MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo del Envenenamiento o sobredosis Evaluación inicial: Valoración del estado general del paciente: Es crucial una evaluación rápida de las vías respiratorias, nivel de consciencia, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial y temperatura. Esto permite determinar la gravedad de la intoxicación o sobredosis y priorizar el tratamiento. Examen físico: Debe incluir observaciones generales, un examen neurológico para detectar signos de afectación cerebral, y la búsqueda de manifestaciones físicas específicas que sugieran el tipo de tóxico ingerido. Por ejemplo, la piel seca y caliente puede indicar una intoxicación anticolinérgica, mientras que la sudoración profusa y las pupilas dilatadas pueden indicar una intoxicación simpaticomimética. Envenenamiento deliberado: Si se sospecha que la intoxicación es intencional, se debe realizar una evaluación psiquiátrica inicial, analizando el estado emocional y mental del paciente, y valorar el riesgo de autolesiones o suicidio. También es importante investigar posibles preocupaciones de protección o maltrato. Traslado de emergencia al hospital: Debe organizarse el traslado urgente al hospital si el paciente presenta signos graves como: Pérdida de conciencia o disminución significativa del nivel de consciencia. Dificultad respiratoria o una reducción en la saturación de oxígeno. Hipotensión, taquicardia, bradicardia o arritmias. Hipertermia o hipotermia. Convulsiones o síntomas neurológicos severos. Cualquier otro signo clínico alarmante o si el estado del paciente empeora. Historia clínica: Si no se requiere un traslado inmediato al hospital, se debe obtener una historia clínica detallada que incluya: Sustancia ingerida: Determinar qué sustancia o sustancias fueron ingeridas, en qué cantidad y cuándo. Esto puede incluir medicamentos recetados, sustancias ilícitas, productos del hogar o químicos industriales. Ruta de administración: Se debe preguntar si fue por vía oral, inhalación o inyección. Motivo de la ingestión: Evaluar si fue accidental, intencional o debido a un error terapéutico. Historial médico: Incluye comorbilidades, medicación actual y antecedentes de enfermedades psiquiátricas o intentos previos de autolesión. Criterios de referencia urgente: Deben ser referidos urgentemente al hospital los siguientes casos: Pacientes que han ingerido deliberadamente una sustancia tóxica con el objetivo de autolesionarse. Aquellos que presentan síntomas clínicos tras la ingesta. Ingestión de sustancias que tienen un efecto retardado, como paracetamol o antidepresivos tricíclicos. Envenenamiento con una sustancia desconocida. Evaluación de la capacidad para tomar decisiones: Si un paciente se niega a ser admitido en el hospital, es importante evaluar su capacidad para tomar decisiones. Si se considera que la persona no tiene la capacidad mental adecuada o existe un trastorno de salud mental significativo, se debe considerar la admisión involuntaria bajo la Ley de Salud Mental si es necesario. Casos especiales: En casos de intoxicación accidental con sustancias de baja toxicidad, generalmente no se requiere hospitalización. Ingestión accidental de una dosis extra de medicación propia no suele requerir tratamiento hospitalario, aunque siempre se debe valorar el riesgo asociado. Diagnóstico Presentación clínica: La mayoría de los pacientes, incluidos los padres que traen a niños, se presentan poco después de una ingesta o inhalación accidental de una sustancia conocida. En algunos casos, como en el auto envenenamiento deliberado, los pacientes pueden retrasar su presentación al hospital, en especial si no son descubiertos de inmediato. En niños pequeños, el envenenamiento puede deberse a un error en la administración de medicación por parte del cuidador. Estos niños pueden ser encontrados con signos evidentes, como material en la boca, en la ropa o sosteniendo pastillas o productos químicos. Adolescentes: Suelen confesar a un amigo o familiar que han ingerido una sustancia tóxica, aunque a veces los cuidadores pueden notar cambios en el comportamiento o reducción de la consciencia antes de que el adolescente lo revele. Signos y síntomas: El diagnóstico de envenenamiento no puede basarse en un único síntoma. Las manifestaciones dependen del tóxico ingerido y pueden incluir: Náuseas, vómitos, confusión, somnolencia, respiración dificultosa o convulsiones. En casos específicos como el paracetamol, puede haber síntomas tardíos de daño hepático, como dolor abdominal y vómitos persistentes. Algunos signos son más específicos, como hiperventilación en intoxicación por aspirina, o miosis (pupilas puntiformes) en intoxicación por opioides. Diagnóstico diferencial Los siguientes cuadros clínicos pueden presentar síntomas similares al envenenamiento: Estados confusionales agudos: Pueden ser causados por drogas ilícitas o medicamentos como antipsicóticos. Hipoglucemia: Sobredosis de medicamentos como sulfonilureas puede provocar una disminución de la glucosa en sangre. Anomalías en pruebas hepáticas: Un aumento de las transaminasas y prolongación del tiempo de protrombina podría sugerir una sobredosis de paracetamol. Convulsiones inexplicables: Puede ser un indicio de toxicidad por antidepresivos tricíclicos o cocaína. Sangrado anormal: Sobredosis de anticoagulantes como warfarina. Intoxicación por monóxido de carbono: Cuando varias personas de un mismo hogar presentan síntomas similares (por ejemplo, cefalea y confusión), es importante considerar esta posibilidad. Definición El envenenamiento es el estado resultante de la administración de cantidades excesivas de cualquier agente farmacológico, químico o sustancia derivada de plantas o animales. Puede ser accidental o deliberado. Sobredosis se refiere al uso de una cantidad de una sustancia mayor a la dosis prescrita o intencionada. Esta puede ser accidental o deliberada, e involucra tanto medicamentos recetados como drogas ilícitas. En el Reino Unido, el paracetamol es la sustancia más frecuentemente implicada en casos de sobredosis deliberada. Se estima que alrededor de 160,000 personas son hospitalizadas cada año por sospecha de envenenamiento. El pronóstico de los pacientes depende del tipo de tóxico, la cantidad ingerida y las comorbilidades presentes.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Inmunización - neumocócica Vacunación rutinaria de lactantes: Los lactantes reciben la vacuna neumocócica conjugada 13-valente (PCV13) como parte del Programa de Inmunización Infantil. Este esquema comienza a las 12 semanas de vida y continúa con una dosis de refuerzo a los 12 meses. La vacuna neumocócica conjugada PCV15 también está aprobada para su uso en lactantes a partir de las 6 semanas de vida y ofrece protección adicional contra dos serotipos adicionales (22F y 33F). Ambas vacunas están diseñadas para proteger a los lactantes de infecciones neumocócicas graves, como meningitis y neumonía, que son especialmente peligrosas en esta etapa de la vida. Vacunación en personas mayores de 65 años: Se recomienda una dosis única de la vacuna neumocócica polisacárida 23-valente (PPV23) a todas las personas de 65 años o más. Esta vacuna protege contra 23 serotipos diferentes de Streptococcus pneumoniae , los cuales son responsables de la mayoría de los casos de enfermedades neumocócicas invasivas en adultos mayores, como neumonía bacteriémica y meningitis. Re-vacunación: Solo se recomienda cada 5 años para personas con asplenia, disfunción esplénica o enfermedad renal crónica, debido al mayor riesgo de recaída de estas personas. No se recomienda la revacunación en otros grupos de riesgo o en la población general. Vacunación en niños con riesgo clínico (menores de 1 año): Para los lactantes menores de 1 año con riesgo clínico (por ejemplo, aquellos con enfermedades crónicas, pero excluyendo los que tienen asplenia o inmunocompromiso grave), se debe administrar PCV13 o PCV15 a las 12 semanas y luego a los 12 meses. A los 2 años de edad, se debe administrar la vacuna PPV23, al menos 8 semanas después de la última dosis de PCV. En aquellos con asplenia, disfunción esplénica o inmunocompromiso severo, se deben administrar dos dosis de PCV13 o PCV15 con al menos 8 semanas de diferencia, seguidas de una dosis de PPV23 a los 2 años. Vacunación en niños con riesgo clínico (1-2 años): Para niños entre 1 y 2 años con riesgo clínico, se administra una dosis de refuerzo de PCV13 o PCV15 a los 12 meses, seguida de una dosis de PPV23 a los 2 años. Esto garantiza una protección adecuada contra las infecciones neumocócicas en niños vulnerables. En aquellos con asplenia, disfunción esplénica o inmunocompromiso grave, se debe administrar una dosis adicional de PCV13 o PCV15 a los 12 meses, seguida de PPV23 a los 2 años. Vacunación en niños con riesgo clínico (2-10 años): Para niños de 2 a 10 años con riesgo clínico que ya completaron su esquema de inmunización rutinaria, se administra una dosis de PPV23 al menos 8 semanas después de la última dosis de PCV13 o PCV15. Para aquellos no vacunados o parcialmente vacunados, se administra una dosis de PCV13 o PCV15, seguida de PPV23 8 semanas más tarde. En casos de asplenia, disfunción esplénica o inmunocompromiso grave, se sigue el mismo esquema con la adición de una dosis adicional de PPV23. Vacunación en niños mayores de 10 años y adultos con riesgo clínico: En personas mayores de 10 años con riesgo clínico, se recomienda una dosis única de PPV23. No se requiere ninguna dosis adicional de PCV13 o PCV15 para aquellos que ya recibieron la vacunación primaria. Para