MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Preparación Lávese las manos. Preséntese con nombre completo y cargo, y confirme la identidad del paciente. Explique que se va a realizar un examen de la nariz , que puede incluir el uso de un espéculo nasal de Thudichum  y una nasoendoscopia flexible . Verifique si el paciente tiene dolor en cabeza o cuello . Obtenga consentimiento verbal . Prepare el equipo necesario. Coloque al paciente en posición sentada o semiincorporada , con la cabeza ligeramente hacia atrás y apoyada en el respaldo. Revise si el paciente tiene alergias  y aplique anestésico y/o descongestionante nasal tópico  si es necesario. Inspección Externa Observe el rostro  en busca de: Deformidades nasales Erupciones faciales Hinchazón Hematomas Respiración oral Aumento de la distancia intercanthal Examine la nariz desde el frente y ambos perfiles , observando: Cicatrices Eritema Lesiones cutáneas Desviación del dorso o la punta nasal Giba dorsal Deformidad en silla de montar Proyección de la punta nasal Retracción columelar La evaluación estética detallada queda fuera del alcance de este manual. Evaluación de la Función Nasal Coloque un bajalingua metálico bajo la nariz  y pida al paciente que exhale suavemente. Si hay obstrucción nasal unilateral, se verá solo una marca de vaho. Pida al paciente que realice una inspiración rápida por la nariz (sniff) y observe si hay colapso alar . Realice la prueba de Cottle : Aplique presión lateral sobre la mejilla cerca de la nariz. Si el paso de aire mejora, sugiere colapso o debilidad de la válvula nasal . Prueba específica: utilice una sonda Jobson Horne  para lateralizar suavemente el cartílago lateral superior y observe si mejora la respiración nasal durante la inspiración. Examen Interno Rinoscopia Anterior con Espéculo de Thudichum Evalúe: Tabique nasal : Área de Little: vasos expuestos, hemorragias Desviaciones óseas o cartilaginosas Perforaciones Hematomas septales Lesiones o daño mucoso Mucosa nasal : signos de inflamación, como rinitis Secreciones o moco purulento Pólipos nasales Cornetes : observar si están hipertróficos Nasoendoscopia Flexible o Rígida Finaliza la evaluación de la cavidad nasal. Si se utiliza un endoscopio rígido, se realiza la técnica de los tres pases . Se deben examinar sistemáticamente: Orificios de las trompas de Eustaquio Fosas de Rosenmüller Tejido adenoideo  en la nasofaringe Recesos esfenoetmoidales Meato medio Base anterior del cráneo Otros Exámenes Relevantes Orofaringe y cavidad oral Ojos , en especial si hay trauma nasal o sinusitis frontal Cuello , buscando linfadenopatías o masas Nervios craneales superiores Oídos , en busca de signos de otitis media con derrame Investigaciones Complementarias Evaluación del Olfato Pruebas validadas como Sniffin’ Sticks , UPSIT  u otras pruebas de identificación de olores. Cuestionarios clínicos Instrumentos como SNOT-22  para evaluar síntomas nasosinusales. Bioquímica Si hay rinorrea clara y acuosa, enviar muestra para transferrina beta-2  y descartar fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) . Inmunología En caso de sospecha de vasculitis, solicitar: Marcadores inflamatorios c-ANCA ACE ANA Microbiología Puede enviarse secreción nasal para cultivo y sensibilidad, aunque su utilidad diagnóstica es limitada. Estudios por Imagen TC de senos paranasales y base de cráneo : No se usa como diagnóstico de primera línea. Es fundamental antes de realizar cirugía endoscópica nasal , por motivos anatómicos. No se requiere imagen para fracturas nasales simples . Las radiografías simples no tienen valor diagnóstico ni terapéutico  en estos casos.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Preparación Lávese las manos. Preséntese al paciente  y confirme su identidad. Explique que va a realizar un examen del oído , que incluirá el uso de un otoscopio y un diapasón . Pregunte si tiene dolor o secreción  en alguno de los oídos. Obtenga el consentimiento verbal  para proceder. Inspección Externa Observe desde el frente  si hay asimetría  entre las orejas. Inspeccione cada pabellón auricular  por separado buscando: Deformidades (por ejemplo, oreja en coliflor ) Eritema , celulitis, descamación , secreción Lesiones cutáneas , masas subcutáneas Senos preauriculares Busque cicatrices preauriculares o retroauriculares , que pueden ser muy discretas. Observe el uso de audífonos  (detrás de la oreja, intraauriculares, BAHA o implante coclear). Si no se ven, pregunte  si los utiliza. Otoscopia Palpe el trago y la mastoides  en busca de dolor: Evalúe si la mastoides está blanda o tumefacta , o firme. Utilice el otoscopio  para examinar: Canal auditivo externo: Presencia de cerumen Eritema , tumefacción , descamación Secreción : ¿mucopurulenta tipo "natilla", negra con esporas de Aspergillus , o acuosa? Cuerpo extraño Masas : forúnculos, exóstosis, osteoma Vesículas  o granulomas Membrana timpánica: Evalúe los cuatro cuadrantes , especialmente la pars tensa Busque: Perforaciones Bolsas de retracción Acumulación de queratina , costras Abombamiento Presencia de tubos de ventilación (grommets) Coloración: ¿membrana opaca, eritematosa, con sangre o nivel hidroaéreo? 