MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de las Laceraciones Evaluación inicial : La evaluación de una laceración comienza con una historia clínica completa , que incluye el tiempo y mecanismo de la lesión (por ejemplo, corte con objeto afilado, golpe, mordedura), antecedentes médicos que pueden afectar la cicatrización o aumentar el riesgo de complicaciones (como diabetes, enfermedades vasculares, uso de inmunosupresores), alergias conocidas (látex, antibióticos, anestésicos) y estado de vacunación contra el tétanos. En la exploración física , se debe medir el tamaño, forma y profundidad de la laceración. Se debe examinar si hay daño en estructuras profundas, como nervios, vasos sanguíneos, tendones, huesos o músculos, evaluando la perfusión vascular (hemorragia arterial, ausencia de pulso, mala perfusión distal), la sensibilidad y función motora (indicativa de daño nervioso), y la integridad tendinosa . También es fundamental identificar signos de infección, como fiebre, eritema, calor local, linfadenopatía o malestar general. Limpieza y tratamiento de la herida : Las laceraciones deben limpiarse adecuadamente. Para heridas no contaminadas, se recomienda la irrigación con agua potable o solución salina a baja presión. Para heridas contaminadas con restos visibles (tierra, heces, fluidos corporales), se debe usar irrigación a alta presión con una jeringa y aguja verde para remover los restos. El cierre de la herida depende de su condición: Cierre primario : Se realiza en heridas limpias, no infectadas, y bien aproximadas, usando suturas, adhesivos tisulares, grapas o tiras adhesivas. Cierre diferido : Si la herida está infectada o hay alto riesgo de infección, debe limpiarse, desbridarse si es necesario y vestirse inicialmente. El cierre definitivo se realiza entre 2 a 5 días si no hay signos de infección. Cierre secundario : En heridas crónicas o cuando los bordes no pueden aproximarse, se permite la cicatrización natural mediante granulación y epitelización sin intentar cerrar la herida. El uso de anestesia local es necesario para el desbridamiento y cierre. Se recomienda reducir el dolor de la inyección usando una aguja de calibre 25, calentando el anestésico a temperatura corporal y administrándolo lentamente a través del borde de la herida. Profilaxis antibiótica y contra el tétanos : Si la herida está contaminada o en alto riesgo de infección (expuesta a tierra, heces, o fluidos corporales), se debe considerar el uso de antibióticos profilácticos tras tomar una muestra para cultivo. Se debe evaluar la necesidad de profilaxis contra el tétanos , especialmente en heridas expuestas a contaminantes externos. Si el estado de vacunación del paciente es desconocido o está incompleto, o si la herida es considerada tetanígena, se debe administrar una dosis de refuerzo de la vacuna antitetánica y, si es necesario, inmunoglobulina antitetánica. Manejo del dolor y seguimiento : Se debe aconsejar al paciente sobre cómo cuidar la herida, incluyendo mantenerla limpia y seca, y usar paracetamol o ibuprofeno para el control del dolor. Es fundamental que el paciente esté informado de los signos de infección (aumento del dolor, fiebre, enrojecimiento o hinchazón) y que busque atención médica si aparecen. Las suturas no absorbibles deben retirarse en una cita de seguimiento, que dependerá de la localización de la herida (generalmente entre 5 a 14 días). Las suturas absorbibles se disuelven solas en un período de 7 a 14 días, aunque algunas pueden tardar más tiempo. Derivación a urgencias : Se debe derivar a urgencias si: La laceración es compleja , ampliamente despegada o con pérdida significativa de tejido. Se sospecha daño vascular, nervioso, tendinoso o óseo. La laceración afecta estructuras estéticas delicadas como labios, nariz, oídos o la palma de la mano con signos de infección. La herida está contaminada de manera significativa o se sospecha la presencia de un cuerpo extraño. Diagnóstico Historia clínica : Obtener una historia detallada que incluya el tiempo de la lesión, el mecanismo de la herida (corte, caída, mordedura), antecedentes médicos del paciente (diabetes, inmunosupresión), estado de vacunación contra el tétanos y alergias. También es importante conocer si la herida fue expuesta a contaminantes como tierra o heces. Exploración física : Evaluar el tamaño, forma y profundidad de la laceración. Evaluar daños en estructuras profundas: daño vascular (sangrado arterial, pérdida de pulso distal), daño nervioso (pérdida de sensibilidad o función motora) y daño tendinoso o óseo. Determinar el riesgo de infección , basado en factores como la contaminación de la herida, diabetes, edad avanzada, heridas mayores de 5 cm, bordes irregulares o jagged, y presentación tardía (>6 horas). Identificar signos de tétanos en casos de heridas de alto riesgo (espasmos musculares, rigidez, trismus). Diagnóstico Diferencial Causas comunes : Laceraciones traumáticas : Pueden ser el resultado de objetos afilados (cortes) o golpes contundentes que desgarran la piel. Mordeduras de mamíferos : Especialmente las mordeduras humanas o de animales, que conllevan un riesgo elevado de infección. Heridas contaminadas : Son aquellas expuestas a tierra, heces o fluidos corporales, que tienen un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. Complicaciones : La infección es la complicación más frecuente, especialmente en heridas contaminadas o en personas con factores de riesgo como diabetes o edad avanzada. También pueden ocurrir lesiones subyacentes a nervios, vasos sanguíneos o tendones que requieren evaluación y tratamiento especializado. Definición Una laceración es una herida profunda o desgarro de la piel y/o tejidos subyacentes, causada comúnmente por trauma contundente, incisión por un objeto afilado o mordeduras de mamíferos. Las laceraciones varían en gravedad, desde simples cortes superficiales hasta lesiones más graves que afectan nervios, tendones, vasos sanguíneos o huesos. Las heridas contaminadas tienen un riesgo elevado de infección, y la evaluación y manejo adecuado son esenciales para prevenir complicaciones.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo del Dolor de rodilla - evaluación Evaluación inicial : El manejo del dolor de rodilla depende de la causa subyacente, la gravedad de los síntomas y si ha habido trauma. Se debe obtener una historia clínica completa del dolor, indagando sobre el inicio, duración, localización, irradiación, intensidad, y características del dolor, así como los factores que lo agravan o alivian. Además, es necesario preguntar sobre la presencia de hinchazón, inestabilidad, bloqueo o rigidez, así como antecedentes de traumatismos, cirugías o enfermedades articulares previas. En el examen físico, se debe inspeccionar la rodilla para buscar deformidades, signos de inflamación (eritema, calor, derrame), y cualquier alteración en la marcha o la postura. La palpación debe buscar zonas dolorosas, presencia de derrames articulares o de masas. La evaluación del rango de movimiento de la rodilla (normalmente 0 grados de extensión a 135 grados de flexión) también es clave. Si hay historia de trauma, es esencial una evaluación rápida para descartar fracturas, desgarros de ligamentos, roturas tendinosas, y realizar una valoración neurovascular para asegurarse de que no hay daños en los nervios o vasos sanguíneos. Indicaciones de derivación urgente o inmediata : La hospitalización o la evaluación inmediata en urgencias está indicada en casos de artritis séptica, fracturas, desgarros de tendones (cuádriceps o rotuliano), dislocaciones traumáticas de rótula, daño neurovascular, o lesiones de tejidos blandos graves con inestabilidad. También se recomienda una evaluación urgente si hay signos de infección articular, como fiebre, eritema, hinchazón, o dolor intenso acompañado de incapacidad para soportar peso. En los niños, se debe considerar la derivación urgente si presentan cojera o se sospecha púrpura de Henoch-Schönlein. Manejo de causas específicas : Osteoartritis : En casos de osteoartritis, el manejo puede incluir analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), fisioterapia para fortalecer los músculos que rodean la rodilla, y modificaciones en la actividad física. En casos avanzados, la cirugía, como el reemplazo de rodilla, puede ser necesaria. Lesiones traumáticas : En lesiones agudas, el protocolo RICE (reposo, hielo, compresión, elevación) es esencial en las primeras fases. La inmovilización temporal con férulas o vendajes puede ser útil, y en casos de lesiones de ligamentos o meniscos, se puede requerir cirugía. Artritis inflamatoria : En condiciones inflamatorias como la artritis reumatoide, se debe derivar al paciente a un reumatólogo para el manejo adecuado, que puede incluir terapia con inmunosupresores o biológicos. Seguimiento : El seguimiento debe incluir la monitorización regular de los síntomas. Si los síntomas persisten más de seis semanas o empeoran, se debe considerar la derivación a un especialista en ortopedia o un fisioterapeuta. El manejo del dolor crónico puede requerir un enfoque multidisciplinario, incluyendo fisioterapia, manejo del dolor y posiblemente intervenciones quirúrgicas si el tratamiento conservador no es efectivo. En el caso de artritis inflamatoria, es crucial el seguimiento por parte de un reumatólogo para ajustar la medicación y controlar la progresión de la enfermedad. Diagnóstico Historia clínica : La evaluación del dolor de rodilla debe comenzar con una historia clínica detallada. Se debe preguntar sobre: Trauma : Si ha habido algún evento traumático reciente que pudiera haber causado daño en los ligamentos, tendones o huesos. Duración y tipo de dolor : Cuándo comenzó el dolor, si es agudo o crónico, y si es constante o intermitente. Localización : Dónde se siente el dolor, y si está localizado en un área específica (anterior, posterior, medial o lateral). Factores agravantes o alivian : Actividades que agravan el dolor, como subir o bajar escaleras, y si hay algo que lo alivie. Otros síntomas : Hinchazón, rigidez, sensación de bloqueo o inestabilidad en la rodilla, y