MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La hemorragia digestiva inferior (HDI) se define como la pérdida de sangre originada en el tracto gastrointestinal distal al ángulo de Treitz. Esta condición representa una emergencia médica frecuente que requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico oportuno. Síntomas Los síntomas más comunes del IDH incluyen: Hematoquecia (sangre roja brillante en las heces)[4] Rectorragia (sangrado rectal)[3] Dolor abdominal[4] Debilidad y mareos[4] Palpitaciones[4] En casos de sangrado masivo, pueden presentarse síntomas de shock hipovolémico como confusión y síncope[4]. Signos Clínicos Los signos clínicos que pueden observarse en pacientes con HDI son: Taquicardia (frecuencia cardíaca >100 latidos por minuto)[8] Hipotensión arterial[3] Palidez cutáneo-mucosa[1] Sudoración fría[1] Alteración del estado de conciencia en casos graves[1] Exploración La exploración física debe incluir: Evaluación del estado hemodinámico[3] Tacto rectal para verificar la presencia de sangre y sus características[2] Inspección anal para descartar hemorroides o fisuras[7] Auscultación abdominal para evaluar ruidos intestinales[1] Pruebas Diagnósticas Las principales pruebas diagnósticas utilizadas en el IDH son: Análisis de laboratorio : Hemograma completo[8] Pruebas de coagulación[8] Función renal y hepática[8] Endoscopia : Colonoscopia (estándar de oro para el IDH)[2][8] Esofagogastroduodenoscopia (para descartar sangrado alto)[2] Estudios de imagen: Angio-TC (para detectar sangrado activo)[8] Arteriografía (en casos de sangrado masivo)[8] Gammagrafía con tecnecio-99m (para sangrados de bajo flujo)[3] Manejo de emergencias El manejo inicial de la HDI en el servicio de emergencias debe seguir estos pasos: Evaluación y estabilización hemodinámica: Canalización de dos vías venosas periféricas de gran calibre[8] Reposición de volumen con cristaloides[8] Transfusión de hemoderivados si es necesario[3] Monitorización de signos vitales y diuresis[1] Colocación de sonda nasogástrica para descartar sangrado alto[7] Suspensión de la vía oral[8] Corrección de coagulopatías si están presentes[3] Tratamiento específico según la etiología: Escleroterapia endoscópica para varices[3] Coagulación por calor o láser para lesiones sangrantes[3] Embolización arterial selectiva en casos de sangrado masivo[8] Considerar cirugía de urgencia en casos de sangrado persistente o masivo que no responde a otras terapias[5] Es fundamental recordar que el 80% de las IDH cesan espontáneamente[7]. Sin embargo, la evaluación y el manejo adecuado son cruciales para prevenir complicaciones y reducir la mortalidad, que oscila entre el 2% y el 4%[8]. El abordaje multidisciplinario, involucrando a gastroenterólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos, es esencial para optimizar el manejo de estos pacientes en el servicio de emergencias. Citas [1] https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/sangrado-gastrointestinal/sintomas-y-causas [2] https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/sangrado-gastrointestinal/diagnostico [3] https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-la-hemorragia-digestiva-aguda-10021655 [4] https://ada.com/es/conditions/lower-gastrointestinal-hemorrhage/ [5] http://scielo.iics.una.py/scielo.php?pid=S1816-89492015000100002&script=sci_arttext [6] https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hemorragia-digestiva [7] https://www.redalyc.org/pdf/5517/551757326016.pdf [8] https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-manejo-hemorragia-digestiva-baja-aguda-S0210570513001283 [9] https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-gastrointestinales/hemorragia-digestiva/hemorragia-digestiva

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La hemorragia digestiva alta (HDA) es una condición médica caracterizada por el sangrado que se origina en el tracto gastrointestinal superior, específicamente en el esófago, estómago o duodeno. Esta patología representa una de las urgencias más frecuentes en gastroenterología y requiere una atención médica inmediata debido a su potencial gravedad. Síntomas Los síntomas de la HDA pueden variar en función de la magnitud y la rapidez del sangrado. Los más comunes incluyen: Hematemesis: vómito de sangre fresca o con aspecto de “posos de café”[1][3] Melena: heces negras, pegajosas y con olor fétido[1][3] Hematoquecia: en casos de sangrado masivo, puede presentar sangre roja brillante en las heces[2] Síntomas de hipovolemia: mareo, debilidad, palidez, taquicardia e hipotensión[3][4] En casos de sangrado crónico, los pacientes pueden desarrollar anemia, manifestándose con fatiga y disnea progresiva[5]. Signos clínicos La exploración física puede revelar: Palidez cutáneo-mucosa Taquicardia e hipotensión (en casos de pérdida significativa de sangre) Signos de hipoperfusión periférica Melena al tacto rectal[4] En casos graves, pueden observarse signos de shock hipovolémico, como alteraciones del estado de conciencia y oliguria[5]. Exploración La evaluación inicial debe incluir: Anamnesis detallada: antecedentes de enfermedad ulcerosa, uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anticoagulantes o antiagregantes[4] Exploración física completa: Evaluación hemodinámica (tensión arterial, frecuencia cardíaca) Búsqueda de signos de hepatopatía crónica Tacto rectal para confirmar la presencia de melena[4] Colocación de accesorios venosos de gran calibre (16G o 18G) para reposición de volumen[4] Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas fundamentales incluyen: Analítica sanguínea: hemograma, coagulación, función renal y hepática[4] Endoscopia digestiva alta: es la prueba gold standard para el diagnóstico y tratamiento de la HDA[1][4] Pruebas cruzadas y reserva de hemoderivados[4] En casos seleccionados, pueden ser necesarias otras pruebas como: Angiografía por TC Gammagrafía con hematíes marcados Cápsula endoscópica[2] Manejo de emergencias El abordaje inicial en el servicio de urgencias debe seguir estos pasos: Evaluación rápida del estado hemodinámico y estabilización del paciente[4] Reposición de volumen