MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Preguntas de triaje Pregunta 1: ¿Qué puede tragar el paciente? Líquidos y pequeñas cantidades de dieta blanda sin atragantarse:  salvo pacientes muy frágiles, no requieren ingreso. Manejo como ambulatorios urgentes. Muy poco, con tos y atragantamiento al deglutir:  ingresar para valoración de la deglución y nutrición enteral/parenteral. Tos o atragantamiento en cada deglución:  mantener nada por vía oral (NPO)  y valorar de inmediato. Pregunta 2: ¿Cuánto tiempo lleva el problema y cómo está el paciente en general? Inicio brusco con dolor y síntomas infecciosos:  probable amigdalitis u otra infección aguda . Inicio brusco con síntomas neurológicos:  sospechar evento cerebrovascular isquémico . Progresivo en semanas o meses:  sospechar malignidad de orofaringe, hipofaringe o esófago , especialmente si hay pérdida rápida de peso, tabaquismo y consumo de alcohol. De larga evolución (meses a años), progresión lenta:  posible patología benigna pero incapacitante , como divertículo faríngeo en mayores  o trastorno neurológico crónico . Pregunta 3: ¿Presenta infecciones respiratorias frecuentes? Infecciones pulmonares recurrentes con disfagia sugieren aspiración . Mantener NPO  hasta nueva valoración. Iniciar régimen de alimentación alternativo  (ej. sonda nasogástrica o gastrostomía). Pregunta 4: ¿La disfagia es por obstrucción anatómica o por disfunción neurológica? Historia clínica detallada y exploración completa. Solicitar analítica (incluyendo U&E), radiografía de tórax, evaluación de logopedia, estudio baritado, ecografía con PAAF de masas cervicales o RM de cabeza y cuello según sospecha. Anatómica (estenosis benigna o maligna, divertículo, absceso):  derivar a ORL . Funcional (ictus, acalasia, otros trastornos neurológicos):  derivar a neurología o gastroenterología .

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Preguntas de triaje Pregunta 1: ¿La sensación de mareo corresponde realmente a vértigo? El vértigo  es la alucinación de movimiento : sensación de que la habitación gira o que la cama sube y baja, cuando en realidad el cuerpo está quieto. El vértigo puede deberse al sistema vestibular periférico  o a una causa central neurológica . Otros términos como mareo, inestabilidad, “cabeza ligera” o sensación de estar “envuelto en algodón” suelen corresponder a causas centrales . El mareo también puede deberse a patología cardiaca, ACV, AIT, polifarmacia, consumo de alcohol, entre otros . Si es vértigo  pasar a la pregunta 2. Si no es vértigo  derivar a medicina general o neurología. Pregunta 2: ¿Cuánto dura el vértigo y qué lo desencadena? Episódico, segundos, al girar la cabeza o darse vuelta en la cama  probable Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) . Episódico, minutos a horas, empeora al ponerse de pie, sin hallazgos neurológicos ni hipotensión postural, frecuente en mayores  probable desequilibrio relacionado con la edad . Episódico, con aura, cefalea, fotofobia y “embotamiento” poscrisis, duración horas a un día  probable migraña vestibular . Episódico, sin aviso, con hipoacusia unilateral, tinnitus y sensación de plenitud aural, duración horas, típico en adultos de 40–60 años  probable Enfermedad de Ménière . Si no hay plenitud aural, en raros casos puede tratarse de hemorragia en un neurinoma del acústico . Constante, días o más, con disminución de movilidad, vómito, etc.  probable laberintitis o infección viral del laberinto . Recordar: un ACV también puede debutar con vértigo . Siempre descartar la patología grave primero. Pregunta 3: ¿El paciente está clínicamente inestable, con vómitos, incapacidad para movilizarse o presenta focalidad neurológica? Sí  derivar a medicina general o neurología. No   pasar a la pregunta 4. Pregunta 4: ¿Se sospecha un diagnóstico específico (VPPB, Ménière, neurinoma del acústico, etc.)? Sí  derivar a clínica de otorrinolaringología para evaluación completa del sistema vestibulococlear (incluye pruebas vestibulares, audiometría y especialistas en equilibrio). No  considerar derivación a medicina general para descartar presentación atípica de un problema neurológico o cardiológico. Tratamiento sintomático: Puede prescribirse un curso corto (máximo 1 semana)  de sedantes vestibulares como cinarizina o proclorperazina . Betahistina  se reserva específicamente para Enfermedad de Ménière , no es útil en todo vértigo y debe indicarse solo tras evaluación completa con audiología. Importante:  el vértigo puede ser la manifestación inicial de un ACV . Ante la duda, siempre priorizar descartar la patología grave.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Preguntas de triaje Pregunta 1: ¿De qué lado es la otorrea? Registrar siempre la lateralidad de forma completa, evitando abreviaturas como rt  o R . Pregunta 2: ¿Es dolorosa? Si hay dolor , lo más probable es una infección aguda . Si es indolora , lo más probable es una condición crónica . Pregunta 3: ¿Es en adulto o en niño? Adulto con otorrea dolorosa : probable otitis externa aguda . Niño con otorrea dolorosa : probable otitis media aguda con perforación timpánica . Adulto o niño con otorrea indolora : probable otitis media crónica , con infección o secreción persistente a través de una membrana timpánica perforada. Pregunta 4: ¿Cómo es la secreción? Verdosa, espesa, purulenta y maloliente : compatible con infección aguda  (otitis externa o media). Acuosa, clara, poco olorosa : sugiere otitis media crónica  con secreción a través de una perforación timpánica. Blanca, espesa, con aspecto de arroz con leche : orienta a otitis externa micótica . Plan terapéutico El tratamiento de primera línea  para oído supurante son gotas tópicas . La mayoría de las gotas tienen eficacia similar: seleccionar según el estado de la membrana timpánica  y la historia de alergias . Preparados antibiótico/esteroide con o sin ácido acético (ej. Otomize, Sofradex) son eficaces. En adultos, la dosis habitual es tres gotas tres veces al día durante 7–14 días . Reducir dosis en niños pequeños. En atención no especializada, evitar gentamicina si hay perforación timpánica . En algunos centros, las gotas con ciprofloxacino se reservan para uso especializado. Para otitis externa micótica , usar gotas antimicóticas como Canesten  o Locorten .

