MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de Alarma Trauma cervical con respiración ruidosa  o cambios en la voz laríngea : ronquera, voz áspera o afonía Tumefacciones expansivas en el cuello  que sugieran hematoma Herida cervical con: Sangrado activo abundante Enfisema subcutáneo masivo Salida de aire o burbujeo por la herida Hemoptisis franca Herida cervical en paciente con inestabilidad cardiorrespiratoria Importancia Clínica Las lesiones penetrantes del cuello (LPC) tienen un potencial significativo de mortalidad (aprox. 5%) y morbilidad . Este artículo está enfocado en casos de LPC significativas , es decir, con mecanismos de alto riesgo y/o compromiso de la fascia cervical superficial (platysma). Criterios de Ingreso Hospitalario Debe considerarse la hospitalización de todos los pacientes con LPC significativa . Si el mecanismo de lesión y los hallazgos clínicos sugieren una herida superficial de baja energía , se puede plantear lavado y cierre  tras discusión con un médico de mayor jerarquía. Cuándo Involucrar al Residente o Especialista en ORL Inmediatamente : Cualquier LPC con signos de alarma o paciente inestable. Pronto : LPC con evidencia o mecanismo de lesión que sugieran herida profunda o significativa. Evaluación, Reconocimiento y Manejo Inicial Historia Clínica Obtener una anamnesis dirigida según el esquema AMPLE  y el mecanismo de la lesión. En muchos casos será necesario recoger información de terceros  (testigos, paramédicos). Si es pertinente, realizar historia detallada de cabeza y cuello, prestando especial atención a síntomas como: Odinofagia Otalgia Cambios en la voz Evaluación Primaria Seguir las pautas del ATLS®  o el protocolo local de trauma. Presencia de equipo de trauma o personal entrenado. Asegurar la vía aérea  y proteger la columna cervical  si hay sospecha de lesión de alta energía, bajo GCS o déficits neurológicos. Puede ser necesario realizar: Intubación rápida  o acceso quirúrgico a vía aérea (cricotiroidotomía o traqueostomía). En caso de sangrado activo , aplicar presión directa firme. Evita usar múltiples gasas, ya que dificultan la visualización y disipan la presión. Considerar el uso de sonda Foley  para taponamiento o apósitos hemostáticos como Celox o QuickClot. Si hay herida succionante  o con burbujeo, colocar apósito oclusivo  con presión difusa. Si es necesario, ubicar al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo  con cabeza baja. Otras Medidas Iniciales Mantener al paciente en ayuno (NBM) Aplicar oxígeno humidificado  o nebulizaciones salinas frecuentes Realizar nasoendoscopia flexible  para evaluar la vía aérea y descartar sangre, coágulos o lesiones mucosas Iniciar antibióticos  si la herida está contaminada o existe alto riesgo de lesión visceral Revalorar al paciente frecuentemente Evaluación Secundaria Inspeccionar la herida del cuello según el protocolo de trauma Usar equipo de protección adecuado Examinar la herida y buscar: Enfisema subcutáneo Tamaño y localización de la lesión Evaluar si la retirada de apósitos, objetos adheridos o cuerpos extraños puede causar sangrado significativo Si se sospecha esto, realizar en quirófano  bajo condiciones controladas En pacientes inestables o con historia de sangrado profuso, considerar estudios de imagen antes de manipular la herida . Estudios por Imagen Considerar imagenología de cuello en cortes axiales (TC) Evaluar junto con otros equipos si hay lesiones fuera de cabeza y cuello que también deben estudiarse La angiografía por catéter  es el estándar de oro para visualizar vasos, pero la mayoría de los centros solo tienen acceso urgente a: Angio-TC con contraste , útil para identificar: Lesiones vasculares Hematomas Neumotórax Lesiones evidentes del tracto aerodigestivo El angio-TC no descarta lesiones sutiles : considerar endoscopia rígida o estudio con contraste hidrosoluble si se sospecha daño esofágico o traqueal. Clasificación Anatómica Las LPC se pueden clasificar según el mecanismo y la zona anatómica: Por Mecanismo: Alta velocidad : proyectiles, disparos Baja velocidad : heridas punzantes, cortes Por Zona Anatómica: Zona Límites Anatómicos Contenido y Relevancia Clínica Zona 1 Clavículas a cartílago cricoides Contiene grandes vasos (subclavia, vértice pulmonar, esófago, tráquea, plexo braquial). Mayor mortalidad . Zona 2 Cartílago cricoides a ángulo mandibular Zona más afectada . Incluye laringe, faringe, carótidas, yugulares, nervios craneales X, XI, XII. Zona 3 Ángulo mandibular a base del cráneo Lesiones menos frecuentes. Contiene vasos principales, faringe, médula espinal y nervios craneales superiores. Indicaciones para Cirugía Inmediata La presencia de signos de alarma en un paciente inestable  indica necesidad de exploración quirúrgica urgente  con reanimación simultánea. Por el contrario, pacientes asintomáticos  con examen físico e imágenes negativas pueden ser manejados de forma conservadora . Las decisiones deben ser tomadas de forma multidisciplinaria , con participación de personal médico sénior. Manejo Posterior El tratamiento definitivo se define en función de los hallazgos de las investigaciones iniciales. Heridas superficiales  pueden lavarse y cerrarse en el servicio de urgencias Heridas profundas o significativas  requieren manejo en quirófano , que puede incluir: Endoscopia rígida Lavado quirúrgico Reparación de lesiones Colocación de drenajes Cierre de la herida Seguimiento y Cuidados Posteriores Muchos pacientes con LPC significativa deben ser observados antes del alta. Considera: Prescripción limitada de antibióticos según guía local y microbiología Medicación anti-reflujo Nasoendoscopia flexible  de control Reposo vocal Valoración por Fonoaudiología Estudio deglutorio con fluoroscopía y contraste hidrosoluble

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de Alarma Trauma cervical con respiración ruidosa Trauma cervical con cambios laríngeos en la voz : ronquera, voz áspera, susurrante o afonía Tumefacciones expansivas en el cuello  sugerentes de hematoma Historia o signos de quemaduras en cabeza y cuello : cejas chamuscadas, lesiones en mucosa oral, hollín en fosas nasales, labios inflamados Importancia Clínica Los pacientes pueden presentar trauma cerrado de cuello como lesión aislada o dentro de un trauma complejo con múltiples lesiones.Este tipo de trauma puede comprometer rápidamente la vía aérea. Reconocer los signos de alarma  es crucial para actuar con rapidez y evitar complicaciones graves. Tipos de trauma asociado a compromiso de vía aérea: Trauma cerrado directo de la vía aérea  (fracturas, secciones, parálisis de cuerdas vocales, etc.) Lesión por inhalación Lesiones expansivas  que amenazan la vía aérea, como los hematomas Mecanismos comunes de lesión: Accidentes en bicicleta (impacto del cuello contra el manillar) Inhalación de humo en incendios Violencia interpersonal o doméstica (estrangulación) Criterios de Ingreso Hospitalario Se debe admitir a: Pacientes con mecanismos de lesión cervical significativos Cualquier paciente que presente síntomas de alarma Todo paciente con antecedentes de inhalación de humo o gases calientes Cuándo Involucrar al Residente o Especialista en ORL De inmediato : Trauma cervical con signos de alarma De inmediato : Historia de lesión por inhalación  (avisar también a anestesia/UCI) Pronto : Lesiones importantes por