con cristaloides y, si es necesario, transfusión de hemoderivados[4] Estratificación del riesgo utilizando escalas como la de Glasgow-Blatchford[1] Inicio de tratamiento farmacológico: Inhibidores de la bomba de protones por vía intravenosa[1][4] Considerar el uso de procinéticos antes de la endoscopia[4] Realización de endoscopia digestiva alta urgente (en las primeras 24 horas) para diagnóstico y tratamiento[1][4] Manejo de comorbilidades y ajuste de medicamentos (anticoagulantes, antiagregantes)[4] Monitorización estrecha de signos vitales y parámetros analíticos[4] La rápida identificación de los síntomas, la estabilización hemodinámica y la realización de una endoscopia precoz son fundamentales para mejorar el pronóstico de estos pacientes. Citas [1] https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082014000100012&script=sci_arttext [2] https://fapap.es/articulo/268/hemorragia-digestiva-alta [3] https://ada.com/es/conditions/upper-gastrointestinal-hemorrhage/ [4] https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-manejo-hemorragia-digestiva-alta-no-S0210570516301959 [5] https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/sangrado-gastrointestinal/sintomas-y-causas

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 Las úlceras venosas son lesiones cutáneas crónicas que se producen como consecuencia de la insuficiencia venosa crónica, representando el estadio más avanzado de esta patología. Afectan principalmente a la parte distal de las extremidades inferiores, especialmente en la zona interna de los tobillos[1][2]. Su prevalencia oscila entre el 1-3% de la población adulta en los países occidentales, constituyendo un importante problema de salud pública debido a su impacto en la calidad de vida de los pacientes y los elevados costes sanitarios asociados[3][9]. Síntomas Los pacientes con úlceras venosas suelen presentar: Dolor continuo o sensación de pesadez en las piernas que empeora al estar de pie[1][11] Prurito y hormigueo en la zona afectada[6][11] Calambres musculares[2] Sensación de cansancio permanente en las extremidades inferiores[2] Signos clínicos La exploración física revela característicamente: Úlceras de morfología ovalada o redondeada con bordes excavados[7] Localización preferente en el tercio distal de la pierna, especialmente en la zona maleolar interna[1][7] Piel perilesional con alteraciones tróficas como dermatitis ocre, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca o hiperpigmentación[1][11] Edema en la extremidad afectada[1][11] Venas varicosas visibles[1][11] Tejido de granulación en el lecho de la úlcera, que puede presentar exudado[7] Exploración La evaluación clínica debe incluir: Inspección detallada de la úlcera y la piel circundante[4] Palpación de pulsos periféricos[1] Valoración del edema y signos de insuficiencia venosa crónica[4] Medición del tamaño y profundidad de la úlcera[4] Evaluación del dolor mediante escalas validadas[4] Pruebas diagnósticas Para confirmar el diagnóstico y descartar otras etiologías se recomiendan: Eco-Doppler venoso: prueba de elección para evaluar el sistema venoso superficial y profundo[2][4] Índice tobillo-brazo (ITB): para descartar enfermedad arterial periférica asociada[4][7] Biopsia de la lesión: en casos de sospecha de malignidad o falta de respuesta al tratamiento[1][4] Manejo de emergencias Aunque las úlceras venosas no suelen requerir atención urgente, en el servicio de Emergencias se puede realizar: Limpieza de la herida con suero fisiológico y antisépticos como polihexanida-betaína[1][11] Control del dolor mediante analgésicos[1][11] Aplicación de apósitos húmedos para mantener un ambiente óptimo de cicatrización[11] Inicio de terapia compresiva si no hay contraindicaciones (ITB > 0.8)[4][11] Tratamiento antibiótico sistémico en caso de signos de infección[1][11] Educación al paciente sobre cuidados básicos y seguimiento ambulatorio[11] El manejo integral de las úlceras venosas requiere un abordaje multidisciplinar, siendo la terapia compresiva el pilar fundamental del tratamiento[3][9]. El seguimiento ambulatorio por parte de enfermería especializada y cirugía vascular es esencial para optimizar la cicatrización y prevenir recurrencias[4][9]. Citas [1] https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/ulcera-venosa [2] https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/ulceras-varicosas [3] https://www.medigraphic.com/pdfs/revmexang/an-2019/an191d.pdf [4] https://uvadoc.uva.es/handle/10324/52153 [5] https://bdigital.uncu.edu.ar/objetos_digitales/6789/04rmu2015revisiondetema.pdf [6] https://centromedicoabc.com/revista-digital/que-son-las-ulceras-venosas/ [7] https://www.enfermeriacantabria.com/enfermeriacantabria/web/articulos/14/116 [8] https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011675.pub2/full/es [9] https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/20403/VALLE BARRIO, RAUL.pdf?sequence=1 [10] https://www.scielo.br/j/rlae/a/L4bGXSMqzzrs4JWTwVfyWsH/?lang=es [11] https://www.topdoctors.mx/diccionario-medico/ulcera-venosa/ [12] https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000744.htm [13] https://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-un-enfoque-el-tratamiento-las- S0003317015002102