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Preguntas de triaje Pregunta 1: ¿Qué puede tragar el paciente? Odinofagia con afagia absoluta : indica necesidad de hospitalización para hidratación intravenosa y antibióticos, independientemente del diagnóstico. Los pacientes que no pueden tragar su propia saliva tenderán a babeo o escupir . La afagia absoluta es rara y debe hacer sospechar una patología grave . Pacientes capaces de tragar saliva y pequeños sorbos de líquido podrían manejarse en domicilio si es la primera consulta  y no han recibido aún tratamiento. Sin embargo, si ya llevan varios días con analgesia y reposo sin mejoría, pueden requerir ingreso. Pacientes que toleran buena cantidad de líquidos y algo de dieta blanda : se pueden manejar en casa. Odinofagia con disfagia grave o afagia absoluta : orienta a tonsilofaringitis grave, absceso periamigdalino o epiglotitis . Odinofagia con disfagia moderada : sugiere tonsilofaringitis  o faringitis viral/mononucleosis infecciosa . Pregunta 2: ¿Hay cambios en la voz? Voz ronca, débil o áspera  (como después de gritar mucho): signo preocupante de epiglotitis  o absceso en espacios profundos del cuello . Voz en “ papa caliente ” o voz roncante (similar a un paciente con bajo nivel de conciencia): sugiere inflamación faríngea por amigdalitis severa  o absceso periamigdalino . Pregunta 3: ¿Existe trismo? La limitación para abrir la boca implica espasmo muscular secundario a una colección purulenta , generalmente en el contexto de absceso periamigdalino, absceso dental o absceso de espacios profundos del cuello . Consideraciones adicionales El uso excesivo de antibióticos  es un problema importante: antes de prescribirlos, calcular el puntaje Centor . La mayoría de los dolores de garganta son virales y autolimitados . Alerta : ronquera acompañada de dolor de garganta intenso y disfagia debe levantar sospecha inmediata de compromiso grave (ej. epiglotitis). Dolor de garganta unilateral, moderado a intenso, persistente por tres semanas o más : síntoma de alarma que requiere derivación urgente a consulta ambulatoria  por sospecha de cáncer.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Masa dura, fija, con o sin lesión mucosa sospechosa del tracto aerodigestivo. Tríada de catástrofe aérea inminente. Trismo. Celulitis en extensión o aumento rápido del volumen cervical. Cuándo involucrar al residente de ORL De inmediato : sospecha de infección de espacios profundos del cuello con signos adversos y sepsis. Pronto : absceso grande que requiera drenaje quirúrgico formal en quirófano. Evaluación y reconocimiento El diagnóstico es fundamentalmente clínico y basado en la experiencia . Características: Cistos firmes pero móviles, localizados en la piel  (no profundos a ella). Pueden transiluminar mínimamente. Suele observarse un punto central amarillento o blanquecino . Puede drenar un material fétido, de aspecto caseoso. Habitualmente son indoloros, salvo cuando se infectan. Si están infectados, son muy dolorosos, con signos de celulitis; pueden causar fiebre. Importante: El trismo o signos aerodigestivos sugieren un diagnóstico más complejo que un simple quiste sebáceo infectado. Realizar siempre una exploración completa de cabeza y cuello, además de evaluación médica general. Diagnóstico diferencial Manejo inmediato y durante la hospitalización nocturna Quistes no infectados : no deben drenarse, incluso si son grandes, por riesgo de sobreinfección. Si resultan molestos, pueden ser excisionados electivamente  por ORL. Quistes infectados : deben drenarse lo antes posible. Casos en los que puede realizarse aspiración con aguja gruesa y jeringa de 10 ml : En el lóbulo de la oreja . En el cuero cabelludo óseo alrededor de la oreja . En la línea de implantación del cabello (nuca) . La aspiración aporta alivio inmediato . Puede utilizarse anestesia local, aunque suele ser tan dolorosa como la propia punción.Precaución: evitar aspirar masas voluminosas en los triángulos anteriores del cuello  por riesgo de complicaciones. El paciente puede ser dado de alta con antibióticos orales dirigidos a patógenos cutáneos  y seguimiento en la consulta de urgencias ORL  en 2–3 días. Manejo posterior Una vez resuelta la infección, el paciente puede optar por la exéresis electiva del remanente quístico , ya que la infección tiende a recidivar .