si el dolor interfiere con la actividad diaria o el sueño. Historia de enfermedades articulares : Antecedentes de artritis reumatoide, gota, psoriasis, infecciones articulares, entre otras. Síntomas sistémicos : Fiebre, pérdida de peso no intencionada, fatiga o cansancio excesivo, los cuales podrían indicar una infección o una enfermedad sistémica, como una artritis inflamatoria o un tumor. Examen físico : Inspección : Buscar deformidades, atrofia muscular, inflamación, eritema o asimetrías entre ambas rodillas. Palpación : Evaluar la temperatura local (calor), hinchazón, derrame articular, sensibilidad al tacto o masas. También es importante verificar el estado neurovascular (pulsos y reflejos). Evaluación del rango de movimiento : Comprobar el rango de flexión y extensión, así como cualquier limitación o dolor al movimiento. Pruebas específicas : Realizar maniobras diagnósticas para detectar lesiones de ligamentos (pruebas de Lachman, cajón anterior y posterior), desgarros meniscales (prueba de McMurray, Thessaly), o inestabilidad rotuliana (prueba de aprensión patelar). Pruebas complementarias : Rayos X : Útiles para detectar fracturas, dislocaciones o alteraciones óseas como la osteoartritis. Se utiliza la regla de Ottawa para determinar cuándo es necesario un radiografía. Resonancia magnética (RM) : Se indica en casos de sospecha de lesiones de tejidos blandos, como desgarros de meniscos o ligamentos, o cuando hay sospecha de tumores o infecciones. Análisis de laboratorio : En caso de sospecha de artritis inflamatoria, infecciones o gota, pueden ser necesarios exámenes como el análisis de sangre (marcadores inflamatorios, ácido úrico, autoanticuerpos) y la aspiración articular. Diagnóstico Diferencial Causas según grupos de edad : Niños y adolescentes : Dolor patelofemoral : Dolor difuso en la parte anterior de la rodilla, común en adolescentes activos. Enfermedad de Osgood-Schlatter : Dolor y tumefacción en la tuberosidad tibial, frecuente en adolescentes durante los picos de crecimiento. Dolor referido de la cadera : Dolor en la rodilla debido a problemas en la cadera, como la enfermedad de Perthes o epifisiolisis de la cabeza femoral. Adultos jóvenes (18-50 años) : Lesiones traumáticas : Esguinces ligamentarios, desgarros meniscales, dislocaciones patelares. Artritis inflamatoria : Artritis reumatoide o espondiloartritis. Adultos mayores (>50 años) : Osteoartritis : Dolor y rigidez crónica en la rodilla, generalmente empeorado por la actividad física. Gota y pseudogota : Episodios agudos de dolor intenso, hinchazón y enrojecimiento en la rodilla. Causas según la localización anatómica : Dolor anterior : Síndrome patelofemoral : Dolor difuso detrás de la rótula, común en corredores y adolescentes. Tendinitis rotuliana : Dolor en el tendón rotuliano, frecuentemente asociado con actividades deportivas. Dolor medial : Lesión del ligamento colateral medial : Común en deportes de contacto, asociado con dolor a lo largo del lado interno de la rodilla. Desgarro meniscal medial : Dolor localizado en el lado interno de la rodilla, con hinchazón gradual. Dolor lateral : Síndrome de la banda iliotibial : Dolor lateral frecuente en corredores. Dolor posterior : Quiste de Baker : Acumulación de líquido detrás de la rodilla, causando hinchazón y dolor al flexionar la rodilla. Definición El dolor de rodilla es una condición frecuente que puede estar causada por una variedad de factores, incluyendo enfermedades degenerativas (como la osteoartritis), lesiones traumáticas (desgarros ligamentarios, fracturas), inflamatorias (artritis reumatoide, gota), infecciosas (artritis séptica) o por dolor referido de otras áreas como la cadera o la columna lumbar. La evaluación clínica debe ser detallada, combinando la historia clínica y un examen físico exhaustivo para determinar la causa subyac

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Lesión renal aguda Evaluación inicial y manejo en hospital : La lesión renal aguda (LRA) es una condición potencialmente grave que requiere una evaluación urgente y, en muchos casos, la hospitalización inmediata. El manejo depende del estadio de la LRA, la causa subyacente y la gravedad de los síntomas, como la hipervolemia, la hiperpotasemia o la acidosis metabólica. Se debe considerar la admisión urgente si el paciente presenta LRA en estadio 3, causas severas (como obstrucción urinaria aguda o sepsis), o si no se puede identificar una causa subyacente clara. En los casos de LRA leve a moderada, se puede optar por el manejo en atención primaria con monitoreo regular de los niveles de creatinina sérica, ajustando el tratamiento según la progresión de la enfermedad y controlando los factores desencadenantes, como la deshidratación o la administración de fármacos nefrotóxicos. Tratamiento de las causas subyacentes : El manejo de la LRA debe centrarse en tratar la causa subyacente. Esto puede incluir la rehidratación en casos de hipovolemia, el tratamiento de infecciones urinarias o sistémicas, o la descompresión del tracto urinario en casos de obstrucción. La revisión de la medicación es crucial, ya que medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) pueden contribuir al daño renal. En algunos casos, será necesario interrumpir temporalmente el uso de estos fármacos hasta que la función renal se estabilice. En casos de complicaciones severas como la hiperpotasemia (potasio sérico ≥ 6,5 mmol/L) o la acidosis metabólica grave, se debe referir al paciente de manera urgente para recibir tratamiento hospitalario. Monitoreo y seguimiento : Los pacientes con LRA deben someterse a monitoreo regular de los niveles de creatinina sérica, la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la relación albúmina/creatinina en orina (ACR), especialmente en las primeras semanas tras el episodio agudo. Esto permite evaluar la recuperación renal o la progresión hacia una enfermedad renal crónica (ERC). El seguimiento debe continuar durante al menos tres años después de un episodio de LRA, ya que existe un riesgo elevado de desarrollar ERC a largo plazo. Además, se debe revisar el uso de medicamentos suspendidos temporalmente para decidir si se pueden reanudar sin riesgo. Prevención de futuros episodios : Los pacientes con factores de riesgo de LRA, como insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca o diabetes, deben ser educados sobre la importancia de mantenerse bien hidratados y evitar situaciones que puedan desencadenar una deshidratación severa, como enfermedades febriles o diarrea. Es importante identificar y suspender temporalmente medicamentos que puedan agravar la función renal durante enfermedades agudas. Además, se deben ofrecer consejos sobre el uso adecuado de medicamentos de venta libre y productos herbales que puedan ser potencialmente nefrotóxicos. Los pacientes con riesgo elevado de LRA deben recibir orientación personalizada sobre cuándo suspender medicamentos durante episodios de enfermedad aguda para evitar complicaciones renales. Diagnóstico Cuándo sospechar LRA : La LRA a menudo es asintomática en sus etapas iniciales, pero debe sospecharse en personas con enfermedad aguda, especialmente si presentan síntomas como náuseas, vómitos, diarrea o deshidratación. Los cambios en la producción de orina (oliguria) o la coloración de la orina pueden ser signos tempranos de lesión renal. El diagnóstico de LRA también debe considerarse en personas con enfermedades crónicas, como insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca o enfermedades hepáticas, que desarrollan un empeoramiento repentino de su condición. Criterios diagnósticos : El diagnóstico de LRA se basa en el aumento agudo de la creatinina sérica y/o en la disminución del volumen urinario. Los criterios incluyen: Un aumento de 26 micromol/L o más en la creatinina sérica dentro de 48 horas. Un aumento del 50% o más en la creatinina respecto a un valor basal en los últimos 7 días. Un volumen de orina inferior a 0,5 mL/kg/hora durante más de 6 horas. Si no se cuenta con un valor basal de creatinina, se deben repetir las pruebas en 48 a 72 horas para confirmar el diagnóstico. Investigaciones adicionales : Además de medir la creatinina sérica, es esencial realizar una evaluación de los niveles de potasio para detectar hiperpotasemia, una complicación común y potencialmente mortal de la LRA. Se debe realizar un análisis de orina con tira reactiva para detectar signos de enfermedad renal subyacente, como hematuria o proteinuria, que podrían indicar glomerulonefritis o nefritis intersticial. Diagnóstico Diferencial Causas prerrenales : Las causas más comunes de LRA son de origen prerrenal, como la hipovolemia, el choque séptico o la insuficiencia cardíaca. Estas condiciones reducen el flujo sanguíneo renal, lo que disminuye la tasa de filtración glomerular. El diagnóstico diferencial debe incluir la evaluación de la perfusión renal y la hidratación del paciente. Causas intrarrenales : Las lesiones renales intrínsecas incluyen la necrosis tubular aguda, la glomerulonefritis y la nefritis intersticial. Estas condiciones causan daño estructural directo a los riñones y se pueden identificar mediante análisis de orina que detecten hematuria, cilindros o proteinuria significativa. Causas posrenales : La obstrucción aguda del tracto urinario, como los cálculos renales o una próstata agrandada, es una causa común de LRA posrenal. Se debe realizar una ecografía renal para detectar signos de hidronefrosis y confirmar la obstrucción urinaria. Definición La lesión renal aguda (LRA) es un término que abarca una gama de lesiones en los riñones, caracterizada por una disminución repentina en la función excretora renal, lo que impide el mantenimiento del equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base. Esta disminución puede ocurrir en horas o días y se diagnostica mediante un aumento agudo en los niveles de creatinina sérica o una reducción en la producción de orina (oliguria). Las causas de la LRA pueden ser prerrenales (reducción de la perfusión renal), intrarrenales (daño estructural renal) o posrenales (obstrucción aguda del tracto urinario).