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La tromboflebitis superficial es una condición caracterizada por la formación de un coágulo sanguíneo en una vena superficial, acompañada de una respuesta inflamatoria. Aunque inicialmente se consideró una patología benigna y autolimitada, actualmente se reconoce su potencial para desarrollar complicaciones tromboembólicas graves[1][2]. Síntomas Los síntomas de la tromboflebitis superficial suelen aparecer de forma rápida y localizada. Los pacientes companeros experimentan: Dolor en el área afectada Sensación de calor local Sensibilidad a lo largo del trayecto venoso Enrojecimiento de la piel suprayacente Hinchazón o edema en la zona circundante[1][3][4] En algunos casos, puede presentarse fiebre leve, aunque la presencia de fiebre alta debe alertar sobre posibles complicaciones[8]. Signos clínicos Durante la exploración física, se pueden observar los siguientes signos: Eritema sobre el trayecto venoso afectado Aumento de la temperatura local Edema en el área circundante Cordón palpable, duro y sensible que sigue el recorrido de la vena afectada Posible presencia de venas varicosas asociadas[1][3][4] Exploración La evaluación del paciente debe incluir: Anamnesis completa, enfocándose en factores de riesgo como venas varicosas, antecedentes de trombosis, uso de anticonceptivos orales, o inmovilización prolongada[4]. Examen físico detallado, prestando atención a: Extensión del eritema y edema. Palpación del cordón venoso Evaluación de signos de insuficiencia venosa crónica Búsqueda de signos sugestivos de trombosis venosa profunda[4][7] Pruebas diagnósticas Aunque el diagnóstico inicial se basa en la presentación clínica, se recomienda realizar: Ecografía Doppler dúplex : Es el método de elección para confirmar el diagnóstico. Permite determinar la presencia, ubicación y extensión del trombo, así como descartar una trombosis venosa profunda concomitante[2][7]. Estudios de laboratorio : En casos seleccionados, pueden solicitarse pruebas de coagulación o screening de trombofilia[3]. Otras pruebas de imagen : En situaciones específicas, como sospecha de embolia pulmonar, pueden ser necesarias pruebas adicionales como angiografía por TC pulmonar o gammagrafía de ventilación/perfusión[3]. Manejo de emergencias El abordaje en el servicio de urgencias debe enfocarse en: Evaluación rápida de la extensión y gravedad de la tromboflebitis. Descartar complicaciones como trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Inicio del tratamiento sintomático: Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos para el control del dolor e inflamación[5][8]. Aplicación de compresas calientes locales[5]. Considerar la terapia anticoagulante: En tromboflebitis superficial de 5 cm o más de longitud. Cuando afecta a la vena segura mayor por encima de la rodilla. En presencia de factores de riesgo adicionales para tromboembolismo venoso[1][8]. Indicación de medias de compresión elástica para mejorar los síntomas y promover la resolución del trombo[8]. Educación al paciente sobre signos de alarma y seguimiento. Planificación del seguimiento, generalmente con una reevaluación clínica en 7-10 días[8]. El manejo adecuado de la tromboflebitis superficial en el servicio de urgencias es crucial para prevenir complicaciones y asegurar un tratamiento óptimo, considerando siempre el riesgo potencial de progresión a eventos tromboembólicos más graves. Citas [1] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/thrombophlebitis/symptoms-causes/syc-20354607 [2] https://es.worldthrombosisday.org/know-thrombosis/what-is-thrombosis/superficial-vein-thrombosis/ [3] https://bestpractice.bmj.com/topics/es-es/335 [4] https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/download/175/449?inline=1 [5] https://www.msdmanuals.com/es-ec/hogar/trastornos-del-corazón-y-los-vasos-sanguíneos/trastornos-venosos/trombosis-venosa-superficial [6] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001108.htm [7] https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2019/rms193d.pdf [8] https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-documento-consenso-sociedad-espanola-medicos-S1138359318303757

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 El sangrado de las venas varicosas, también conocido como varicorragia, es una complicación potencialmente grave de la enfermedad venosa crónica. Aunque es relativamente infrecuente, puede resultar alarmante y, en casos extremos, poner en riesgo la vida del paciente[3][5]. Síntomas Los síntomas que pueden preceder o acompañar al sangrado de venas varicosas incluyen: Sensación de plenitud o pesadez en las piernas. Dolor o hiperestesia en el área afectada. Picazón alrededor de las venas varicosas Calambres en muslos y pantorrillas, especialmente por la noche[5][7] Es importante destacar que el sangrado en sí mismo puede ocurrir de forma súbita y sin síntomas previos evidentes[6]. Signos clínicos Los signos clínicos del sangrado de venas varicosas incluyen: Hemorragia visible y potencialmente abundante desde una vena superficial. Venas dilatadas y tortuosas visibles bajo la piel Cambios en la coloración de la piel circundante, que pueden aparecer rojiza o azulada. Posible presencia de úlceras venosas en casos avanzados[3][5][7] Exploración La exploración física debe incluir: Inspección visual detallada de ambas extremidades inferiores. Palpación de las áreas afectadas para evaluar la extensión y profundidad de las venas varicosas. Evaluación de los pulsos periféricos para descartar enfermedad arterial concomitante. Búsqueda de signos de insuficiencia venosa crónica, como edema, cambios tróficos en la piel o úlceras[3][5] Pruebas diagnósticas Aunque el diagnóstico de sangrado de venas varicosas suele ser clínico, pueden realizarse las siguientes pruebas complementarias: Ecografía Doppler : Para evaluar el flujo sanguíneo y la anatomía venosa. Flebografía : En casos seleccionados para una evaluación más detallada del sistema venoso Análisis de sangre : Para evaluar la coagulación y descartar anemia en casos de sangrado significativo[2][5] Manejo de emergencias El manejo de la varicorragia en el servicio de emergencias debe ser rápido y eficaz: Elevación de la extremidad afectada por encima del nivel del corazón. Aplicación de presión directa sobre el punto de sangrado. Colocación de un vendaje compresivo. Evaluación hemodinámica del paciente y reposición de volumen si es necesario. Tratamiento de la anemia si está presente. Consideración de la escleroterapia o ligadura quirúrgica en casos de sangrado recurrente o incontrolable[3][6]. Es fundamental educar al paciente sobre las medidas preventivas, como el uso de medios de compresión y la elevación regular de las piernas, para reducir el riesgo de futuros episodios de sangrado[5][7]. El reconocimiento temprano de los síntomas y signos, junto con un abordaje diagnóstico y terapéutico apropiado, es esencial para garantizar un resultado favorable para el paciente. Citas: [1] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/esophageal-varices/diagnosis-treatment/drc-20351544 [2] https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-45682018000200144&script=sci_arttext [3] https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias/vascular/sindrome-varicoso-complicado/ [4] https://www.elsevier.es/es-revista-anales-cirugia-vascular-280-articulo-revision-sistematica-los-tratamientos-las-S1130254209001070 [5] https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedades-de-las-venas-periféricas/venas-varicosas [6] https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-00152021000100024&script=sci_arttext [7] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001109.htm [8] https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013155.pub2/full/es [9] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/varicose-veins/symptoms-causes/syc-20350643