🔧 Técnica de sujeción del otoscopio :Sujételo como si fuera un bolígrafo: Mano derecha para el oído derecho y viceversa Use el meñique apoyado en la mejilla del paciente como punto de estabilización En caso de patología crónica del oído , se debe realizar el examen con microscopía binocular  y realizar microaspiración  cuidadosa de cerumen, queratina o secreción. Pruebas Auditivas Clínicas ("junco de cama") Prueba de Rinne: Explique al paciente lo que debe hacer. Golpee un diapasón de 512 Hz  contra su muslo o antebrazo. Coloque la base sobre la apófisis mastoides  hasta que el paciente indique que ya no lo escucha . Inmediatamente lleve el diapasón a unos 2 cm delante del oído . Pregunte si aún lo escucha. Si la conducción aérea > conducción ósea (AC > BC)  → Normal = Rinne positivo Si la conducción ósea > aérea (BC > AC)  → Rinne negativo = anormal Para evitar confusiones con la terminología de “positivo” y “negativo”, se recomienda registrar como “normal” o “anormal”, junto con AC>BC o BC>AC. Prueba de Weber: Golpee el diapasón y colóquelo en la línea media del cráneo (frente) . Pregunte en qué lado escucha más fuerte : centro, izquierdo o derecho. Interpretación conjunta: Rinne Weber Interpretación Normal bilateral (AC>BC), Weber central Normal o hipoacusia neurosensorial simétrica Rinne negativo izquierdo (BC>AC), Weber lateraliza a la izquierda Hipoacusia conductiva izquierda Rinne negativo izquierdo, Weber lateraliza a la derecha Hipoacusia neurosensorial izquierda   (falso negativo de Rinne) Aunque no son perfectas, estas pruebas son muy útiles para aclarar hallazgos ambiguos en audiometrías tonales. Prueba de audición en campo libre Elija palabras bisílabas balanceadas  (ej.: “fútbol”, “mango”, “lápiz”). Colóquese al lado del oído que quiere evaluar , cubra los ojos del paciente con una mano. Con la otra mano (pasando por detrás de la cabeza), presione repetidamente el trago del oído no evaluado  para enmascararlo. Diga las palabras a distancia de brazo extendido . Interprete según el volumen necesario  para identificar correctamente al menos el 50% de las palabras: Distancia Volumen Interpretación Brazo completo Susurro Audición normal Brazo completo Conversacional Hipoacusia leve/moderada Brazo completo Voz alta Hipoacusia severa Medio brazo Susurro Hipoacusia leve Medio brazo Conversacional Hipoacusia moderada Medio brazo Voz alta Hipoacusia profunda Para Completar su Evaluación Audiometría tonal  y timpanometría  aportan información detallada. Evalúe y documente la función del nervio facial. Otras Pruebas e Investigaciones Nasendoscopia flexible:  obligatoria en casos de otitis media con derrame unilateral en adultos , para evaluar la nasofaringe  en busca de masas. Pruebas vestibulares y de equilibrio: Movimientos oculares (pursuit, sacadas) Pruebas cerebelosas Pruebas de Unterberger, Romberg, marcha Dix-Hallpike , head-thrust test Examen cervical:  para detectar linfadenopatías o masas. Prueba de fístula:  Presionar el trago hacia adentro para modificar la presión en el conducto auditivo. Si hay una dehiscencia del laberinto óseo, se observará nistagmo hacia el oído afectado . TC de huesos temporales:  útil para evaluar el estado de la cadena osicular  o erosión ósea . RMN de conductos auditivos internos (CAIs):  indicada en casos de hipoacusia neurosensorial unilateral o asimétrica , para descartar schwannoma vestibular .

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA La prueba de Dix-Hallpike y la maniobra de Epley se utilizan para diagnosticar y tratar el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) , especialmente la forma más común que afecta al canal semicircular posterior . Se debe sospechar VPPB en pacientes que presenten: Vértigo rotatorio verdadero , es decir, sensación intensa de que todo gira a su alrededor. Síntomas que se reproducen con ciertos movimientos , como girarse en la cama o al mover la cabeza en determinada dirección. Duración corta de los episodios , usualmente menos de 30 segundos . Antecedentes  de traumatismo craneoencefálico o episodio previo de neuronitis vestibular viral. Estos procedimientos son más fáciles de aprender visualmente. Se recomiendan los videos de BMJ Learning  sobre la prueba de Dix-Hallpike y la maniobra de Epley. Procedimiento General Ambas maniobras pueden realizarse durante una única consulta . Necesitará una camilla firme sin cabecera . Considere ayuda adicional  si el paciente tiene movilidad limitada. Explique claramente  el procedimiento al paciente y obtenga el consentimiento verbal . Asegúrese de que no existan contraindicaciones , como enfermedades de columna cervical. Tranquilice al paciente: la prueba puede inducir vértigo, pero la sensación desaparecerá rápidamente . Coloque al paciente sentado en la camilla con las piernas extendidas . Cuando se recueste, su cabeza debe sobresalir ligeramente del borde superior de la camilla. Prueba de Dix-Hallpike Realice la prueba un lado a la vez . Ubíquese del lado a examinar; un asistente puede ubicarse del lado opuesto y sostener los hombros del paciente. Pida al paciente que cruce los brazos sobre el pecho . Gire la cabeza del paciente 45°  hacia usted y sostenga ambos lados de la cabeza. Avise que lo recostará, y en un movimiento rápido pero controlado, acuéstelo con la cabeza colgando 30° por debajo de la horizontal , manteniendo los 45° de rotación cervical . El oído que queda hacia abajo es el oído en evaluación . Indique al paciente que mantenga los ojos abiertos , sin fijarlos en un punto. Observe durante al menos 60 segundos: Busque nistagmo torsional geotrópico  (hacia el suelo), que puede tener un período de latencia  de hasta 30 segundos. La presencia de nistagmo horizontal o de otro tipo , especialmente sin latencia, puede sugerir una causa central neurológica  y requerir evaluación adicional. Si el resultado es positivo , pase directamente a realizar la maniobra de Epley  una vez que el vértigo y el nistagmo hayan cesado. Maniobra de Epley Con el paciente aún en la posición final de la prueba de Dix-Hallpike, espere a que desaparezca el nistagmo y el vértigo . El oído afectado es el que está hacia abajo . Gire lentamente la cabeza 90° hacia el lado opuesto , de modo que el oído afectado quede ahora hacia arriba . Espere 30 a 60 segundos . Pida al paciente que gire el cuerpo hacia el lado opuesto  al oído afectado (quedando sobre ese hombro), manteniendo la cabeza en la misma posición relativa  al cuerpo. Usted debe ayudarlo y sujetar su cabeza . El paciente ahora estará de lado , con el oído afectado hacia arriba y la cabeza aún rotada 45°, mirando casi hacia el suelo. Espere 30 a 60 segundos . Pida al