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Un absceso de las glándulas salivales puede, en raras ocasiones, extenderse hacia los espacios profundos del cuello , evolucionando a un absceso parafaríngeo  o un angina de Ludwig . Una parálisis del nervio facial de neurona motora inferior asociada a tumefacción parotídea  generalmente no indica infección, sino más bien un tumor maligno . ¿Por qué es importante? Las principales glándulas salivales son la parótida, submandibular y sublingual , además de numerosas glándulas salivales menores en la cavidad oral.Una glándula salival obstruida de forma aguda  produce una tumefacción dolorosa  que con frecuencia motiva la consulta en ORL. Cuándo involucrar al residente de ORL Si la infección se ha propagado hacia los espacios profundos del cuello  comprometiendo la vía aérea. Si el paciente se encuentra en shock séptico . ¿A quién hospitalizar? Pacientes con masa dolorosa en la región parotídea o submandibular que no ha respondido tras una semana de antibióticos orales . Celulitis en extensión. Formación de absceso (tumefacción dolorosa, caliente y fluctuante) en zonas glandulares. Pacientes que no pueden alimentarse ni hidratarse adecuadamente . Pacientes con signos de sepsis . Evaluación y reconocimiento Las infecciones son más frecuentes en la parótida (parotiditis)  y en la submandibular (sialadenitis submandibular) .Pacientes ancianos o con discapacidad presentan mayor riesgo debido a higiene oral deficiente  y deshidratación . La mayoría de las infecciones de glándulas salivales responden al tratamiento médico conservador  (higiene oral, buena hidratación, antibióticos orales). Algunas tumefacciones submandibulares corresponden a abscesos o linfadenitis de origen dental , por lo que siempre debe descartarse un absceso odontógeno  mediante exploración y estudios de imagen. Pacientes con infecciones recurrentes  deben investigarse para causas subyacentes. Historia clínica habitual Duración, inicio y características del cuadro. Síntomas frecuentes: tumefacción, xerostomía, mal sabor en la boca, dificultad para alimentarse. Valorar comorbilidades y medicación, ya que pueden estar relacionadas. Presentación clínica Parotiditis : masa dolorosa bien delimitada en región preauricular. Puede observarse saliva descolorida en el orificio del conducto parotídeo. Puede deberse a infección ascendente, infecciones virales o deshidratación. Sialadenitis submandibular : tumefacción dolorosa de inicio súbito, habitualmente por impactación de un cálculo . La glándula permanece aumentada de tamaño y el dolor empeora progresivamente, especialmente al comer o beber (incremento del flujo salival). Causas de tumefacciones de glándulas salivales Virales : parotiditis (paperas), Coxsackie, Parainfluenza, Influenza A. Bacterianas : Staphylococcus aureus , bacterias anaerobias. Litiasis (sialolitiasis) : más común en glándulas submandibulares. Estenosis y cicatrices crónicas  (sialectasias). Tumores benignos y malignos . Enfermedades granulomatosas : síndrome de Sjögren, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener. Infiltración linfocítica por VIH  (habitualmente en parótida). Causas médicas : agentes quimioterápicos y radioterapia (controvertido). La exploración debe incluir inspección y palpación del cuello y la cavidad oral, especialmente palpación bimanual del piso de la boca en casos de tumefacción submandibular, y expresión de pus desde los conductos si es posible. Manejo inmediato y durante la hospitalización nocturna Si el paciente está estable: Estimular la ingesta abundante de líquidos. Masaje de la glándula afectada. Alta con analgésicos y antibióticos orales con cobertura contra anaerobios, siguiendo protocolos locales. Indicar retorno inmediato si los síntomas empeoran. Si el paciente cumple criterios de ingreso: Acceso IV, analítica (incluyendo hemocultivos si fiebre >38 °C) e hidratación IV. Inicio de antibióticos IV con cobertura contra anaerobios, siguiendo protocolos locales. Estimular hidratación oral si es tolerada y reforzar higiene oral, instruyendo al paciente y cuidadores. Uso de sialogogos  (cítricos o bebidas ácidas) para estimular el flujo salival y facilitar la expulsión de pus o cálculos. La maniobra de ordeño del conducto puede intentarse, aunque suele ser dolorosa. Manejo ulterior Ecografía para descartar absceso, confirmar litiasis o aclarar diagnóstico. Si existe colección asociada o infección en espacio profundo, puede ser necesario drenaje quirúrgico urgente . Según la causa subyacente, se pueden realizar procedimientos como sialoendoscopia  o sialografía , generalmente en forma ambulatoria una vez resuelta la infección aguda.