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 Las venas varicosas son venas superficiales dilatadas, tortuosas y alargadas que se pueden observar bajo la piel, generalmente en las piernas. Esta condición afecta a una proporción significativa de la población adulta, siendo más común en mujeres que en hombres[1][3]. Síntomas Los síntomas de las venas varicosas pueden variar en gravedad, pero incluyen: Sensación de pesadez o cansancio en las piernas. Dolor o molestia en las piernas, que empeora al estar de pie por períodos prolongados Picazón alrededor de las venas afectadas Calambres musculares, especialmente durante la noche. Hinchazón leve en los tobillos y pies[1][2] Signos clínicos Los signos clínicos observables de las venas varicosas incluyen: Venas visiblemente hinchadas y retorcidas, generalmente de color azul o púrpura oscuro Cambios en la coloración de la piel alrededor de las venas afectadas. Piel seca, irritada o escamosa en el área afectada En casos avanzados, úlceras en la piel, especialmente alrededor de los tobillos[1][3] Exploración La exploración física de un paciente con sospecha de venas varicosas debe incluir: Inspección visual de las piernas en posición de pie para observar venas dilatadas o tortuosas. Palpación de las venas para evaluar su consistencia y sensibilidad. Evaluación de la presencia de edema en las extremidades inferiores. Examen de la piel circundante para detectar cambios de coloración o ulceraciones. Valoración de los pulsos periféricos para descartar enfermedad arterial concomitante[4]. Pruebas diagnósticas El diagnóstico de las venas varicosas se basa principalmente en la exploración física, pero pueden realizarse pruebas complementarias: Ecografía Doppler: Es la prueba de elección para evaluar el sistema venoso. Permite visualizar el flujo sanguíneo y la estructura de las venas, identificando reflujo o incompetencia valvular[2][5]. Flebografía: Aunque menos común, puede utilizarse en casos complejos para obtener una imagen detallada del sistema venoso mediante la inyección de un medio de contraste[5]. Pletismografía: Mide los cambios en el volumen de las extremidades, lo que puede ayudar a evaluar la función venosa[5]. Manejo de emergencias Aunque las venas varicosas rara vez constituyen una emergencia médica, pueden presentarse situaciones que requieran atención inmediata: Sangrado: En caso de ruptura de una vena varicosa, se debe elevar la pierna y aplicar presión directa sobre el sitio de sangrado. Si el sangrado no se detiene, se debe buscar atención médica urgente[6][7]. Trombosis venosa superficial: Caracterizada por inflamación, rojecimiento y dolor a lo largo de la vena afectada. Requiere evaluación médica para descartar trombosis venosa profunda[7]. Ulceración: Las úlceras venosas que no cicatrizan o muestran signos de infección requieren atención médica inmediata[8]. Dolor severo o súbito: Puede indicar complicaciones como trombosis o ruptura venosa, y debe ser evaluado urgentemente[7]. En el ámbito de emergencias, el manejo inicial incluye elevación de la extremidad afectada, aplicación de compresión si es apropiada, y evaluación rápida para descartar complicaciones graves como trombosis venosa profunda o embolia pulmonar[7][8]. El tratamiento definitivo de las venas varicosas generalmente se realiza de forma electiva y puede incluir terapias conservadoras como el uso de medias de compresión, o intervenciones como escleroterapia, ablación térmica o cirugía, dependiendo de la severidad y las características específicas de cada caso[1] [3]. Citas [1] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001109.htm [2] https://medlineplus.gov/ency/article/001109.htm [3] https://www.msdmanuals .com/professional/cardiovascular-disorders/peripheral-venous-disorders/varicose-veins [4] https://www.ucm.es/data/cont/media/www/pag-54484/07 Exploracion Vascular.pdf [5] https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedades- de-las-venas-periféricas/venas-varicosas [6] https://www.centerforvein.com/es/blog/cuando-las-venas-varicosas-se-convierten-en-una-emergencia-medica [7] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10993626/ [8] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/varicose-veins/symptoms-causes/syc-20350643 [9 ] https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/varicose-veins [10] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007395.htm