trauma cerrado de cuello, aunque el paciente esté estable inicialmente Evaluación y Reconocimiento Clínico Dada la posibilidad de compromiso de la vía aérea, el paciente debe ser evaluado y monitorizado en un entorno adecuado, idealmente por un equipo de trauma . ¡Pide ayuda temprana si hay signos de obstrucción inminente o sangrado activo! La evaluación debe seguir el enfoque del protocolo ATLS® (Advanced Trauma Life Support) .Recoge una historia AMPLE  (Alergias, Medicamentos, Patologías previas, Última comida, Eventos relacionados). Nota : El paciente puede estar inicialmente asintomático. Aun así, debe ser evaluado y monitorizado debido al riesgo de aparición tardía de edema o hematoma . Lesiones posibles : Columna cervical Vía aérea Tracto digestivo Vasos del cuello Síntomas clínicos a identificar: Disfagia Enfisema subcutáneo Saliva persistentemente con sangre Ronquera o pérdida de la voz Disnea Estridor o ruidos respiratorios Hemoptisis Desviación de la tráquea o laringe En caso de quemaduras , buscar: cejas chamuscadas, lesiones en cara, hollín en boca o nariz. Manejo Inicial Aplica las guías del ATLS® .Las maniobras de reanimación deben hacerse en paralelo a la evaluación de la vía aérea. Intervenciones clave: Oxígeno de alto flujo, preferiblemente humidificado  o con nebulizaciones salinas intermitentes Mantener ayuno (NBM)  hasta evaluación por ORL Plan anticipado de intubación  y manejo de quemaduras Solicitar: Hemograma completo Urea y electrolitos Perfil de coagulación Grupo y reserva cruzada Gases arteriales (si está indicado) Si el paciente está inestable y con dificultad respiratoria grave: La evaluación de la vía aérea debe hacerse junto con el aseguramiento de la misma . Llamar temprano a anestesia y ORL Definir un plan conjunto de vía aérea Si el paciente está estable: Realizar nasoendoscopia flexible  para evaluar lesiones laríngeas, hematomas, sangrado y función de cuerdas vocales Si es posible, solicitar TC de cuello con contraste  para planificación quirúrgica Si se sospecha sangrado activo, solicitar angio-TC en fases arterial y venosa Radiografías simples o estudios adicionales según sea necesario Pacientes sin signos de alarma  y sin hallazgos clínicos relevantes pueden ser observados por 24 horas  para vigilancia de la vía aérea. Manejo Médico del Trauma Cerrado de Cuello Corticoides IV Humidificación  del ambiente y vía aérea Antibióticos  si hay hematoma o enfisema subcutáneo Medicamentos antiácidos o antisecretores Reposo vocal Intervención de Fonoaudiología  si hay alteraciones persistentes en la deglución Estudio con contraste hidrosoluble  en fases posteriores si se sospecha lesión esofágica Manejo Quirúrgico Dependerá de la estabilidad del paciente  y la extensión de la lesión . Se utiliza la Clasificación de Schaefer  para categorizar el trauma laríngeo: Clasificación Schaefer Características Clínicas Manejo Grupo 1 Hematomas o laceraciones leves sin fracturas Manejo conservador, con vigilancia de vía aérea Grupo 2 Edema moderado, hematomas, disrupción mucosa leve sin cartílago expuesto o fracturas no desplazadas Conservador, pero requiere panendoscopia Grupo 3 Edema masivo, laceraciones amplias, cartílago expuesto, fracturas desplazadas, inmovilidad de cuerdas vocales Requiere traqueostomía e intervención quirúrgica Grupo 4 Como grupo 3, pero más severo: fracturas inestables, múltiples líneas de fractura, lesión mucosa extensa Necesita traqueostomía, fijación quirúrgica y posiblemente stent laríngeo Grupo 5 Separación completa de laringe y tráquea Alta mortalidad, puede ser difícil asegurar vía aérea Manejo Posterior El seguimiento y tratamiento posterior dependerán de la gravedad de las lesiones  y los recursos disponibles . Pacientes con lesiones graves  pueden requerir traslado a centros terciarios de trauma Pacientes manejados de forma conservadora  deben seguir con vigilancia de la vía aérea y tratamiento médico Nota : Si durante la hospitalización el paciente se deteriora, se debe notificar de inmediato al residente o especialista de ORL. Los pacientes con lesiones significativas a menudo presentan trastornos persistentes del habla o la deglución , por lo que es esencial la coordinación con Fonoaudiología  para su rehabilitación funcional.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma La tríada de desastre inminente de la vía aérea  (descrita más adelante) es clave para identificar casos de epiglotitis o infecciones de los espacios profundos del cuello (IEPC). Síntomas como rigidez cervical y fiebre también pueden deberse a meningitis, por lo tanto, deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial. Las IEPC pueden evolucionar rápidamente hacia estridor, lo que indica una obstrucción inminente de la vía aérea. No subestimes a un paciente que aparenta estar en buen estado general , ya que puede deteriorarse con rapidez. Triada de Desastre Inminente de la Vía Aérea Aparición rápida de afagia o disfagia severa , generalmente acompañada de dolor faríngeo intenso. Aparición rápida de cambios en la voz laríngea : ronquera, voz áspera, susurrante o pérdida de la voz. Compromiso sistémico grave: fiebre, taquicardia, taquipnea. Además, puede haber trismo o tortícolis . Atención especial a los pacientes que desarrollan estos signos después del ingreso , ya que el cuadro puede empeorar rápidamente.En casos de trauma cervical , cualquiera de los signos anteriores debe tomarse con extrema seriedad. El estridor es un signo tardío  de obstrucción de vía aérea. ¿Por qué es importante esto? Las IEPC pueden requerir drenaje quirúrgico bajo anestesia general  y manejo en cuidados intensivos. Si no se tratan, pueden ocasionar obstrucción de la vía aérea . La infección puede diseminarse hacia el mediastino, requiriendo intervención de cirugía cardiotorácica. ¿Cuándo involucrar al residente o especialista de ORL? De inmediato : Las IEPC representan una emergencia de vía aérea . Los pacientes pueden evolucionar rápidamente hacia la obstrucción (especialmente en niños, debido a su vía aérea más estrecha).Siempre avisa a un superior si tienes dudas diagnósticas, ya que el diagnóstico diferencial incluye otras urgencias como epiglotitis o meningitis. ¿A quién hospitalizar? Debes hospitalizar a todos los pacientes con sospecha de IEPC  o que presenten síntomas de la tríada de desastre de la vía aérea . Evaluación y reconocimiento La historia clínica puede revelar una infección respiratoria alta previa , cuerpo extraño ingerido , absceso periamigdalino  o infección dental . Síntomas cardinales (tríada de vía aérea): Dolor faríngeo severo con disfagia o afagia Cambios en la voz (ronquera, pérdida de la voz) Compromiso sistémico (fiebre, deshidratación) Dolor y rigidez cervical En niños: sialorrea, irritabilidad, rechazo alimentario El diagnóstico diferencial incluye urgencias médicas y quirúrgicas , por lo que se requiere un alto grado de sospecha clínica . Hallazgos al examen físico: Estridor Inclinación de la cabeza hacia un lado Trismo Linfadenopatía cervical Tumefacción unilateral, lisa, en la pared posterior de la faringe (el absceso suele quedar confinado a un lado de la línea media por el rafe medio de la fascia bucofaríngea) Signos de sepsis Sialorrea o agitación Puede coexistir con amigdalitis, periamigdalitis, faringitis u otras infecciones respiratorias altas como otitis media. NOTA : Está contraindicado instrumentar la boca o realizar nasoendoscopia en pacientes con sospecha de compromiso de vía aérea, a menos que sea hecho por personal entrenado. Esto previene manipulaciones excesivas y riesgosas de la base de lengua o laringe. La instrumentación debe ser cuidadosa, limitada y por personal capacitado. Manejo inmediato y durante la noche Recuerda seguir el protocolo de resucitación en sepsis  en pacientes sépticos.Sigue el esquema ABCDE  e inicia las siguientes medidas e investigaciones: Radiografía lateral de partes blandas del cuello  mostrando el “signo del cuello recto”  (pérdida de la lordosis cervical por espasmo muscular). Puede observarse también ensanchamiento de los tejidos blandos prevertebrales . Acceso venoso periférico , hemograma completo (neutrofilia), PCR, función renal, hemocultivos (suelen ser negativos). Mantener al paciente en ayuno (NBM)  hasta valoración por un superior e iniciar líquidos intravenosos . Iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro  y analgesia . Administrar oxígeno humidificado  y nebulizaciones con solución salina hipertónica . Considerar nebulizaciones de adrenalina en dosis única o según necesidad (PRN) . Realizar nasoendoscopia flexible  por un profesional competente (residente entrenado, enfermero clínico avanzado o especialista), visualizando el orofaringe y laringe desde más allá del paladar blando, sin avanzar demasiado (manipular la laringe puede desencadenar paro respiratorio). Realizar radiografía lateral de cuello si es seguro, buscando el “signo del cuello recto”. Puede haber proyección anterior de la vía aérea. En raras ocasiones, puede observarse un nivel hidroaéreo en el espacio prevertebral. La tomografía computarizada (idealmente con contraste)  confirma el diagnóstico y determina la extensión y relaciones anatómicas del absceso. Asegúrate de tener la vía aérea asegurada  (intubación electiva o acompañamiento por anestesista). Mantener al paciente en posición semisentada (más de 45°) . Manejo posterior El tratamiento estándar de las IEPC es el drenaje quirúrgico , aunque algunos abscesos pequeños pueden resolverse con tratamiento conservador. El enfoque depende de la causa y localización del absceso. Ejemplos: Extracción del cuerpo extraño  si está causando un absceso retrofaríngeo. Drenaje de absceso periamigdalino  y, en raros casos, amigdalectomía urgente  en absceso parafaríngeo. Drenaje de absceso dental  en casos de angina de Ludwig  (absceso en el piso de la boca). Un estudio reveló que, de 162 pacientes pediátricos con absceso retrofaríngeo, 126 requirieron cirugía inicial . De los 36 tratados de forma conservadora con antibióticos de alta dosis , 17 necesitaron cirugía posteriormente  (1). El drenaje puede realizarse por vía transoral o externa (cervical)  dependiendo del tipo y localización del absceso. Siempre consultar con especialistas. En presencia de signos de compromiso de la vía aérea , puede ser necesaria una intubación despierta  y/o una traqueostomía bajo anestesia local , que puede realizarse al mismo tiempo que el drenaje. Un fenómeno asociado es el síndrome de Lemierre , donde una IEPC se asocia a tromboflebitis infecciosa de la vena yugular interna ipsilateral . El agente causal más frecuente es Fusobacterium necrophorum , aunque puede haber coinfección bacteriana. Es obligatorio solicitar valoración por Hematología  respecto al manejo anticoagulante.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de Alerta El estridor es un signo tardío . No descartes epiglotitis o supraglotitis en pacientes sin estridor si el cuadro clínico sugiere esta posibilidad. Una vez aparece el estridor, puede que solo tengas minutos  para actuar. Triada de desastre inminente de vía aérea . Niños con dolor de garganta  y síntomas atípicos como respiración ruidosa, babeo o signos mencionados a continuación. Cualquier paciente con odinofagia severa sin signos de amigdalitis o faringitis  al examen físico. Pacientes con la triada de vía aérea inminente  y trismo o dolor/inflamación facial o cervical pueden tener una infección profunda del cuello . Triada de Desastre Inminente de Vía Aérea Aparición rápida de afagia o disfagia severa , generalmente con dolor de garganta intenso Aparición súbita de cambios laríngeos en la voz : ronquera, voz áspera o pérdida de la voz Deterioro sistémico marcado : fiebre, taquicardia, taquipnea Otros signos posibles: Trismo Tortícolis Atención a pacientes que desarrollan estos signos durante la hospitalización, ya que pueden descompensarse rápidamente . En casos de trauma cervical , cualquier signo anterior debe tomarse con máxima seriedad . ¿Por qué es Importante? La epiglotitis y la supraglotitis  provocan inflamación de los tejidos situados inmediatamente por encima de las cuerdas vocales . La evolución puede ser impredecible, con descompensación rápida  y obstrucción completa de la vía aérea . Un paciente que se presenta con dificultad respiratoria ya está en una situación crítica. Es esencial tener un alto índice de sospecha clínica . ¿Cuándo Llamar al Médico de Guardia de ORL? De inmediato. Ante cualquier sospecha de epiglotitis o supraglotitis, se debe contactar a un especialista senior en ORL . No intentes confirmar el diagnóstico por cuenta propia. También es necesario avisar al anestesista de guardia , ya que el paciente podría necesitar intubación de urgencia y traslado a cuidados críticos. En Urgencias, informa a tu residente superior o consultor  y traslada al paciente a un área de reanimación . ¿Quién Requiere Ingreso? Todos los pacientes  con diagnóstico de epiglotitis o supraglotitis deben ser hospitalizados  hasta que se resuelva el episodio y se confirme que la vía aérea está segura. No te fíes de un paciente que aparenta estar bien . La descompensación puede ser rápida e inesperada . Evaluación y Reconocimiento Clínico La epiglotis es una estructura en forma de lengüeta que se ubica sobre la entrada de la vía aérea, en la base de la lengua. La supraglotis  incluye desde la epiglotis hasta justo por encima de las cuerdas vocales. Cambios característicos: En epiglotitis , la epiglotis se ve inflamada, roja, con aspecto de salchicha o bola , en lugar de su forma delgada habitual. En supraglotitis , los tejidos supraglóticos también se ven enrojecidos e inflamados . Esto produce estridor y dificultad respiratoria  por: Disminución del diámetro de la vía aérea  (recuerda la Ley de Poiseuille). Efecto de válvula (tejido inflamado colapsa dentro de la vía aérea durante la inspiración por el aumento del gradiente de presión). Triada de Síntomas y Signos Dolor de garganta y disfagia intensa Babeo  o rechazo a tragar saliva Trabajo respiratorio aumentado  o dificultad respiratoria Voz ronca o imposibilidad de habla Ruidos respiratorios anormales , como estridor Postura en trípode : inclinado hacia adelante con brazos extendidos Fiebre alta Deshidratación Irritabilidad o ansiedad Otalgia referida Adenopatías cervicales En niños, la epiglotitis se ha vuelto rara gracias a la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib) .En adultos, sin embargo, está en aumento , posiblemente relacionada con tabaquismo, diabetes  y pérdida de inmunidad natural contra Haemophilus . Estudios Complementarios El diagnóstico se basa inicialmente en la historia clínica . No deben priorizarse los exámenes