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Enfermedad renal crónica Monitoreo y evaluación continua : Es esencial realizar un seguimiento periódico en personas con enfermedad renal crónica (ERC) para evaluar la progresión de la enfermedad. El monitoreo debe incluir la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFGe) y la relación albúmina/creatinina en orina (ACR). Estos indicadores permiten identificar el deterioro de la función renal y el riesgo de complicaciones, como insuficiencia renal aguda (IRA) y enfermedad cardiovascular (ECV). La presión arterial, el perfil lipídico y el nivel de glucemia también deben evaluarse regularmente, ya que controlar estos factores puede ralentizar la progresión de la ERC y reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares. En estadios avanzados de ERC, deben monitorizarse parámetros relacionados con las alteraciones óseas y metabólicas (calcio, fósforo, vitamina D, hormona paratiroidea) para prevenir la enfermedad ósea renal (osteodistrofia renal) y otras complicaciones metabólicas. Tratamiento farmacológico : Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) : Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) son fundamentales en el tratamiento de la ERC, especialmente en pacientes con proteinuria. Estos medicamentos ayudan a reducir la progresión de la enfermedad al disminuir la presión intraglomerular y controlar la hipertensión. Estatinas : Se recomienda la administración de atorvastatina a todos los pacientes con ERC para prevenir enfermedades cardiovasculares, ya que la dislipidemia es común en esta población. Inhibidores de SGLT-2 : En pacientes con diabetes tipo 2 y ERC, los inhibidores de SGLT-2 como dapagliflozina o empagliflozina son efectivos para reducir el riesgo de progresión de la ERC, mejorar los resultados renales y disminuir la mortalidad cardiovascular. Prevención de complicaciones : El manejo integral de la ERC debe enfocarse en la prevención de complicaciones comunes, como la insuficiencia renal aguda (IRA), la hipertensión y la enfermedad cardiovascular. El control estricto de la presión arterial, la corrección de la anemia renal y el manejo de las alteraciones electrolíticas, como la hiperpotasemia, son esenciales. Se deben evitar medicamentos nefrotóxicos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), y ajustar las dosis de otros fármacos en función de la TFGe del paciente para prevenir un empeoramiento de la función renal. Los pacientes con ERC también deben recibir inmunizaciones recomendadas, como la vacuna contra la gripe y la neumonía, para reducir el riesgo de infecciones graves que puedan afectar la función renal. Derivación a nefrología : Se debe considerar la derivación a un especialista en nefrología si el paciente presenta un rápido deterioro de la función renal, con una disminución sostenida de la TFGe del 25% o más en un año, o si la ACR es mayor de 70 mg/mmol. También se debe remitir a los pacientes con hipertensión resistente a tratamiento, aquellos con sospecha de una causa genética de la ERC o cuando se presentan complicaciones, como hiperpotasemia persistente o anemia renal no controlada. Diagnóstico Criterios diagnósticos : La ERC se diagnostica cuando una persona presenta una disminución de la TFGe por debajo de 60 mL/min/1.73 m² o marcadores de daño renal persistentes durante al menos 3 meses. Estos marcadores incluyen proteinuria (ACR ≥3 mg/mmol), hematuria persistente, anomalías en el sedimento urinario, alteraciones en los electrolitos y otras disfunciones tubulares, o alteraciones estructurales detectadas mediante imágenes. Es importante interpretar los resultados de la TFGe con precaución en personas con masas musculares extremas, desnutrición, edema o en ciertos grupos étnicos, donde su uso no ha sido bien validado. Investigaciones iniciales : Pruebas de sangre : Se deben realizar pruebas de creatinina sérica y calcular la TFGe. Si la TFGe es inferior a 60 mL/min/1.73 m², se debe repetir la prueba en 2 semanas para descartar una disminución aguda de la función renal. Si persiste, repetir la TFGe en 3 meses para confirmar el diagnóstico de ERC. Muestra de orina matutina : Para medir la ACR, se debe recoger una muestra de orina en la mañana. Si la ACR es mayor de 70 mg/mmol, no es necesario repetir la prueba; si está entre 3 y 70 mg/mmol, se debe confirmar con otra muestra. Tira reactiva de orina : Se debe realizar una prueba de tira reactiva para detectar hematuria. Si se detecta sangre, se debe descartar una infección del tracto urinario (ITU) mediante un cultivo de orina. La hematuria persistente, con o sin proteinuria, puede sugerir malignidad urológica y debe investigarse más a fondo. Evaluación de factores de riesgo cardiovascular : Dado que la ERC es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, se debe evaluar y tratar de manera intensiva la hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus y otros factores de riesgo cardiovascular. Las guías recomiendan no utilizar herramientas tradicionales de evaluación del riesgo cardiovascular en personas con ERC, ya que tienden a subestimar el riesgo. Diagnóstico Diferencial Nefropatías glomerulares : La ERC puede ser causada por enfermedades glomerulares primarias o secundarias, como la glomerulonefritis o nefropatías autoinmunes. Estas enfermedades a menudo se presentan con proteinuria, hematuria y disminución de la TFGe. Obstrucción urinaria : Las enfermedades que causan obstrucción del tracto urinario, como la hiperplasia prostática benigna o los cálculos renales, deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de la ERC, especialmente si se observa hidronefrosis en una ecografía renal. Nefropatía diabética : La diabetes mellitus es una de las principales causas de ERC en adultos. La nefropatía diabética generalmente se manifiesta con proteinuria progresiva y deterioro gradual de la función renal. Nefritis intersticial y poliquistosis renal : Otras causas incluyen la nefritis intersticial, que puede ser inducida por fármacos o infecciones, y las enfermedades hereditarias como la enfermedad renal poliquística, que causa la formación de quistes en los riñones y eventual fallo renal. Definición La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de anomalías en la función o estructura renal durante un período de al menos 3 meses, con implicaciones para la salud. Estas anomalías pueden incluir una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFGe) por debajo de 60 mL/min/1.73 m², o la presencia de marcadores de daño renal, como la proteinuria (ACR ≥3 mg/mmol), alteraciones en el sedimento urinario, o anomalías estructurales detectadas mediante estudios de imagen. La ERC es una condición progresiva que puede llevar a complicaciones graves, como la enfermedad renal en etapa terminal y un mayor riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Ictericia en el recién nacido Evaluación inicial : Historia clínica : Revisar antecedentes obstétricos, incluida la edad gestacional del bebé y el grupo sanguíneo de la madre, especialmente la posibilidad de incompatibilidad ABO o Rh. Establecer la duración de la ictericia, la edad de aparición y si ha habido episodios previos en otros familiares. Preguntar sobre la alimentación (dificultades en la lactancia materna, pérdida de peso) y verificar el estado de hidratación del bebé (número de pañales mojados y sucios por día). Preguntar sobre signos de enfermedad, como fiebre, letargo, irritabilidad, vómitos o pérdida significativa de peso. También se debe preguntar sobre la orina oscura y las heces pálidas, indicadores de colestasis. Examen físico : Evaluar el color de la piel del bebé en luz natural, prestando atención a la ictericia progresiva de la cabeza hacia abajo (progresión cefalocaudal). Examinar la presencia de signos de enfermedad, como fiebre, letargo o mala ganancia de peso. Observar posibles hematomas o cefalohematomas (asociados a partos con ventosa), los cuales pueden contribuir a la ictericia por hemólisis. Medición de bilirrubina : Transcutánea : Si está disponible en atención primaria, se puede utilizar un medidor de bilirrubina transcutáneo para obtener una medición inicial. Esta medición debe realizarse dentro de las 6 horas posteriores a la detección de ictericia. Sérica : Si no se dispone de un medidor transcutáneo o si los niveles son preocupantes, se debe derivar al bebé para medir la bilirrubina sérica en un hospital. Manejo según la severidad : Ingreso de emergencia : Si el bebé presenta signos de encefalopatía por bilirrubina (letargo, irritabilidad, mala succión, hipotonía o convulsiones), se debe realizar una derivación de emergencia al hospital para tratamiento inmediato. Ingreso urgente : Si la ictericia aparece en las primeras 24 horas de vida, o si el bebé tiene menos de 35 semanas de gestación, fiebre, signos de enfermedad o ictericia prolongada (más de 14 días en bebés a término o más de 21 días en prematuros), el bebé debe ser ingresado en una unidad neonatal o pediátrica lo antes posible. Consejo