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La isquemia aguda de extremidades es una condición médica grave que requiere atención inmediata. Se caracteriza por la interrupción súbita del flujo sanguíneo a una extremidad, lo que puede poner en peligro la viabilidad del miembro afectado[1][2]. Este artículo académico abordará los aspectos clave de esta patología, incluyendo sus síntomas, signos clínicos, exploración, pruebas diagnósticas y manejo en emergencias. Síntomas Los síntomas de la isquemia aguda de extremidades suelen presentarse de forma repentina y pueden incluir: Dolor intenso y de inicio súbito en la extremidad afectada[1][2] Parestesias o entumecimiento[4] Sensación de frialdad en la extremidad[2] Palidez cutánea[1] Impotencia funcional[1] Es importante destacar que la intensidad de estos síntomas puede variar dependiendo del grado de obstrucción, la velocidad de instalación, la localización y la existencia de circulación colateral[1]. Signos clínicos Los signos clínicos más característicos de la isquemia aguda de extremidades son: Ausencia de pulsos distales[1] Palidez y frialdad cutánea[2][4] Cianosis periférica en casos avanzados[1] Parálisis en casos severos[4] Estos signos se resumen en la regla nemotécnica de las “5 P”: parestesias, palidez, padecimiento (dolor), falta de pulsos y parálisis[4]. Exploración La exploración física es fundamental para el diagnóstico de la isquemia aguda de extremidades. Debe incluir: Palpación de pulsos: Se deben palpar todos los pulsos de forma simétrica, comparando la extremidad afectada con la sana[1]. Auscultación cardíaca: En busca de soplos o arritmias que puedan sugerir una causa embólica[1]. Evaluación de la temperatura y color de la piel[2]. Valoración de la función motora y sensorial de la extremidad[4]. Palpación abdominal: Para detectar posibles aneurismas de aorta o iliacas[1]. Pruebas diagnósticas Aunque el diagnóstico de la isquemia aguda es principalmente clínico, algunas pruebas complementarias pueden ser útiles: Ecodoppler color: Para localizar la obstrucción arterial y evaluar sus características[3]. Angio-resonancia o angio-TAC: Proporcionan un mapa detallado de las arterias afectadas[3]. Arteriografía: Considerada el estándar de oro, permite visualizar con precisión la localización y extensión de la obstrucción[2]. Electrocardiograma: Para descartar patologías cardíacas asociadas[2]. Manejo de emergencias El manejo de la isquemia aguda de extremidades en emergencias es crucial y debe seguir estos pasos: Evaluación rápida del paciente y establecimiento del diagnóstico clínico[4]. Anticoagulación sistémica inmediata: Se administra un bolo de Heparina Na (1.000 UI/Kg de peso) seguido de una perfusión continua (24.000 UI en 24 horas)[4]. Realización de pruebas preoperatorias: Hemograma, coagulación, bioquímica, EKG y Rx Tórax[4]. Clasificación de la severidad de la isquemia: Clase 1: Sin amenaza inmediata Clase 2A: Revascularización diferente Clase 2B: Revascularización urgente Clase 3: Isquemia irreversible, candidata a amputación[4] En casos de isquemia severa (Clase 2B), se debe realizar un estudio de imagen precoz, preferentemente angiografía[4]. Decisión del tratamiento definitivo: Puede incluir anticoagulación, cirugía abierta (embolectomía o bypass), o técnicas endovasculares (trombolisis, angioplastia)[4]. Es fundamental recordar que la isquemia aguda de extremidades es una urgencia médico-quirúrgica que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos para prevenir la pérdida de la extremidad y reducir el riesgo de mortalidad asociada[1][2][4]. Citas: [1] https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1699-695X2017000100009&script=sci_arttext [2] https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/sindrome-isquemia-aguda [3] https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/isquemia-extremidades-inferiores [4] https://www.clinicazurbano.com/informacion-medica-clinica-vascular-madrid/isquemia-clinica-vascular/12-informacion-medica-clinica-vascular-madrid/isquemia-clinica-vascular/66-isquemia-aguda-de-las-extremidades.html [5] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541213706863

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La rotura de aneurisma aórtico abdominal (AAA) es una emergencia médica potencialmente mortal que requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos. Este artículo aborda los aspectos clave de esta condición, incluyendo síntomas, signos clínicos, exploración, pruebas diagnósticas y manejo en emergencias. Síntomas Los síntomas de una rotura de AAA pueden incluir: Dolor arrepentido, intenso y persistente en el abdomen o en la espalda, que puede ser lacerante o desgarrador[1] Dolor constante y profundo en el área abdominal o en los lados del abdomen[1] Dolor de espalda[1] Un latido cerca del ombligo[1] Dificultad para respirar[3] Dificultad para tragar[3] Tos o ronquera[3] Es importante destacar que muchos pacientes pueden no presentar síntomas hasta que el aneurisma se rompe, lo que hace que esta condición sea particularmente peligrosa[2]. Signos clínicos Los signos clínicos de una rotura de AAA pueden incluir: Presión arterial baja[1] Pulso acelerado[1] Palidez y sudoración[3] Sensación de desmayo[3] Masa pulsatil en el abdomen[3] Abdominal hinchazón[3] Exploración Durante la exploración física, el médico debe buscar: Un tumor pulsátil palpable en el abdomen[4] Signos de shock hipovolémico, como taquicardia e hipotensión[1] Distensión abdominal[6] Es crucial realizar una exploración rápida y minuciosa, ya que el tiempo es un factor crítico en el manejo de esta condición. Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas para confirmar una rotura de AAA incluyen: Ecografía abdominal: Es la prueba más común y rápida para diagnosticar AAA[7] Tomografía computarizada (TC) abdominal: Proporciona imágenes detalladas del aneurisma y puede detectar la rotura[7] Resonancia magnética (RM) abdominal: Puede ofrecer imágenes detalladas de las estructuras anatómicas[7] Angiografía por TC o RM: Puede caracterizar con mayor precisión el tamaño y la anatomía del aneurisma[4] En casos de inestabilidad hemodinámica, la ecografía a pie de cama puede proporcionar resultados más rápidos, aunque su precisión puede verse limitada por el gas intestinal y la distensión abdominal[4]. Manejo de emergencias El manejo de una rotura de AAA en el servicio de emergencias debe ser rápido y eficiente: Estabilización inicial: Control del dolor evitando la hipotensión[6] Manejo de la presión arterial con hipotensión permisiva (mantener PAS > 70 mmHg)[6] Considerar la colocación de una línea arterial para monitorización hemodinámica[6] Reanimación con líquidos y productos sanguíneos: Evitar grandes bolas de líquidos[6] Transfusión de sangre con objetivo de hemoglobina > 7 g/dL[6] Consulta inmediata con cirugía vascular: No retrasar la cirugía definitiva para la estabilización (objetivo < 90 minutos hasta la intervención)[6] Preparación para la intervención: Considerar la reversión