paciente que balancee las piernas hacia el costado  de la camilla y se incorpore lentamente , manteniendo la cabeza en 45°. Espere 30 a 60 segundos . Ayude al paciente a girar suavemente la cabeza hacia la línea media  y flexionar ligeramente el cuello . Espere otros 30 a 60 segundos  antes de permitir que se mueva con libertad. Se recomienda que el paciente evite movimientos bruscos de cabeza  durante las siguientes 24 horas . Reevaluación y seguimiento La maniobra de Epley es altamente eficaz, pero en algunos casos pueden requerirse 2 o 3 sesiones . Se puede repetir la maniobra  en días posteriores o en la próxima consulta si persisten los síntomas. En casos poco frecuentes, el paciente puede tener VPPB bilateral . Intente determinar cuál lado está más afectado , trátelo y reevalúe en una fecha posterior. Aproximadamente 1 de cada 20 pacientes  presenta un VPPB refractario  a múltiples maniobras de Epley. Esto puede deberse a afectación de otro canal semicircular  (horizontal o anterior), lo que requerirá diferentes maniobras diagnósticas y terapéuticas.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Presencia de desviación lateral de los huesos nasales tras un traumatismo nasal, con alteración estética evidente. ANTECEDENTES Idealmente, este procedimiento debe realizarse entre los 7 y 14 días posteriores a la lesión  (y en ningún caso después de 21 días), ya que las fracturas-luxaciones suelen consolidar alrededor de la tercera semana. Pregunte al paciente cómo y en qué zona nota cambios en la forma de su nariz tras el traumatismo. Es útil animarlo a comparar mentalmente con el aspecto previo a la lesión  (y no con un ideal estético hipotético), ya que algunos pacientes han sufrido fracturas nasales previas. Realice una inspección desde la base y desde arriba para evaluar la desviación. Nota importante:  La manipulación cerrada de los huesos nasales  (MUA, por sus siglas en inglés) pocas veces mejora de manera significativa la obstrucción nasal . Esto se debe a que muchas veces coexisten desviaciones del tabique nasal (preexistentes o secundarias al trauma), así como edema de la mucosa nasal. Estos casos deben ser reevaluados posteriormente. El seguimiento puede hacerse en consulta general o a través de su médico de atención primaria. Procedimiento Anestesia general  es el método más comúnmente utilizado. Sin embargo, dependiendo del protocolo del servicio, puede emplearse anestesia local  con resultados similares reportados en la literatura. En caso de anestesia local: Infiltrar suavemente la piel para bloquear los nervios: Infratroclear Rama externa del nervio etmoidal anterior Aplicar spray anestésico o mechas impregnadas con anestésico en la mucosa nasal. Manipulación: Se realiza principalmente con presión digital directa . La fractura se desplaza hacia caudal  (es decir, hacia el mentón) para liberar la luxación, y luego se aplica presión suave para devolver los huesos a una posición anatómica más normal. En algunos casos, se percibe un "clic" o "crack" al reducirse la fractura. En quirófano , pueden utilizarse instrumentos como: Pinzas de Walsham Elevadores quirúrgicos Al finalizar la reducción, se puede aplicar: Cinta quirúrgica  o apósitos adhesivos  sobre la nariz externa Férula nasal  (termoplástica o de yeso), si el cirujano considera que los huesos nasales no están estables. Complicaciones Dolor Sangrado:  poco frecuente, pero en casos severos puede requerir taponamiento nasal. Si aparece un hematoma septal, se debe evaluar y tratar de forma específica. Equimosis e inflamación:  suelen resolverse en días o semanas. Resultado estético insatisfactorio:  puede persistir deformidad nasal pese a una correcta manipulación. En esos casos, puede considerarse una septorrinoplastia  secundaria tras un periodo prudente, dependiendo de factores como la financiación o protocolos locales. Manejo Postoperatorio El paciente puede ser dado de alta el mismo día  del procedimiento. No se requiere seguimiento rutinario por ORL. Se indica analgesia simple  (paracetamol, AINEs). Si se colocaron cintas o férulas: Estas pueden retirarse en casa, usualmente entre 5 y 7 días  después del procedimiento. Recomendaciones adicionales: Evitar deportes de contacto  durante 6 a 8 semanas .

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA El principio fundamental es preparar todo para el éxito  y luego realizar la extracción del cuerpo extraño. En la mayoría de los casos, especialmente en niños o personas con discapacidad intelectual, solo tendrás una oportunidad efectiva  para retirar el cuerpo extraño antes de perder la colaboración del paciente. Incluso muchos adultos no toleran un procedimiento doloroso o incómodo por mucho tiempo. Mantén la calma en todo momento. Habla de forma clara y directa con los padres o cuidadores. Explícales que es necesario que sostengan firmemente al paciente  (si aplica) y demuéstrales cómo hacerlo. Recuerda que una anestesia general implica riesgos y demoras , que podrían evitarse si se logra una extracción exitosa al primer intento. Pide ayuda a una enfermera o a otro médico. Si es posible, realiza el procedimiento en una sala cerrada, ya que los gritos pueden alterar a otros (sé honesto con los padres al respecto). Asegúrate de visualizar claramente el cuerpo extraño , ya sea con buena iluminación o un microscopio que te deje las manos libres. Ten todos los instrumentos listos . Una sujeción adecuada es clave . Si consideras que el cuidador no será firme, considera otras opciones, como envolver al niño en una manta. Extracción Asegúrate de que el paciente esté lo más inmóvil posible . Visualiza el cuerpo extraño utilizando rinoscopia anterior  o microscopía , dependiendo de su localización. Elige con antelación el método más adecuado  según el tipo de cuerpo extraño. Métodos comunes: Gancho romo para cerumen (wax hook): Es ideal para objetos redondos como cuentas.Introduce el gancho por detrás del