a los padres : Explicar a los padres que la ictericia neonatal es común y generalmente benigna. Reafirmar la importancia de continuar con la lactancia frecuente y ofrecer apoyo si es necesario. Informarles sobre los signos de advertencia que requieren atención médica urgente, como la aparición de ictericia en las primeras 24 horas, heces pálidas, orina oscura, o signos de mala alimentación o letargo. Tratamientos disponibles : Fototerapia : Es el tratamiento más común para reducir los niveles de bilirrubina. La luz convierte la bilirrubina no conjugada en productos que pueden ser excretados más fácilmente. Exanguinotransfusión : Se utiliza en casos severos de hiperbilirrubinemia que no responden a la fototerapia o en presencia de encefalopatía por bilirrubina. Diagnóstico Observación clínica : La ictericia neonatal debe ser diagnosticada mediante observación clínica en cada contacto, especialmente durante las primeras 72 horas de vida. Los bebés con factores de riesgo para hiperbilirrubinemia significativa deben ser reevaluados dentro de las primeras 48 horas. Examen físico : La evaluación visual se realiza presionando suavemente la piel para detectar el color amarillento característico. Sin embargo, la evaluación visual no es suficiente para determinar los niveles de bilirrubina, por lo que se deben confirmar mediante medición de bilirrubina transcutánea o sérica. Investigaciones en atención secundaria : Hemograma y frotis de sangre : Para detectar infecciones o anemia hemolítica. Pruebas de función hepática : Pueden estar elevadas en infecciones congénitas. Prueba de Coombs directa (DAT) : Se utiliza para diagnosticar la incompatibilidad de grupo sanguíneo (Rh o ABO). Cultivos microbiológicos : Si se sospecha de sepsis. Diagnóstico Diferencial Ictericia fisiológica : Causa : La ictericia fisiológica ocurre debido a la inmadurez del hígado del recién nacido y la descomposición de los glóbulos rojos. Comienza a los 2 días de vida, alcanza su pico alrededor de los días 3-5 y disminuye gradualmente antes de los 10 días. Ictericia por leche materna : Es una prolongación de la ictericia fisiológica en bebés amamantados, generalmente comienza en la primera semana de vida y puede durar hasta 12 semanas. Aunque es benigna, debe ser diferenciada de otras causas de ictericia prolongada. Ictericia patológica : Causas : Incluyen incompatibilidad de grupo sanguíneo (como Rh o ABO), hemólisis, sepsis, trastornos metabólicos (por ejemplo, galactosemia, hipotiroidismo), y condiciones congénitas como la atresia biliar o deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. La ictericia que aparece en las primeras 24 horas de vida o persiste más allá de los 14 días requiere evaluación urgente, ya que puede estar asociada a una condición patológica subyacente. Definición La ictericia neonatal es la coloración amarillenta de la piel y las escleróticas causada por la acumulación de bilirrubina, un pigmento biliar producido principalmente por la descomposición de los glóbulos rojos. La hiperbilirrubinemia se refiere a los niveles elevados de bilirrubina en la sangre, que son más altos en los recién nacidos que en los adultos debido a su mayor concentración de glóbulos rojos y la vida más corta de estos.

Manejo de la Ictericia en adultos Evaluación inicial : Historia clínica : Incluir la duración de la ictericia, cambios en el color de la orina y heces, dolor, prurito, fiebre, pérdida de peso y antecedentes médicos, como el consumo de alcohol, uso de drogas hepatotóxicas, y viajes recientes. Examen físico : Buscar signos de enfermedad hepática crónica (arañas vasculares, eritema palmar), encefalopatía hepática (confusión, asterixis), linfadenopatía, masas abdominales, y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Pruebas de laboratorio : Realizar un hemograma completo, pruebas de función hepática (LFTs), pruebas de coagulación, urea y electrolitos. También se pueden incluir pruebas adicionales para hepatitis viral y análisis de bilirrubina en orina. Investigaciones adicionales : Ecografía abdominal : Para evaluar la vesícula biliar, los conductos biliares, y la presencia de masas pancreáticas o hepáticas. La ecografía es útil para detectar cálculos biliares y dilatación de los conductos biliares. Tomografía computarizada (CT) : Si la ecografía no es concluyente, la tomografía es útil para identificar lesiones más pequeñas en el hígado o el páncreas. Derivación a atención especializada : Admisión hospitalaria : Se debe considerar la admisión inmediata si el paciente presenta signos de encefalopatía, coagulopatía, insuficiencia renal o colangitis. Los niveles elevados de bilirrubina (>100 micromol/L) o resultados anormales en las pruebas de coagulación también requieren atención urgente. Referencias especializadas : Las personas con sospecha de malignidad (como cáncer de páncreas), hepatitis viral, colestasis o enfermedad hepática grave deben ser derivadas a gastroenterología o hepatología para un manejo más exhaustivo. Tratamiento en atención primaria : Manejo en primaria : Algunas condiciones benignas, como el síndrome de Gilbert o la hepatitis A leve, pueden ser manejadas en atención primaria. En estos casos, el enfoque se centra en aliviar los síntomas y controlar el bienestar general del paciente. Alivio sintomático : El prurito asociado a la ictericia puede aliviarse con emolientes o antihistamínicos. También se recomienda evitar el consumo de alcohol y mantener una dieta saludable para reducir la carga hepática. Diagnóstico Historia clínica detallada : Preguntar sobre: Duración y episodios previos de ictericia. Cambios en el color de orina y heces : La orina oscura y las heces pálidas pueden indicar obstrucción biliar. Dolor abdominal : En particular, dolor en el cuadrante superior derecho o dolor irradiado a la espalda, que puede indicar pancreatitis o colecistitis. Síntomas sistémicos : Fiebre, fatiga, pérdida de peso, y náuseas. Uso de medicamentos hepatotóxicos o suplementos herbales. Viajes recientes a áreas endémicas de hepatitis viral o infecciones parasitarias. Examen físico : Buscar signos de enfermedad hepática crónica, como eritema palmar, arañas vasculares, ginecomastia, o ictericia evidente en la esclerótica. Palpación abdominal para detectar hepatomegalia, esplenomegalia o vesícula palpable (signo de Courvoisier), que puede sugerir una obstrucción biliar. Evaluar signos de encefalopatía hepática, como confusión o asterixis (temblor aleteante). Pruebas de laboratorio : Liver Function Tests (LFTs) : Para identificar un patrón colestásico (elevación de la fosfatasa alcalina) o un patrón hepático (aumento de las transaminasas, ALT y AST). Bilirrubina sérica : Los niveles elevados de bilirrubina pueden ser indicativos de enfermedad hepática o de obstrucción biliar. Hemograma completo : Para descartar anemia hemolítica o infecciones. Pruebas de coagulación : Para evaluar la función hepática y descartar coagulopatía. Amilasa y lipasa : Si se sospecha pancreatitis. Pruebas adicionales : Incluyen anticuerpos antinucleares, ferritina, ceruloplasmina, y alfa-fetoproteína si se sospecha enfermedad metabólica o cáncer hepático. Diagnóstico diferencial Ictericia prehepática : Anemias hemolíticas : La destrucción acelerada de glóbulos rojos puede causar un aumento de la bilirrubina no conjugada. Síndrome de Gilbert : Un trastorno benigno del metabolismo de la bilirrubina que causa hiperbilirrubinemia no conjugada. Fármacos : Algunos medicamentos, como metildopa y rifampicina, pueden inducir hemólisis o afectar el metabolismo de la bilirrubina. Ictericia intrahepática : Hepatitis viral : La inflamación del hígado por infecciones virales como hepatitis A, B y C puede interrumpir el transporte de bilirrubina. Hepatopatía alcohólica : El consumo excesivo de alcohol puede causar cirrosis o hepatitis alcohólica, lo que lleva a ictericia. Hepatitis autoinmune : Una condición inflamatoria crónica del hígado que puede progresar a cirrosis si no se trata. Síndromes hereditarios : Como el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor, que afectan el transporte de bilirrubina conjugada. Ictericia poshepática (obstructiva) : Cálculos biliares : Los cálculos que bloquean los conductos biliares pueden causar ictericia obstructiva. Cáncer de páncreas o colangiocarcinoma : Los tumores malignos pueden obstruir los conductos biliares y causar ictericia. Pancreatitis : La inflamación del páncreas puede causar edema y obstrucción del flujo biliar. Definición La ictericia es la coloración amarillenta de la piel, las escleróticas y las mucosas debido al aumento de la bilirrubina en la sangre. Esto puede ocurrir cuando los niveles de bilirrubina superan los 51 micromol/L. La ictericia es un signo clínico que refleja una alteración en el metabolismo de la bilirrubina, que puede clasificarse en tres categorías: prehepática (exceso de producción de bilirrubina no conjugada), intrahepática (fallo en la conjugación o excreción de bilirrubina en el hígado) y poshepática (obstrucción del flujo biliar).