de anticoagulantes[6] Asegurar un acceso intravenoso de gran calibre y disponibilidad de productos sanguíneos[6] Elección del tratamiento definitivo: Reparación endovascular del aneurisma (EVAR) como terapia de primera línea cuando sea posible[8] Cirugía abierta si EVAR no es factible o no está disponible[7] El uso de salas de emergencia híbridas, que permiten realizar TC, intervenciones endovasculares y cirugía en un solo lugar, puede mejorar significativamente la velocidad y calidad del diagnóstico y tratamiento definitivo de las roturas de AAA[8]. El manejo multidisciplinario y el uso de tecnologías avanzadas pueden mejorar significativamente los resultados en estos pacientes críticos. Citas [1] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/abdominal-aortic-aneurism/symptoms-causes/syc-20350688 [2] https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/abdominal-aortic-aneurism [3] https://www.healthdirect.gov.au/abdominal-aortic-aneurism [4] https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedades-de-la-aorta-y-sus-ramas/aneurismas-de-la-aorta-abdominal-aaa [5] https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/diseases-of-the-aorta-and-its-branches/abdominal-aortic-aneurisms-aaa [6] https://www.emdocs.net/em3am-abdominal-aortic-aneurism/ [7] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/abdominal-aortic-aneurysm/diagnosis-treatment/drc-20350693 [8] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7902278/

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 El prurito anal es una condición dermatológica caracterizada por picazón e irritación en la zona perianal. Este artículo académico abordará los aspectos clave de esta afección, incluyendo síntomas, signos clínicos, exploración, pruebas diagnósticas y manejo en emergencias. Síntomas El prurito anal se manifiesta principalmente como una sensación intensa de picor en la región anal. Los síntomas más comunes incluyen: Picazón persistente en el año y área circundante. Irritación y enrojecimiento de la piel perianal. Sensación de quemazón o ardor Empeoramiento de los síntomas durante la noche o después de la defecación. Posible dificultad para conciliar el sueño debido a la incomodidad[1][2] En casos crónicos, los pacientes pueden desarrollar una sensación obsesiva de picor y experimentar trastornos del sueño[1]. Signos clínicos La evaluación clínica del prurito anal puede revelar varios signos observables: Enrojecimiento e inflamación de la piel perianal. Excoriaciones o lesiones por rascado Engrosamiento y opacidad de la piel perianal en casos crónicos Posible presencia de secreciones o humedad excesiva en la zona En algunos casos, se pueden observar lesiones asociadas como hemorroides, fisuras anales o fístulas[1][2][7] Exploración La exploración física es fundamental para el diagnóstico y manejo del prurito anal. Debe incluir: Inspección visual detallada de la región perianal Evaluación de la integridad de la piel y presencia de lesiones. Palpación para detectar masas o tumefacciones. Tacto rectal para evaluar el tono del esfínter y descartar patologías internas Anoscopia para examinar el canal anal y las hemorroides internas[7] Durante la exploración, se debe prestar atención a signos de infección, dermatitis de contacto o enfermedades dermatológicas subyacentes[2]. Pruebas diagnósticas Aunque el diagnóstico del prurito anal es principalmente clínico, en algunos casos pueden ser necesarias pruebas adicionales: Examen microscópico de raspados cutáneos para descartar infecciones fúngicas o parasitarias. Prueba de la cinta adhesiva para detectar oxiuros, especialmente en niños Cultivos bacterianos si se sospecha de infección secundaria Biopsia de piel en casos de lesiones sospechosas o prurito crónico sin causa aparente Colonoscopia o sigmoidoscopia si se sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal[2][7] En muchos casos, no se identifica una causa específica y se clasifica como prurito anal idiopático[1]. Manejo de emergencias Aunque el prurito anal rara vez constituye una emergencia médica, el manejo agudo en un servicio de urgencias puede incluir: Evaluación rápida para descartar causas graves o complicaciones infecciosas. Alivio sintomático con antihistamínicos orales para reducir el picor. Aplicación de compresas frías para disminuir la inflamación y el ardor. Prescripción de cremas tópicas con corticosteroides de baja potencia para casos agudos[6]. Educación al paciente sobre medidas de higiene adecuadas y cuidados en el hogar. Derivación a un especialista (dermatólogo o proctólogo) para seguimiento y manejo a largo plazo si es necesario[5]. Es importante evitar el uso indiscriminado de medicamentos tópicos sin supervisión médica, ya que pueden exacerbar los síntomas o causar efectos secundarios[2]. La identificación precisa de la causa subyacente, cuando sea posible, es crucial para un manejo efectivo. El tratamiento debe centrarse en romper el ciclo de picor-rascado y abordar los factores contribuyentes, con un seguimiento adecuado para prevenir la cronicidad y mejorar la calidad de vida del paciente. Citas : [1] https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/prurito-anal [2] https://clinicaproctologica.com/prurito-anal/ [3] https://www.aecp-es.org/images/site/pacientes/Dic2019/Prurito_anal.pdf [4] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/anal-itching/symptoms-causes/syc-20369345 [5] https://www.clevelandclinic.org/health/shic/html/s15574.asp [6] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/anal-itching/diagnosis-treatment/drc-20369350 [7] https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-gastrointestinales/trastornos-anorrectales/pruritus-ani-prurito-anal