aquellos con asplenia, disfunción esplénica o inmunocompromiso, se administra una dosis de PPV23 al menos 8 semanas después de la última dosis de PCV13 o PCV15. En personas con inmunocompromiso severo, como receptores de trasplante de médula ósea o personas con leucemia, se administra una dosis de PCV13 o PCV15, seguida de PPV23 al menos 8 semanas después. Administración de la vacuna: La vacuna neumocócica se administra por inyección intramuscular, generalmente en el deltoides en adultos y niños mayores de 1 año, o en el muslo anterolateral en lactantes. Las personas con trastornos de la coagulación deben recibir la vacuna mediante inyección subcutánea profunda. La vacuna puede administrarse junto con otras vacunas, utilizando sitios de inyección separados por al menos 2.5 cm. Es importante asegurarse de que la vacuna esté correcta, no haya expirado y haya sido almacenada adecuadamente. Después de la administración, se debe observar al paciente por si presenta reacciones adversas inmediatas, como anafilaxia, que es extremadamente rara. Diagnóstico Diferencial La vacuna neumocócica está indicada para prevenir las complicaciones de las infecciones causadas por Streptococcus pneumoniae , especialmente en los siguientes grupos de riesgo: Asplenia o disfunción esplénica: Personas sin bazo o con bazo no funcional tienen mayor riesgo de infección grave por neumococos debido a la falta de capacidad del bazo para filtrar bacterias encapsuladas. Enfermedades crónicas: Personas con enfermedades respiratorias, cardíacas, hepáticas o renales crónicas están en mayor riesgo de neumonía neumocócica y otras complicaciones. Diabetes mellitus: Los pacientes con diabetes controlada con medicamentos orales o insulina son más propensos a complicaciones infecciosas debido a su estado inmunológico alterado. Inmunosupresión: Pacientes con inmunosupresión por enfermedades como el VIH, trasplantes de médula ósea o tratamientos con corticosteroides también están en mayor riesgo. Cochlear implants y fugas de líquido cefalorraquídeo: Estas personas corren un riesgo elevado de meningitis neumocócica. En estos grupos, las infecciones neumocócicas pueden ser más graves y resistentes al tratamiento, lo que justifica la vacunación como medida preventiva. Definición La enfermedad neumocócica es causada por la bacteria encapsulada Streptococcus pneumoniae , que puede provocar infecciones invasivas (como neumonía bacteriémica, meningitis y bacteriemia) o no invasivas (como otitis media, sinusitis y bronquitis). Existen más de 90 serotipos diferentes de esta bacteria, y la gravedad de la infección depende en parte del serotipo implicado y del estado inmunológico del huésped. Las vacunas neumocócicas se utilizan para inducir inmunidad activa contra los serotipos más comunes y peligrosos del neumococo. PCV13 (Prevenar 13®): Vacuna neumocócica conjugada que protege contra 13 serotipos, utilizada principalmente en lactantes y personas con riesgo clínico. PCV15 (Vaxneuvance®): Vacuna conjugada que protege contra 15 serotipos, incluidos los 13 serotipos de PCV13 más dos adicionales (22F y 33F). PPV23 (Pneumovax®): Vacuna neumocócica polisacárida que protege contra 23 serotipos, utilizada principalmente en adultos mayores y personas mayores de 2 años con alto riesgo de enfermedad neumocócica invasiva. La transmisión de Streptococcus pneumoniae ocurre por contacto con las secreciones respiratorias de personas infectadas o portadoras, y su periodo de incubación es generalmente de 1 a 3 días. La enfermedad neumocócica es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en niños pequeños, adultos mayores y personas con condiciones subyacentes que comprometen su sistema inmunológico.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Fascitis plantar Medidas conservadoras: La fascitis plantar se trata principalmente con medidas conservadoras, que tienen una alta tasa de éxito. La mayoría de las personas se recuperan por completo dentro de un año con tratamiento no invasivo. Estas medidas incluyen: Reposo: Se recomienda reducir las actividades que ejercen presión sobre los pies, como caminar o estar de pie durante largos períodos. Si es posible, se debe descansar el pie afectado y evitar actividades que agraven el dolor. Calzado adecuado: Es esencial utilizar zapatos con buen soporte para el arco y talones acolchonados para ayudar a reducir la tensión sobre la fascia plantar. Los zapatos deportivos con cordones suelen ser una buena opción. Se debe evitar caminar descalzo, especialmente en superficies duras. Plantillas y almohadillas: El uso de plantillas ortopédicas o almohadillas para el talón puede ser beneficioso, ya que ayudan a corregir la pronación del pie, distribuyen mejor la presión en la planta del pie y alivian la presión sobre la fascia plantar. Las plantillas deben ajustarse adecuadamente para brindar un soporte óptimo al arco del pie. Pérdida de peso: En personas con sobrepeso u obesidad, la reducción de peso puede ayudar significativamente a disminuir la tensión en la fascia plantar y reducir los síntomas. Mantener un peso saludable también puede prevenir la recurrencia. Alivio del dolor: Analgésicos orales: El uso de analgésicos simples, como paracetamol o antiinflamatorios no esteroides (AINEs) como ibuprofeno, puede ayudar a aliviar el dolor. Aplicación de hielo: Se recomienda aplicar una bolsa de hielo envuelta en una toalla en la zona dolorida durante 15-20 minutos, varias veces al día. Esto ayuda a reducir la inflamación y proporciona alivio temporal del dolor. Fisioterapia casera: Se aconseja a los pacientes realizar ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y la fascia plantar para aliviar los síntomas y prevenir la recurrencia. Estos ejercicios deben realizarse con regularidad, especialmente por la mañana antes de levantarse de la cama, y durante el día. Fisioterapia guiada: Si el dolor persiste a pesar de las medidas conservadoras, se puede recomendar una evaluación y tratamiento por un fisioterapeuta. Los fisioterapeutas pueden enseñar ejercicios específicos de estiramiento y fortalecimiento, así como técnicas de masaje y terapia manual para aliviar la tensión en la fascia plantar. Inyecciones de corticosteroides: En casos más graves o persistentes, se puede considerar una inyección de corticosteroides para reducir la inflamación y proporcionar alivio temporal del dolor. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las inyecciones pueden ser dolorosas, y el alivio suele ser temporal. Además, existe el riesgo de efectos secundarios, como atrofia del tejido adiposo o ruptura de la fascia plantar. Se recomienda utilizar guías ecográficas para mejorar la precisión de la inyección. Si se administra una inyección de corticosteroides, se debe esperar al menos 6 semanas antes de repetirla, y no se deben realizar inyecciones múltiples con frecuencia debido al riesgo de complicaciones. Referencia a especialistas: Si los síntomas no mejoran con el manejo conservador, se debe considerar la derivación a un podólogo o fisioterapeuta para tratamientos más específicos. En casos resistentes al tratamiento, la remisión a un cirujano ortopédico o podólogo puede ser necesaria. Los tratamientos especializados pueden incluir: Terapia de ondas de choque extracorpóreas: Esta terapia no invasiva utiliza ondas acústicas para estimular la curación en el área afectada. Intervención quirúrgica: En casos muy raros y severos, donde todas las demás terapias han fallado, se puede considerar la división quirúrgica de la fascia plantar. Ejercicios recomendados (Fisioterapia casera) Estiramiento del tendón de Aquiles y la fascia plantar: Estiramiento con toalla: Coloque una toalla larga o un tubo elástico al lado de la cama. Antes de levantarse por la mañana, coloque la toalla alrededor de la planta del pie y tire suavemente hacia usted mientras mantiene la rodilla recta. Mantenga la posición durante 30 segundos y repita tres veces por cada pie. Estiramiento en la pared: Coloque las manos a la altura de los hombros contra una pared y coloque un pie más cerca de la pared y el otro hacia atrás. Con la rodilla delantera doblada y la rodilla trasera recta, incline su cuerpo hacia adelante hasta sentir un estiramiento en la pantorrilla de la pierna trasera. Mantenga la posición durante 30 segundos, repita 10 veces y luego cambie de pierna. Ejercicio con rodillo o pelota: Mientras está sentado, haga rodar la planta del pie sobre una botella fría, una lata de refresco o una pelota de tenis durante unos minutos para masajear y estirar suavemente la fascia plantar. Estiramiento en escalón: Párate en el borde de un escalón, sosteniéndote del pasamanos. Baje lentamente los talones mientras mantiene las rodillas rectas hasta sentir un estiramiento en la parte inferior de los pies y las pantorrillas. Mantenga la posición durante 20-30 segundos y repita el ejercicio seis veces. Diagnóstico El diagnóstico de fascitis plantar se realiza principalmente mediante la evaluación de los síntomas y el examen físico. Los signos y síntomas característicos incluyen: Dolor en el talón: Inicio insidioso: El dolor generalmente se desarrolla gradualmente y suele ser más intenso al dar los primeros pasos después de levantarse por la mañana o tras periodos prolongados de inactividad. Dolor que mejora con la actividad moderada: A medida que la persona camina o realiza actividades ligeras, el dolor puede disminuir inicialmente, pero tiende a empeorar al final del día o después de estar mucho tiempo de pie o caminando. Dolor localizado en la base del talón: Generalmente, el dolor se localiza