físicos o pruebas como nasofibroscopía o análisis de sangre si eso retrasa la estabilización de la vía aérea. Nasofibroscopía: Es la prueba clave, pero solo debe realizarse cuando el equipo esté listo para manejar una obstrucción aguda. Realizada por personal entrenado (residente capacitado, enfermero especializado o médico ORL). Visualiza desde el paladar blando, sin avanzar demasiado. Instrumentar la laringe puede inducir paro respiratorio. Importante: No se deben realizar maniobras agresivas de exploración oral o endoscopía nasal por personal no entrenado. Laboratorio: Hemograma completo (FBC) Proteína C reactiva (PCR) Urea y electrolitos Hemocultivos Gases en sangre (si es posible) Imagen: Algunos textos mencionan el signo del “ pulgar ” en la radiografía lateral de cuello, pero en la práctica es peligroso enviar al paciente a radiología si hay sospecha de compromiso de la vía aérea . Diagnóstico Diferencial Paciente muy comprometido (raro): Infección profunda del cuello: Absceso retrofaríngeo Absceso parafaríngeo Paciente moderadamente afectado (frecuente): Crup (niños) Faringoamigdalitis o absceso periamigdalino (quinsy) Paciente poco afectado (común): Laringitis Manejo Inmediato y Durante la Noche Ver sección de Estridor  para medidas iniciales. Ten en cuenta el protocolo de manejo de sepsis  si hay sospecha de origen infeccioso. Si la vía aérea no está comprometida de inmediato, o ya ha sido asegurada: Antibióticos intravenosos de amplio espectro Corticoides IV en dosis altas , con reducción progresiva al cabo de uno o dos días Adrenalina nebulizada , si se requiere (ver Estridor ) Nada por vía oral (NPO)  hasta que mejore el estado de la vía aérea Oxígeno humidificado Reanimación con fluidos IV Si ocurre un paro respiratorio, puede ser necesario realizar una vía aérea quirúrgica de emergencia . Ver secciones de cricotirotomía abierta  y cricotirotomía con aguja . Una vez evaluada la vía aérea por el equipo senior de ORL y anestesia, el paciente debe ser trasladado a cuidados críticos . Manejo Posterior La mayoría de los pacientes con epiglotitis o supraglotitis evolucionan favorablemente una vez asegurada la vía aérea y comenzado el tratamiento antibiótico. Se debe realizar nasofibroscopía de control  para evaluar la evolución. Si no hay mejoría, considerar TAC  para descartar absceso o infección profunda de cuello. El alta de cuidados intensivos a una sala convencional debe ser decisión conjunta  entre ORL y cuidados críticos. Se debe mantener vigilancia estrecha  para detectar recurrencia de la dificultad respiratoria. En adultos fumadores , es recomendable hacer seguimiento ambulatorio  para descartar una posible neoplasia subyacente.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DEFINICIÓN Sonido áspero y agudo causado por una obstrucción a nivel de la laringe o la tráquea superior. Importante:  Si te llaman por un caso de estridor, actúa de inmediato. Incluso pacientes que aparentan estar estables pueden deteriorarse rápidamente. MEDIDAS INMEDIATAS Monitorización intensiva:  Lleva al paciente a un área de reanimación, como en el servicio de urgencias. Si estás en una sala de hospitalización, llama al equipo de emergencia, consigue el carro de paro o el equipo de emergencia. Vigila de cerca la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria. Mantener la calma:  La situación es angustiante para el paciente, así que no aumentes su ansiedad. Permítele estar en la posición que le resulte más cómoda, aunque lo ideal es animarlo a que permanezca sentado, ya que esto facilita la respiración. Oxígeno a alto flujo:  Si hay humidificación disponible, utilízala. En pacientes pediátricos, administra oxígeno y nebulizaciones solo si las toleran o si el cuadro es crítico. Adrenalina nebulizada:  (1 mg = 1 ml de adrenalina al 1:1000; se pueden administrar entre 1 mg y 5 mg en nebulización con oxígeno). Evaluar la respuesta y repetir si es necesario. Solicita ayuda especializada:  Contacta a un anestesiólogo con experiencia y a un otorrinolaringólogo (ORL) experimentado. Acceso venoso:  Si el paciente lo tolera (o si está en estado crítico), coloca un acceso intravenoso de gran calibre y solicita estudios de laboratorio incluyendo tipificación y reserva de sangre. Si es posible, realiza gases arteriales y hemocultivos. En niños o adultos muy agitados, espera a que llegue el equipo especializado antes de intentar canalizar. Esteroides en dosis altas:  Por ejemplo, dexametasona 8 mg IV al inicio. Evita introducir instrumentos en la boca  hasta que llegue el especialista, a menos que el paciente entre en paro cardiorrespiratorio. Heliox:  Algunas instituciones cuentan con una mezcla de helio y oxígeno, que puede disminuir el esfuerzo respiratorio. Úsalo si está disponible de inmediato, pero no retrases el manejo esperando por él. Historia clínica y examen físico:  Investiga la causa del estridor y trata la etiología específica. Vía aérea:  La intubación endotraqueal debe ser la primera opción en caso de compromiso agudo de la vía aérea. Sin embargo, a veces no es posible y se requiere una vía aérea quirúrgica (también llamada “vía aérea por la parte anterior del cuello” o FONA, por sus siglas en inglés). Consenso reciente  de la Royal College of Anaesthetists y ENT UK recomienda que el procedimiento estándar de emergencia FONA sea la cricotirotomía con bisturí y guía (bougie). Cricotirotomía abierta con bisturí y bougie Cricotirotomía con aguja Triada de Desastre Inminente de Vía Aérea Aparición rápida de afagia  o disfagia severa , a menudo con odinofagia intensa Cambio rápido de voz laríngea: disfonía  (voz ronca, áspera, afónica) Signos sistémicos graves: fiebre, taquicardia, taquipnea Pueden presentarse trismo  (dificultad para abrir la boca) o tortícolis  asociados. Mucho cuidado con pacientes que desarrollan estos síntomas durante la hospitalización, ya que la situación puede empeorar de forma repentina. En casos de trauma cervical, estos signos deben considerarse muy seriamente. El estridor  es un signo tardío  de obstrucción de la vía aérea. Causas de Obstrucción de la Vía Aérea Las causas de obstrucción de cualquier estructura tubular pueden clasificarse en: Extramurales (fuera de la pared) Intramurales (en la pared) Intraluminales (dentro del lumen) Extramurales:  Tumores, abscesos o hematomas en el cuello Intramurales:  Tumores laríngeos, parálisis de cuerdas vocales, epiglotitis, estenosis subglótica Intraluminales:  Cuerpos extraños, sangre o secreciones en la vía aérea