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La proctitis venérea es una inflamación del recto causada por infecciones de transmisión sexual (ITS). Este problema ha aumentado en incidencia en los últimos años, especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH)[3][5]. A continuación, se presenta un análisis detallado de los aspectos clave de esta condición: Síntomas Los síntomas más comunes de la proctitis venérea incluyen: Tenesmo rectal (sensación frecuente o continua de tener que defecar) Dolor rectal Diarrea Rectorragia (sangrado rectal) Secreción mucosa o mucopurulenta del recto[1][4] Es importante destacar que la intensidad de los síntomas puede variar según el agente patógeno causante. Por ejemplo, las infecciones por sífilis y virus del herpes simple (VHS) tienden a ser más dolorosas debido a su afectación del epitelio escamoso estratificado en el área perianal y el borde anal[4]. Signos clínicos Los signos clínicos observables en pacientes con proctitis venérea pueden incluir: Eritema y edema de la mucosa rectal. Úlceras rectales (especialmente en casos de sífilis o herpes) Exudado mucopurulento visible en el recto. Linfadenopatías inguinales o femorales (particularmente en casos de linfogranuloma venéreo)[3][5] Exploración La exploración del paciente con sospecha de proctitis venérea debe incluir: Examen físico general, prestando especial atención a signos de otras ITS. Inspección visual del área perianal y anal. Tacto rectal para evaluar dolor, masas o irregularidades. Anoscopia para visualizar directamente la mucosa rectal[2][5]. Pruebas diagnósticas Para confirmar el diagnóstico y determinar el agente causal, se recomiendan las siguientes pruebas: Cultivo rectal para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para detectar C. trachomatis, N. gonorrhoeae y VHS. Serología para sífilis y VIH. Proctoscopia o sigmoidoscopia flexible con toma de biopsias para estudio histológico y cultivo[1][3][5]. En casos seleccionados, puede ser necesario realizar una colonoscopia completa para descartar enfermedad inflamatoria intestinal[2]. Manejo de emergencias El manejo inicial de la proctitis venérea en el servicio de emergencias debe incluir: Evaluación clínica completa y toma de muestras para estudios microbiológicos. Inicio de tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro que cubren N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El esquema recomendado es: Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única, más Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 días[5][6] En casos de sospecha de linfogranuloma venéreo, se debe extender el tratamiento con doxiciclina a 21 días[5]. Manejo sintomático del dolor y la inflamación. Educación al paciente sobre abstinencia sexual hasta completar el tratamiento y la importancia de evaluar y tratar a las parejas sexuales[4][6]. Derivación a consulta especializada de enfermedades infecciosas o proctología para seguimiento. Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial adecuado, ya que los síntomas de la proctitis venérea pueden ser similares a los de la enfermedad inflamatoria intestinal[3]. Un abordaje integral y oportuno es esencial para prevenir complicaciones y reducir la transmisión de estas infecciones. Citas: [1] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/proctitis/symptoms-causes/syc-20376933 [2] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/proctitis/diagnosis-treatment/drc-20376938 [3] https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedad-inflamatoria-intestinal-al-dia-220-articulo-proctitis-diagnostico-diferencial-a-proposito-S1696780115000056 [4] https://www.sapd.es/rapd/2021/44/2/05 [5] http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1022-51292020000400336&script=sci_arttext [6] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001139.htm

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La colangitis ascendente es una infección bacteriana grave del sistema biliar que se caracteriza por la inflamación y la infección de los conductos biliares. Esta condición, también conocida como colangitis aguda, puede ser potencialmente mortal si no se trata de manera oportuna y adecuada. Síntomas Los síntomas de la colangitis ascendente suelen presentarse de forma aguda y pueden incluir: Fiebre alta, a menudo con escalofríos y temblores Dolor abdominal, principalmente en el cuadrante superior derecho Ictericia (coloración amarillenta de la piel y las escleróticas) Náuseas y vómitos Confusión o alteraciones del estado mental (en casos graves) Fatiga y malestar general La tríada clásica de Charcot, que consiste en fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia, se observa en aproximadamente el 50-70% de los casos. Signos clínicos Los signos clínicos más relevantes en la colangitis ascendente son: Ictericia visible en piel y mucosas. Taquicardia Hipotensión (en casos de shock séptico) Hepatomegalia dolorosa a la palpación Signo de Murphy positivo Alteración del estado de conciencia (en casos graves) Exploración La exploración física debe incluir: Evaluación de signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial) Inspección de la piel y las escleróticas en busca de ictericia Palpación abdominal, con especial atención al cuadrante superior derecho. Evaluación del estado neurológico y nivel de conciencia Búsqueda de signos de deshidratación o shock. Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas para la colangitis ascendente incluyen: Análisis de sangre : Hemograma completo (leucocitosis con desviación a la izquierda) Pruebas de función hepática (elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transferasa) Marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, procalcitonina) Hemocultivos Estudios de imagen : Ecografía abdominal (primera línea de diagnóstico) Tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste Colangiorresonancia magnética (CPRM) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (diagnóstica y terapéutica) Análisis de orina : Uroanálisis para detectar bilirrubinuria La combinación de resultados clínicos, de laboratorio y de imagen es esencial para establecer el diagnóstico y determinar la gravedad de la colangitis. Manejo de emergencias El manejo de la colangitis ascendente en el servicio de Emergencias es crucial y debe seguir un enfoque sistemático: Estabilización inicial : Monitorización de signos vitales Asegurar vía aérea, respiración y circulación Administración de oxígeno suplementario si es necesario Reanimación con fluidos intravenosos Tratamiento antimicrobiano : Inicio