objeto , gíralo de forma que quede detrás del cuerpo extraño y luego hazlo rodar hacia afuera . Sonda de aspiración tipo Zoellner: Útil para extraer secreciones, alimentos blandos o cuerpos extraños planos y ligeros .También se puede utilizar con una punta fina para mayor precisión. Imagen referida:  Sonda de Zoellner conectada al sistema de succión; debajo, una punta fina para trabajos más delicados. Pinzas tipo cocodrilo: Riesgo de empujar el cuerpo extraño más adentro.Solo recomendadas en objetos planos como papel o cartón. Importante: Tienes una única oportunidad efectiva . Si no lo logras, detente y reevalúa  la situación. Después del procedimiento Tranquiliza al paciente y al entorno. Ofrece tirar el cuerpo extraño  a la basura (devolverlo puede causar nuevos problemas). Si fue una extracción auricular, revisa nuevamente el oído para descartar otitis externa  que requiera tratamiento. Cuerpos extraños en vía respiratoria (pulmón) En estos casos, los pacientes o los padres suelen consultar por: Cuadro clínico de infección respiratoria baja , y antecedente reciente de sospecha de aspiración. Evaluación obligatoria: Radiografía de tórax Examen físico pulmonar (puede haber disminución de entrada de aire, estertores gruesos o respiración bronquial) Manejo: Extracción mediante broncoscopia rígida bajo anestesia general.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA La nasendoscopia flexible es una habilidad fundamental para cualquier cirujano otorrinolaringólogo. Se enseña habitualmente en cursos introductorios, y muchos colegas con experiencia están dispuestos a demostrarla y supervisarla. Se trata de un procedimiento diagnóstico clave, utilizado para examinar el tracto aerodigestivo superior en una amplia variedad de casos, desde cuerpos extraños en cavidad nasal hasta sospecha de neoplasias malignas. Es una técnica rápida, accesible, de bajo costo y relativamente sencilla, en la que los especialistas en ORL confían ampliamente. Esta guía es solo para referencia. Debe recibir una demostración directa del procedimiento antes de intentar realizarlo de forma independiente. Equipo Nasendoscopio flexible de fibra óptica Fuente de luz (puede ser portátil) Cable de luz de fibra óptica (si es necesario) Funda estéril desechable para endoscopio (si es la política de su centro) Elementos de protección personal: guantes no estériles; considerar protección ocular y facial Aerosol anestésico y/o descongestionante tópico (la cofenilcaína es ampliamente utilizada; la lidocaína puede causar escozor nasal) Gel lubricante Toallita con alcohol Pañuelos de papel Recipiente tipo riñón No dejar caer ni golpear el nasendoscopio, el cable de luz ni la fuente. Son instrumentos delicados. Utilice un carro para transportarlos cuando sea necesario. Procedimiento Etapa 1: Preparación Asegúrese de limpiar adecuadamente el nasendoscopio usted mismo o utilice uno limpio de acuerdo a los protocolos locales. Coloque la funda estéril si corresponde. Verifique que la fuente de luz y el cable funcionen correctamente. Hablar con el paciente: Explique en qué consiste el procedimiento, incluyendo: Riesgos:  puede ser incómodo, similar a una sensación de hurgamiento nasal profundo; puede provocar lagrimeo y estornudos; el aerosol anestésico tiene sabor amargo; no debe comer ni beber durante aproximadamente una hora después; en casos raros puede haber reacciones alérgicas al aerosol. Beneficios:  permite obtener información diagnóstica de gran utilidad en pocos minutos. Obtenga el consentimiento verbal . Posición del paciente: Sentado erguido, con apoyo para la cabeza. Proporciónele pañuelos. Si está indicado, utilice un aerosol anestésico tópico.Muchos pacientes toleran el procedimiento sin necesidad de aerosol. Puede usar primero el nasendoscopio para observar por anterioridad la presencia de edema o secreción. Luego puede aplicar cofenilcaína o xilometazolina (Otrivine) y esperar unos minutos para que actúe como descongestionante. Etapa 2: Paso del nasendoscopio Si aún no lo ha hecho, pida al paciente que respire por la nariz y le indique cuál fosa nasal percibe como más libre. En casos de patología nasal, es ideal examinar ambas fosas. Si el interés principal es la faringe o laringe, se puede explorar solo un lado. Lubrique el extremo del endoscopio evitando que el lubricante entre en la punta. Para prevenir el empañamiento, puede tocar la punta del endoscopio en la lengua del paciente o limpiarla con una toallita con alcohol. Oriente el endoscopio de manera que el centro del campo visual siempre esté dirigido hacia el próximo espacio aéreo. Evite tocar la mucosa nasal; si es inevitable, prefiera el contacto con la pared lateral nasal, ya que es menos sensible. Al pasar de la nasofaringe a la orofaringe, indique al paciente que respire por la nariz para facilitar la apertura del paladar blando. Etapa 3: Examen Realice una evaluación metódica de la cavidad nasal, faringe y laringe (ver videos recomendados). Maniobras útiles para mejorar la visualización: Protrusión de la lengua:  permite mejor visualización de la base lingual y valléculas. Inflar las mejillas:  mejora la visibilidad de las fosas piriformes. Fonación ("Eeeee") y rotación de cabeza:  ayudan a exponer estructuras laríngeas, incluyendo las fosas piriformes. Evaluación de cuerdas vocales: Solicite al paciente decir “Eeeee” o contar: esto debe provocar aducción (acercamiento) de ambas cuerdas en la línea media. Durante la inspiración, ambas cuerdas deben abducirse (separarse) de forma simétrica. Etapa 4: Comunicación Describa y registre sistemáticamente los hallazgos. Realizar un dibujo es una forma útil y clara de documentar lo observado. Algunos servicios requieren una hoja de registro específica para el procedimiento. Si se utilizó un endoscopio con sistema de trazabilidad (etiqueta de limpieza/uso), péguela en la historia clínica del paciente. Instrucciones posteriores al procedimiento