en la parte inferior del talón, especialmente cerca de la inserción de la fascia plantar en el calcáneo. Examen físico: Dolor a la palpación: El examen revela sensibilidad al presionar el talón, generalmente en la zona medial del calcáneo. Dorsiflexión limitada: La flexión dorsal del pie está limitada, especialmente con la rodilla en extensión, debido a la rigidez del tendón de Aquiles. Prueba de Windlass: Esta prueba consiste en extender el primer dedo del pie (dedo gordo) hacia arriba mientras se mantiene la pierna en una posición neutral. Si el dolor en el talón se reproduce, la prueba es positiva. Marcha antálgica: Los pacientes pueden caminar de forma anormal (cojeando) para evitar el dolor. Si los síntomas clínicos no son consistentes o el diagnóstico no es claro, se deben considerar otros estudios de imagen, como radiografías o resonancia magnética, o remitir al paciente a un especialista para una evaluación adicional. Diagnóstico Diferencial Es importante descartar otras causas de dolor en el talón que pueden imitar a la fascitis plantar. Algunas de estas incluyen: Tendinitis de Aquiles: Dolor en la parte posterior del talón, a lo largo del tendón de Aquiles, que empeora al ponerse de puntillas o con la extensión del pie. Fractura por estrés del calcáneo: Se presenta con dolor difuso en el talón, a menudo acompañado de hinchazón y sensibilidad al presionar el calcáneo. Es común en personas que realizan caminatas largas o llevan cargas pesadas. Atrofia del cojín graso: Esta condición causa dolor centralizado en el talón y se asocia con la pérdida del cojín graso que amortigua el talón, especialmente en personas mayores u obesas. Bursitis subcalcánea: Inflamación de la bursa bajo el calcáneo, que provoca dolor en la parte posterior del talón, generalmente en personas que corren o caminan mucho. Neuropatías: La compresión nerviosa, como el síndrome del túnel tarsal, puede causar dolor en el talón junto con síntomas neurológicos como entumecimiento o sensación de hormigueo. Definición La fascitis plantar es una condición caracterizada por dolor persistente en la planta del pie debido a la degeneración crónica de la fascia plantar, la cual resulta de desgarros microscópicos repetitivos. La fascia plantar es una banda gruesa de tejido conectivo que recorre la parte inferior del pie desde el talón hasta los dedos, y su función principal es mantener el arco del pie y absorber el impacto durante actividades como caminar o correr. Cuando esta estructura se sobrecarga o se lesiona, se producen microdesgarros que causan inflamación y dolor. La fascitis plantar es especialmente común en personas de entre 40 y 60 años, en corredores y en aquellos que permanecen de pie durante largos períodos o tienen sobrepeso.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Pitiriasis rosada General: En la mayoría de las personas, la pitiriasis rosada es una enfermedad autolimitada que no requiere tratamiento específico. Es fundamental tranquilizar al paciente explicándole que la erupción tiende a empeorar antes de mejorar, con nuevas lesiones apareciendo hasta por 6 semanas, pero que generalmente se resuelve sola en un plazo de 2 a 3 meses, pudiendo llegar a extenderse hasta 5 meses. Prurito: Si el prurito está presente, se puede ofrecer tratamiento sintomático. Se pueden recomendar: Emolientes: Ayudan a suavizar la piel y reducir la irritación. Corticosteroides tópicos: Se pueden usar cremas o ungüentos con corticosteroides de baja a moderada potencia (por ejemplo, hidrocortisona 1% o betametasona valerato 0.025%) para aliviar el picor, aplicados una o dos veces al día durante hasta 4 semanas, dependiendo de la gravedad del picor. Antihistamínicos orales (off-label): En caso de prurito intenso que afecte el sueño, se puede usar un antihistamínico oral sedante (ej. clorfenamina) administrado por la noche. Pacientes con pitiriasis rosada durante el embarazo: La pitiriasis rosada en las primeras 15 semanas del embarazo se asocia con un mayor riesgo de complicaciones, como abortos espontáneos y parto prematuro. Por lo tanto, si la enfermedad aparece en mujeres embarazadas, es crucial remitirlas a atención secundaria para manejo urgente y especializado. Seguimiento: Después de que la erupción desaparece, algunos pacientes pueden experimentar hiperpigmentación o hipopigmentación en las áreas afectadas, lo que puede durar varios meses. Sin embargo, no se desarrolla cicatrización permanente. La recurrencia de la pitiriasis rosada es rara (aproximadamente en 1 de cada 50 personas). Casos atípicos o graves: Si la presentación clínica es inusual o el prurito es muy severo y no se controla con los tratamientos habituales, se recomienda derivar al paciente a un dermatólogo para una evaluación más detallada y posible ajuste en el manejo. También se debe considerar la remisión en casos de formas extensas de la enfermedad. Diagnóstico El diagnóstico de la pitiriasis rosada es principalmente clínico, basado en la apariencia y distribución característica de las lesiones en la piel. Lesiones individuales: Las lesiones son múltiples, discretas, de color salmón o pardo, planas o ligeramente elevadas, con forma circular u ovalada. Tienen un diámetro típico de 0.5 a 1 cm y suelen presentar escamas leves, especialmente en el borde, con aclaramiento central. Esto da lugar a una apariencia de “collarete” periférico. La erupción suele ser simétrica, afectando principalmente el tronco y las extremidades proximales, siendo poco común que aparezcan lesiones en los brazos y piernas distales (menos del 10% de los casos). Distribución de las lesiones: La erupción sigue una disposición característica en el tronco, alineándose con las líneas de clivaje de la piel (las líneas de tensión de la piel). En la espalda, esto produce un patrón de “árbol de Navidad”, mientras que en el pecho se observa un patrón en forma de “V”. En los niños, las lesiones también pueden involucrar la cara y el cuero cabelludo. Placa heraldo: La enfermedad generalmente comienza con una “placa heraldo”, que es una lesión más grande (típicamente de 2 a 5 cm, aunque puede ser mayor) que precede a la erupción más extensa. Esta placa es bien delimitada, de forma redonda u ovalada, eritematosa y ligeramente elevada, con un borde escamoso (collarete). Suele aparecer en el tronco, muslos, brazos superiores o cuello, aunque puede surgir en cualquier parte del cuerpo. El intervalo entre la aparición de la placa heraldo y la erupción generalizada es de 5 a 15 días, aunque puede ser más corto o más largo. Variantes atípicas: Pitiriasis rosada inversa: Afecta principalmente las extremidades, con poco o ningún compromiso del tronco. Pitiriasis (rosea) circinata et marginata de Vidal: Presenta pocas placas grandes y localizadas, que pueden persistir durante varios meses. Pitiriasis gigantea: Las lesiones son más grandes y menos numerosas. También se han descrito formas pustulosas, purpúricas, hemorrágicas, vesiculares, papulares o urticariales. Síntomas sistémicos: En la mayoría de los casos, no hay síntomas sistémicos durante la erupción generalizada. Sin embargo, algunas personas pueden haber tenido una infección del tracto respiratorio superior antes de la aparición del sarpullido. Exclusión de otras causas: Es importante considerar otras enfermedades que pueden simular la pitiriasis rosada, como el VIH o la sífilis secundaria, especialmente si el cuadro clínico es atípico o persiste por más de 12 semanas. Si es necesario, se deben realizar investigaciones adicionales o remitir al paciente para una evaluación más detallada. Diagnóstico Diferencial Psoriasis guttata: Suele confundirse con la pitiriasis rosada. Se caracteriza por pápulas pequeñas, redondeadas u ovaladas, de 2 mm a 1 cm, rosadas o rojas, con escamas. Las lesiones aparecen sobre todo en el tronco y las extremidades proximales. Eccema numular: Placas en forma de moneda, extremadamente pruriginosas, que pueden ser vesiculares o costrosas, localizándose principalmente en las extremidades, aunque también pueden afectar el tronco. Reacciones medicamentosas: Diversos fármacos, como los inhibidores de la ECA, betabloqueadores, lamotrigina, entre otros, pueden provocar erupciones similares a la pitiriasis rosada. Seroconversión del VIH: Presenta una erupción maculopapular simétrica que afecta la cara, el tronco, las extremidades, y en ocasiones las palmas de las manos y plantas de los pies. Líquen plano: Pápulas pruriginosas, brillantes y violáceas, con bordes planos, generalmente localizadas en las superficies flexoras de las muñecas, región lumbar y tobillos. Las estrías de Wickham (líneas blancas) pueden estar presentes en la mucosa bucal. Pitiriasis versicolor: Manchas redondas u ovales con una fina escama que se localizan en el tronco, pecho y brazos. Las lesiones pueden ser de varios colores, desde fawn a rosado, marrón o casi blanco. Tinea corporis: Lesiones bien delimitadas, eritematosas, y escamosas que se agrandan gradualmente, con bordes elevados o escamosos y aclaramiento central. Sífilis secundaria: Presenta una erupción maculopapular no pruriginosa, que puede generalizarse o afectar solo las palmas de las manos y plantas de los pies. Otras condiciones: Incluyen eritema multiforme, lupus eritematoso subagudo, granuloma anular y la enfermedad de Lyme. Definición La pitiriasis rosada es una erupción cutánea autolimitada que afecta principalmente a adultos jóvenes. Se caracteriza por lesiones escamosas eritematosas y, en algunos casos, por una “placa heraldo” que aparece 5 a 15 días antes de la erupción generalizada. Aunque su causa exacta es desconocida, se ha sugerido una posible asociación con infecciones virales como el virus del herpes humano. La enfermedad afecta principalmente a personas entre los 10 y 35 años, siendo algo más frecuente en mujeres, y tiene una mayor incidencia en climas templados durante los meses de invierno.