de antibióticos inmediatos de amplio espectro por vía intravenosa La elección empírica puede incluir una combinación de cefalosporinas de tercera generación o piperacilina-tazobactam más metronidazol. Manejo del dolor y la fiebre : Analgésicos y antipiréticos según sea necesario. Descompresión biliar : Consulta urgente con Gastroenterología o Cirugía para planificar la descompresión biliar CPRE de emergencia en casos graves o cuando se sospecha obstrucción completa Drenaje percutáneo transhepático en casos donde la CPRE no es posible o ha fallado Monitorización y soporte : Vigilancia estrecha de signos vitales y estado neurológico Corrección de alteraciones electrolíticas y metabólicas. Soporte vasopresor en casos de shock séptico Tratamiento de la causa subyacente : Identificación y manejo de la etiología de la obstrucción biliar (por ejemplo, extracción de cálculos, colocación de stents) El pronóstico de la colangitis ascendente ha mejorado significativamente con el advenimiento de técnicas de imagen avanzadas y la disponibilidad de intervenciones endoscópicas urgentes. Sin embargo, sigue siendo una condición potencialmente mortal que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento agresivo. La colangitis ascendente es una emergencia médica que exige un alto índice de sospecha, un diagnóstico precoz y un manejo multidisciplinario. La combinación de antibióticos de amplio espectro y la descompresión biliar constituye la piedra angular del tratamiento, siendo fundamental para mejorar los resultados y reducir la mortalidad asociada a esta grave condición. Citas: [1] https://sintesis.med.uchile.cl/condiciones-clinicas/gastroenterologia/gastroenterologia- situaciones-clinicas-de-urgencia/10942-colangitis [2] https://radiopaedia.org/articles/acute-cholangitis [3] https://anestesiar.org/2015/colangitis-aguda/ [4] https://www.pajtcces.com/doi/pdf/10.5005/jp-journals-10030-1401 [5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558946/

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La ictericia obstructiva es una condición clínica caracterizada por la coloración amarillenta de la piel y las mucosas debido a la obstrucción del flujo biliar en cualquier punto entre el canalículo biliar y el duodeno[1]. Esta obstrucción provoca la acumulación de bilirrubina en la sangre, lo que resulta en hiperbilirrubinemia y la consiguiente manifestación clínica de ictericia. Síntomas Los síntomas de la ictericia obstructiva pueden incluir: Coloración amarillenta de la piel y las mucosas. Coluria (orina oscura) Acolia (heces pálidas o de color arcilla) Prurito (picazón generalizada) Dolor abdominal, especialmente en el cuadrante superior derecho. Náuseas y vómitos Fatiga y pérdida de peso[2][3] Signos clínicos Los signos clínicos más comunes de la ictericia obstructiva son: Ictericia visible en la piel y las escleróticas. Hepatomegalia (agrandamiento del hígado) Signo de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpable y no dolorosa) Fiebre (en casos de colangitis asociada) Xantomas y xantelasmas (en casos de obstrucción prolongada)[3][4] Exploración La exploración física debe incluir: Evaluación de la coloración de la piel y las mucosas. Palpación abdominal para detectar hepatomegalia o masas. Búsqueda del signo de Murphy (dolor a la palpación del cuadrante superior derecho durante la inspiración profunda) Evaluación de signos de enfermedad hepática crónica (arañas vasculares, eritema palmar)[1][4] Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas para la ictericia obstructiva incluyen: Análisis de sangre : Bilirrubina total y directa Fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) Transaminasas (ALT y AST) Marcadores tumorales (CA 19-9, CEA)[5] Estudios de imagen : Ecografía abdominal (primera línea de diagnóstico) Tomografía computarizada (TC) abdominal Colangiorresonancia magnética (CPRM) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)[5][6] Biopsia hepática (en casos seleccionados) Manejo de emergencias El manejo de la ictericia obstructiva en el servicio de Emergencias debe incluir: Evaluación inicial y estabilización del paciente. Anamnesis detallada y exploración física completa. Solicitud de pruebas de laboratorio (hemograma, perfil hepático, coagulación) Realización de ecografía abdominal urgente Inicio de antibioterapia empírica si se sospecha colangitis Manejo del dolor y otros síntomas asociados Consulta con el servicio de Gastroenterología o Cirugía según la etiología sospechada. Consideración de CPRE urgente en casos de colangitis aguda o coledocolitiasis con alta sospecha de obstrucción completa[7][8] Es importante destacar que el manejo definitivo dependerá de la causa subyacente de la obstrucción biliar, que puede requerir intervención endoscópica, quirúrgica o tratamiento médico específico. La ictericia obstructiva es una condición que requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico rápido y preciso. El reconocimiento temprano de los síntomas y signos, junto con la realización de las pruebas diagnósticas adecuadas, es fundamental para establecer la etiología y proporcionar el tratamiento oportuno, minimizando así las complicaciones asociadas a esta patología. Citas: [1] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000210.htm [2] https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/ictericia [3] https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/ictericia-obstructiva [4] https://sintesis.med.uchile.cl/condiciones-clinicas/cirugia/cirugia-situaciones-clinicas/25278-ictericia-obstructiva [5] https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias/digestivo/ictericia/ ​​ [6] https://www.medicineonline.es/es-diagnostico-diferencial-ictericia-obstructiva-articulo-S0304541212703402 [7] https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541212703402 [8] https://ve.scielo.org/scielo.php?pid=S0016-35032016000200004&script=sci_arttext [9] http://scielo.iics.una.py/scielo.php?pid=S2307-04202018000300018&script=sci_arttext [10] https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/trastornos-hepáticos-y-biliares/aproximación-al-paciente-con-hepatopatías/ictericia