Indique al paciente no ingerir alimentos ni bebidas durante una hora o hasta que el efecto del anestésico haya pasado. Si el paciente se siente débil, manténgalo sentado hasta que se recupere. Cumpla con el protocolo del servicio para la limpieza y esterilización del endoscopio. Asegúrese de limpiar su área de trabajo. DOPS (Evaluación de desempeño clínico directo) Durante la formación, los cirujanos ORL son evaluados en estos 10 aspectos al realizar nasendoscopia: Explica adecuadamente las indicaciones, anatomía, técnica y posibles complicaciones del procedimiento. Obtiene el consentimiento después de explicar los riesgos y beneficios. Prepara el procedimiento de acuerdo a protocolos establecidos. Administra anestesia local efectiva o sedación segura (cuando no hay anestesista). Mantiene técnica aséptica adecuada y manipulación segura de instrumentos. Realiza el procedimiento conforme a las guías clínicas. Maneja eventos inesperados o solicita ayuda cuando corresponde. Documenta correctamente el procedimiento (por escrito o dictado). Se comunica de forma clara con el paciente y el equipo de salud durante todo el proceso. Mantiene una conducta profesional en todo momento.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Algunos cirujanos prefieren realizar aspiración con cánula en lugar de incisión y drenaje. Es importante conocer cuál es el protocolo local que se sigue en tu centro. Antes de iniciar, debes explicar el procedimiento al paciente y obtener su consentimiento informado. Informa al paciente que la infiltración del anestésico puede producir ardor o escozor, pero que una vez hecho esto, el resto del procedimiento suele ser indoloro. Muchos pacientes experimentan un alivio significativo después del drenaje del pus, y la incisión permite asegurar que se ha accedido a la cavidad del absceso. Además, al dejar una herida más amplia, se facilita el drenaje residual de pus, lo cual puede mejorarse con gárgaras frecuentes. Es imprescindible que el paciente sea capaz de mantenerse quieto y de mantener la boca bien abierta durante unos segundos. Debe saber que es esperable cierto sangrado y que el pus puede caer hacia la boca o la garganta. Los principales riesgos incluyen sangrado más abundante y la posibilidad de que el absceso vuelva a acumularse (lo cual parece menos frecuente con incisión y drenaje en comparación con la aspiración). Cuando el paciente presenta trismo moderado o severo, este procedimiento puede resultar más sencillo que la aspiración. Aun así, se recomienda administrar tratamiento inicial (líquidos intravenosos, analgesia, etc.) para mejorar la exposición. Estas medidas suelen disminuir el grado de trismo. Se requiere la asistencia de otra persona durante el procedimiento. Esta guía es solo de referencia: no intentes realizar el procedimiento sin haber sido entrenado previamente por un profesional capacitado. Equipo Linterna frontal Delantal plástico, guantes no estériles y considerar protección ocular y bucal Depresor lingual metálico tipo Lack (mejor control) Anestesia local dental (por ejemplo, Lignospan: lidocaína con adrenalina) con aguja dental fina Bisturí con hoja número 15 Pinzas tipo Tilley o pinzas hemostáticas Sistema de aspiración con sondas tipo Yankauer y Zoellner Hisopo para toma de muestra de herida o pus Vaso con agua o enjuague bucal Recipientes para vómito Pañuelos desechables Procedimiento Coloque al paciente en posición sentada, a una altura cómoda para trabajar (no debe agacharse). El paciente debe recostar ligeramente la cabeza hacia atrás, con una leve extensión cervical y utilizando una almohada o el respaldo como soporte. Punto de referencia anatómico:  trace una línea desde la cara medial de los molares hacia arriba, hasta que se cruce con una línea horizontal desde la base de la úvula. Esa es la ubicación aproximada del absceso periamigdalino (quinsy). Imagine una línea ligeramente curva centrada en ese punto de referencia, paralela al paladar. Con ayuda de la linterna frontal y el depresor lingual, obtenga una buena visualización del absceso. Tras advertir al paciente que la anestesia puede doler, infiltre suavemente de 1 a 2 ml de anestesia local en el sitio donde se realizará la incisión (asegúrese de inyectar de forma superficial hasta que la mucosa se vuelva pálida). Memorice la ubicación (quedará una marca de aguja) y deje actuar de 3 a 4 minutos. Mientras hace efecto la anestesia, prepare todo el instrumental necesario. Explique al paciente que, una vez realizada la incisión, sentirá sangre y pus en la boca. Es fundamental que no se mueva mientras el bisturí esté en la cavidad oral. La incisión tomará solo unos segundos, luego se le indicará que se incline hacia adelante para escupir. Sentirá tracción o presión, pero no dolor. Realice una incisión cuidadosa de 1 a 1,5 cm en el punto de referencia. Busque la salida de pus a presión como signo de haber alcanzado la cavidad del absceso. Tenga presente que la pared mucosa del quinsy puede tener más de 5 mm de espesor, así que evite hacer un corte superficial. Retire el bisturí con precaución y solicite al paciente que se incline hacia adelante y escupa. Permita que el paciente descanse brevemente y luego pídale que haga gárgaras (con agua o enjuague bucal). Una vez recuperado, vuelva a examinar la orofaringe. Este es un buen momento para tomar una muestra con hisopo del pus o de la herida. Si es necesario, abra suavemente la herida con una pinza (Tilley o hemostática). Utilice la sonda Zoellner con aspiración baja para limpiar la cavidad. Si la mucosa está muy inflamada, puede ser necesario estirar suavemente la herida, advirtiendo al paciente ya que esto puede resultar doloroso. Indique al paciente hacer gárgaras cada 30 minutos durante las siguientes horas y después de cada comida, para ayudar a mantener la cavidad del absceso limpia y favorecer el drenaje. El absceso se encuentra en una posición súpero-lateral a