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Pitiriasis versicolor Tratamiento inicial: La pitiriasis versicolor, causada por el hongo Malassezia , rara vez desaparece sin tratamiento, pero el pronóstico es excelente con manejo adecuado. El tratamiento inicial se basa en antifúngicos tópicos y la educación del paciente sobre la naturaleza de la enfermedad, que no es contagiosa. Antifúngicos tópicos: Champú de ketoconazol 2%: Se recomienda aplicarlo una vez al día durante 5 días, dejándolo actuar en la piel durante 3 a 5 minutos antes de enjuagarlo. Este es el tratamiento más utilizado, siendo seguro y eficaz. Champú de sulfuro de selenio 2.5%: Se utiliza también una vez al día, durante 7 días, dejándolo actuar 10 minutos antes de enjuagar. Es más probable que cause irritación y sequedad en la piel en comparación con el ketoconazol. Además, no se recomienda su uso en mujeres embarazadas o lactantes. Cremas de imidazol: Para áreas pequeñas, las cremas antifúngicas como clotrimazol o econazol aplicadas dos veces al día durante 2 a 3 semanas son efectivas. Se prefiere el clotrimazol durante el embarazo. Antifúngicos orales: Si las lesiones son extensas o no responden al tratamiento tópico, se puede considerar el uso de antifúngicos orales en adultos no embarazadas. Itraconazol: Se administra a 200 mg una vez al día durante 7 días. Fluconazol: Se utiliza a dosis de 50 mg una vez al día durante 2 a 4 semanas. En mujeres embarazadas, lactantes y niños, el tratamiento debe ser guiado por un dermatólogo, y se deben evitar los antifúngicos orales. Prevención de recurrencias: Las recurrencias son frecuentes, especialmente en climas cálidos y húmedos, y pueden afectar a hasta el 60-80% de las personas dentro de los primeros 1-2 años tras el tratamiento. Para prevenir nuevas recurrencias, se puede utilizar ketoconazol 2% champú una vez cada 2 a 4 semanas por hasta 6 meses. Antes de la exposición a ambientes cálidos o soleados (por ejemplo, viajes), el uso profiláctico de ketoconazol champú, aplicándolo una vez al día durante un máximo de 3 días consecutivos, puede prevenir la aparición de nuevas lesiones. Repigmentación de la piel: A pesar del tratamiento exitoso, los cambios en la pigmentación de la piel pueden tardar de 2 a 3 meses en resolverse completamente. En algunos casos, las áreas afectadas pueden permanecer hipopigmentadas o hiperpigmentadas por más tiempo, pero finalmente se restaurará el color normal de la piel sin necesidad de más tratamiento. Educación del paciente: Es importante informar al paciente que la infección no es resultado de una higiene deficiente, y que el tratamiento puede necesitar repetirse debido a la alta tasa de recurrencia. Además, se debe informar que la descoloración de la piel puede persistir durante varias semanas o meses después de que el hongo haya sido eliminado. Diagnóstico El diagnóstico de la pitiriasis versicolor es clínico en la mayoría de los casos y se basa en la observación de las características típicas de las lesiones. Sin embargo, en situaciones donde el diagnóstico no es claro o el tratamiento ha fallado, se pueden realizar pruebas adicionales. Características clínicas: Máculas y parches: Las lesiones se presentan como múltiples máculas redondas u ovaladas que pueden confluir en parches más grandes. Estas lesiones son más comunes en áreas ricas en sebo como la espalda, pecho y parte superior de los brazos. Pueden extenderse al cuello, abdomen, axilas, muslos, ingle y cuero cabelludo, y en niños pueden afectar la cara. Color: El color de las lesiones varía entre tonos de marrón, rosado, rojo o casi blanco, dependiendo del tono de piel del paciente. En personas con piel más clara, las lesiones pueden ser más evidentes en el verano, ya que no se broncean, mientras que en personas con piel más oscura, las áreas afectadas tienden a ser más pálidas. Escamas: Las lesiones suelen tener una escama fina, a menudo difícil de detectar sin raspar suavemente la piel. Prurito: Las lesiones suelen ser asintomáticas, aunque en algunos casos puede haber picor leve. Microscopía de raspados de piel: No es necesario realizar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin embargo, si el diagnóstico es incierto o el tratamiento ha fallado, se pueden tomar raspados de la piel para observar las hifas y levaduras de Malassezia bajo el microscopio, lo que confirmará el diagnóstico. Diagnóstico Diferencial Existen varias condiciones que pueden parecerse a la pitiriasis versicolor, por lo que es importante diferenciarlas: Vitiligo: Se caracteriza por áreas de despigmentación bien definidas sin escamas. Es importante diferenciarlo de la pitiriasis versicolor hipopigmentada, especialmente en personas con piel más oscura. Psoriasis guttata: Consiste en pápulas pequeñas, rojas y escamosas que pueden confundirse con pitiriasis versicolor, pero típicamente no muestran la variación de color característica. Tinea corporis: Es una infección fúngica dermatofítica que suele presentarse con parches rojos o rosados, escamosos y bien delimitados, que forman lesiones en forma de anillo. Dermatitis seborreica: Esta condición escamosa también afecta áreas ricas en sebo, como el cuero cabelludo, rostro y pecho, y está relacionada con la infección por Malassezia . Pitiriasis rosada: Se presenta con una placa heraldo inicial, seguida por un sarpullido escamoso que afecta principalmente el tronco, y aunque puede tener una distribución similar, es una condición autolimitada y no está relacionada con hongos. Eritrasma: Infección bacteriana causada por Corynebacterium , que provoca máculas marrones con bordes bien definidos. A diferencia de la pitiriasis versicolor, las lesiones de eritrasma pueden brillar de color rojo coral bajo una lámpara de Wood. Sífilis secundaria: Puede causar una erupción maculopapular que afecta las palmas y plantas de los pies, pero sin la escama característica de la pitiriasis versicolor. Definición La pitiriasis versicolor, también conocida como tiña versicolor, es una infección fúngica superficial común que afecta la capa más externa de la epidermis (estrato córneo). Es causada por las levaduras del género Malassezia , que son parte de la flora normal de la piel en la mayoría de los adultos. La infección ocurre cuando estas levaduras cambian de su forma saprofítica (inofensiva) a una forma patológica micelial, lo que resulta en el desarrollo de lesiones hiperpigmentadas o hipopigmentadas que pueden variar en color desde rosado, marrón, rojo hasta casi blanco, y se caracterizan por una escama fina en la superficie. La pitiriasis versicolor es más común en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente en climas cálidos y húmedos, y tiende a afectar las áreas ricas en sebo del cuerpo como el tronco y los brazos superiores.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Enfermedad del seno pilonidal Medidas preventivas y de higiene: A todas las personas con enfermedad pilonidal se les debe aconsejar sobre medidas para reducir el riesgo de recurrencia: Mantener una higiene perianal adecuada mediante duchas o baños regulares. Eliminar el vello de la región glútea utilizando métodos como el afeitado, depilación con cremas o tratamientos más permanentes como la depilación láser, que ha mostrado tener menores tasas de recurrencia que otros métodos como el afeitado o las cremas depilatorias. Proporcionar información adecuada sobre la enfermedad pilonidal y los cuidados a seguir, como recursos en línea o folletos, por ejemplo, los disponibles en el NHS. Manejo según la presentación clínica: Enfermedad pilonidal asintomática: Adoptar una estrategia de “esperar y observar”. Se debe tranquilizar al paciente indicando que no es necesario el tratamiento si no hay síntomas, pero se debe instruir sobre la necesidad de buscar atención médica si aparecen. Absceso pilonidal agudo: Derivar de manera urgente a un cirujano general o colorrectal para una incisión y drenaje el mismo día. Si el absceso es pequeño y superficial, el drenaje puede realizarse en atención primaria si se cuenta con los recursos adecuados. Recomendar analgésicos como paracetamol e ibuprofeno para aliviar el dolor y controlar la fiebre. Enfermedad pilonidal crónica: Derivar a un cirujano para tratamiento quirúrgico, dependiendo de la extensión de la enfermedad y la experiencia del cirujano. La urgencia de la derivación dependerá del juicio clínico. Uso de analgésicos (paracetamol e ibuprofeno) para el alivio del dolor. Enfermedad pilonidal recurrente: Derivar a un cirujano especializado en casos recurrentes para evaluar otras opciones quirúrgicas, ya que las formas recurrentes suelen ser más complejas y requieren manejo especializado. Diagnóstico Evaluación clínica: Historia clínica: Preguntar sobre los síntomas, su inicio, duración y severidad: La enfermedad puede presentarse de diversas maneras: absceso agudo doloroso, sinus crónico con secreción, o simplemente como una masa indolora descubierta incidentalmente. Es común que haya un historial previo de tratamiento o episodios de abscesos que hayan drenado espontáneamente o sido drenados quirúrgicamente. Identificar factores de riesgo como antecedentes familiares, mala higiene, o ocupaciones que requieran estar sentados por períodos prolongados. Examen físico: Se deben buscar signos