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA La cricotirotomía con aguja  es una técnica de emergencia utilizada para establecer una vía aérea temporal cuando no es posible ventilar ni intubar al paciente (situación conocida como "no se puede intubar, no se puede oxigenar"  o CICO ). Se considera una medida de rescate temporal  que permite oxigenar parcialmente al paciente mientras se organiza una vía aérea definitiva. Aunque puede realizarse rápidamente, esta técnica tiene una alta tasa de fallos  y complicaciones, especialmente si no se cuenta con el equipo adecuado o experiencia previa. Por eso, en muchos protocolos actuales se prefiere la cricotirotomía abierta con bisturí y bougie  como procedimiento estándar. No obstante, en contextos prehospitalarios, pediátricos o cuando no se dispone del equipo quirúrgico necesario, la cricotirotomía con aguja sigue siendo una opción válida y puede salvar vidas. Objetivo Establecer acceso a la tráquea para permitir la oxigenación transitoria , no ventilación efectiva. Es una técnica puente  hasta lograr una vía aérea definitiva. Equipo Necesario Solución antiséptica (o toallitas desinfectantes) Guantes estériles, mascarilla, gafas de protección Jeringa de 5 o 10 ml Aguja o catéter de gran calibre (preferentemente 14G o 12G , de al menos 5 cm de longitud) Tubo conector o adaptador en Y (puede improvisarse con la punta de un tubo endotraqueal) Fuente de oxígeno (con flujo alto, idealmente 15 L/min) Opcional: dispositivo tipo jet ventilator  (ventilador de alta presión intermitente) Procedimiento Asepsia rápida  del cuello. Identifica la membrana cricotiroidea  entre el cartílago tiroides y el cricoides. Puedes palparla directamente en la línea media del cuello. Fija la laringe  con tu mano no dominante para evitar movimientos. Inserta la aguja  montada sobre la jeringa en dirección caudal (hacia los pulmones) , en un ángulo de 45°, mientras haces aspiración continua. Cuando obtengas aire  en la jeringa (indicando entrada a la tráquea), avanza suavemente el catéter  y retira la aguja  metálica. Conecta el catéter a una fuente de oxígeno  a alto flujo mediante un adaptador o tubo en T improvisado. Si dispones de un jet ventilator , úsalo con precaución. Ventila en pulsos cortos y monitorea signos clínicos : saturación de oxígeno, expansibilidad torácica, frecuencia cardíaca. No pierdas tiempo: prepara una vía aérea definitiva  (traqueostomía o cricotirotomía quirúrgica) inmediatamente después de lograr la oxigenación transitoria. Limitaciones y Complicaciones Ventilación ineficaz:  El flujo de oxígeno puede entrar, pero no salir, lo que genera retención de CO₂  y barotrauma . Neumotórax  o enfisema subcutáneo Obstrucción del catéter Colocación errónea  (en tejido blando, esófago o vasos) Técnica difícil en niños  o en pacientes con cuello corto, obesidad o trauma cervical Consideraciones Finales La cricotirotomía con aguja no ventila , solo oxigena temporalmente . Idealmente, debe ser usada como un puente rápido  hacia una vía aérea quirúrgica formal. Requiere entrenamiento previo para ejecutarse con seguridad. No debe ser usada como solución definitiva.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA La intubación endotraqueal  es el método de primera elección para asegurar la vía aérea. Sin embargo, en una situación de "no se puede intubar, no se puede oxigenar" (CICO, por sus siglas en inglés) , la cricotirotomía puede brindar tiempo (minutos valiosos) mientras se organiza ayuda especializada o un tratamiento definitivo. El objetivo principal es introducir el tubo de mayor calibre posible en el menor tiempo posible  y con el menor número de complicaciones . Según el 4º Proyecto Nacional de Auditoría (NAP4, 2011)  del Royal College of Anaesthetists: Las técnicas de cricotirotomía con aguja  o el método Mini-Trach/Seldinger  son más rápidas, pero presentan mayor tasa de fallos . Una vez que llega el equipo especializado, la técnica abierta  demora solo un poco más, pero tiene una tasa de fallos mucho menor . Más recientemente, el Royal College of Anaesthetists y ENT UK han emitido un consenso  en el que se recomienda que la técnica estándar de acceso a la vía aérea por la parte anterior del cuello ( FONA, por sus siglas en inglés ) sea la cricotirotomía abierta con bisturí y guía (bougie) . No dudes en solicitar ayuda especializada ni en pedir el equipo necesario. A continuación, se presenta una descripción general de este procedimiento con fines informativos. Este texto no sustituye la formación formal en manejo avanzado de la vía aérea  (como los cursos ALS o ATLS). EQUIPO BÁSICO Antiséptico (líquido o toallitas desinfectantes) Equipos de protección personal Gasas Bisturí con hoja Bougie elástico (tipo “gum elastic bougie”) Buena fuente de luz (idealmente una lámpara frontal) Dilatador de traqueostomía o pinzas hemostáticas (tipo Kelly) Separadores pequeños (como los de tipo Langenbeck) Selección de tubos de traqueostomía (ej. del número 4 al 8) y tubos endotraqueales, incluyendo tamaños pediátricos Suturas gruesas (ej. calibre 0 o 1) Ventilador, tubos y conectores (confirmar compatibilidad con el anestesiólogo) Cintas de fijación del tubo, etc. Personal de apoyo suficiente Si está disponible, se puede usar electrobisturí u otro equipamiento adicional PROCEDIMIENTO Técnica aséptica  en la medida de lo posible según la urgencia. Desinfecta rápidamente la piel. Sujeta firmemente la laringe  con la mano no dominante para estabilizarla. Realiza una incisión horizontal  con un bisturí en la membrana cricotiroidea (ubicada entre el cartílago tiroides y el cricoides). Al hacer la incisión tipo “punzada”, evita cortar lateralmente  para minimizar el sangrado. Puedes girar la hoja del bisturí 90° para ayudar a abrir la vía de acceso. Alternativamente, se puede hacer una incisión vertical  sobre la membrana y disecar cuidadosamente hasta exponerla. Dilata el orificio  con ayuda de un separador, un dilatador de traqueostomía o un gancho cricoideo. Introduce el bougie elástico  (goma semirrígida) con la punta dirigida en sentido caudal (hacia los pulmones) a través de la apertura. Desliza (“railroad”) un tubo de traqueostomía o endotraqueal  sobre el bougie, bajo visión directa. Infla el manguito. Alguien debe sujetar el tubo firmemente  y no soltarlo hasta que esté completamente asegurado. Si no tienes un tubo de traqueostomía o el de menor tamaño no entra, considera usar un tubo endotraqueal oral pequeño, con cuidado de no introducirlo más allá de la carina . Verifica la colocación  correcta del tubo con capnografía, oximetría, y signos clínicos (auscultación torácica, expansión pulmonar, etc.). Controla el sangrado. Sutura la brida del tubo  (las suturas pueden retirarse cuando la situación esté controlada). Pasa las cintas  a través de la brida del tubo para asegurarlo. Ventila al paciente  y revalora continuamente  la situación clínica. Realiza una traqueostomía formal  cuando el paciente esté estabilizado y se disponga de condiciones más controladas.

MANUAL DE PEDIATRÍA ÍNDICE ALFABÉTICO A Acceso Intraóseo Acceso Intravenoso Periférico Accidente cerebrovascular (ACV) en la infancia Alergia Alimentaria Mediada por IgE Alergia Alimentaria No Mediada por IgE Alto riesgo: ingestas pediátricas de dosis bajas Anafilaxia Anemia Angioedema Hereditario (Deficiencia del Inhibidor de C1 Esterasa) Anticoncepción Apofisitis de la Pelvis y la Cadera Aspiración Suprapúbica (SPA) Asma Aguda Asma en Adolescentes (12 años en adelante) Asma en Edad Preescolar (1 a 5 años) Asma en Niños en edad de Escolar (6 a 11 años) Ataxia Causas Comunes de Ataxia  Aumento de peso lento Autismo y Discapacidad del Desarrollo: Manejo de la Agitación y el Malestar Ayuno para anestesia general B Bebés Inquietos o que Lloran en Exceso Bloqueo de Bier Bloqueo de la fascia iliaca del nervio femoral Bradicardia durante el sueño Bronquiolitis C Celulitis Periorbitaria y Celulitis Orbitaria Celulitis y otras infecciones bacterianas de la piel Cefalea Centro de Cáncer Infantil – Hemocultivos Cetoacidosis diabética (CAD) Clínicas de fracturas Cóndilo lateral Cuello radial Epicóndilo medial Fractura - Luxación de Monteggia Olécranon Supracondílea