la amígdala derecha y empuja la amígdala, el paladar y el arco hacia la línea media. El círculo punteado representa la ubicación aproximada del espacio periamigdalino donde se ha acumulado el pus. Reevalúe la orofaringe entre 12 y 24 horas después para confirmar que el absceso no se ha vuelto a formar. Si el absceso se vuelve a acumular, suele deberse a que la mucosa está tan edematizada que se ha cerrado la herida. En estos casos, muchas veces basta con reabrirla y estirarla suavemente con una pinza para permitir que siga drenando pus. Continúe con las gárgaras regulares. Según la experiencia clínica, muchos pacientes prefieren esta técnica ya que, una vez aplicada la anestesia, no sienten dolor. La aspiración con aguja requiere múltiples punciones en diferentes planos sin visión directa, lo que puede resultar más molesto que una única infiltración que produce ardor (esto depende también de la experiencia del operador). Muchos médicos residentes de Otorrinolaringología prefieren esta técnica porque permite confirmar visualmente que se ha accedido al absceso, ya que se puede ver directamente la cavidad periamigdalina. No obstante, la incisión y drenaje requiere entrenamiento y cierto nivel de experiencia/confianza en ORL, por lo que puede no ser tan fácil de aprender como la aspiración con aguja.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Algunos cirujanos prefieren realizar una incisión y drenaje con un bisturí pequeño en lugar de una aspiración. Aunque esta práctica está cayendo en desuso por diversas razones, sigue siendo altamente eficaz. Antes de proceder con la aspiración, es fundamental explicar el procedimiento al paciente y obtener su consentimiento informado. Se le debe advertir que la aspiración puede resultar incómoda, pero que suele proporcionar un alivio inmediato tras el drenaje del pus. Es esencial que el paciente pueda permanecer inmóvil y mantener la boca lo más abierta posible durante unos segundos. También debe estar preparado para experimentar un poco de sangrado y para que el pus caiga hacia su garganta o boca. Los riesgos principales incluyen sangrado adicional y la posibilidad de que el absceso se vuelva a formar. La aspiración puede resultar difícil si el paciente presenta trismo moderado o severo. En estos casos, se recomienda administrar líquidos intravenosos, esteroides, y analgesia tanto tópica como intravenosa antes de revalorar al paciente. Es frecuente que estas medidas iniciales reduzcan el grado de trismo. Esta guía tiene fines de referencia únicamente: no se debe intentar el procedimiento sin haber sido previamente entrenado por un profesional. Equipo Linterna frontal o de cabeza Delantal plástico, guantes no estériles y considerar protección para ojos y boca Depresor lingual metálico tipo Lack (proporciona mejor control que uno de madera) Spray tópico de xilocaína (lidocaína) Jeringa de 10 ml Aguja o cánula del mayor calibre posible, por ejemplo 16G Frasco estéril para muestra (para cultivo y sensibilidad) Vaso con agua Recipientes para vómito Pañuelos desechables Procedimiento Ubique al paciente sentado en posición vertical, a una altura cómoda para trabajar (no debe inclinarse). El paciente debe recostar la cabeza hacia atrás, con ligera extensión del cuello, utilizando el respaldo o una almohada como soporte. Con ayuda de la linterna frontal y el depresor lingual, visualice el absceso (quinsy) y aplique dos o tres pulverizaciones de xilocaína. Informe al paciente que esto puede provocar arcadas; indíquele que mantenga el anestésico en la garganta sin tragarlo durante el mayor tiempo posible. Mientras hace efecto la anestesia tópica, prepare su instrumental y el frasco estéril. Un método sugerido consiste en desmontar completamente una cánula, eliminando tanto el extremo blanco como el transparente, dejando solo la aguja. Esta se conecta a la jeringa de 10 ml. Algunos cirujanos cortan la punta de la funda de la aguja y la vuelven a colocar como un protector. Tenga cuidado si opta por esta técnica, ya que es fácil lesionarse con la aguja. Este método se ha vuelto más complicado con la introducción generalizada de cánulas con mecanismos de seguridad. Una alternativa es usar una aguja hipodérmica de gran calibre, envolviendo cinta adhesiva cerca de la base para limitar la profundidad de inserción. Punto de referencia anatómico recomendado para la aspiración:  trace una línea superior desde la cara medial de los molares hasta que se cruce con una línea horizontal desde la base de la úvula. Ese punto de intersección es el punto de aspiración uno . Inserte la aguja con una ligera angulación lateral y aspire de forma continua. Retire la aguja cuando ya no salga más pus. Si obtiene poca o nada de secreción purulenta, puede identificar otros dos puntos de aspiración ( puntos dos y tres ). Pregunte al paciente si está de acuerdo en que se intente nuevamente. Punto dos:  ubicado 8–10 mm en dirección súpero-medial desde el punto uno, hacia la base de la úvula. Punto tres:  ubicado 8–10 mm en dirección ínfero-lateral desde el punto uno, hacia los molares. L os puntos de aspiración suelen estar más lateralizados de lo que aparentan a simple vista. La arteria carótida interna se encuentra lateralmente, y aunque la pared del absceso periamigdalino es gruesa, debe considerarse esta proximidad anatómica. E l absceso suele localizarse en una posición súpero-lateral respecto a la amígdala derecha, desplazando la amígdala, el paladar y el arco hacia la línea media. Un círculo punteado puede representar la ubicación aproximada del espacio periamigdalino donde se acumula el pus. Los tres asteriscos representan los puntos aproximados de aspiración descritos anteriormente puede ser difícil visualizarlos con precisión en una imagen clínica. Pida al paciente que enjuague su boca y escupa. Espere algo de sangrado. Envíe la muestra de pus en el frasco estéril al laboratorio para análisis microbiológico. Reevalúe la orofaringe del paciente tras un período de descanso. Vuelva a examinar la orofaringe entre 12 y 24 horas después para asegurarse de que el absceso no se haya reformado. En caso de recidiva del absceso, se puede considerar realizar una incisión y drenaje: solicite la supervisión de un profesional capacitado para llevarlo a cabo. Normalmente se utiliza una hoja de bisturí número 15. Algunos cirujanos envuelven cinta alrededor de la base de la hoja como medida de seguridad. Se realiza una incisión corta siguiendo el plano formado por los tres puntos de aspiración previamente descritos.