MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La anticoncepción postcoital, también conocida como anticoncepción de emergencia, es un método utilizado para prevenir el embarazo después de una relación sexual sin protección o cuando ha fallado otro método anticonceptivo. Síntomas Los síntomas más comunes asociados con el uso de la anticoncepción postcoital incluyen náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos, fatiga y sensibilidad en los senos. También pueden presentarse sangrados intermenstruales o alteraciones en el ciclo menstrual, como un sangrado más abundante o retraso en la menstruación[1][2]. Signos Desde un punto de vista clínico, no existen signos específicos que indiquen la necesidad de anticoncepción postcoital más allá del historial de relaciones sexuales sin protección. Sin embargo, es importante evaluar la presencia de síntomas secundarios tras la administración del medicamento, como el sangrado vaginal irregular[1][3]. Exploración La exploración física no suele ser necesaria para la administración de anticoncepción postcoital. No obstante, se recomienda una evaluación clínica básica para descartar cualquier contraindicación médica o alergia a los componentes del medicamento. En algunos casos, puede ser útil realizar un examen pélvico si se sospechan complicaciones adicionales[4]. Pruebas Diagnósticas Las pruebas diagnósticas directas para la anticoncepción postcoital son limitadas. Sin embargo, si no se presenta menstruación dentro de las tres semanas posteriores al uso del método, se debe realizar una prueba de embarazo para descartar su ocurrencia[1]. Además, es importante considerar pruebas para infecciones de transmisión sexual (ITS) si hay sospecha o riesgo asociado[5]. Manejo en Emergencias El manejo en emergencias de la anticoncepción postcoital implica una rápida evaluación y administración del medicamento dentro del periodo recomendado para maximizar su eficacia. La píldora del día después debe tomarse lo antes posible tras el coito sin protección; idealmente dentro de las primeras 72 horas, aunque algunos medicamentos como el acetato de ulipristal pueden ser efectivos hasta 120 horas después[6][7]. En situaciones donde se presentan efectos secundarios severos como vómitos persistentes dentro de las tres horas posteriores a la ingesta, puede ser necesario administrar una dosis adicional[1]. Además, se debe proporcionar asesoramiento sobre métodos anticonceptivos regulares para evitar la dependencia exclusiva de métodos de emergencia[7]. La anticoncepción postcoital es un recurso valioso en situaciones de emergencia para prevenir embarazos no deseados. Sin embargo, su uso debe ser complementado con educación sobre métodos anticonceptivos regulares y seguimiento médico adecuado para asegurar su eficacia y minimizar riesgos potenciales. Citas [1] https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/morning-after-pill/about/pac-20394730 [2] https://www.ividona.es/blog/salud-sexual/pildora-dia-despues-infografia/ [3] https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-anticoncepcion-poscoital-caracteristicas-demanda-13038163 [4] https://www.aepap.org/sites/default/files/aepap2008_libro_215-226_anticoncepcion.pdf [5] https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-uso-efectos-anticoncepcion-poscoital-14646 [6] http://www.imss.gob.mx/salud-en-linea/planificacion-familiar/anticoncepcion-emergencia [7] https://ginesur.com/anticoncepcion-postcoital/ [8] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7677942/

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La píldora anticonceptiva es un método ampliamente utilizado para prevenir embarazos no deseados. Sin embargo, el olvido en la toma de una o más píldoras puede comprometer su eficacia y requerir intervenciones específicas. Este artículo examina los aspectos clínicos relacionados con el olvido de la píldora anticonceptiva. Síntomas El olvido de la píldora anticonceptiva puede no producir síntomas inmediatos. No obstante, algunas mujeres pueden experimentar: Sangrado intermenstrual o manchado[1] Dolor abdominal o pélvico, especialmente a mitad del ciclo[3] Aumento de la sensibilidad mamaria[3] Cambios en el flujo vaginal, volviéndose más mucoso (similar a la clara de huevo)[3] Estos síntomas pueden indicar una posible ovulación, lo que aumenta el riesgo de embarazo. Signos Los signos clínicos asociados al olvido de la píldora anticonceptiva pueden incluir: Alteraciones en el patrón menstrual[3] Posible aumento de peso transitorio debido a la retención de líquidos[3] Reaparición de síntomas premenstruales que estaban controlados con la píldora[3] Es importante destacar que estos signos pueden variar según el tipo de píldora y el momento del ciclo en que ocurre el olvido. Exploración Aunque no se requiere una exploración física específica tras el olvido de una píldora, en caso de consulta médica, se podría considerar: Examen pélvico: No es necesario de rutina, pero puede realizarse si hay sospecha de complicaciones[6] Exploración mamaria: No se recomienda de forma