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Las masas tiroideas (nódulos) pueden representar en algunos casos una neoplasia tiroidea primaria , aunque la mayoría son benignas . Las masas tiroideas de gran tamaño pueden ocasionar, en raras ocasiones, compresión traqueal  con síntomas respiratorios. Un nódulo tiroideo de crecimiento rápido  (en semanas), firme, puede deberse muy raramente a linfoma tiroideo  o carcinoma anaplásico . ¿Por qué es importante? Los nódulos tiroideos son una causa frecuente de derivación a las consultas de cabeza y cuello. La gran mayoría son benignos (90–95%) , pero deben estudiarse cuidadosamente para descartar malignidad . Cuándo involucrar al residente de ORL De inmediato : masas cervicales infectadas o cualquier masa que cause compresión objetiva de la vía aérea  (respiración ruidosa, estridor). Al siguiente día hábil : toda masa tiroidea nueva  debe ser evaluada en una consulta multidisciplinaria de cabeza y cuello . Características clínicas Los pacientes pueden acudir tras notar una tumoración en el cuello , que se palpa en la región anterior baja  y asciende con la deglución . Algunos pacientes son derivados desde endocrinología y en otros casos los nódulos se detectan de forma incidental en estudios de imagen . En raras ocasiones, una masa grande puede causar tos, disnea o estridor  debido a compresión traqueal . En casos de neoplasia, puede presentarse disfonía  por compromiso del nervio laríngeo recurrente . Los nódulos tiroideos pueden ser únicos o múltiples .Pueden asociarse a hipertiroidismo  (nódulo tóxico) o más comúnmente a hipotiroidismo  (bocio multinodular). La mayoría de los pacientes, sin embargo, son eutiroideos . Diagnóstico diferencial Benignos La mayoría de los nódulos son adenomas , lesiones benignas y muy frecuentes con la edad. Malignos Los tumores malignos tiroideos suelen ser adenocarcinomas , principalmente en cuatro categorías: Carcinoma papilar (65%) El más frecuente. Excelente pronóstico si se diagnostica precozmente, sobre todo en mujeres jóvenes. Carcinoma folicular (30%) Buen pronóstico. No puede diferenciarse de un adenoma folicular con citología por aspiración (PAAF), por lo que suele requerir hemitiroidectomía diagnóstica . Carcinoma medular (3%) Poco frecuente. Puede estar asociado al síndrome MEN-2 . Carcinoma anaplásico (1%) Muy raro y altamente agresivo . Generalmente irresecable y con mal pronóstico . Otros tumores raros : linfoma, carcinoma escamoso, sarcoma. Al igual que en otros tumores de cabeza y cuello, se utiliza la clasificación TNM . Investigación diagnóstica La evaluación sigue las guías de la Asociación Británica de Tiroides (BTA) , aunque puede variar según región o equipo multidisciplinario (MDT). Los nódulos mayores de 1 cm  requieren estudios adicionales: Ecografía de tiroides Clasificación U2–U5 según apariencia. Punción-aspiración con aguja fina (PAAF o FNAC) Indicada según hallazgos ecográficos. Tomografía computarizada (TC) Puede ser necesaria en casos seleccionados. Clasificación ecográfica (U): U2 : benigno, no requiere PAAF U3–U5 : requiere PAAF Clasificación citológica (Thy): Thy Interpretación Thy 1 Muestra insuficiente Thy 2 Muy probablemente benigno Thy 3a Indeterminado, riesgo de malignidad ~20% Thy 3f Neoplasia folicular, riesgo de malignidad ~30% Thy 4 Probable malignidad Thy 5 Malignidad casi segura Antes de la cirugía tiroidea se debe evaluar la movilidad de las cuerdas vocales  con nasofibrolaringoscopia. Manejo El tratamiento puede ser conservador, médico o quirúrgico , según la clasificación citológica, los hallazgos clínicos y la decisión del MDT. Thy Manejo recomendado Thy 1 Repetir PAAF para obtener muestra diagnóstica Thy 2 Seguimiento conservador. Cirugía si hay factores de alarma (crecimiento rápido, antecedentes familiares, hallazgos ecográficos sospechosos) o por motivos estéticos/compresivos Thy 3a Discusión en MDT. Repetir estudios o realizar hemitiroidectomía diagnóstica Thy 3f Discusión en MDT. Generalmente se realiza hemitiroidectomía diagnóstica Thy 4 Discusión en MDT. Opciones: hemitiroidectomía diagnóstica/terapéutica o tiroidectomía total Thy 5 Discusión en MDT. Opciones: hemitiroidectomía terapéutica o tiroidectomía total según tamaño tumoral y factores de riesgo En tumores pequeños y sin factores de riesgo, una hemitiroidectomía  puede ser suficiente. Si se confirma malignidad, puede requerirse una tiroidectomía total complementaria . En casos de tiroidectomía total por cáncer, algunos pacientes pueden requerir ablación con yodo radiactivo , decisión que corresponde al equipo multidisciplinario y oncología. Todas las decisiones deben individualizarse, considerando las comorbilidades  y las preferencias del paciente .