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA El taponamiento nasal posterior  es una terapia de segunda línea. Para la orientación inicial, revisar el apartado de Epistaxis .Este texto es solo de referencia, no de instrucción. El procedimiento debe ser enseñado por un médico con experiencia antes de realizarlo de forma independiente. Indicaciones Sangrado no controlado con taponamiento nasal anterior bilateral. Alta sospecha clínica de sangrado posterior: Sangre visible inicialmente en la orofaringe. Epistaxis bilateral profusa. Antecedente de sangrado posterior. El objetivo es producir obstrucción de coanas y taponamiento , siempre en combinación con un taponamiento anterior.Existen dispositivos de doble balón inflable (ej. Rapid Rhino 900® , Invotec Ultra Stat® ) más sencillos de colocar. El taponamiento con sonda Foley  sigue siendo la medida de elección temporal en muchos servicios para epistaxis grave. Preparación Reasegurar al paciente: la epistaxis severa es angustiante. Debe comentarse el caso con el especialista de ORL de guardia. Contar con ayudantes y equipo completo antes de iniciar. Explicar al paciente que se colocará un tapón posterior, que genera sensación de presión retrofaríngea y cefalea opresiva. Equipo necesario: Aspiración mural y sondas Yankauer. Luz frontal. Espéculo nasal de Thudichum. Sondas Foley 12F o 14F. Algodón, gasas, compresas y tijeras. Jeringas de 10 ml. Gel lubricante hidrosoluble. Pinza Tilley. Pinza para cordón umbilical o clamp de tubo. Recipientes desechables. Agua para beber. Co-phenylcaine® (lidocaína 5% + fenilefrina 0,5%). Opciones de taponamiento anterior: Rapid Rhino®, Merocel®, gasas con pasta de BIPP, etc. Protección personal:  todos deben usar mascarilla con visor, guantes y bata. Preparación de la sonda Foley: Revisar balón inflándolo con 10 ml de aire. Si se desea, recortar el extremo distal sin dañar el balón para mayor comodidad. Desinflar antes de usar. Inserción Colocar al paciente en posición sentada . Aspirar la cavidad nasal. Pulverizar co-phenylcaine® o aplicar con mechas de algodón. Lubricar la punta de la sonda Foley. Introducir la sonda en dirección horizontal, a lo largo del piso nasal , orientada hacia el lóbulo ipsilateral. Pedir al paciente que abra la boca hasta ver el extremo de la sonda en la orofaringe. Inflar balón con ~10 ml de aire , sin exceder la tolerancia del paciente. Traccionar hacia adelante: el balón debe impactarse en la coana (doloroso). Mientras se mantiene la tracción, colocar taponamiento anterior bilateral. Asegurar la sonda con un clamp en el vestíbulo nasal, colocando una gasa entre clamp y piel  para evitar necrosis por presión. Fijar la sonda con cinta adhesiva a la cara del paciente. Si se utiliza gasa impregnada en vaselina o BIPP, se introduce en la fosa nasal en lazo, capa por capa, hasta llenarla. Ambas puntas deben quedar fijadas a la cara. Procedimiento muy doloroso y poco tolerado. Verificación de hemostasia Indicar al paciente hacer gárgaras y escupir agua para limpiar la faringe. Observar si persiste sangrado activo en orofaringe. Problemas frecuentes El sangrado continúa: ¿Está bien colocado el tapón posterior? ¿Los balones están inflados correctamente? ¿Se mantiene tracción adecuada? Puede añadirse gasa entre el clamp y la nariz. ¿El taponamiento anterior es suficiente? Si el sangrado persiste: discutir con ORL experimentado, probablemente requiera manejo quirúrgico  (p. ej. ligadura de la arteria esfenopalatina).El re-taponamiento posterior  no debe hacerse sin supervisión de un especialista. Manejo en paralelo Historia clínica completa y evaluación ABCDE. Canalizar vía venosa gruesa. Solicitar laboratorio: BH, urea/creatinina, pruebas de coagulación, grupo y reserva (± fibrinógeno, dímero D). Identificar coagulopatías y discutir con el servicio correspondiente (trastornos de plaquetas, CID, anticoagulación). En pacientes anticoagulados, valorar reversión rápida según gravedad. Prescribir analgesia; si es insuficiente, valorar benzodiacepina en coordinación con anestesia. Prescribir antibióticos de amplio espectro para reducir riesgo de sinusitis o síndrome de choque tóxico. Admitir al paciente en sala de ORL. Mantener tapones habitualmente >24 h. Explicar el plan al paciente y tranquilizarlo: es un procedimiento física y emocionalmente traumático.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA El taponamiento nasal  es una terapia de segunda línea. Para orientación inicial, revisar el apartado de Epistaxis . Este texto es solo de referencia, no de instrucción. El procedimiento debe ser enseñado por un médico con experiencia antes de intentarlo de forma independiente. Preparación Indicado cuando el sangrado no cede tras medidas de primeros auxilios o terapia directa sobre el punto de sangrado. Reasegurar al paciente: la epistaxis resulta muy angustiante, la sangre que escurre hacia la faringe y los coágulos pueden dar sensación de atragantamiento. Tener aspiración lista. Contar con un asistente. Explicar al paciente que es necesario colocar un tapón nasal: su inserción es molesta y puede causar cefalea, pero en la mayoría de los casos basta un tapón para detener el sangrado. Avisar que al introducirlo se desplazarán sangre y coágulos hacia la orofaringe, por lo que deberá escupirlos. Usar equipo de protección personal (incluyendo protección facial). Equipo necesario: Tapón nasal (idealmente Rapid Rhino® inflable ; en su defecto Merocel®  u otro tampón). Lubricante o agua estéril (no solución salina). Gasas, compresas y recipientes. Jeringa de 10 ml si se requiere inflado. Sutura fijada en el extremo del tampón Merocel® si no la trae de fábrica (nunca introducir sin un sistema para retirarlo). Inserción Si se usa Merocel® u otro tampón seco: Verificar que tenga sutura de extracción. Lubricar la punta si se desea. Con la mano no dominante, elevar la punta de la nariz para visualizar el orificio sangrante. Orientar el tampón medial e inferior , en el mismo plano vertical que el lóbulo de la oreja. Introducir de forma continua hasta que el extremo quede al ras de la punta nasal. El sangrado humedecerá la esponja y esta se expandirá; si no ocurre, añadir unas gotas de agua estéril. Si se usa Rapid Rhino® u otro pack inflable: Sumergir el dispositivo en agua estéril durante 30 segundos hasta que el recubrimiento se vuelva translúcido (no usar solución salina). Introducir como en el caso anterior, orientando hacia el piso nasal. El extremo externo debe quedar justo dentro del vestíbulo nasal, sin distenderlo. Inflar con aire usando una jeringa hasta que el balón piloto esté firme y elástico. Revisar presión, ya que cada vez que se conecta una jeringa puede perderse aire. Consejo anatómico:  el objetivo es el piso nasal, ya que los cornetes se encuentran laterales y superiores. Un buen referente es el plano vertical del lóbulo auricular. Problemas frecuentes Paso 1: Sangrado persiste Revisar posición del tapón (demasiado afuera = signo del “morsa”, demasiado adentro = no se ve el extremo). Verificar presión de inflado; puede necesitar reajuste. Paso 2: Persiste el sangrado Colocar tapón contralateral para contrapeso. Revisar colocación correcta. Paso 3: Persiste a pesar de lo anterior Consultar con especialista en ORL con experiencia. Considerar taponamiento posterior y/o intervención quirúrgica. Reanimar en paralelo. Cuidados posteriores Historia clínica completa y valoración ABCDE . Inspeccionar la orofaringe en busca de sangrado activo (habrá coágulos). Canalizar vía venosa, solicitar estudios de laboratorio (BH, grupo y reserva, INR si aplica). Monitorizar signos vitales. Tener en cuenta que el taponamiento puede aumentar transitoriamente la presión arterial. Fijar la sutura o el balón piloto a la mejilla y colocar un bolster nasal  (compresa enrollada bajo la nariz, fijada con gasa tubular y atada detrás de la cabeza).

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Contexto La intubación endotraqueal  es el manejo de primera línea para asegurar la vía aérea. En una situación de “no se puede intubar, no se puede oxigenar” (CICO) , la cricotiroidotomía  permite ganar minutos críticos hasta disponer de ayuda experta o tratamiento definitivo. El objetivo es insertar el tubo de mayor diámetro posible, en el menor tiempo y con menos complicaciones . Evidencia (NAP4, Royal College of Anaesthetists, ENT UK): La técnica con aguja o Seldinger es rápida pero con mayor tasa de fallo. La técnica abierta con bisturí y bougie es más confiable y es la recomendada como procedimiento estándar de “front of neck airway” (FONA) . Equipo básico Antiséptico (líquido o toallitas). Equipo de protección personal. Gasas. Bisturí con hoja. Bougie elástico. Buena fuente de luz (preferible frontal). Dilatador de traqueostomía o pinza hemostática. Separadores pequeños (ej. Langenbeck). Tubos de traqueostomía (nº 4–8) y tubos endotraqueales, incluidos pediátricos. Suturas grandes (0 o 1). Ventilador, tubuladuras y conectores (coordinar con anestesia). Cintas de fijación para el tubo. Asistencia adicional. (Opcional: bisturí eléctrico u otro equipo disponible). Procedimiento (genérico, requiere entrenamiento avanzado ALS/ATLS) Antisepsia rápida  en condiciones lo más estériles posible. Sujetar la laringe  firmemente con la mano no dominante para estabilizar. Incisión  sobre la membrana cricotiroidea: Opción 1: Incisión horizontal de punción  en el receso cricotiroideo, sin arrastrar lateralmente para evitar sangrado. Puede girarse la hoja 90° para abrir. Opción 2: Incisión vertical sobre el receso  y disección roma hasta la membrana. Dilatar el orificio  con separadores, dilatador de traqueostomía o gancho cricoideo. Introducir el bougie  hacia caudal en la vía aérea. Avanzar un tubo  de traqueostomía o endotraqueal sobre el bougie bajo visión directa. Inflar el neumotaponamiento. Si no hay tubo de traqueostomía adecuado, usar un tubo endotraqueal pequeño, con cuidado de no pasarlo más allá de la carina. Un asistente debe sujetar firmemente el tubo hasta fijarlo . Comprobar posición : capnografía, oximetría y exploración clínica. Controlar hemostasia . Suturar la aleta del tubo  (retirar suturas tras estabilización). Colocar cintas de fijación . Ventilar y reevaluar al paciente . Convertir a traqueostomía formal  una vez estabilizado.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Preguntas de triaje Pregunta 1: ¿De qué lado es? Registrar siempre la lateralidad completa. Evitar abreviaturas como “rt” o “R”. Pregunta 2: ¿Hay otorrea? Sí:  consultar el apartado de Oído con supuración . No:  continuar con la siguiente pregunta. Pregunta 3: ¿El conducto auditivo externo y la membrana timpánica son normales a la otoscopia? Sí:  pensar en otalgia referida . Posibles orígenes: Amigdalitis. Lesión sospechosa en la faringe. Articulación temporomandibular. Dolor facial o neuralgia. No:  continuar con la siguiente pregunta. Pregunta 4: ¿La membrana timpánica está opaca, abombada y enrojecida? Sí:  sospecha de otitis media aguda , especialmente si hay hipoacusia asociada. Mucho más frecuente en niños. No:  si se observan meniscos de líquido o burbujas detrás de un tímpano oscuro con hipoacusia asociada , pensar en otitis media con efusión (otitis serosa o “glue ear”) .