Codo de Niñera Comunicación de Procedimientos a Niños Condiciones dentales – No traumáticas Condiciones Vulvares y Vaginales Consumo de Sustancias (abuso) Convulsión Febril COVID-19 Crup (Laringotraqueobronquitis) Criterios de admisión para Medicina General – Unidad de Corta Estancia (SSU) y Unidad de Pacientes Hospitalizados (IPU) Cuidado de Heridas Traumáticas Agudas Cuerpos Extraños Inhalados D Debilidad facial y parálisis de Bell Deficiencia de Hierro Deficiencia de Micronutrientes Deficiencia de Vitamina D Derrame Pleural Dermatitis del Pañal Deshidratación Diabetes insípida (DI) Diabetes Mellitus: presentación inicial Diabetes Mellitus: Manejo hospitalario de niños con diabetes establecida que se encuentran enfermos Dilatación del Tracto Urinario Antenatal Directrices de manejo para: Pacientes con diabetes que requieren OGD ± Biopsia de Intestino Delgado Dispositivo de elevación torácica – Almohadilla para vía aérea (TED) Dolor Abdominal Agudo Dolor Abdominal Crónico Dolor de Garganta Dolor Escrotal Agudo Dolor torácico E Eccema El pene y el Prepucio Emergencia de vía aérea: No se puede intubar, no se puede oxigenar (CICO) Enfermedad de Células Falciformes Enfermedad de Kawasaki Enfermedad del Suero y Reacciones Simil-Enfermedad del Suero (SSLR) Enfermedad Meningocócica Aguda Enfermedad de Von Willebrand (vWD) Enuresis – Mojar la cama y Enuresis Monosintomática Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos (ATC) Envenenamiento por hidrocarburos Envenenamientos por Toxidromos Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos (ATC) Episodio Breve Resuelto e Inexplicado (BRUE) Episodios Cianóticos en Cardiopatías Congénitas Epistaxis Esguince de Tobillo Estenosis Pilórica Estado de Conciencia Alterado Estado Hiperglucémico Hiperosmolar Espasmos Infantiles Estreñimiento Evaluación de la Columna Cervical Evaluación de la Gravedad en Enfermedades Respiratorias Infantiles Evaluación de la Hinchazón Articular en Pediatría Evaluación y Abordaje del Paciente Adolescente Examen del Estado Mental Examen Ocular Exposición al ácido Fluorhídrico F Fallecimiento de un Niño Fentanilo Intranasal Fiebre con neutropenia sospechada o confirmada Fiebre en Niños que han Regresado Recientemente de Viaje Fisaria (Placa de crecimiento) Fractura Diafisaria de Tibia Fracturas de Calcáneo Fracturas de Cadera y Fémur Proximal Departamento de Urgencias SUFE Luxación de cadera Cuello del fémur Clínicas de Fracturas SUFE Luxación de cadera Cuello del fémur Fracturas de Clavícula Fracturas de la Diáfisis Femoral Fracturas de la Diáfisis Humeral Fracturas de la falange de los dedos Fracturas de los Dedos del Pie Fracturas de Metacarpianos Fracturas de Muñeca Fracturas de muñeca – Clínicas de Fracturas Fractura Metafisaria Fractura Fisaria (Placa de Crecimiento) Fracturas de muñeca – Departamento de Urgencias Fractura metafisaria Fractura Fisaria (Placa de Crecimiento) Fracturas del Anillo Pélvico y del Acetábulo Fracturas del Antebrazo Fracturas del Astrágalo (Talus) Fracturas del Codo Departamento de Emergencias Supracondílea Cóndilo lateral Epicóndilo medial Fractura-luxación de Monteggia Olécranon Cuello radial Clínicas de fracturas Supracondílea Cóndilo lateral Epicóndilo medial Fractura-luxación de Monteggia Olécranon Cuello radial Fracturas del escafoides Fracturas del húmero proximal Fracturas del pulgar Fracturas metatarsianas del pie G Gastroenteritis Gingivoestomatitis por VHS Glomerulonefritis Postestreptocócica (GNPE) Guía de uso de antimicrobianos en el período neonatal H Hematuria Hiperfosfatemia Hipermagnesemia Hipernatremia Hipoglucemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hiponatremia Hipopotasemia Hiperpotasemia (Hiperkalemia) I Ictericia en el Período Neonatal Temprano Infección Urinaria Infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes (Grupo A): Manejo de Contactos Domiciliarios Influenza Inmunodeficiencias Primarias Intoxicación hipoglucémica oral Intoxicación por anestésicos locales Intoxicación por Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) Intoxicación por Hierro Intoxicación por Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN) Intoxicación por Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) Intoxicación por Nicotina Intoxicación por Paracetamol Intoxicación por Quetiapina Intoxicación por Risperidona Intoxicación por Salicilatos Intoxicación por valproato de sodio Invaginación Intestinal Acceso Intravenoso Periférico L La Enfermedad de Von Willebrand (vWD) Laceraciones Lesiones por caída a horcajadas (Straddle injuries) Líquidos intravenosos en el recién nacido M Malaria Manejo de Heridas con Riesgo de Tétanos Manejo del Paciente y Conservación de Sangre en el Contexto Quirúrgico Manejo menstrual en adolescentes con discapacidad Manejo de Pacientes con Infecciones Respiratorias y Uso de Aspirado Nasofaríngeo (NPA) Mezcla de óxido Nitroso – Oxígeno Minimizar el Malestar en el Entorno Sanitario Molusco Contagioso Mordedura de Araña de Espalda Roja (Latrodectus spp.) Mordedura de Araña Grande y Negra N Neumotórax Espontáneo Primario Niño con Cojera o que no Soporta Peso P Plagiocefalia Posicional Punción lumbar Púrpura de Henoch-Schönlein (HSP) Púrpura Trombocitopénica Inmunitaria R Radiología – Indicaciones Agudas Reanimación - Apéndices Reconocimiento del Neonato y Lactante Menor con Enfermedad Grave S Salud de los inmigrantes: presentaciones agudas Secreción nasal persistente – Rinosinusitis Sedación Procedimental Sepsis - Evaluación y Manejo Síndrome Nefrótico Síncope T Tamaño adecuado de un collar cervical rígido de una sola pieza Taquicardia Supraventricular (TSV) Toxicidad por Serotonina Toma de historia clínica de salud sexual en adolescentes Tos Ferina (Pertussis) Trauma – Evaluación primaria Trauma – Evaluación Secundaria Trauma – Lesión Pélvica Trauma: Evaluación terciaria (Tertiary Survey) U Urticaria Uso de Ketamina para Sedación en Procedimientos Uso Indebido de Óxido Nitroso (N₂O) Uso Recreativo de Drogas y Sobredosis V Vancomicina Vómitos

MANUAL DE PEDIATRÍA ÍNDICE POR SISTEMAS SISTEMA RESPIRATORIO Asma Aguda   Asma en Adolescentes (12 años en adelante)   Asma en Edad Preescolar (1 a 5 años)    Asma en Niños en edad de Escolar (6 a 11 años) Bronquiolitis Crup (Laringotraqueobronquitis) Evaluación de la Gravedad en Enfermedades Respiratorias Infantiles Neumotórax Espontáneo Primario Secreción nasal persistente – Rinosinusitis Tos Ferina (Pertussis) SISTEMA DIGESTIVO Dolor Abdominal Agudo Dolor Abdominal Crónico Estenosis Pilórica Estreñimiento Gastroenteritis Invaginación Intestinal SISTEMA NERVIOSO Accidente cerebrovascular (ACV) en la infancia Ataxia    Causas Comunes de Ataxia Convulsión Febril Debilidad facial y parálisis de Bell Estado de Conciencia Alterado Espasmos Infantiles Síncope Toxicidad por Serotonina SISTEMA GENITOURINARIO Dilatación del Tracto Urinario Antenatal Dolor Escrotal Agudo El pene y el Prepucio Enuresis – Mojar la cama y Enuresis Monosintomática Hematuria Infección Urinaria Síndrome Nefrótico SISTEMA ENDOCRINO Y METABÓLICO  Aumento de peso lento Cetoacidosis diabética (CAD) Diabetes insípida (DI) Diabetes Mellitus: presentación inicial Diabetes Mellitus: Manejo hospitalario de niños con diabetes establecida que se encuentran enfermos Estado Hiperglucémico Hiperosmolar Hipermagnesemia Hipernatremia Hipoglucemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hiponatremia Hipopotasemia Hiperpotasemia (Hiperkalemia) Hiperfosfatemia Intoxicación hipoglucémica oral SISTEMA DERMATOLÓGICO Celulitis y otras infecciones bacterianas de la piel Dermatitis del Pañal Eccema Molusco Contagioso Mordedura de Araña de Espalda Roja (Latrodectus spp.) Mordedura de Araña Grande y Negra Urticaria SISTEMA HEMATOLÓGICO / INMUNOLÓGICO Anemia Angioedema Hereditario (Deficiencia del Inhibidor de C1 Esterasa) Enfermedad de Von Willebrand (vWD) Glomerulonefritis Postestreptocócica (GNPE) Inmunodeficiencias Primarias Púrpura de Henoch-Schönlein (HSP) Púrpura Trombocitopénica Inmunitaria SISTEMA INFECCIOSO GENERAL Anafilaxia COVID-19 Enfermedad Meningocócica Aguda Fiebre con neutropenia sospechada o confirmada Fiebre en Niños que han Regresado Recientemente de Viaje Infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes (Grupo A): Manejo de Contactos Domiciliarios Malaria Sepsis - Evaluación y Manejo TOXICOLOGÍA Alto riesgo: ingestas pediátricas de dosis bajas Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos (ATC) Envenenamiento por hidrocarburos Envenenamientos por Toxidromos Exposición al ácido Fluorhídrico Intoxicación por anestésicos locales Intoxicación por Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE) Intoxicación por Hierro Intoxicación por Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN) Intoxicación por Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) Intoxicación por Nicotina Intoxicación por Paracetamol Intoxicación por Quetiapina Intoxicación por Risperidona Intoxicación por Salicilatos Intoxicación por valproato de sodio Uso Indebido de Óxido Nitroso (N₂O) PROCEDIMIENTOS / INTERVENCIONES Acceso Intraóseo Acceso Intravenoso Periférico Ayuno para anestesia general Bloqueo de Bier Bloqueo de la fascia iliaca del nervio femoral Comunicación de Procedimientos a Niños Dispositivo de elevación torácica – Almohadilla para vía aérea (TED) Emergencia de vía aérea: No se puede intubar, no se puede oxigenar (CICO) Examen Ocular Guía de uso de antimicrobianos en el período neonatal Laceraciones Líquidos intravenosos en el recién nacido Manejo de Heridas con Riesgo de Tétanos Manejo del Paciente y Conservación de Sangre en el Contexto Quirúrgico Manejo de Pacientes con Infecciones Respiratorias y Uso de Aspirado Nasofaríngeo (NPA) Mezcla de óxido Nitroso – Oxígeno Punción lumbar Radiología – Indicaciones Agudas Reanimación - Apéndices Sedación Procedimental Tamaño adecuado de un collar cervical rígido de una sola pieza Uso de Ketamina para Sedación en Procedimientos Vancomicina SALUD MENTAL Y DESARROLLO Autismo y Discapacidad del Desarrollo: Manejo de la Agitación y el Malestar Consumo de Sustancias (abuso) Evaluación y Abordaje del Paciente Adolescente Minimizar el Malestar en el Entorno Sanitario Toma de historia clínica de salud sexual en adolescentes Uso Recreativo de Drogas y Sobredosis MISCELÁNEOS Alergia Alimentaria Mediada por IgE Alergia Alimentaria No Mediada por IgE Bebés Inquietos o que Lloran en Exceso Centro de Cáncer Infantil – Hemocultivos Condiciones dentales – No traumáticas Condiciones Vulvares y Vaginales Criterios de admisión para Medicina General – Unidad de Corta Estancia (SSU) y Unidad de Pacientes Hospitalizados (IPU) Cuidado de Heridas Traumáticas Agudas Cuerpos Extraños Inhalados Deshidratación Directrices de manejo para: Pacientes con diabetes que requieren OGD ± Biopsia de Intestino Delgado Dolor de Garganta Dolor torácico Enuresis – Mojar la cama y Enuresis Monosintomática Episodio Breve Resuelto e Inexplicado (BRUE) Epistaxis Evaluación de la Columna Cervical Evaluación de la Hinchazón Articular en Pediatría Examen del Estado Mental Fallecimiento de un Niño Fentanilo Intranasal Gingivoestomatitis por VHS La Enfermedad de Von Willebrand (vWD) Malaria Plagiocefalia Posicional Reconocimiento del Neonato y Lactante Menor con Enfermedad Grave Salud de los inmigrantes: presentaciones agudas Trauma – Evaluación primaria Trauma – Evaluación Secundaria Trauma – Lesión Pélvica Trauma: Evaluación terciaria (Tertiary Survey) Vómitos

MANUAL DE PEDIATRÍA Departamento de Emergencias Clínicas de fracturas Supracondílea Supracondílea Cóndilo lateral Cóndilo lateral Epicóndilo medial Epicóndilo medial Fractura-luxación de Monteggia Fractura-luxación de Monteggia Olécranon Olécranon Cuello radial Cuello radial

MANUAL DE PEDIATRÍA Los intentos repetidos de canalización intravenosa (IV) pueden generar gran malestar en el paciente. Siempre se deben considerar alternativas según el contexto clínico, como administración oral o por sonda nasogástrica de líquidos/medicamentos, o medicación intramuscular (IM) o intraósea (IO) en emergencias. Las cánulas colocadas sobre articulaciones, en zonas de flexión o en extremidades inferiores tienden a fallar más que las insertadas en mano o antebrazo. Selección de acceso IV Duración estimada del acceso Selección de cánula < 7 días IV periférico   Tiempo de permanencia estimado: antebrazo > mano > pie > fosa antecubital   Acceso IV periférico guiado por ecografía (puede durar hasta 7 días) 7–14 días o fracaso en intentos de IV periférico Midline en brazo superior, PICC (catéter central de inserción periférica) o dispositivo central percutáneo (CVAD) 14 días / largo plazo | PICC, CVAD percutáneo, considerar CVAD tunelizado o reservorio subcutáneo (port) Si se prevé dificultad para canalizar o se anticipa tratamiento prolongado, se debe considerar el uso de ecografía. Posibles complicaciones Canalización arterial accidental Sospechar si: Reflujo de sangre rojo brillante hacia la cánula Sangre pulsátil en el tubo IV o en el reflujo Reflujo de sangre pese a que la bolsa de fluidos esté más alta que el sitio de inserción Inserción en zona de alto riesgo (p. ej., fosa antecubital) Conducta si hay duda: No usar la cánula Realizar gasometría urgente desde la cánula insertada Lesión por extravasación Accidente cortopunzante Tromboflebitis / infección Procedimiento fallido Analgesia, anestesia y sedación En lactantes < 3 meses: Usar sacarosa oral con chupón o permitir que la madre amamante durante el procedimiento. Permitir que un padre o cuidador sostenga al lactante y aplicar estimulación multisensorial. En lactantes mayores y niños: Aplicar anestesia tópica antes del procedimiento, si es posible: Lidocaína 4% (LMX®): 30 min Amethocaína 4% (AnGel®): 45 min Lidocaína 2.5% + Prilocaína 2.5% (EMLA®): 60 min Explicar el procedimiento de forma adecuada a la edad. Usar técnicas de distracción, juego, relajación y estrategias de afrontamiento (“Comfort Kids”). Considerar óxido nitroso en niños ansiosos. Dar opción a padres/cuidadores de sostener al niño y aplicar estimulación multisensorial. Coolsense™ puede usarse si está disponible. Preparación del entorno y material Realizar el procedimiento fuera de la cama del paciente si es posible (sala de procedimientos). Contar con un ayudante. Iluminación adecuada. Si se utiliza ecografía, considerar infiltración local con anestésico usando aguja 30G. Tener todo listo antes de que entre el paciente: Paquete estéril Preparación cutánea: alcohol 70% / clorhexidina 2% Cánula IV Jeringa estéril y tubos para sangre Conector cebado con solución salina Apósito estéril transparente (p. ej., Tegaderm™) Cinta adhesiva, férula y venda elástica Equipo adicional para canalización guiada por ecografía: Ecógrafo con transductor lineal de alta frecuencia Funda estéril y gel estéril para el transductor Procedimiento 1. Explicar y obtener consentimiento verbal. 