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de Prurito en el embarazo Tratar la causa subyacente : Si el prurito está relacionado con condiciones específicas del embarazo, como la colestasis obstétrica o la erupción polimorfa del embarazo , se debe abordar de acuerdo a la patología subyacente. En casos de colestasis obstétrica , es crucial realizar una derivación urgente a la unidad de maternidad para la evaluación inmediata de los ácidos biliares séricos y las pruebas de función hepática, además de realizar un seguimiento del bienestar fetal. Para condiciones cutáneas como la erupción polimorfa del embarazo o el exantema atópico del embarazo , el tratamiento incluye el uso de corticoides tópicos y antihistamínicos sedantes para aliviar los síntomas. Autocuidado y alivio sintomático : Se debe recomendar a las pacientes medidas de autocuidado para minimizar el prurito y las molestias: Uso de emolientes de forma regular para mantener la piel hidratada y reducir la sensación de picor. Baños fríos o tibios en lugar de calientes para evitar la resequedad de la piel. Ropa holgada de algodón para evitar la irritación de la piel. Mantener las uñas cortas para minimizar las lesiones causadas por el rascado, y en lugar de rascarse, se puede sugerir frotar suavemente la piel. Tratamiento farmacológico : Antihistamínicos sedantes : Se pueden prescribir antihistamínicos sedantes como la clorfenamina o la prometazina en la noche para tratar el prurito severo, especialmente si afecta el sueño. Corticoides tópicos : En casos de erupciones cutáneas como la erupción polimorfa o el exantema atópico , se pueden utilizar corticoides tópicos de potencia moderada para reducir la inflamación. Emolientes con mentol (0.5% o 1%) también pueden ser útiles para proporcionar alivio adicional. Monitoreo y seguimiento : Para los casos de colestasis obstétrica , es esencial un monitoreo regular de los niveles de ácidos biliares y las pruebas de función hepática hasta el momento del parto. Además, se debe realizar un seguimiento posparto para asegurar que los niveles hepáticos regresen a la normalidad. En las condiciones cutáneas relacionadas con el embarazo, como el exantema atópico o la erupción polimorfa , si los síntomas no mejoran con el tratamiento inicial, se debe considerar una derivación a dermatología para evaluaciones más exhaustivas o tratamientos adicionales, como los corticoides sistémicos. Diagnóstico Prurito sin erupción : La principal causa de prurito sin erupción en el embarazo es la colestasis obstétrica , una condición hepática específica del embarazo que se manifiesta con prurito intenso, especialmente en palmas y plantas de los pies, y que empeora por la noche. Se debe sospechar colestasis obstétrica en mujeres con prurito generalizado, sin erupción visible, que aparece típicamente en el tercer trimestre. Para confirmar el diagnóstico, se requieren niveles elevados de ácidos biliares y, en muchos casos, pruebas de función hepática (LFT) anormales. Prurito con erupción : El prurito en el embarazo puede estar relacionado con erupciones cutáneas específicas del embarazo, como: Erupción polimorfa del embarazo : Aparece en el tercer trimestre, típicamente en mujeres en su primer embarazo o en embarazos múltiples. Se caracteriza por pápulas urticariales pruriginosas que coalescen en placas, generalmente en el abdomen. Exantema atópico del embarazo : Frecuente en mujeres con antecedentes de atopia, aparece en el primer trimestre con lesiones eczematosas. Penfigoide gestacional : Aunque es raro, se presenta con pápulas urticariales que progresan a ampollas tensas. Se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso fetal. Causas no relacionadas con el embarazo : El prurito también puede ser causado por condiciones sistémicas que no están relacionadas directamente con el embarazo, como: Enfermedades hepáticas o renales . Trastornos hematológicos como la policitemia vera . Hipertiroidismo o deficiencia de hierro. Causas psicológicas como el prurito psicogénico. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial del prurito en el embarazo incluye distinguir entre las causas relacionadas con el embarazo y otras condiciones no relacionadas: Colestasis obstétrica : Se sospecha cuando el prurito es intenso y no está acompañado de erupción. Se confirma mediante niveles elevados de ácidos biliares y pruebas de función hepática anormales. Erupción polimorfa del embarazo : Se presenta en el tercer trimestre con pápulas urticariales pruriginosas que respetan el ombligo y pueden extenderse al resto del abdomen. Exantema atópico del embarazo : Se observa en mujeres con antecedentes personales o familiares de atopia, y se caracteriza por lesiones eczematosas y pápulas pruriginosas. Penfigoide gestacional : Aunque es raro, se presenta con ampollas tensas, pruriginosas y urticarias, típicamente alrededor del ombligo. Causas sistémicas no relacionadas con el embarazo : Estas incluyen enfermedades como el hipertiroidismo, linfomas o enfermedad renal crónica, las cuales pueden causar prurito generalizado sin una erupción característica. Definición El prurito en el embarazo es una sensación desagradable que genera el deseo de rascarse, siendo un síntoma común en muchas mujeres embarazadas. Puede estar asociado con condiciones preexistentes o ser causado por trastornos específicos del embarazo. Las principales causas de prurito sin erupción incluyen la colestasis obstétrica , mientras que el prurito con erupción puede deberse a la erupción polimorfa del embarazo , el exantema atópico o el penfigoide gestacional . Estos trastornos pueden afectar la calidad de vida de la mujer embarazada y, en algunos casos, como en la colestasis obstétrica, también pueden estar asociados con riesgos fetales importantes si no se gestionan adecuadamente.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de Prurito generalizado (picor generalizado) Tratamiento de la causa subyacente : Identificación de la causa : Si el prurito generalizado es causado por una enfermedad subyacente, como insuficiencia renal, enfermedad hepática o infestaciones como la sarna, el tratamiento debe centrarse en la gestión de esa condición. Evaluación y tratamiento de factores emocionales : Tratar cualquier afección psicológica asociada, como ansiedad, depresión o estrés, que pueda estar exacerbando el prurito. Manejo de lesiones cutáneas secundarias : Si hay lesiones cutáneas causadas por el rascado excesivo, como excoriaciones, infecciones secundarias o cicatrices, deben ser tratadas adecuadamente. Consejos de autocuidado : Higiene de la piel : Recomendar el uso de emolientes como sustituto del jabón y para hidratar la piel. Los emolientes ayudan a reducir la sequedad cutánea, que es una causa frecuente de prurito. Considerar el uso de un emoliente con un ingrediente activo, como mentol al 0.5% o 1%, para proporcionar alivio adicional del prurito. Evitar factores agravantes : Los pacientes deben evitar duchas o baños calientes, ya que esto puede empeorar el prurito. También se recomienda evitar la exposición a sustancias irritantes como detergentes fuertes. Cuidado de las uñas : Mantener las uñas cortas para evitar daños adicionales a la piel al rascarse. Tratamientos farmacológicos : Antihistamínicos no sedantes : Medicamentos como cetirizina , loratadina o fexofenadina pueden ser prescritos para un alivio sintomático del prurito. Estos fármacos bloquean la acción de la histamina, aunque su eficacia en casos de prurito no alérgico puede ser limitada. Antihistamínicos sedantes : En casos de prurito nocturno , se puede considerar el uso de antihistamínicos sedantes como hidroxizina o clorfenamina , que no solo alivian el prurito, sino que también ayudan a mejorar el sueño. Otras opciones : En casos más graves o resistentes, un dermatólogo puede considerar tratamientos adicionales como antidepresivos tricíclicos , inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o incluso fototerapia . Seguimiento y derivación : Si no se puede identificar una causa clara o los síntomas persisten a pesar del tratamiento inicial, se debe considerar la derivación a un dermatólogo para una evaluación adicional. Esto puede incluir pruebas especializadas, como biopsias cutáneas o análisis más específicos para descartar enfermedades sistémicas graves. Diagnóstico Evaluación clínica : Historia clínica : Se debe obtener una historia detallada sobre el inicio, la duración y las características del prurito. También se deben indagar los factores asociados, como la aparición de síntomas sistémicos (fatiga, fiebre, pérdida de peso), antecedentes familiares de enfermedades crónicas, uso de medicamentos, historia de viajes y contacto con personas infectadas. Exploración física : Incluye la inspección de la piel en busca de lesiones de rascado , señales de infestaciones (por ejemplo, sarna) o manifestaciones sistémicas