característicos según el estado clínico: Sinus pilonidal asintomático: Uno o más orificios no dolorosos en la línea media del surco interglúteo, a menudo con pelos visibles emergiendo. Absceso pilonidal agudo: Masa dolorosa y sensible en el surco interglúteo, a menudo acompañada de secreción purulenta, fiebre y signos de celulitis. Sinus pilonidal crónico: Secreción serosa o purulenta desde orificios secundarios en la piel, junto con cicatrices de intervenciones previas. Considerar diagnósticos diferenciales como hidradenitis supurativa. Diagnóstico clínico: Generalmente se basa en los hallazgos clínicos característicos, como la presencia de un orificio en la línea media del surco interglúteo. No se requieren estudios adicionales de rutina, pero pueden considerarse si hay dudas sobre el diagnóstico o para descartar diagnósticos diferenciales. Diagnóstico Diferencial Forúnculo: Infección del folículo piloso que puede extenderse al tejido subcutáneo, formando un pequeño absceso. Se distingue de la enfermedad pilonidal porque los forúnculos no se localizan típicamente en la línea media del surco interglúteo. Hidradenitis supurativa: Condición inflamatoria crónica que se caracteriza por la presencia de nódulos dolorosos y abscesos estériles que drenan material purulento. Puede presentarse en áreas como las axilas y el área perianal, pero se distingue por su patrón crónico y otras ubicaciones típicas. Fístula anal: Un túnel anormal que se desarrolla entre el conducto anal y la piel perianal, generalmente causado por un absceso anorectal. Suele localizarse más cerca del ano que el seno pilonidal, que se presenta más superiormente en el surco interglúteo. Absceso perianal: Un absceso en la región perianal, sin implicar un orificio en la línea media del surco interglúteo, como en la enfermedad pilonidal. Osteomielitis sacra: Infección del hueso sacro que puede causar dolor y sensibilidad en la región sacra, pero la piel suprayacente suele ser normal. Enfermedad de Crohn: Enfermedad inflamatoria crónica que puede causar síntomas perianales, como fisuras, fístulas o abscesos, pero está asociada con síntomas intestinales más amplios. Definición La enfermedad del seno pilonidal es una afección inflamatoria de la piel y el tejido subcutáneo que generalmente ocurre en la línea media del surco interglúteo, aunque también se ha reportado en otras áreas como el cuero cabelludo, axilas, ingle y entre los dedos. Se cree que es una condición adquirida, en la cual los pelos sueltos quedan atrapados en la piel del surco interglúteo, formando un pequeño orificio en la línea media. Con el tiempo, estos pelos y otros desechos provocan inflamación crónica, lo que lleva a la formación de un tracto sinusal epitelizado que puede infectarse. Los factores de riesgo incluyen ser hombre, tener entre 15 y 30 años, la hirsutismo, la obesidad, y una higiene inadecuada.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Infección por Parvovirus B19 Tratamiento sintomático: La infección por parvovirus B19 suele ser autolimitada en individuos sanos, y el tratamiento se enfoca principalmente en aliviar los síntomas: Antipiréticos y analgésicos (como paracetamol o ibuprofeno) para el tratamiento de la fiebre, malestar general y dolor articular. En casos de prurito (picazón) relacionado con el exantema, se pueden utilizar antihistamínicos. Monitoreo de complicaciones: Anemia: en pacientes con riesgo de complicaciones hematológicas (por ejemplo, aquellos con anemia hemolítica, inmunodeficiencias o embarazadas), es importante realizar un seguimiento para detectar signos de crisis aplásica transitoria o anemia grave. Si ocurre una crisis aplásica, puede ser necesario el soporte transfusional con concentrados de eritrocitos. Artritis: para pacientes que desarrollen síntomas articulares, se recomienda la administración de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para controlar el dolor e inflamación. Los casos severos pueden requerir tratamiento a largo plazo con medicamentos más específicos. En personas inmunocomprometidas que no pueden eliminar el virus, se puede considerar la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) para ayudar a reducir la carga viral. Tratamiento en embarazadas: Si una mujer embarazada contrae la infección, se debe realizar un seguimiento cuidadoso, dado el riesgo de hidropesía fetal (anemia grave del feto) y posible pérdida fetal. En casos graves, puede ser necesario realizar transfusiones intrauterinas para tratar la anemia fetal. Diagnóstico Historia clínica: La infección por parvovirus B19 se manifiesta típicamente con un exantema eritematoso (“mejillas abofeteadas”) que progresa a una erupción en forma de encaje en el tronco y extremidades. En adultos, puede haber artralgia o artritis en las manos, muñecas, rodillas o tobillos. Los síntomas articulares son más comunes en mujeres. Examen físico: El eritema infeccioso o quinta enfermedad es la manifestación clásica en niños, caracterizada por un eritema facial brillante, seguido por una erupción maculopapular que se extiende a otras áreas del cuerpo. En adultos, los signos clínicos pueden incluir dolor e hinchazón articular junto con fiebre y malestar. Pruebas diagnósticas: En la mayoría de los casos, el diagnóstico es clínico, especialmente si el paciente presenta el patrón característico de exantema. Si el diagnóstico no es claro, o en casos de pacientes con riesgo de complicaciones, se pueden realizar pruebas de laboratorio para confirmar la infección: Serología para detectar anticuerpos IgM específicos contra el parvovirus B19, lo que indica infección aguda. PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para detectar el ADN viral en sangre o en otros tejidos, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o en casos de crisis aplásica. Diagnóstico Diferencial Sarampión: Ambas condiciones pueden presentar fiebre y exantema, pero el sarampión suele comenzar con síntomas respiratorios (tos, conjuntivitis, rinitis) y manchas de Koplik en la mucosa bucal antes de la aparición del exantema. Rubeola: La rubeola también presenta un exantema maculopapular, pero se asocia a menudo con linfadenopatía occipital o retroauricular y no presenta el patrón característico de “mejillas abofeteadas” del parvovirus B19. Exantema súbito (roséola): Esta infección causada por el virus herpes humano tipo 6 afecta principalmente a lactantes, presentando fiebre alta que remite de forma súbita antes de la aparición del exantema. A diferencia del parvovirus, el exantema suele ser macular y menos prominente. Artritis reumatoide juvenil: En niños que presentan dolor articular, puede confundirse con una infección por parvovirus, pero la artritis reumatoide juvenil suele acompañarse de síntomas más persistentes y no se asocia típicamente con fiebre o exantema. Enfermedad de Kawasaki: Aunque comparte la presencia de fiebre prolongada y erupción, la enfermedad de Kawasaki incluye otros signos, como conjuntivitis, labios agrietados y lengua enrojecida, que no se observan en la infección por parvovirus B19. Definición La infección por parvovirus B19 es una enfermedad viral causada por el parvovirus B19, que afecta predominantemente a niños y adultos jóvenes. En niños, se presenta clásicamente como eritema infeccioso o quinta enfermedad, caracterizada por un eritema facial en forma de “mejillas abofeteadas” seguido por una erupción maculopapular en el tronco y extremidades. En adultos, puede manifestarse con artralgias o artritis, especialmente en mujeres. El parvovirus B19 también puede causar anemia grave en pacientes con trastornos hematológicos o en personas inmunocomprometidas, y complicaciones graves en el embarazo, como la hidropesía fetal.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Paroniquia Aguda Medidas generales: En casos leves o tempranos, se pueden recomendar baños de agua tibia con sal o jabón antiséptico (varias veces al día) para reducir la inflamación y el dolor. Estos baños favorecen la limpieza de la zona afectada, mejorando el drenaje de cualquier material purulento y aliviando la presión. Mantener la zona afectada seca y protegida, evitando la manipulación de la piel cercana a la uña. Antibióticos: Si hay signos de infección bacteriana, especialmente con formación de abscesos, se deben administrar antibióticos. Los más comúnmente prescritos son: Dicloxacilina o cefalexina, útiles contra Staphylococcus aureus y otros patógenos típicos. En casos de sospecha de infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), se usan antibióticos como clindamicina o trimetoprim/sulfametoxazol. En personas con alto riesgo de complicaciones (diabéticos, inmunocomprometidos), se justifica el uso de antibióticos desde el inicio, incluso antes de confirmar una infección profunda. Drenaje de abscesos: Si la infección ha progresado a un absceso, el tratamiento definitivo es el drenaje quirúrgico. El drenaje se realiza mediante una pequeña incisión en el pliegue lateral del dedo para liberar el pus acumulado. En casos donde el absceso esté debajo de la uña (subungueal), puede ser necesario retirar parcialmente la uña para drenar el área afectada. Analgesia: El dolor asociado a la paroniquia aguda puede ser severo. Para controlarlo, se pueden usar analgésicos orales como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el ibuprofeno. Cuidados posteriores: Después del drenaje quirúrgico, es importante mantener la zona limpia y seca, además de continuar con los baños de agua tibia. El uso de apósitos estériles puede ayudar a prevenir la reinfección y favorecer una mejor