Trauma Penetrante de Cuello

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Signos de Alarma

• Trauma cervical con respiración ruidosa o cambios en la voz laríngea: ronquera, voz áspera o afonía

  
  

• Tumefacciones expansivas en el cuello que sugieran hematoma

  
  

• Herida cervical con:

  
  

  • Sangrado activo abundante

    
    

  • Enfisema subcutáneo masivo

    
    

  • Salida de aire o burbujeo por la herida

    
    

  • Hemoptisis franca

    
    

• Herida cervical en paciente con inestabilidad cardiorrespiratoria

  
  

Importancia Clínica

Las lesiones penetrantes del cuello (LPC) tienen un potencial significativo de mortalidad (aprox. 5%) y morbilidad.

Este artículo está enfocado en casos de LPC significativas, es decir, con mecanismos de alto riesgo y/o compromiso de la fascia cervical superficial (platysma).

Criterios de Ingreso Hospitalario

Debe considerarse la hospitalización de todos los pacientes con LPC significativa.

Si el mecanismo de lesión y los hallazgos clínicos sugieren una herida superficial de baja energía, se puede plantear lavado y cierre tras discusión con un médico de mayor jerarquía.

Cuándo Involucrar al Residente o Especialista en ORL

• Inmediatamente: Cualquier LPC con signos de alarma o paciente inestable.

  
  

• Pronto: LPC con evidencia o mecanismo de lesión que sugieran herida profunda o significativa.

  
  

Evaluación, Reconocimiento y Manejo Inicial

Historia Clínica

Obtener una anamnesis dirigida según el esquema AMPLE y el mecanismo de la lesión. En muchos casos será necesario recoger información de terceros (testigos, paramédicos).

Si es pertinente, realizar historia detallada de cabeza y cuello, prestando especial atención a síntomas como:

• Odinofagia

  
  

• Otalgia

  
  

• Cambios en la voz

  
  

Evaluación Primaria

• Seguir las pautas del ATLS® o el protocolo local de trauma.

  
  

• Presencia de equipo de trauma o personal entrenado.

  
  

• Asegurar la vía aérea y proteger la columna cervical si hay sospecha de lesión de alta energía, bajo GCS o déficits neurológicos.

  
  

Puede ser necesario realizar:

• Intubación rápida o acceso quirúrgico a vía aérea (cricotiroidotomía o traqueostomía).

  
  

• En caso de sangrado activo, aplicar presión directa firme.

  
  

  • Evita usar múltiples gasas, ya que dificultan la visualización y disipan la presión.

    
    

  • Considerar el uso de sonda Foley para taponamiento o apósitos hemostáticos como Celox o QuickClot.

    
    

• Si hay herida succionante o con burbujeo, colocar apósito oclusivo con presión difusa.

  
  

  • Si es necesario, ubicar al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo con cabeza baja.

    
    

Otras Medidas Iniciales

• Mantener al paciente en ayuno (NBM)

  
  

• Aplicar oxígeno humidificado o nebulizaciones salinas frecuentes

  
  

• Realizar nasoendoscopia flexible para evaluar la vía aérea y descartar sangre, coágulos o lesiones mucosas

  
  

• Iniciar antibióticos si la herida está contaminada o existe alto riesgo de lesión visceral

  
  

• Revalorar al paciente frecuentemente

  
  

Evaluación Secundaria

• Inspeccionar la herida del cuello según el protocolo de trauma

  
  

• Usar equipo de protección adecuado

  
  

• Examinar la herida y buscar:

  
  

  • Enfisema subcutáneo

    
    

  • Tamaño y localización de la lesión

    
    

• Evaluar si la retirada de apósitos, objetos adheridos o cuerpos extraños puede causar sangrado significativo

  
  

  • Si se sospecha esto, realizar en quirófano bajo condiciones controladas

    
    

En pacientes inestables o con historia de sangrado profuso, considerar estudios de imagen

antes de manipular la herida.

Estudios por Imagen

• Considerar imagenología de cuello en cortes axiales (TC)

  
  

  • Evaluar junto con otros equipos si hay lesiones fuera de cabeza y cuello que también deben estudiarse

    
    

• La angiografía por catéter es el estándar de oro para visualizar vasos, pero la mayoría de los centros solo tienen acceso urgente a:

  
  

  • Angio-TC con contraste, útil para identificar:

    
    

    • Lesiones vasculares

      
      

    • Hematomas

      
      

    • Neumotórax

      
      

    • Lesiones evidentes del tracto aerodigestivo

El angio-TC no descarta lesiones sutiles: considerar endoscopia rígida o estudio con contraste hidrosoluble si se sospecha daño esofágico o traqueal.

Clasificación Anatómica

Las LPC se pueden clasificar según el mecanismo y la zona anatómica:

Por Mecanismo:

• Alta velocidad: proyectiles, disparos

  
  

• Baja velocidad: heridas punzantes, cortes

  
  

Por Zona Anatómica:

Zona	Límites Anatómicos	Contenido y Relevancia Clínica
Zona 1	Clavículas a cartílago cricoides	Contiene grandes vasos (subclavia, vértice pulmonar, esófago, tráquea, plexo braquial). Mayor mortalidad.
Zona 2	Cartílago cricoides a ángulo mandibular	Zona más afectada. Incluye laringe, faringe, carótidas, yugulares, nervios craneales X, XI, XII.
Zona 3	Ángulo mandibular a base del cráneo	Lesiones menos frecuentes. Contiene vasos principales, faringe, médula espinal y nervios craneales superiores.

Indicaciones para Cirugía Inmediata

La presencia de signos de alarma en un paciente inestable indica necesidad de exploración quirúrgica urgente con reanimación simultánea.

Por el contrario, pacientes asintomáticos con examen físico e imágenes negativas pueden ser manejados de forma conservadora.

Las decisiones deben ser tomadas de forma multidisciplinaria, con participación de personal médico sénior.

Manejo Posterior

El tratamiento definitivo se define en función de los hallazgos de las investigaciones iniciales.

• Heridas superficiales pueden lavarse y cerrarse en el servicio de urgencias

  
  

• Heridas profundas o significativas requieren manejo en quirófano, que puede incluir:

  
  

  • Endoscopia rígida

    
    

  • Lavado quirúrgico

    
    

  • Reparación de lesiones

    
    

  • Colocación de drenajes

    
    

  • Cierre de la herida

    
    

Seguimiento y Cuidados Posteriores

Muchos pacientes con LPC significativa deben ser observados antes del alta.

Considera:

• Prescripción limitada de antibióticos según guía local y microbiología

  
  

• Medicación anti-reflujo

  
  

• Nasoendoscopia flexible de control

  
  

• Reposo vocal

  
  

• Valoración por Fonoaudiología

  
  

• Estudio deglutorio con fluoroscopía y contraste hidrosoluble