como ictericia o linfadenopatía . Pruebas complementarias : En casos de prurito sin causa evidente en la piel , se recomienda realizar análisis de sangre iniciales: Hemograma completo para descartar anemia. Pruebas de función hepática para descartar colestasis. Pruebas de función renal en casos de insuficiencia renal crónica. Niveles de hierro y ferritina para descartar deficiencia de hierro. Marcadores inflamatorios como la VSG o PCR . Dependiendo de los síntomas, pueden realizarse pruebas adicionales como pruebas de función tiroidea , HbA1c , serologías para hepatitis o una radiografía de tórax si se sospecha de una causa sistémica grave. Diagnóstico diferencial El prurito generalizado puede tener múltiples causas subyacentes, y se deben considerar las siguientes: Enfermedades sistémicas : Insuficiencia renal : El prurito es común en pacientes con insuficiencia renal avanzada, especialmente en aquellos en hemodiálisis. Enfermedades hepáticas : La colestasis es una causa frecuente de prurito, especialmente en enfermedades como la cirrosis biliar primaria. Trastornos hematológicos : Enfermedades como la policitemia vera y los linfomas pueden causar prurito sin lesiones cutáneas evidentes. Endocrinopatías : Trastornos como la diabetes mellitus y el hipertiroidismo pueden asociarse con prurito. Tumores sólidos : En raras ocasiones, el prurito puede ser un síntoma paraneoplásico en tumores como los de pulmón, mama o colon. Infecciones y parasitosis : Sarna : Una causa frecuente de prurito generalizado, especialmente en personas inmunodeprimidas. Helmintiasis : Las infecciones por parásitos, como las helmintiasis, también pueden causar prurito. Iatrogénico : Medicamentos como los opioides , estatinas y IECA pueden inducir prurito. Prurito psicógeno : Trastorno funcional del prurito : Puede estar relacionado con factores psicológicos como la ansiedad o el trastorno obsesivo-compulsivo. Delirio de parasitosis : Trastorno psiquiátrico en el que el paciente cree estar infestado por parásitos sin evidencia clínica. Definición El prurito o picor es una sensación subjetiva desagradable en la piel que induce el deseo de rascarse. Puede ser agudo si dura menos de 6 semanas o crónico si persiste por más de 6 semanas. La fisiopatología del prurito es compleja e involucra múltiples factores, incluyendo mediadores químicos como la histamina , neuropéptidos y citocinas que activan las fibras nerviosas de la piel, a menudo asociados con condiciones sistémicas o cutáneas subyacentes.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de el Síndrome del intestino irritable (SII) Medidas no farmacológicas : Educación del paciente : Explicar la naturaleza crónica del SII, su relación con el eje intestino-cerebro y el impacto de factores como el estrés, la dieta y el estado psicológico. Reforzar que el SII no está asociado a un aumento en el riesgo de cáncer u otras enfermedades graves. Recalcar que el objetivo es mejorar los síntomas y la calidad de vida, ya que es poco probable que los síntomas desaparezcan por completo. Cambios en la dieta : Dieta baja en FODMAPs : Reducir alimentos que producen fermentación (cebolla, ajo, legumbres, frutas con alto contenido de fructosa). Fibras : Ajustar la ingesta de fibra dependiendo del tipo de SII. En el SII-D (diarrea), se deben reducir las fibras insolubles (como el salvado de trigo), mientras que en el SII-C (estreñimiento), se recomienda la fibra soluble (ispagula o avena). Hidratación : Aumentar la ingesta de líquidos, especialmente en personas con estreñimiento. Comidas regulares : Evitar saltarse comidas y masticar lentamente. Identificar y evitar los alimentos desencadenantes de los síntomas. Probioticos : Pueden ser útiles durante un período de prueba de 12 semanas; si no hay mejoría, suspender su uso. Actividad física : Se recomienda realizar ejercicio regularmente, con una meta de al menos 30 minutos al día, 5 veces por semana. Apoyo psicológico : Identificar y tratar la ansiedad y la depresión, ya que estos factores pueden exacerbar los síntomas. Las terapias psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual, pueden ser útiles en pacientes con síntomas persistentes. Tratamientos farmacológicos : Para el estreñimiento : Laxantes formadores de masa (ispagula o metilcelulosa) para regularizar las heces. Se debe ajustar la dosis según la respuesta. Evitar el uso de lactulosa , ya que puede aumentar la producción de gases y empeorar la distensión abdominal. Si los laxantes no son efectivos, considerar el uso de linaclotida para el SII-C severo. Para la diarrea : Loperamida : Ajustar la dosis para controlar la diarrea sin causar estreñimiento. Revisar el uso a los 3 meses y descontinuar si no hay respuesta. Para el dolor abdominal y los espasmos : Antiespasmódicos : Mebeverina, alverina o aceite de menta para aliviar los espasmos abdominales. Si los antiespasmódicos son ineficaces, considerar el uso de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina en dosis bajas) para el dolor refractario. Antidepresivos : Amitriptilina : Se inicia con dosis bajas (5-10 mg) y se ajusta lentamente. Revisar a las 4 semanas y continuar si es efectivo. Si los tricíclicos no son bien tolerados o no funcionan, se pueden utilizar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) , como citalopram o fluoxetina. Seguimiento y referencia : Revaluar al paciente después de 2 meses y ajustar el tratamiento si los síntomas persisten. Referir a gastroenterología si hay dudas sobre el diagnóstico, los síntomas son severos o no responden al tratamiento. Referir a salud mental si los síntomas persisten más de 12 meses o si se identifican trastornos psicológicos. Diagnóstico Criterios diagnósticos : Sospechar SII si el paciente presenta síntomas como dolor abdominal, distensión o cambios en el hábito intestinal durante al menos 6 meses. Diagnóstico clínico : Si el dolor abdominal está presente durante 6 meses y se alivia con la defecación, o se asocia a cambios en la frecuencia o forma de las heces, acompañado de al menos dos de los siguientes: Alteraciones en el paso de las heces (urgencia, esfuerzo o sensación de evacuación incompleta). Hinchazón o distensión abdominal. Empeoramiento tras las comidas. Paso de moco en las heces. Excluir otras condiciones con síntomas similares (enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer gastrointestinal, enfermedad celíaca). Pruebas complementarias : Hemograma completo para detectar anemia. Marcadores inflamatorios (VSG, PCR) para descartar inflamación activa. Serología para celiaquía . Calprotectina fecal : Especialmente en pacientes jóvenes con diarrea para descartar enfermedad inflamatoria intestinal. Diagnóstico Diferencial Cáncer de colon y recto : Evaluar en caso de pérdida de peso inexplicable, sangrado rectal, anemia ferropénica, antecedentes familiares. Enfermedades inflamatorias del intestino : Crohn, colitis ulcerosa. Condiciones funcionales : Constipación inducida por medicamentos o hipotiroidismo. Enfermedades infecciosas : Diarrea asociada a antibióticos (Clostridium difficile) o infecciones gastrointestinales. Enfermedades ginecológicas : Síndrome premenstrual, endometriosis. Definición El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno crónico y recurrente del eje intestino-cerebro caracterizado por dolor abdominal que se asocia con cambios en la frecuencia y/o forma de las heces. También puede incluir síntomas como hinchazón y distensión abdominal. Aunque la causa exacta no se conoce completamente, se cree que es multifactorial e involucra la interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Anemia por deficiencia de hierro Tratamiento no farmacológico : Cambios en la dieta : Se debe aconsejar a las personas que consuman alimentos ricos en hierro, como carnes rojas, vegetales de hoja verde, legumbres, frutas secas (albaricoques, ciruelas pasas), productos fortificados con hierro y pescados. Los alimentos que contienen vitamina C también deben consumirse en conjunto, ya que mejoran la absorción de hierro. Tratamiento de la causa subyacente : Es fundamental identificar y corregir la causa de la deficiencia de hierro, como pérdida de sangre gastrointestinal (úlceras gástricas, carcinoma), enfermedad inflamatoria intestinal o menorragia. Si se detecta una enfermedad de base como la enfermedad celíaca, debe ser tratada adecuadamente para mejorar la absorción de hierro. Tratamiento farmacológico : Suplementos de hierro : El tratamiento estándar para la anemia por deficiencia de hierro incluye el uso de hierro oral en forma de sulfato ferroso (200 mg una vez al día, equivalente a 65 mg de hierro elemental), fumarato ferroso o gluconato ferroso. La suplementación debe continuarse durante al menos 3 meses después de que se hayan corregido los niveles de hierro para asegurar la reposición de las reservas corporales. Control de la respuesta : Se debe revisar el nivel de hemoglobina (Hb) a las 2-4 semanas de iniciar el tratamiento. Se espera un aumento de al menos 20 g/L en este período. Si la respuesta es insuficiente o no se alcanza el objetivo de tratamiento, se debe investigar la adherencia al tratamiento, posibles intolerancias o buscar causas subyacentes no tratadas, y, de ser necesario, derivar a un especialista. Intolerancia al hierro oral : Si la persona no tolera bien los suplementos de hierro (por ejemplo, presenta efectos secundarios gastrointestinales como náuseas, dolor abdominal o estreñimiento), se puede reducir la dosis o cambiar la preparación, e incluso prescribir hierro en días alternos. Si la intolerancia persiste, se puede considerar el hierro intravenoso. Hierro intravenoso : Puede ser utilizado cuando el tratamiento oral no es tolerado, es ineficaz (falta de respuesta adecuada) o está contraindicado. También es adecuado para personas que requieren una reposición rápida, como las que tienen anemia grave o que están próximas a una intervención quirúrgica. Derivación : Se debe derivar urgentemente a un especialista en gastroenterología a personas con deficiencia de hierro que tienen factores de riesgo de cáncer gastrointestinal, como: Personas mayores de 60 años con anemia por deficiencia de hierro. Mujeres mayores de 55 años con sangrado posmenopáusico. Personas con un resultado positivo de prueba inmunoquímica fecal (FIT) de al menos 10 microgramos de hemoglobina por gramo de heces. También se debe considerar la derivación urgente para personas menores de 50 años con sangrado rectal o síntomas gastrointestinales crónicos, y para mujeres con menorragia persistente que no responde al tratamiento médico. Diagnóstico Evaluación clínica : La evaluación de una persona con anemia por deficiencia de hierro implica tomar una historia clínica completa y un examen físico detallado. Historia clínica : Preguntar sobre síntomas clásicos de anemia como fatiga, disnea, mareos y cefaleas. Identificar cualquier fuente de pérdida de sangre crónica, como sangrado gastrointestinal (melena, hematoquecia) o sangrado menstrual abundante (menorragia). Investigar antecedentes dietéticos que puedan sugerir una ingesta insuficiente de hierro. Preguntar por el uso de medicamentos que puedan contribuir a la anemia, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), corticosteroides o inhibidores de la bomba de protones. Considerar antecedentes familiares de enfermedades hematológicas o gastrointestinales, como cáncer colorrectal, que puedan predisponer a la deficiencia de hierro. Examen físico : La exploración puede revelar signos comunes de anemia, como palidez de la piel o las mucosas, y glositis atrófica (inflamación y adelgazamiento de la lengua). Otros signos pueden incluir: Taquicardia (si la anemia es grave). Cambios en las uñas , como koiloniquia (uñas en forma de cuchara). Queilosis angular , que se manifiesta como ulceraciones en las comisuras de los labios. Sin embargo, incluso las personas con anemia severa pueden no presentar signos físicos evidentes. Pruebas de laboratorio : La prueba inicial para confirmar la anemia por deficiencia de hierro es un hemograma completo (FBC) , que mostrará niveles bajos de hemoglobina y un volumen corpuscular medio (MCV) bajo (microcitosis). El siguiente paso es medir los niveles de ferritina sérica , que son el indicador más fiable de las reservas de hierro del cuerpo. Un nivel de ferritina menor a 30 microgramos/L confirma la deficiencia de hierro. Sin embargo, en situaciones de inflamación o infección , los niveles de ferritina pueden estar elevados, por lo que se deben interpretar con cautela. En el embarazo, la ferritina puede no ser un indicador fiable, especialmente en el segundo y tercer trimestre. Pruebas adicionales : Si se sospecha una causa gastrointestinal de pérdida de hierro, como una úlcera o cáncer, se pueden requerir pruebas adicionales, como una endoscopia o colonoscopia . También se puede investigar la presencia de enfermedad celíaca mediante serología para anticuerpos antitransglutaminasa. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la anemia microcítica incluye: Talasemia : Un trastorno hereditario caracterizado por la disminución en la producción de hemoglobina. Los portadores de talasemia suelen tener un MCV y MCH bajos, pero niveles de hierro normales o elevados. Anemia de enfermedades crónicas : En el 20% de los casos, esta anemia puede presentarse como microcítica y se asocia con condiciones inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide o la enfermedad renal crónica. Sideroblástica : Rara, puede ser causada por el alcoholismo o ciertos medicamentos. Se caracteriza por un aumento en los niveles de hierro, a diferencia de la deficiencia de hierro. Intoxicación por plomo : Rara en adultos, pero puede causar anemia microcítica. Se asocia generalmente con exposición ocupacional. Definición La anemia por deficiencia de hierro es un trastorno caracterizado por una disminución en la producción de glóbulos rojos debido a la falta de hierro en el cuerpo. El hierro es esencial para la síntesis de hemoglobina, la proteína que transporta oxígeno en los glóbulos rojos. Sin suficiente hierro, el cuerpo no puede producir una cantidad adecuada de hemoglobina, lo que resulta en una disminución en la capacidad de transporte de oxígeno y, en consecuencia, en anemia. La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia y puede tener diversas etiologías, incluyendo deficiencia dietética, malabsorción, pérdidas crónicas de sangre (como menstruación abundante o sangrado gastrointestinal) o aumento en los requerimientos, como en el embarazo. La anemia se define de acuerdo a los siguientes valores de hemoglobina (Hb): Hombres mayores de 15 años : Hb < 130 g/L. Mujeres no embarazadas mayores de 15 años : Hb < 120 g/L. Niños de 12 a 14 años : Hb < 120 g/L. Mujeres embarazadas : Hb < 110 g/L durante todo el embarazo.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo del Insomnio Tratamiento no farmacológico : Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBTi) : Es el tratamiento de primera línea tanto para el insomnio a corto como a largo plazo en adultos de todas las edades. La CBTi incluye estrategias como control de estímulos, restricción del sueño, y reestructuración cognitiva. Puede ser administrada de manera presencial o a través de plataformas digitales como Sleepio , un tratamiento basado en CBTi recomendado por el NICE (Instituto Nacional para la Salud y Excelencia en el Cuidado, por sus siglas en inglés). Higiene del sueño : Se recomienda a todos los pacientes. Instrucciones comunes incluyen: Mantener un horario regular para acostarse y levantarse, incluso los fines de semana. Crear un ambiente de sueño adecuado, que sea oscuro, tranquilo y fresco. Evitar el uso de dispositivos electrónicos antes de dormir, así como la exposición a luz intensa. Limitar el consumo de cafeína, alcohol y comidas pesadas cerca de la hora de dormir. Reservar la cama solo para dormir y evitar actividades como leer o ver televisión en la cama. Ejercicio y relajación : Se recomienda hacer ejercicio regularmente, pero evitar actividad física intensa poco antes de acostarse. También es útil practicar técnicas de relajación antes de dormir, como escuchar música suave o leer. Tratamiento farmacológico : Insomnio de corta duración : Si la afectación diurna es grave y la CBTi no está disponible o no es efectiva a corto plazo, se puede considerar el uso de medicamentos hipnóticos por un período corto (3-7 días). Los fármacos de elección suelen ser los hipnóticos no benzodiacepínicos (como los llamados “Z-drugs”, zopiclona o zolpidem). Evitar su uso prolongado y en poblaciones de mayor riesgo como adultos mayores, debido al riesgo de caídas, efectos adversos y dependencia. Melatonina de liberación prolongada : En personas mayores de 55 años, la melatonina de liberación prolongada es una opción segura y eficaz para el tratamiento del insomnio crónico. Se recomienda su uso hasta por 13 semanas. Daridorexant : Este fármaco está indicado en el manejo del insomnio crónico en adultos cuando la CBTi no ha sido eficaz o no está disponible, y se asocia con un deterioro significativo en el funcionamiento diurno. Seguimiento : Se debe programar una revisión dentro de las 2-4 semanas después de iniciar el tratamiento. Si los síntomas persisten o empeoran, es recomendable considerar la posibilidad de un diagnóstico alternativo o la necesidad de referencia a un especialista en trastornos del sueño o neurología. No se recomienda el uso a largo plazo de tratamientos farmacológicos para el insomnio, y se debe evitar el uso de medicamentos sin receta, ya que carecen de evidencia sólida para su eficacia. Diagnóstico Criterios de diagnóstico : Se diagnostica insomnio si, a pesar de tener tiempo y condiciones adecuadas para dormir, la