cicatrización. Si se ha prescrito un antibiótico oral, es fundamental cumplir con el ciclo completo del tratamiento para evitar recidivas. Diagnóstico Historia clínica: Los pacientes suelen referir un dolor agudo alrededor del pliegue ungueal de un dedo, que generalmente comienza poco después de un trauma menor, como morderse las uñas, una manicura o cualquier lesión en la piel alrededor de la uña. La evolución es rápida, con inflamación visible en las primeras horas o días, acompañada de enrojecimiento y aumento de la sensibilidad en la zona afectada. Examen físico: La inspección revela hinchazón del pliegue ungueal lateral o proximal, junto con eritema y sensibilidad al tacto. En algunos casos, se puede observar un absceso evidente con acumulación de pus que necesita drenaje. Si la infección progresa, puede haber levemente deformidad de la uña, especialmente si la infección subungueal está presente. Pruebas complementarias: La confirmación diagnóstica de una paroniquia aguda es fundamentalmente clínica, por lo que no se suelen requerir pruebas de laboratorio o imagen. En casos de infecciones recurrentes o en pacientes inmunocomprometidos, se puede realizar un cultivo bacteriano del pus para identificar el patógeno y su perfil de sensibilidad a antibióticos. Diagnóstico Diferencial Herpetic Whitlow: Esta es una infección viral causada por el virus del herpes simple que también afecta a los dedos, pero se diferencia de la paroniquia por la presencia de vesículas dolorosas agrupadas en lugar de pus. Es importante distinguirla, ya que el tratamiento es antiviral, no antibiótico. Felón: El felón es una infección profunda que afecta la pulpa del dedo. Causa un dolor pulsátil profundo y una hinchazón en la yema del dedo, más intensa que en la paroniquia, la cual afecta el pliegue ungueal. Celulitis: Es una infección más difusa de la piel, que afecta un área mayor alrededor del dedo o la mano. En la paroniquia, la inflamación se limita al área periungueal, mientras que la celulitis involucra una mayor extensión de tejido. Dactilitis: Es una inflamación difusa de todo el dedo, más común en enfermedades sistémicas como la artritis psoriásica. A diferencia de la paroniquia, la dactilitis no se asocia con infecciones locales ni abscesos. Definición La paroniquia aguda es una infección del pliegue ungueal (periunghueal) que ocurre generalmente de forma rápida y es causada por la invasión bacteriana del tejido blando alrededor de la uña. Las bacterias más comunes implicadas son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes , que entran a través de pequeñas roturas en la piel. Se caracteriza por dolor, enrojecimiento, hinchazón y, en casos avanzados, la formación de abscesos con pus. Suele estar asociada a traumas menores en la piel, como morderse las uñas o manicuras agresivas.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Enfermedad de Parkinson Referencias y manejo inicial: Las personas con sospecha de enfermedad de Parkinson deben ser referidas urgentemente, sin haber iniciado tratamiento, a un especialista en trastornos del movimiento para confirmar el diagnóstico y excluir otras posibles condiciones. Si el paciente está tomando un medicamento que puede inducir parkinsonismo, como antipsicóticos o antieméticos, se debe reducir o suspender el fármaco si es apropiado. No se debe retrasar la referencia al especialista para evaluar la respuesta al cambio de medicación. Tratamiento farmacológico: Levodopa es el tratamiento más eficaz y se administra con un inhibidor de la dopa-descarboxilasa (como co-careldopa o co-beneldopa) para mejorar la biodisponibilidad y reducir los efectos secundarios. Los agonistas dopaminérgicos (como pramipexol o ropinirol) pueden ser utilizados en las etapas iniciales de la enfermedad o en combinación con levodopa en etapas avanzadas para reducir las fluctuaciones motoras. Los inhibidores de la monoamino oxidasa tipo B (IMAO-B), como rasagilina, selegilina o safinamida, también pueden ser utilizados en fases tempranas para aliviar los síntomas motores y retrasar la necesidad de levodopa. Para controlar las fluctuaciones motoras y discinesias que suelen aparecer con el uso prolongado de levodopa, se pueden añadir inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT), como entacapona u opicapona. En casos avanzados, el uso de apomorfina subcutánea o la estimulación cerebral profunda (DBS) puede ser considerado para el manejo de síntomas refractarios. Manejo de complicaciones no motoras: Depresión y ansiedad: Estos síntomas son comunes en pacientes con Parkinson. Se debe tratar con antidepresivos (como ISRS) y terapias psicológicas, en coordinación con el especialista en movimiento para evitar interacciones con los medicamentos antiparkinsonianos. Trastornos autonómicos: La hipotensión ortostática, los problemas de deglución, el estreñimiento y la disfunción urinaria requieren una gestión especializada. Se recomiendan medidas dietéticas y cambios en la medicación. Trastornos del sueño: La higiene del sueño, y en algunos casos el uso de medicamentos como melatonina o clonazepam, pueden ayudar a controlar el trastorno del comportamiento del sueño REM. Problemas urinarios y sexuales: Estos se manejan con medicamentos específicos para cada condición, como inhibidores de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil o ajustes en el tratamiento antiparkinsoniano para la urgencia urinaria. Manejo multidisciplinario: Las personas con enfermedad de Parkinson deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario que incluye a neurólogos, enfermeras especializadas en Parkinson, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas. Esto es crucial para abordar tanto los síntomas motores como no motores, así como las dificultades en las actividades de la vida diaria, la movilidad, el habla y la deglución. Se debe ofrecer apoyo continuo a los cuidadores, incluyendo información y recursos para aliviar la carga del cuidado. Planificación avanzada y cuidados paliativos: Se debe discutir la planificación avanzada del cuidado, incluyendo el pronóstico y las decisiones de final de vida. Es fundamental involucrar al paciente y a su familia en estas discusiones y ofrecer acceso a cuidados paliativos cuando sea necesario. Esto puede incluir el manejo de los síntomas en etapas avanzadas, como el dolor, la dificultad para tragar o la depresión. Diagnóstico Criterios clínicos: El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es clínico, basado en la presencia de bradicinesia (lentitud en la iniciación de movimientos voluntarios), junto con al menos uno de los siguientes: temblor en reposo, rigidez y/o inestabilidad postural. El temblor en reposo es característico, afectando principalmente a las manos con el “temblor en cuenta de monedas” y suele mejorar con el movimiento. El temblor puede afectar otras partes del cuerpo como la mandíbula o los labios, pero raramente la cabeza. Los síntomas motores generalmente comienzan de forma unilateral, pero progresan para afectar ambos lados del cuerpo con el tiempo. En las primeras fases, la enfermedad puede manifestarse con síntomas no motores, como depresión, fatiga, pérdida del sentido del olfato (anosmia), y trastornos del sueño, que pueden preceder a los síntomas motores en algunos pacientes. Evaluación física: La evaluación física debe incluir la búsqueda de rigidez (como la rigidez en “rueda dentada”), disminución de la expresión facial, reducción del balanceo de los brazos al caminar, y dificultades en la marcha. Los signos de inestabilidad postural pueden evaluarse mediante la “prueba de tracción”, en la que se observa una tendencia a caer hacia atrás cuando el médico tira bruscamente del paciente. Pruebas diagnósticas: Aunque el diagnóstico es clínico, en algunos casos se puede utilizar un DaTSCAN (una prueba de imagen nuclear) para distinguir la enfermedad de Parkinson de otros trastornos parkinsonianos. Sin embargo, no es de uso rutinario. Las pruebas de respuesta a la medicación, como la mejora de los síntomas tras el inicio de levodopa, también pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. Diagnóstico diferencial Parkinsonismo inducido por fármacos: Algunos medicamentos, como los antipsicóticos (haloperidol, risperidona) y los antieméticos (metoclopramida), pueden causar parkinsonismo. Los síntomas suelen aparecer rápidamente y ser bilaterales, sin la rigidez o temblor típicos de la enfermedad de Parkinson. Enfermedades neurodegenerativas relacionadas: Atrofia multisistémica: Se presenta con disfunción autonómica severa y síntomas de parkinsonismo. Parálisis supranuclear progresiva: Se caracteriza por dificultad para mover los ojos (especialmente hacia abajo), caídas tempranas y disfunción de la deglución. Demencia con cuerpos de Lewy: Asociada a alucinaciones visuales prominentes y demencia junto con los síntomas parkinsonianos. Trastornos médicos: El ictus y otras enfermedades cerebrovasculares pueden causar síntomas parkinsonianos, especialmente cuando hay una progresión escalonada de los síntomas. Otras condiciones como el hipotiroidismo, el temblor esencial y el daño cerebral traumático también deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Definición La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo crónico y progresivo que afecta principalmente al sistema motor, causado por la pérdida de neuronas productoras de dopamina en la sustancia negra del cerebro. Esta pérdida de dopamina provoca un déficit en la regulación de los movimientos, dando lugar a los síntomas característicos del parkinsonismo: bradicinesia, rigidez, temblor en reposo y dificultades posturales. Parkinsonismo es un término que describe el conjunto de síntomas motores mencionados, y la enfermedad de Parkinson es la causa más común de parkinsonismo. La enfermedad puede progresar lentamente, pero varía entre los individuos, afectando tanto la calidad de vida como la esperanza de vida, con complicaciones motoras y no motoras que se agravan con el tiempo.