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Un buen punto de partida es determinar si la masa cervical tiene un origen infeccioso o no. Si es una masa de origen infeccioso, debe valorarse por Otorrinolaringología de manera prioritaria, ya sea a través de la consulta urgente o por el servicio de urgencias. Si no es infecciosa, la siguiente prioridad es considerar si puede corresponder a una neoplasia. Las masas potencialmente malignas deben ser valoradas en una consulta especializada en cabeza y cuello liderada por un especialista.Sin embargo, es posible que algunos pacientes con cáncer se presenten de manera aguda por urgencias. Ocasionalmente, masas cervicales de gran tamaño pueden causar efectos compresivos locales, tales como compromiso de la vía aérea, disfagia o parálisis de nervios craneales. Si un paciente con una masa cervical grande presenta signos de compromiso de la vía aérea, se debe seguir el algoritmo de la sección de manejo de la vía aérea e informar al médico a cargo. Una historia clínica y un examen físico cuidadosos permiten establecer un diagnóstico diferencial preciso.Los especialistas en cabeza y cuello utilizan una clasificación por niveles anatómicos del cuello. Niveles del cuello según la American Head and Neck Society (AHNS) Nivel Localización anatómica Nivel I Triángulos submentoniano y submandibular. Desde el borde de la mandíbula hasta el ángulo mandibular, y en dirección inferomedial por el vientre anterior del músculo digástrico hasta el hueso hioides. Nivel II Tercio superior del músculo esternocleidomastoideo, por encima del nivel del hioides. Nivel III Tercio medio del músculo esternocleidomastoideo, entre el nivel del hioides y el nivel del cartílago cricoides. Nivel IV Tercio inferior del músculo esternocleidomastoideo, por debajo del nivel del cartílago cricoides. Nivel V Triángulo posterior, delimitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde anterior del trapecio y el borde superior de la clavícula. Nivel VI Compartimento anterior, situado por debajo del hioides, entre ambas arterias carótidas comunes hasta el esternón. Diagnósticos posibles por nivel anatómico Nivel anatómico Diagnósticos posibles Cualquier nivel Adenopatía (reactiva por amigdalitis, absceso dental o infección sistémica; infecciosa como tuberculosis o toxoplasmosis; neoplásica como carcinoma escamoso, linfoma u otras malignidades). Quiste sebáceo, lipoma, tumores cutáneos como carcinoma basocelular. Nódulo por sarcoidosis (raro), linfangioma (raro). Higroma quístico (aunque típico del nivel V, puede encontrarse en otras ubicaciones). Nivel I Infección o litiasis de la glándula submandibular. Absceso dental. Tumor de la glándula submandibular. Nivel II Adenopatía. Masa en la cola de la glándula parótida (habitualmente benigna). Quiste branquial. Nivel III Quiste branquial. Adenopatía. Nivel IV Adenopatía. Nivel V Adenopatía. Higroma quístico. Lipoma. Nivel VI y línea media Bocio multinodular o nódulo tiroideo. Quiste del conducto tirogloso. Quiste dermoide. Diagnósticos posibles según tamizaje quirúrgico Categoría Diagnósticos posibles Congénitos Linfangioma (incluyendo higroma quístico) Quiste branquial Quiste del conducto tirogloso Quistes dermoides y epidermoides Quiste tímico Adquiridos - Vasculares Paraganglioma Aneurisma carotídeo Adquiridos - Infecciosos Adenopatía reactiva Toxoplasmosis Tuberculosis Actinomicosis Adquiridos - Inflamatorios / granulomatosos Sarcoidosis Adquiridos - Neoplásicos Linfoma Neoplasia tiroidea Neoplasias de glándulas salivales Metástasis ganglionares de tumores del tracto aerodigestivo Neoplasias cutáneas primarias como carcinoma basocelular

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma (Red flags) Pacientes con signos de perforación esofágica : dolor cervical o torácico severo, taquicardia, taquipnea, enfisema subcutáneo. Disfagia u obstrucción por bolo alimenticio de repetición . Baterías tipo botón o de litio , especialmente en niños: representan una urgencia absoluta . ¿Por qué es importante esto? Es una presentación frecuente en urgencias de ORL. El paciente suele estar en gran malestar , y puede requerir intervención quirúrgica si el cuerpo extraño no pasa espontáneamente. Aunque muchos casos se resuelven con tratamiento conservador , existe riesgo de perforación esofágica  y mediastinitis , complicaciones potencialmente letales. Cuándo involucrar al residente de ORL Inmediatamente : Si hay signos de compromiso de vía aérea . Si hay dolor severo o angustia significativa  (sugiere perforación inminente o ya ocurrida). Sospecha de ingestión de batería tipo botón  (más frecuente en niños). Pronto : Paciente estable, pero con síntomas claros de cuerpo extraño impactado . ¿A quién hospitalizar? Todo paciente con cuerpo extraño impactado  en el esófago. Si los síntomas sugieren obstrucción esofágica alta , se hospitaliza bajo ORL.Si el cuerpo extraño parece estar en esófago distal, generalmente se maneja con Gastroenterología o Cirugía General . Evaluación y diagnóstico Tipos comunes de cuerpos extraños duros: Objetos romos : monedas, dentaduras postizas Objetos puntiagudos : espinas de pescado, huesos de pollo, agujas Baterías  (botón u otras) Para bolos blandos sin huesos, ver sección Obstrucción por bolo alimenticio Evaluación inicial Confirmar que no hay compromiso de vía aérea : si el paciente respira y habla normalmente , es poco probable una obstrucción respiratoria inminente. Factores de riesgo : Ingesta