2. Selección del sitio: Observar cuidadosamente con torniquete; en niños, la vena adecuada puede no ser palpable. Sitio preferido: dorso de la mano no dominante (vena entre 4º y 5º metacarpianos). Otros sitios: cara volar del antebrazo, dorso del pie, vena safena interna en el tobillo. Considerar facilidad de inmovilización con férula. 3. Transiluminación: Luz fría aplicada en piel, en ambiente oscuro, útil en neonatos y lactantes. Nunca usar linternas convencionales (riesgo de quemadura). 4. Canalización guiada por ecografía: Vena más utilizada y con mayor éxito: cefálica en antebrazo proximal. Otros: safena interna en tobillo o vena medial del brazo para midline. 5. Técnica: Limpiar piel con alcohol 70% / clorhexidina 2%, dejar secar 30 s, usar técnica “no-touch”. Insertar distal y alineado con la vena, ángulo de 10–15° (o 30–45° si ecoguiado). Avanzar lentamente; en venas pequeñas y cánulas 24G puede no haber reflujo visible. Una vez dentro, avanzar 2–3 mm antes de deslizar la cánula fuera de la aguja. Fijar el hub, desechar material punzante. 6. Extracción de sangre: Con 24G, dejar gotear pasivamente a tubos. Para hemocultivos o gases, aspirar del hub con aguja roma. Con cánulas mayores, usar jeringa o adaptador de vacío. Fijación y protección Retirar torniquete antes de asegurar. Conectar conector cebado y comprobar permeabilidad. Fijar con cinta estéril y cubrir con apósito transparente. Colocar gasa bajo el hub para prevenir lesiones por presión. Inmovilizar proximal y distal sin apretar demasiado. No siempre se requiere férula en accesos cefálicos guiados por ecografía. Cuidados posteriores Mantener permeabilidad con infusión lenta de solución salina (3–5 mL/h). Revisar el sitio con regularidad para detectar signos de complicación. Mantener hasta completar el tratamiento IV, salvo complicaciones. Manejo de dificultad en la canalización Máximo 2 intentos por profesional antes de escalar. Considerar ecografía después de 3–4 intentos fallidos. En pacientes con alto riesgo (p. ej., cardiopatía congénita compleja), consultar con equipo especializado si hay más de 2 intentos.

MANUAL DE PEDIATRÍA El hueso escafoides es uno de los 8 huesos del carpo en la muñeca. Su osificación comienza aproximadamente alrededor de los 4 años, usualmente antes en niñas que en niños. Las fracturas del escafoides son mucho más frecuentes en adolescentes que en niños menores. Aproximadamente el 75% del suministro arterial proviene de ramas de la arteria radial, que penetran por la superficie dorsal, cerca del tubérculo y la zona media (cuello) del hueso. Dado que el flujo sanguíneo hacia el polo proximal es principalmente retrógrado, una fractura en la cintura del escafoides puede poner en riesgo esta zona de sufrir necrosis avascular. Por eso, las fracturas ubicadas en esta región o más proximales deben manejarse cuidadosamente para evitar complicaciones como consolidación anómala o inestabilidad de la articulación de la muñeca. Aunque tradicionalmente se ha usado un yeso tipo “escafoides” que incluye el pulgar, hay evidencia que demuestra que un yeso corto (antebraquial sin incluir pulgar) es igual de efectivo para lograr la consolidación y prevenir necrosis. ¿Cómo se clasifican? Por localización : tercio proximal, tercio medio (cintura), tercio distal, superficie articular o tubérculo. Por orientación : transversal, vertical u oblicua. Según si está desplazada o no desplazada . ¿Qué tan frecuentes son y cómo ocurren? Son la fractura más común de los huesos del carpo . Raras antes de los 10 años. Más comunes en adolescentes o niños mayores. Suelen producirse por caída sobre la mano extendida . ¿Cómo se presentan clínicamente? Al examen físico se puede observar: Dolor a la palpación en la tabaquera anatómica  (espacio entre el tendón del extensor largo y corto del pulgar). Dolor a la compresión axial del pulgar (al presionar hacia el 1er metacarpiano). Movimiento limitado de la muñeca. A veces hematoma o hinchazón localizada. ¿Qué estudios radiológicos se deben solicitar? Radiografía simple de muñeca con vistas específicas del escafoides  (proyecciones especiales). Una radiografía normal no descarta fractura , especialmente si la sospecha clínica es alta. Si la RX es normal pero persiste la sospecha clínica, se recomienda realizar TAC o resonancia magnética  según disponibilidad. Si no es posible hacer estudios avanzados en el momento, se debe inmovilizar con yeso  y derivar a consulta en los próximos días. ¿Cómo se ven en la radiografía? No siempre son visibles inicialmente. Ejemplos de fracturas: Fractura no desplazada en el tercio medio del escafoides. Fractura del tubérculo del escafoides. Fractura no desplazada del polo distal del escafoides. ¿Cuándo se requiere reducción? Las fracturas del escafoides rara vez requieren reducción inmediata  en urgencias. Excepción:  fracturas con luxación transescafoidea perilunar. En ese caso, debe intervenir ortopedia de forma urgente, idealmente en quirófano. ¿Es necesario derivar ahora a ortopedia? Pocas veces se requiere derivación urgente , salvo en casos de heridas abiertas o luxaciones. La mayoría pueden derivarse a la clínica de fracturas  o control con médico capacitado dentro de 1 a 2 semanas . ¿Cuál es el manejo habitual en urgencias? Si hay fractura confirmada por RX o TAC: Inmovilizar muñeca (ver opciones abajo). Derivar para control dentro de 1-2 semanas. Si la fractura se sospecha clínicamente pero no se visualiza en la RX: Inmovilizar igual que si fuera fractura confirmada. Derivar en 1-2 semanas para repetir RX. Si la nueva RX muestra fractura, continuar 6 semanas de inmovilización. Si persiste dolor pero RX sigue normal, considerar resonancia magnética . Si ya no hay dolor y la RX sigue normal, puede retirarse el yeso y dar de alta . Alternativa : Si mantener la inmovilización por dos semanas es muy complicado, el paciente puede consultar con su médico de cabecera para valorar una resonancia precoz . Si no hay fractura, se puede retirar el yeso. Opciones de inmovilización: Opción 1 : Yeso corto antebraquial (sin incluir pulgar). Opción 2 : Férula removible tipo muñequera, especialmente si el seguimiento será con médico de familia. Lo más importante es inmovilizar la articulación radiocarpiana . No hay diferencia significativa en consolidación entre un yeso corto y un yeso tipo “escafoides”. El primero suele ser más cómodo y mejor tolerado. ¿Qué seguimiento se necesita? Ver punto 9: seguimiento en clínica de fracturas o con médico capacitado en 1-2 semanas. ¿Qué consejos dar a los padres? Si se detecta y trata adecuadamente, la consolidación suele ser exitosa , especialmente si la fractura no está en el polo proximal . Es fundamental mantener el yeso hasta ser evaluado nuevamente. El seguimiento es clave , ya que las fracturas mal manejadas pueden derivar en problemas duraderos. ¿Qué complicaciones pueden ocurrir? Necrosis avascular  del polo proximal del escafoides. Colapso avanzado por no unión del escafoides  (SNAC wrist). Fracturas no consolidadas pueden llevar a desgaste óseo, quistes óseos, pérdida de tejido y necesidad de cirugía. Diagnóstico tardío puede comprometer la función de la muñeca a largo plazo.