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Pancreatitis crónica Evaluación inicial y manejo general: La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio progresivo e irreversible del páncreas que conduce a fibrosis, disfunción tanto exocrina como endocrina, y dolor abdominal recurrente o persistente. Control del dolor: El dolor es un síntoma debilitante en la pancreatitis crónica. El manejo incluye: Analgesia inicial: Paracetamol o antiinflamatorios no esteroides (AINE) para el dolor leve a moderado. Opioides débiles como la codeína pueden ser necesarios para el dolor más severo. Dolor neuropático: Si hay evidencia de dolor neuropático, pueden considerarse fármacos como amitriptilina o gabapentina. Terapias intervencionistas: Bloqueos del plexo celíaco o de los nervios esplácnicos pueden ser recomendados en casos refractarios al tratamiento farmacológico. Cirugía: En casos graves con dolor incontrolable, se pueden considerar procedimientos quirúrgicos como la resección pancreática parcial o la derivación ductal. Manejo de la insuficiencia exocrina: Terapia de reemplazo enzimático: Se prescribe enzimas pancreáticas con comidas y meriendas para corregir la insuficiencia exocrina, que causa malabsorción de grasas, proteínas y carbohidratos. Suplementación vitamínica: Suplementos de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) son necesarios si hay evidencia de deficiencias nutricionales. Monitoreo nutricional: Se debe realizar un seguimiento periódico del peso corporal, índice de masa corporal (IMC) y niveles de micronutrientes, con intervención dietética y apoyo nutricional si es necesario. Control de la insuficiencia endocrina: Diabetes pancreatogénica (tipo 3c): El seguimiento regular de la glucosa y el tratamiento de la diabetes son fundamentales. El manejo incluye: Monitoreo de la HbA1c cada seis meses. Tratamiento con insulina, ya que la diabetes tipo 3c no responde bien a tratamientos estándar de diabetes tipo 2. Manejo de los factores de riesgo: Abstinencia de alcohol y tabaco: Dado que el alcohol y el tabaco son factores de riesgo importantes, se debe ofrecer apoyo para cesar su consumo. Se debe recomendar la abstinencia total del alcohol y el cese del tabaquismo. Control de la hipercalcemia e hiperlipidemia: Si estas condiciones están presentes, es importante tratarlas para evitar una mayor progresión de la enfermedad. Seguimiento y derivación especializada: Dolor refractario: Referir a especialistas en dolor o gastroenterología para manejo adicional si el dolor no es controlado con terapias convencionales. Complicaciones: Las complicaciones como pseudocistos, obstrucción biliar, estenosis del conducto pancreático, o sospecha de cáncer pancreático deben ser evaluadas y tratadas en centros especializados. Diagnóstico Criterios clínicos: Se debe sospechar pancreatitis crónica en personas con: Dolor abdominal recurrente o persistente: Típicamente es un dolor profundo, constante en la región epigástrica, que puede irradiar hacia la espalda. El dolor suele empeorar tras la ingesta de alimentos. Insuficiencia exocrina: Manifestada por síntomas de malabsorción como esteatorrea (heces grasas, pálidas y malolientes), pérdida de peso y deficiencia de vitaminas. Insuficiencia endocrina: Desarrollo de diabetes pancreatogénica debido a la destrucción de las células de los islotes pancreáticos. Historia clínica de alcoholismo: El consumo crónico de alcohol es el principal factor de riesgo. Factores genéticos o enfermedades autoinmunes: En casos de pancreatitis crónica en personas jóvenes o con antecedentes familiares. Examen físico: Evaluación de signos de: Malnutrición: Pérdida de peso significativa y disminución del índice de masa corporal (IMC). Sensibilidad epigástrica: Dolor a la palpación en la región epigástrica, con posibles signos de distensión abdominal. Ictericia: Puede deberse a compresión de los conductos biliares por pseudocistos o fibrosis. Pruebas diagnósticas: Elastasa fecal: Indica insuficiencia exocrina si los niveles son bajos. Pruebas de función hepática: Para evaluar daño hepático asociado o compresión del conducto biliar. HbA1c: Para diagnosticar y monitorear la diabetes. Ecografía abdominal: Identifica signos de pancreatitis crónica como calcificaciones, seudoquistes o dilatación de los conductos. Diagnóstico diferencial La pancreatitis crónica puede compartir síntomas con otras condiciones, lo que requiere un diagnóstico diferencial cuidadoso: Colecistitis aguda y cólico biliar. Síndrome de intestino irritable. Úlcera péptica. Cáncer de páncreas. Obstrucción intestinal. Infarto de miocardio (dolor referido al abdomen). Definición La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que lleva a la fibrosis irreversible del tejido pancreático y a la pérdida de la función tanto exocrina como endocrina. Insuficiencia exocrina: Disminución de la secreción de enzimas digestivas que provoca malabsorción de nutrientes, principalmente grasas, lo que lleva a la esteatorrea y pérdida de peso. Insuficiencia endocrina: Destrucción de las células de los islotes pancreáticos, que provoca diabetes pancreatogénica (diabetes tipo 3c). Es una enfermedad progresiva que a menudo comienza como episodios recurrentes de pancreatitis aguda. Las principales causas incluyen el consumo crónico de alcohol y, en menor medida, el tabaquismo, la hipertrigliceridemia, enfermedades autoinmunes y factores genéticos. Con el tiempo, la enfermedad puede llevar a complicaciones como malnutrición, diabetes, y un mayor riesgo de desarrollar cáncer pancreático.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Pancreatitis aguda Evaluación inicial: La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas con implicación variable de tejidos locales o sistemas orgánicos distantes. La gravedad puede oscilar entre formas leves, moderadamente graves y graves. El manejo incluye: Admisión hospitalaria inmediata: Si se sospecha pancreatitis aguda, el paciente debe ser referido urgentemente para evaluación y manejo especializado. No se deben retrasar los cuidados iniciales intentando realizar pruebas en atención primaria. Reanimación: Se inicia con reanimación de líquidos intravenosos para mantener la perfusión, administración de oxígeno suplementario y analgesia intravenosa para controlar el dolor. Antibióticos: Solo se administran si hay necrosis pancreática infectada o colangitis. Soporte nutricional: En caso de que el paciente no tolere la alimentación oral, se puede iniciar nutrición enteral o parenteral. Investigaciones iniciales: Pruebas de laboratorio: Incluyen amilasa y lipasa séricas (más específicas para el diagnóstico), pruebas de función hepática y renal, y marcadores inflamatorios. Imágenes: Ecografía abdominal: Útil para detectar cálculos biliares o dilatación del conducto biliar común, aunque puede tener limitaciones en la visualización del páncreas. Tomografía computarizada (TC) con contraste o resonancia magnética (RM): Se utilizan para confirmar el diagnóstico, evaluar la extensión de la inflamación y detectar complicaciones como necrosis o pseudocistos. Tratamiento quirúrgico y procedimientos: CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica): Se indica si hay sospecha de obstrucción biliar o colangitis. Una colecistectomía puede realizarse durante la misma admisión si la pancreatitis es causada por cálculos biliares, o diferirse hasta que la pancreatitis severa se resuelva. Drenaje percutáneo o endoscópico: En casos de complicaciones como pseudocistos, abscesos o necrosis infectada, puede ser necesario realizar drenaje o debridamiento quirúrgico. Seguimiento: Tras el alta, el seguimiento es fundamental para evitar recurrencias. Esto incluye: Asesoramiento sobre factores de riesgo como el abuso de alcohol, tabaquismo, hipertrigliceridemia o hipercalcemia. Se debe ofrecer intervención sobre cambios en el estilo de vida. Proveer al paciente información de apoyo, como folletos y enlaces a organizaciones especializadas (por ejemplo, Guts UK). Diagnóstico Criterios clínicos: La pancreatitis aguda debe sospecharse en pacientes que presenten: Dolor abdominal súbito y severo, localizado en el epigastrio o los cuadrantes superiores del abdomen, que puede irradiarse hacia la espalda. Náuseas y vómitos, que a menudo acompañan al dolor. Factores de riesgo, como el abuso de alcohol, cálculos biliares, hipertrigliceridemia o antecedentes de medicamentos que puedan inducir pancreatitis (por ejemplo, diuréticos tiazídicos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). Evaluación clínica: Historia clínica: Es esencial indagar sobre episodios previos de pancreatitis, consumo de alcohol, uso de medicamentos y antecedentes familiares de pancreatitis o cáncer pancreático. Examen físico: Signos de choque: Taquicardia, taquipnea e hipotensión. Fiebre: Puede estar presente debido a la inflamación inicial o a una complicación infecciosa como necrosis pancreática. Distensión abdominal: Causada por la acumulación de líquido en el retroperitoneo o íleo intestinal. Equimosis periumbilical o en los flancos (signos de Cullen o Grey-Turner), que indican pancreatitis hemorrágica en casos severos. Pruebas de