accidental más común en niños  y adultos con discapacidad intelectual Ingesta intencional pacientes psiquiátricos  o reclusos Historia clínica Baterías  pueden causar quemaduras cáusticas, úlceras y perforación en pocas horas. Preguntar: ¿Qué fue ingerido? ¿Cuándo? ¿Síntomas actuales? ¿Puede tragar? ¿Está babeando? El tiempo es clave : algunos objetos pasan espontáneamente, otros requieren extracción urgente (como las baterías). Examen físico Orofaringe : zonas comunes de impacto (amígdalas, base de lengua).Usar depresor de Lack y linterna frontal.Pedir al paciente que tire de su lengua hacia afuera y abajo  para mejor visualización. Cuello : palpar en busca de crepitación, eritema o inflamación  (sugieren perforación). Tórax : buscar ruidos inspiratorios o estridor  por compresión traqueal. Abdomen : si hay sospecha de obstrucción o perforación intestinal , consultar cirugía. Nasofibroscopía flexible : importante para evaluar faringe y laringe. Síntomas típicos de perforación: Dolor torácico o cervical severo Odinofagia o afagia Babeo Taquicardia, taquipnea, fiebre Enfisema subcutáneo Torticollis o trismo ocasionales Estudios por imágenes Rx de cuello (lateral)  y Rx de tórax (AP y lateral) : Buscar: Cuerpo extraño Enfisema subcutáneo Ensanchamiento mediastinal o retrofaríngeo Aire en esófago No todos los objetos son radio opacos. Si el paciente siente claramente el objeto al tragar , probablemente sigue impactado , incluso si la imagen es negativa. TAC  si la sospecha clínica persiste y las radiografías son normales. Manejo inmediato y durante la noche Si hay compromiso de vía aérea : Actuar como ante obstrucción de vía aérea Administrar oxígeno Llamar ORL y anestesia de inmediato Hospitalizar y monitorizar: Hidratación IV Analgesia Preparar para esofagoscopía  en primeras 12–24 horas Casos especiales : Batería botón : Extraer urgente Mientras se espera quirófano: administrar una cucharada de miel , que puede reducir daño cáustico  (coordinar con anestesista) Criterios para endoscopía urgente (idealmente <24h) Requiere endoscopía de urgencia inmediata  si hay: Objeto afilado , largo  (>5 cm) o polímero superabsorbente Baterías (botón/litio) Compromiso de vía aérea Endoscopía urgente dentro de 24 h  si: Obstrucción esofágica completa o casi completa (no puede tragar ni saliva) Bolo alimenticio impactado sin obstrucción completa Cuerpo extraño romo en esófago Objetos afilados en estómago o duodeno Imanes accesibles por endoscopía Objetos >6 cm en estómago o duodeno proximal Endoscopía no urgente : Monedas en esófago (si asintomático): observar 12–24 h Objetos >2.5 cm en estómago Baterías que han pasado al estómago y no causan síntomas Manejo posterior Si el paciente empeora tras la endoscopía o ingreso , reevaluar urgentemente  y consultar con especialista. Radiografías seriadas pueden ser útiles para confirmar el paso de objetos radioopacos  (como monedas). Tras esofagoscopía rígida: Observar al paciente Si está asintomático, reiniciar agua y luego dieta blanda Alta médica cuando tolere bien Considerar seguimiento ambulatorio  o estudios con contraste  si se sospecha patología subyacente (estenosis, tumor, etc.)

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Pacientes con dolor intenso en cuello o tórax , acompañados de taquicardia, taquipnea o enfisema subcutáneo , lo que indica una posible o inminente perforación esofágica  (ya sea por bolo blando o cuerpo extraño duro). Historia de episodios repetidos de disfagia u obstrucción por bolo alimenticio . ¿Por qué es importante esto? Es una urgencia común  en Otorrinolaringología y Gastroenterología. El paciente suele estar en gran incomodidad  y, si no mejora, puede requerir intervención en quirófano. Muchos casos son no complicados , y el bolo alimenticio puede pasar espontáneamente con el tiempo. En casos raros , la obstrucción puede llevar a perforación esofágica y mediastinitis , especialmente si hay elementos afilados o si el bolo lleva tiempo impactado. Obstrucciones recurrentes  pueden indicar estenosis esofágica , benigna o maligna. Cuándo involucrar al residente de ORL Si hay signos de compromiso de la vía aérea . Si el paciente presenta dolor cervical o interescapular intenso , con limitación de movimientos cervicales, cambios en la voz  y signos de sepsis  (sugiere perforación). Si se sospecha un cuerpo extraño afilado o corrosivo  en el esófago, o si hay signos clínicos de perforación. ¿A quién hospitalizar? Verifica los protocolos locales , ya que en algunos centros la atención puede recaer en Gastroenterología o en ORL. Muchos pacientes ya han intentado tragar líquidos  o han esperado unas horas antes de acudir. Aunque se pueden probar tratamientos médicos, no se debe retrasar la admisión  esperando que funcionen. Admitir y observar ± intervenir. Si el bolo no ha pasado en unas pocas horas , es probable que se requiera intervención . En la mayoría de los hospitales: Si el objeto es solo comida (sin cuerpo extraño duro), Gastroenterología  suele encargarse con endoscopía digestiva alta (OGD) flexible. La endoscopía rígida por ORL tiene mayor riesgo de complicaciones  (lesión dental, perforación, etc.) y alcanza solo el esófago superior. Evaluar siempre  a todo paciente que refiere disfagia súbita o afagia tras ingerir alimentos . Admitir para observación en áreas como urgencias, unidades de observación o admisión médica/quirúrgica . Si no hay resolución en 6–12 horas , considerar endoscopía diagnóstica/terapéutica . Evaluación y diagnóstico clínico Un bolo alimenticio  es una masa semisólida (frecuentemente carne), sin cuerpo extraño duro o cortante. Si se sospecha cuerpo extraño duro manejar como objeto extraño ingerido . Verificar primero que no hay compromiso de vía aérea : Si el paciente respira normalmente  y puede hablar bien , es poco probable que haya compromiso inmediato. Presentación típica : Inicio agudo tras una comida Dolor o molestia en garganta o tórax Incapacidad para tragar saliva o líquidos Puede escupir saliva si el bolo está alto Sensación de regurgitación inmediata al intentar beber "Síndrome del restaurante de carnes"  ( steak-house syndrome ): asociado a ingesta rápida de carne. Ubicación del bolo : Alto (esófago cervical) : dolor cervical, regurgitación inmediata, salivación excesiva Bajo (esófago torácico) : molestia retroesternal o en escotadura esternal, regurgitación tardía Historia clínica relevante : ¿Qué tipo de alimento fue? ¿Pudo contener huesos? Episodios previos de disfagia o impactación Pérdida de peso (bandera roja para malignidad esofágica) Descartar perforación esofágica : Dolor torácico intenso irradiado a espalda Taquicardia, taquipnea, fiebre Enfisema subcutáneo (palpar cuello y región supraclavicular) Hematemesis sugiere trauma esofágico significativo Estudios por imágenes : Radiografía lateral de cuello blando Rx lateral de tórax buscar cuerpo extraño radioopaco , emfisema quirúrgico  o signos de obstrucción La historia del paciente no siempre es confiable, por lo que las imágenes ayudan a esclarecer el diagnóstico. Manejo inmediato y durante la noche Si hay dificultad respiratoria o cambio de voz : Sentar al paciente Administrar oxígeno de alto flujo Solicitar evaluación urgente por ORL senior y anestesista Tratamientos médicos (con evidencia limitada): Glucagón IV : 1–2 mg en bolo lento relaja el esfínter esofágico inferior Buscapina (butilbromuro de hioscina) : 20 mg IV, puede repetirse cada 30 min, máx. 5 dosis Procinéticos  (opcional): eritromicina, domperidona, metoclopramida Estos tratamientos pueden intentarse, pero no deben retrasar la endoscopía  si está indicada. Casos no complicados : Admitir durante la noche Hidratación IV Analgesia Observar evolución: si el bolo no ha pasado en la mañana siguiente, realizar endoscopía (flexible o rígida según localización y protocolo) Manejo posterior Si el paciente empeora o presenta más dolor revaluar  y solicitar opinión de especialista Si no logra tragar al reevaluar endoscopía de urgencia  (flexible por gastroenterología o rígida por ORL) Si los síntomas se resuelven: Reintroducir agua y dieta blanda Alta médica  si tolera bien Si hay antecedentes de episodios similares , considerar seguimiento ambulatorio  con estudios como: Tránsito esofágico con bario Endoscopía digestiva alta Estudio funcional esofágico

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Todo sangrado fresco desde la garganta  debe evaluarse como una urgencia. ¿Por qué es importante esto? El periodo de recuperación tras una amigdalectomía es notoriamente doloroso . Más del 50% de las readmisiones  después de una amigdalectomía se deben a dolor intenso, náuseas y malestar general , sin sangrado  asociado. Cuándo involucrar al residente de ORL Solo  si el paciente presenta sangrado postoperatorio . ¿A quién hospitalizar? Cualquier paciente que no pueda mantenerse en casa  debido a: Vómitos persistentes Imposibilidad para tragar (afagia)  secundaria al dolor En muchos casos, los pacientes han intentado retomar la dieta habitual sin éxito. Esto puede generar un círculo vicioso : Dolor no tragan no pueden tomar analgésicos más dolor. Si el estado de hidratación y el control del dolor pueden optimizarse en urgencias , el paciente podría irse a casa. No atribuir todos los síntomas al postoperatorio . Las cirugías pueden "distraer" de otros diagnósticos. Esté atento a signos de patologías no relacionadas, como meningitis , especialmente si hay fiebre alta, vómitos profusos o fotofobia. Evaluación y reconocimiento Evaluar el estado general , nivel de dolor e hidratación . Lo esperable  tras una amigdalectomía incluye: Dolor faríngeo severo Otalgia referida Trismo leve Sin fiebre alta oscilante, vómitos profusos o signos neurológicos  (estos últimos deben investigarse a fondo) Presencia de esfacelos blanco/amarillentos o verdosos  en las fosas amigdalinas Úvula inflamada Manejo inmediato y durante la noche El tratamiento es sintomático y de soporte .Objetivos: Control del dolor Control de náuseas Hidratación oral (preferente) ; si no es posible, utilizar hidratación IV. No suelen requerirse exámenes de laboratorio. Tratamiento incluye : Paracetamol regular AINES  (si no están contraindicados) Opioides débiles  si es necesario (ej. codeína en adultos) Spray tópico de benzydamina (Difflam) : de uso personal por el paciente Antieméticos  si hay náuseas o vómitos Hidratación adecuada : oral preferida, IV si no se tolera Asegurar que pacientes con enfermedades crónicas  (diabetes, epilepsia, etc.) reciban su medicación por vía parenteral  si no pueden tragar. Educación al paciente y criterios de alta Explicar que el dolor empeora alrededor del quinto día  tras la cirugía, y luego mejora progresivamente. Observar signos de mejoría clínica. Alta segura  cuando el paciente: Puede deglutir medicamentos orales Tolera una dieta blanda