persona tiene dificultades persistentes para conciliar el sueño, mantenerlo o experimentar un sueño reparador, lo que provoca deterioro funcional durante el día. Los síntomas diurnos pueden incluir fatiga, irritabilidad, depresión, disminución de la concentración y la memoria, y deterioro del rendimiento laboral o académico. Insomnio de corta duración : Se define como dificultades para dormir durante menos de 3 meses, típicamente asociado a eventos estresantes. Insomnio crónico : Ocurre al menos 3 noches por semana durante 3 meses o más, a menudo coexistiendo con trastornos médicos o psiquiátricos. Evaluación clínica : La evaluación debe incluir una historia clínica completa, abordando la duración, frecuencia y características del sueño, factores desencadenantes (estrés, cambios en los hábitos de vida, uso de sustancias como cafeína o alcohol), y la presencia de comorbilidades como ansiedad o depresión. También es útil obtener información sobre la rutina diaria del paciente, su ambiente de sueño y los hábitos que puedan estar contribuyendo al problema. Diario del sueño : Llevar un registro durante 1-2 semanas sobre los horarios de sueño, la calidad del sueño, las siestas diurnas y otros hábitos puede ser útil para identificar patrones problemáticos. Se pueden usar herramientas de evaluación como el Índice de Severidad del Insomnio (ISI) , que ayuda a cuantificar la severidad del insomnio y monitorizar el progreso del tratamiento. Diagnóstico diferencial Es importante considerar y descartar otros trastornos del sueño, así como condiciones médicas o psiquiátricas que pueden imitar o exacerbar el insomnio. Entre estos diagnósticos diferenciales se incluyen: Apnea obstructiva del sueño (AOS) : Puede presentarse con ronquidos fuertes, pausas respiratorias durante el sueño y somnolencia diurna excesiva. Trastornos del ritmo circadiano : Como el síndrome de desfase de fase del sueño o los trastornos del sueño por turnos laborales. Estos se caracterizan por una alteración en el horario biológico del sueño. Síndrome de piernas inquietas : Sensaciones incómodas en las piernas que se alivian con el movimiento, lo que puede dificultar el sueño. Parasomnias : Como el sonambulismo o los terrores nocturnos, que son comportamientos anormales durante el sueño. Narcolepsia : Caracterizada por episodios repentinos de sueño diurno y cataplejía (pérdida súbita del tono muscular desencadenada por emociones intensas). Definición El insomnio es una dificultad persistente para iniciar o mantener el sueño, o la percepción de un sueño no reparador, que ocurre a pesar de condiciones adecuadas para dormir, y que resulta en deterioro funcional durante el día. Se clasifica en: Insomnio de corta duración : Cuando los síntomas han estado presentes por menos de 3 meses. Insomnio crónico : Cuando los síntomas se presentan al menos 3 noches por semana durante 3 meses o más. El insomnio crónico a menudo está relacionado con otras condiciones médicas o psiquiátricas, y puede llevar a una mayor vulnerabilidad a problemas de salud mental como la depresión y la ansiedad, así como a enfermedades crónicas como la hipertensión o la diabetes.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de Mordeduras y picaduras de insectos Atención inmediata : Limpieza de la zona : Se debe lavar la zona afectada con agua y jabón para evitar infecciones secundarias. En caso de heridas abiertas, se puede aplicar un antiséptico. Extracción del aguijón : En caso de picaduras por abejas, avispas o avispones, se debe retirar el aguijón lo antes posible, ya que puede liberar más veneno. Se debe raspar lateralmente con una tarjeta de crédito, uña o similar; evitar el uso de pinzas, ya que pueden exprimir el saco de veneno. Compresas frías : Aplicar frío local para reducir la inflamación y el dolor. Medicamentos para el dolor y la picazón : Analgésicos como paracetamol o ibuprofeno para el alivio del dolor. Antihistamínicos orales (como loratadina o difenhidramina) o tópicos para reducir el picor. Cremas con corticosteroides (como hidrocortisona al 1%) pueden ayudar a disminuir la inflamación y el enrojecimiento. Tratamiento de reacciones locales : Reacciones leves : La mayoría de las mordeduras y picaduras de insectos causan reacciones locales que incluyen dolor, picazón, enrojecimiento e hinchazón que generalmente desaparecen en horas o días. En estos casos, el tratamiento de primera línea incluye el uso de compresas frías y antihistamínicos para reducir los síntomas. Reacciones locales extensas : En algunas personas, las picaduras pueden desencadenar una reacción local más grave, con una hinchazón extensa que puede durar varios días. En estos casos, se recomienda la administración de antihistamínicos orales y, en algunos casos, corticosteroides orales (como prednisona), aunque esta práctica generalmente es fuera de etiqueta. Complicaciones graves : Anafilaxia : Las personas con antecedentes de reacciones sistémicas a picaduras de insectos deben ser vigiladas cuidadosamente. En caso de una reacción alérgica grave (anafilaxia) caracterizada por síntomas como dificultad respiratoria, hinchazón en la cara o garganta, mareos o colapso, se debe administrar epinefrina inmediatamente (a través de un autoinyector si está disponible) y llamar a emergencias para su traslado urgente al hospital. Picaduras en áreas sensibles : Picaduras en la cara, boca, ojos o garganta pueden causar complicaciones graves como obstrucción de la vía aérea o riesgo de pérdida de visión. Estas personas deben ser remitidas a urgencias de inmediato. Manejo de mordeduras de insectos : En caso de mordeduras de insectos, como las de garrapatas, es importante retirar el insecto lo más pronto posible. Se deben usar pinzas para agarrar la garrapata cerca de la piel y tirar hacia arriba con firmeza. No se debe girar ni usar métodos como aplicar alcohol o calor, ya que pueden hacer que la garrapata libere más saliva y aumente el riesgo de infección. Se debe observar al paciente en busca de signos de infecciones transmitidas por garrapatas, como la enfermedad de Lyme, que puede presentarse con una erupción en forma de “ojo de buey” en el sitio de la mordedura. Diagnóstico Evaluación clínica : La mayoría de las mordeduras y picaduras de insectos pueden diagnosticarse clínicamente con base en la historia del paciente y la inspección física. Historia del paciente : Indagar sobre el tiempo, lugar y tipo de exposición (por ejemplo, actividades al aire libre, camping, presencia de mascotas). Preguntar sobre síntomas asociados, como enrojecimiento, dolor, inflamación, fiebre o urticaria. Síntomas locales : Dolor, picor, hinchazón, eritema y, en algunos casos, la presencia de ampollas o pústulas en el sitio de la mordedura o picadura. Síntomas sistémicos : Evaluar si hay signos de reacciones alérgicas graves como urticaria generalizada, dificultad respiratoria, hinchazón de la cara o garganta, o colapso. Examen físico : Signos de infección secundaria : Evaluar si hay signos de infección en el sitio de la mordedura o picadura, como eritema que se expande, calor local o supuración. Presencia de insecto : En algunos casos, el insecto puede estar presente (como en el caso de una garrapata), lo que requiere su extracción cuidadosa. Reacción alérgica : Observar si hay signos de una reacción alérgica sistémica o de un edema local extenso que podría necesitar tratamiento adicional. Pruebas de laboratorio : Generalmente no son necesarias para mordeduras y picaduras comunes. Sin embargo, en casos de reacciones alérgicas sistémicas graves o de sospecha de infecciones transmitidas por insectos (como la enfermedad de Lyme), pueden ser necesarios análisis adicionales. Diagnóstico diferencial Condiciones a considerar : Infecciones cutáneas : Celulitis, foliculitis o abscesos pueden confundirse con las reacciones a picaduras de insectos. Urticaria : Las erupciones generalizadas por alergias o reacciones a medicamentos pueden parecerse a las reacciones de picaduras. Dermatitis por contacto : Puede presentarse como erupciones rojas e irritadas que podrían confundirse con picaduras de insectos. Picaduras de arañas : Aunque raras, algunas picaduras de arañas pueden causar reacciones locales graves, incluyendo ampollas o necrosis cutánea, que deben ser diferenciadas de las picaduras de insectos. Definición Las mordeduras y picaduras de insectos son lesiones causadas por el contacto con insectos que perforan o laceran la piel, o que inyectan veneno. Las picaduras de abejas, avispas, avispas chaqueta amarilla y hormigas inyectan veneno que puede provocar reacciones locales o sistémicas, incluyendo anafilaxia en casos graves. Las mordeduras de insectos como los mosquitos, pulgas o garrapatas generalmente resultan en reacciones locales de inflamación, picazón y enrojecimiento, pero también pueden transmitir enfermedades infecciosas como la enfermedad de Lyme.