laboratorio: Lipasa y amilasa séricas: Niveles elevados de estas enzimas confirman el diagnóstico de pancreatitis aguda. La lipasa es más específica que la amilasa y permanece elevada por más tiempo. Pruebas de función hepática: Importantes si la pancreatitis está asociada a cálculos biliares. Diagnóstico diferencial Es importante diferenciar la pancreatitis aguda de otras condiciones que pueden presentar síntomas similares, como: Úlcera péptica perforada. Obstrucción intestinal. Isquemia intestinal. Aneurisma aórtico abdominal roto. Embarazo ectópico roto. Infarto de miocardio. Cólico biliar, colecistitis aguda o colangitis. Hepatitis viral. Apendicitis. Definición La pancreatitis aguda es una inflamación súbita del páncreas que puede clasificarse según su severidad: Pancreatitis leve: Se caracteriza por la ausencia de complicaciones locales o sistémicas y generalmente tiene una recuperación favorable en una semana. Pancreatitis moderadamente grave: Se presenta con complicaciones locales y/o fallo orgánico transitorio (que se resuelve en menos de 48 horas). Pancreatitis grave: Se define por el fallo orgánico persistente (mayor a 48 horas), con una tasa de mortalidad mayor, especialmente cuando hay necrosis pancreática infectada. Además, se clasifica como pancreatitis aguda recurrente cuando los episodios ocurren más de una vez, con recuperación total entre ellos. Factores de riesgo y causas Las causas más comunes de pancreatitis aguda incluyen: Cálculos biliares: Ocasionan obstrucción del conducto pancreático, activando enzimas digestivas dentro del páncreas y causando autodigestión. Abuso de alcohol: El alcohol puede actuar como toxina directa en las células pancreáticas, desencadenando inflamación y destrucción celular. Otros factores de riesgo: Procedimientos endoscópicos, traumatismos, hipertrigliceridemia, infecciones como parotiditis, medicamentos (diuréticos, estatinas, tetraciclinas) y tumores pancreáticos. Pronóstico El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad y de la presencia de complicaciones. Aproximadamente el 80-85% de los casos son leves, con una mortalidad de alrededor del 1-3%. En casos de pancreatitis grave, la mortalidad puede llegar al 35%, especialmente en presencia de necrosis pancreática infectada o fallo orgánico. Complicaciones Las complicaciones de la pancreatitis aguda pueden ser: Complicaciones locales: Necrosis pancreática: Puede ser estéril o infectada. Pseudocisto pancreático: Acumulación de líquido en el páncreas, que puede romperse o infectarse. Abscesos pancreáticos: Acumulación de pus en el páncreas. Fístulas pancreáticas: Comunicación anormal entre el páncreas y otras estructuras. Complicaciones sistémicas: Fallo multiorgánico. Sepsis. Insuficiencia renal aguda. Síndrome de dificultad respiratoria aguda.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de las Palpitaciones Evaluación inicial: Las palpitaciones se refieren a una percepción anormal del latido cardíaco, descrita como una sensación de latidos rápidos, irregulares o fuertes. Para manejar adecuadamente a un paciente con palpitaciones, es esencial realizar una evaluación detallada que incluya: Síntomas asociados: Evaluar si las palpitaciones están acompañadas de síntomas como disnea, dolor torácico, síncope o presíncope, que podrían indicar la presencia de una arritmia grave. Antecedentes médicos: Investigar si el paciente tiene antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías o enfermedades valvulares que puedan predisponerlo a arritmias severas. Historia familiar: Es importante conocer si hay antecedentes de muerte súbita en familiares menores de 40 años, lo que podría sugerir una predisposición genética a arritmias peligrosas. Examen físico: Incluir la medición de la frecuencia cardíaca, ritmo, presión arterial y la búsqueda de murmullos cardíacos o signos de insuficiencia cardíaca, como estertores pulmonares y edema periférico. Electrocardiograma (ECG): Realizar un ECG es esencial para identificar arritmias como taquicardia ventricular (TV), taquicardia supraventricular (TSV), fibrilación auricular, aleteo auricular o extrasístoles. Indicaciones de ingreso urgente: Se recomienda admisión urgente si el paciente presenta: Taquicardia ventricular (TV). Taquicardia supraventricular persistente (TSV), si no se logra controlar con maniobras como Valsalva o masaje del seno carotídeo. Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o taquicardia). Riesgo elevado de cardiopatía estructural, como enfermedad cardíaca isquémica o insuficiencia cardíaca. Síntomas graves como disnea intensa, dolor torácico, síncope o presíncope. Inicio de palpitaciones desencadenadas por el ejercicio, lo cual puede indicar una causa subyacente grave. Tratamiento inicial en atención primaria: Si el ECG es normal y no hay signos de alarma, el manejo puede realizarse en atención primaria: Modificación del estilo de vida: Se recomienda reducir o evitar factores desencadenantes como el estrés, consumo de cafeína, alcohol, tabaco y drogas recreativas. Análisis de sangre: Realizar pruebas como hemograma completo, electrolitos, función tiroidea y glucosa para identificar causas subyacentes. Referencias a cardiología: Si persisten los síntomas o se detectan anormalidades en el ECG, se debe derivar al paciente a un cardiólogo para una evaluación más detallada. Manejo de palpitaciones recurrentes: Si las palpitaciones son frecuentes o preocupantes y no se encuentra una causa clara, se pueden utilizar monitores ambulatorios para registrar el ritmo cardíaco durante un episodio sintomático. Dependiendo de la frecuencia de los episodios, se pueden emplear monitores Holter de 24 a 48 horas o registradores de eventos activados por el paciente. Diagnóstico Historia clínica: La evaluación debe incluir una historia detallada de las palpitaciones, como: Circunstancias: Determinar si las palpitaciones ocurren en reposo, durante el esfuerzo o en situaciones de estrés emocional. Duración y frecuencia: Es útil preguntar al paciente cuántos episodios ha tenido, cuánto duran y qué tan frecuentes son. Síntomas asociados: Identificar la presencia de síntomas adicionales como disnea, dolor torácico, o síncope, que pueden ser indicativos de una arritmia más seria. Factores desencadenantes: Indagar sobre consumo de estimulantes como cafeína, alcohol, drogas o medicamentos que puedan influir en el ritmo cardíaco. Antecedentes familiares: Preguntar sobre muertes súbitas en la familia o enfermedades cardíacas que puedan sugerir una predisposición a arritmias. Examen físico: Signos vitales: Incluyen la medición de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la evaluación de signos de insuficiencia cardíaca, como el aumento de la presión venosa yugular (PVY), estertores pulmonares y edema periférico. Evaluación cardiovascular: Se debe escuchar la presencia de murmullos que podrían indicar una valvulopatía y evaluar la presencia de signos de tirotoxicosis, como temblor o piel húmeda. ECG y pruebas adicionales: ECG en reposo: Es crucial para identificar arritmias subyacentes, como extrasístoles ventriculares o auriculares, fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular o ventricular. Monitoreo ambulatorio: Si las palpitaciones son esporádicas y no se capturan en un ECG en reposo, se puede utilizar un monitor Holter o un registrador de eventos para capturar las arritmias durante un episodio. Diagnóstico diferencial Arritmias cardíacas: Las extrasístoles auriculares o ventriculares son una causa frecuente de palpitaciones. Estos son latidos prematuros que pueden percibirse como “saltos” en el ritmo cardíaco normal. Taquicardias supraventriculares: Se caracterizan por un latido cardíaco rápido y regular que puede durar desde unos pocos segundos hasta varias horas. Fibrilación auricular o flutter auricular: Producen un latido cardíaco irregular y son comunes en personas con enfermedad cardíaca estructural. Taquicardia ventricular: Esta arritmia es potencialmente peligrosa y puede causar síncope o paro cardíaco. Causas sistémicas: Hipertiroidismo: Una glándula tiroides hiperactiva puede causar palpitaciones debido al aumento de la tasa metabólica. Anemia: La disminución de la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre puede llevar a una frecuencia cardíaca acelerada para compensar la hipoxia tisular. Estrés y ansiedad: Los trastornos de ansiedad y los ataques de pánico son causas comunes de palpitaciones, especialmente en personas sin enfermedades cardíacas subyacentes. Fiebre y sepsis: Los procesos infecciosos pueden aumentar la frecuencia cardíaca, lo que lleva a la percepción de palpitaciones. Factores emocionales y ambientales: Las palpitaciones inducidas por el estrés o los estímulos externos, como el consumo de cafeína, alcohol, nicotina o drogas recreativas, pueden afectar el ritmo cardíaco y causar síntomas. La privación del sueño también puede desencadenar palpitaciones. Definición Las palpitaciones se definen como una percepción anormal del latido cardíaco o una conciencia incómoda del ritmo cardíaco. Esta sensación puede incluir la percepción de un latido rápido, irregular o fuerte, y puede ser descrita por los pacientes como un “golpe” en el pecho o una aceleración repentina del corazón. Las palpitaciones pueden ser benignas en algunos casos, pero también pueden ser indicativas de una arritmia cardíaca subyacente potencialmente grave o de un trastorno sistémico. La evaluación clínica cuidadosa, junto con un ECG y otras pruebas complementarias, es fundamental para determinar la causa y establecer un tratamiento adecuado.