Infecciones de los Espacios Profundos del Cuello

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Signos de alarma

La tríada de desastre inminente de la vía aérea (descrita más adelante) es clave para identificar casos de epiglotitis o infecciones de los espacios profundos del cuello (IEPC).

Síntomas como rigidez cervical y fiebre también pueden deberse a meningitis, por lo tanto, deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial.

Las IEPC pueden evolucionar rápidamente hacia estridor, lo que indica una obstrucción inminente de la vía aérea.

No subestimes a un paciente que aparenta estar en buen estado general, ya que puede deteriorarse con rapidez.

Triada de Desastre Inminente de la Vía Aérea

• Aparición rápida de afagia o disfagia severa, generalmente acompañada de dolor faríngeo intenso.

  
  

• Aparición rápida de cambios en la voz laríngea: ronquera, voz áspera, susurrante o pérdida de la voz.

  
  

• Compromiso sistémico grave: fiebre, taquicardia, taquipnea.

  
  

Además, puede haber trismo o tortícolis.Atención especial a los pacientes que desarrollan estos signos después del ingreso, ya que el cuadro puede empeorar rápidamente.En casos de trauma cervical, cualquiera de los signos anteriores debe tomarse con extrema seriedad. El estridor es un signo tardío de obstrucción de vía aérea.

¿Por qué es importante esto?

Las IEPC pueden requerir drenaje quirúrgico bajo anestesia general y manejo en cuidados intensivos.

Si no se tratan, pueden ocasionar obstrucción de la vía aérea. La infección puede diseminarse hacia el mediastino, requiriendo intervención de cirugía cardiotorácica.

¿Cuándo involucrar al residente o especialista de ORL?

De inmediato: Las IEPC representan una emergencia de vía aérea.

Los pacientes pueden evolucionar rápidamente hacia la obstrucción (especialmente en niños, debido a su vía aérea más estrecha).Siempre avisa a un superior si tienes dudas diagnósticas, ya que el diagnóstico diferencial incluye otras urgencias como epiglotitis o meningitis.

¿A quién hospitalizar?

Debes hospitalizar a todos los pacientes con sospecha de IEPC o que presenten síntomas de la tríada de desastre de la vía aérea.

Evaluación y reconocimiento

La historia clínica puede revelar una infección respiratoria alta previa, cuerpo extraño ingerido, absceso periamigdalino o infección dental.

Síntomas cardinales (tríada de vía aérea):

• Dolor faríngeo severo con disfagia o afagia

  
  

• Cambios en la voz (ronquera, pérdida de la voz)

  
  

• Compromiso sistémico (fiebre, deshidratación)

  
  

• Dolor y rigidez cervical

  
  

• En niños: sialorrea, irritabilidad, rechazo alimentario

  
  

El diagnóstico diferencial incluye urgencias médicas y quirúrgicas, por lo que se requiere un alto grado de sospecha clínica.

Hallazgos al examen físico:

• Estridor

  
  

• Inclinación de la cabeza hacia un lado

  
  

• Trismo

  
  

• Linfadenopatía cervical

  
  

• Tumefacción unilateral, lisa, en la pared posterior de la faringe (el absceso suele quedar confinado a un lado de la línea media por el rafe medio de la fascia bucofaríngea)

  
  

• Signos de sepsis

  
  

• Sialorrea o agitación

  
  

Puede coexistir con amigdalitis, periamigdalitis, faringitis u otras infecciones respiratorias altas como otitis media.

NOTA: Está contraindicado instrumentar la boca o realizar nasoendoscopia en pacientes con sospecha de compromiso de vía aérea, a menos que sea hecho por personal entrenado. Esto previene manipulaciones excesivas y riesgosas de la base de lengua o laringe. La instrumentación debe ser cuidadosa, limitada y por personal capacitado.

Manejo inmediato y durante la noche

Recuerda seguir el protocolo de resucitación en sepsis en pacientes sépticos.Sigue el esquema ABCDE e inicia las siguientes medidas e investigaciones:

• Radiografía lateral de partes blandas del cuello mostrando el “signo del cuello recto” (pérdida de la lordosis cervical por espasmo muscular). Puede observarse también ensanchamiento de los tejidos blandos prevertebrales.

  
  

• Acceso venoso periférico, hemograma completo (neutrofilia), PCR, función renal, hemocultivos (suelen ser negativos).

  
  

• Mantener al paciente en ayuno (NBM) hasta valoración por un superior e iniciar líquidos intravenosos.

  
  

• Iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro y analgesia.

  
  

• Administrar oxígeno humidificado y nebulizaciones con solución salina hipertónica.

  
  

• Considerar nebulizaciones de adrenalina en dosis única o según necesidad (PRN).

  
  

• Realizar nasoendoscopia flexible por un profesional competente (residente entrenado, enfermero clínico avanzado o especialista), visualizando el orofaringe y laringe desde más allá del paladar blando, sin avanzar demasiado (manipular la laringe puede desencadenar paro respiratorio).

  
  

• Realizar radiografía lateral de cuello si es seguro, buscando el “signo del cuello recto”. Puede haber proyección anterior de la vía aérea. En raras ocasiones, puede observarse un nivel hidroaéreo en el espacio prevertebral.

  
  

• La tomografía computarizada (idealmente con contraste) confirma el diagnóstico y determina la extensión y relaciones anatómicas del absceso. Asegúrate de tener la vía aérea asegurada (intubación electiva o acompañamiento por anestesista).

  
  

• Mantener al paciente en posición semisentada (más de 45°).

  
  

Manejo posterior

El tratamiento estándar de las IEPC es el drenaje quirúrgico, aunque algunos abscesos pequeños pueden resolverse con tratamiento conservador.

El enfoque depende de la causa y localización del absceso. Ejemplos:

• Extracción del cuerpo extraño si está causando un absceso retrofaríngeo.

  
  

• Drenaje de absceso periamigdalino y, en raros casos, amigdalectomía urgente en absceso parafaríngeo.

  
  

• Drenaje de absceso dental en casos de angina de Ludwig (absceso en el piso de la boca).

  
  

Un estudio reveló que, de 162 pacientes pediátricos con absceso retrofaríngeo, 126 requirieron cirugía inicial. De los 36 tratados de forma conservadora con antibióticos de alta dosis, 17 necesitaron cirugía posteriormente (1).

El drenaje puede realizarse por vía transoral o externa (cervical) dependiendo del tipo y localización del absceso. Siempre consultar con especialistas.

En presencia de signos de compromiso de la vía aérea, puede ser necesaria una intubación despierta y/o una traqueostomía bajo anestesia local, que puede realizarse al mismo tiempo que el drenaje.

Un fenómeno asociado es el síndrome de Lemierre, donde una IEPC se asocia a tromboflebitis infecciosa de la vena yugular interna ipsilateral. El agente causal más frecuente es Fusobacterium necrophorum, aunque puede haber coinfección bacteriana. Es obligatorio solicitar valoración por Hematología respecto al manejo anticoagulante.