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Todo paciente que haya tenido una amigdalectomía reciente  y refiere sangrado por boca o nariz , debe considerarse una urgencia. Niños pequeños  que han sido operados recientemente y presentan deglución excesiva  o esputo con sangre . ¿Por qué es importante esto? La hemorragia post-amigdalectomía ocurre en el 4-8%  de los casos y representa la complicación grave más común  de una cirugía frecuente, por lo que debe ser abordada con máxima seriedad por el equipo de ORL. Aunque la mayoría de los sangrados se autolimitan, una minoría significativa requiere reintervención quirúrgica urgente  para controlar la hemorragia. En casos excepcionales , puede presentarse una hemorragia masiva repentina , que pone en peligro la vida por obstrucción de la vía aérea o shock hipovolémico . Cuándo involucrar al residente de ORL Inmediatamente : Todo paciente con sangrado activo  post-amigdalectomía debe ser notificado al residente de ORL de guardia . Pronto : Pacientes que no presentan sangrado activo  pero consultan por antecedente reciente de sangrado , deben ser discutidos y admitidos por el médico de planta (SHO). A quién hospitalizar Todo paciente que refiera sangrado fresco en la garganta , haya cesado o no en el momento de la evaluación, debe ser admitido y observado  durante 12 a 24 horas. Un sangrado autolimitado leve (conocido como " sangrado centinela ") puede ser precursor de una hemorragia más grave . No se deben trasladar pacientes con sangrado activo entre centros. Evaluación y reconocimiento El sangrado puede ocurrir en las primeras 24 horas (hemorragia reactiva)  o más tarde (hemorragia secundaria). Hemorragias secundarias  suelen ocurrir entre el día 4 y el 9  postoperatorio. La causa exacta del sangrado secundario no es clara, aunque podría estar relacionada con infección del tejido necrótico  en las fosas amigdalinas. Algunos estudios sugieren que la técnica quirúrgica  puede influir en la frecuencia de hemorragias secundarias. Presentación clínica: Historia de sangrado o sangrado activo desde las fosas amigdalinas . Padres de niños pequeños pueden notar: Sangre en la almohada Episodios de hemoptisis o hematemesis Deglución excesiva , que puede indicar sangrado continuo (la pérdida real puede estar subestimada en niños). En los primeros días postoperatorios, un niño puede vomitar sangre antigua o alterada (ingerida durante o después de la cirugía), lo que no indica necesariamente sangrado activo , pero debe evaluarse cuidadosamente  y notificarse al residente de ORL. Examen físico: Evaluar visualmente la faringe buscando sangrado fresco . Es normal  que la zona quirúrgica se vea amarilla, blanca o verdosa . Intentar localizar el sitio del sangrado  (fosa izquierda o derecha, polo superior o inferior). En ausencia de sangrado activo, buscar signos como coágulos o puntos de sangrado antiguos . Manejo inmediato y durante la noche Prioridad: la vía aérea Sentar al paciente Animarlo a escupir sangre en un recipiente Tener aspiración disponible Ambiente tranquilo El paciente suele estar muy angustiado Mantener la calma favorece el control clínico Manejo clínico inicial Acceso IV de gran calibre Laboratorio: hemograma, pruebas de coagulación, grupo y reserva (cruzmatch urgente si hay sangrado importante) Contactar al anestesista si hay sangrado activo Monitorización hemodinámica frecuente Paciente en ayuno estricto  (NPO) Reposición con líquidos IV Analgesia IV Compresas frías en la nuca Ácido tranexámico IV  (aunque no hay evidencia específica para sangrado post-amigdalectomía, sí la hay en sangrado quirúrgico general) Sangrado no severo Gárgaras con peróxido de hidrógeno al 1% : se prepara diluyendo solución al 3% en tres partes de agua. No debe tragarse. Puede detener sangrados leves  y prevenir recurrencias (no basado en evidencia firme). El paciente debe permanecer en ayuno  hasta que lo evalúe un cirujano ORL senior , aunque ya no sangre activamente. Si el paciente continúa sangrando o reaparece el sangrado tras el ingreso: Contactar al residente de ORL y/o al anestesista de guardia Alertar a quirófano de urgencias  de la posibilidad de reintervención Si el sangrado es leve y el paciente está estable, puede observarse brevemente con gárgaras y compresas frías Si el sangrado es continuo o importante , el paciente debe ser llevado al quirófano urgentemente , donde se puede garantizar una vía aérea segura y control quirúrgico del sangrado Si el sangrado es severo y el paciente está en espera para el quirófano: Se puede aplicar adrenalina tópica  para reducir temporalmente la hemorragia: Impregnar una torunda o gasa con adrenalina 1:10,000 Aplicar directamente sobre el punto sangrante con pinzas de Magill Dejar un extremo de la gasa fuera de la boca Solo si el reflejo nauseoso lo permite Mantener la cabeza inclinada hacia el lado o hacia adelante Tener una sonda de aspiración Yankauer a mano Si no se tiene experiencia, pedir ayuda de un médico senior. Lo esencial es asegurar la vía aérea y preparar cirugía urgente . Manejo posterior Indicar gárgaras regulares con peróxido de hidrógeno al 1%  (diluidas, sin tragar) Continuar en ayuno hasta ser reevaluado por ORL senior Gradualmente reintroducir agua y dieta según evolución Tras 12–24 horas sin nuevos episodios de sangrado , el riesgo de recurrencia disminuye Alta médica tras evaluación por especialista  y con instrucciones claras para regresar si reaparece el sangrado No se debe dar de alta a ningún paciente con gárgaras de peróxido de hidrógeno prescritas para uso en casa.