rutinaria antes de la prescripción de anticonceptivos hormonales[6] Pruebas diagnósticas En general, no se requieren pruebas diagnósticas específicas por el olvido de una píldora. Sin embargo, en situaciones particulares, se podrían considerar: Prueba de embarazo: Si existe sospecha de embarazo debido a relaciones sexuales sin protección durante el período de olvido[7] Cribado de ITS: No es necesario de rutina, pero puede considerarse si hay factores de riesgo[6] Es importante destacar que estas pruebas no son necesarias en todos los casos de olvido de la píldora. Manejo en Emergencias El manejo de una píldora olvidada depende del tipo de anticonceptivo y del momento del ciclo en que ocurre el olvido: Si el olvido es menor a 12 horas (24 horas para Slynd): Tomar la píldora olvidada inmediatamente[1][4] Continuar con la toma habitual del resto del blíster[1][4] Si el olvido es mayor a 12 horas (24 horas para Slynd): Tomar la última píldora olvidada inmediatamente[1][4] Continuar con la toma habitual del resto del blíster[1][4] Usar un método anticonceptivo de barrera (como el condón) durante los siguientes 7 días[1][4] Si se olvidan dos o más píldoras: Seguir las instrucciones anteriores Considerar el uso de anticoncepción de emergencia si hubo relaciones sexuales sin protección en los 5 días previos al olvido[2] Si el olvido ocurre en la última semana del blíster: Omitir el período de descanso o las píldoras de placebo[1][5] Comenzar un nuevo blíster inmediatamente[1][5] Es crucial consultar el prospecto específico del anticonceptivo utilizado, ya que las recomendaciones pueden variar según la marca y composición[5]. El manejo adecuado de una píldora olvidada es esencial para mantener la eficacia anticonceptiva. La educación de las usuarias sobre qué hacer en caso de olvido y la consideración de métodos anticonceptivos alternativos para aquellas que frecuentemente olvidan tomar la píldora son estrategias importantes en la planificación familiar. Citas [1] https://helloclue.com/es/articulos/sexo/que-hacer-si-se-te-olvida-tomar-una-pildora-anticonceptiva [2] https://ginequalitas.com/informacion-al-paciente/anticonceptivo/244-se-me-olvido-tomar-la-pildora-que-puedo-hacer.html [3] https://www.salud.mapfre.es/salud-familiar/mujer/planificacion-familiar/consecuencias-de-dejar-las-pastillas-anticonceptivas/ [4] https://www.plannedparenthood.org/es/temas-de-salud/anticonceptivos/pastilla-anticonceptiva/olvide-tomar-la-pastilla-que-hago [5] https://www.reproduccionasistida.org/faqs/que-ocurre-si-olvido-tomar-la-pildora-anticonceptiva/ [6] https://portal.guiasalud.es/egpc/anticoncepcion-manejo_metodos/ [7] https://www.tuasaude.com/es/olvidarse-de-tomar-el-anticonceptivo/

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 Los métodos anticonceptivos son ampliamente utilizados para prevenir embarazos no deseados, pero pueden presentar diversos problemas y efectos secundarios. Este artículo examina los síntomas, signos clínicos, exploración, pruebas diagnósticas y manejo en emergencias relacionados con los problemas anticonceptivos. Síntomas Los síntomas asociados con problemas anticonceptivos pueden variar según el método utilizado. En el caso de los anticonceptivos hormonales, los síntomas más comunes incluyen: Cambios de humor y depresión[1][5] Náuseas y vómitos[5] Dolor de cabeza y migraña[1][5] Sensibilidad en los senos[5] Sangrado irregular o ausencia de períodos[1][5] Aumento de peso[1][5] En el caso de los dispositivos intrauterinos (DIU), los síntomas pueden incluir: Dolor abdominal intenso[1] Calambres y dolor de espalda[4] Períodos irregulares y dolorosos[4] Signos Los signos clínicos que pueden indicar problemas con los métodos anticonceptivos incluyen: Hipertensión arterial[5] Signos de trombosis venosa profunda, como hinchazón en una pierna[3] Dolor torácico o dificultad respiratoria, que pueden indicar embolia pulmonar[3] Ictericia, que puede sugerir problemas hepáticos[7] Signos de infección pélvica en usuarias de DIU[4] Exploración La exploración médica para evaluar problemas anticonceptivos debe incluir: Medición de la presión arterial[6] Examen físico general, incluyendo evaluación de las mamas[1] Exploración abdominal y pélvica, especialmente en usuarias de DIU[6] Evaluación de signos de trombosis venosa profunda[3] Es importante destacar que, aunque históricamente se consideraba necesaria una exploración pélvica antes de iniciar un método anticonceptivo, estudios recientes sugieren que esto puede no ser esencial en todos los casos[6]. Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas que pueden ser necesarias para evaluar problemas anticonceptivos incluyen: Prueba de embarazo[1] Análisis de sangre para evaluar la función hepática[3] Pruebas de coagulación[5] Perfil lipídico[6] Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS)[6] Citología vaginal[6] La necesidad y frecuencia de estas pruebas pueden variar según el método anticonceptivo utilizado y los factores de riesgo individuales de la paciente[6]. Manejo en Emergencias El manejo de emergencias relacionadas con problemas anticonceptivos depende de la situación específica: Sospecha de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar: Suspender inmediatamente el anticonceptivo hormonal[3] Realizar pruebas diagnósticas urgentes Iniciar tratamiento anticoagulante si se confirma el diagnóstico Dolor abdominal intenso en usuarias de DIU : Evaluar la posibilidad de embarazo ectópico o perforación uterina[4] Realizar ecografía pélvica de urgencia Considerar la extracción del DIU si se confirma una complicación Sangrado abundante : Evaluar la estabilidad hemodinámica Considerar el uso de medicamentos para controlar el sangrado En casos severos, puede ser necesaria la hospitalización Reacción alérgica grave : Suspender el método anticonceptivo Administrar tratamiento de emergencia para la anafilaxia si es necesario Olvido de píldoras o fallo del método : Considerar el uso de anticoncepción de emergencia dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual no protegida[7] Los métodos anticonceptivos son generalmente seguros y eficaces, es crucial que los profesionales de la salud estén familiarizados con los posibles problemas y su manejo. Un enfoque individualizado, considerando los factores de riesgo y preferencias de cada paciente, es esencial para garantizar un uso seguro y efectivo de los métodos anticonceptivos. Citas [1] https://www.medicalnewstoday.com/articles/es/326558 [2] https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/metodos-anticonceptivos/ [3] https://www.msdmanuals.com/es/hogar/salud-femenina/planificación-familiar/métodos-anticonceptivos-hormonales [4] https://www.reproduccionasistida.org/metodos-anticonceptivos/ [5] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007460.htm [6] https://portal.guiasalud.es/egpc/anticoncepcion-manejo_metodos/ [7] https://www.sanidad.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/porVolumen/anticonc.htm

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La dificultad en la salida de los hombros, también conocida como distocia de hombros, es una complicación obstétrica que requiere atención inmediata. Este artículo examina los aspectos clave de esta condición, incluyendo sus síntomas, signos clínicos, métodos de exploración, pruebas diagnósticas y manejo en emergencias. Síntomas Los síntomas de la dificultad en la salida de los hombros no son evidentes hasta el momento del parto. Sin embargo, algunos factores de riesgo pueden sugerir una mayor probabilidad de que ocurra esta complicación: Macrosomía fetal (peso fetal estimado superior a 4000 g) Diabetes gestacional o preexistente Embarazo postérmino Obesidad materna Antecedentes de distocia de hombros en partos anteriores Signos clínicos Los signos clínicos de la distocia de hombros se manifiestan durante el parto y pueden incluir: Signo de la tortuga: retracción de la cabeza fetal contra el periné materno después de su salida[1] Falta de rotación externa de la cabeza fetal Dificultad o imposibilidad de extraer los hombros con tracción suave Ausencia de descenso del feto con los pujos maternos Exploración La exploración en casos de sospecha de distocia de hombros implica: Evaluación visual de la retracción de la cabeza fetal Palpación abdominal para estimar el tamaño fetal y la posición de los hombros Examen vaginal para determinar la posición de la cabeza fetal y evaluar la pelvis materna[2] Pruebas diagnósticas Aunque la distocia de hombros es principalmente un diagnóstico clínico que se realiza durante el parto, algunas pruebas pueden ayudar a identificar factores de riesgo: Ecografía prenatal: para estimar el peso fetal y evaluar la proporción entre los hombros y la cabeza fetal[3] Prueba de tolerancia a la glucosa: para diagnosticar diabetes gestacional Pelvimetría: en casos seleccionados, para evaluar las dimensiones pélvicas maternas Manejo en Emergencias El manejo de la distocia de hombros en emergencias requiere una acción rápida y coordinada: Maniobra de McRoberts : flexión extrema de las caderas maternas contra el abdomen. Presión suprapúbica: aplicación de presión sobre el pubis materno para rotar el hombro anterior. Maniobra de Rubin II: rotación de los hombros fetales hacia el pecho fetal. Maniobra de Woods: rotación de los hombros fetales en “sacacorchos” Extracción del brazo posterior : liberación del brazo posterior fetal[4] En casos extremos, pueden ser necesarias maniobras más invasivas como la fractura de clavícula fetal o la sinfisiotomía materna, aunque estas se consideran medidas de último recurso. Es crucial que el personal médico esté entrenado en estas maniobras y que se mantenga la calma durante el procedimiento. La comunicación clara con la paciente y el equipo es fundamental para un manejo exitoso de esta emergencia obstétrica[5]. La dificultad en la salida de los hombros es una complicación obstétrica que requiere reconocimiento rápido y manejo experto. El conocimiento de los factores de riesgo, signos clínicos y técnicas de manejo es esencial para minimizar las complicaciones maternas y fetales asociadas con esta condición. Citas [1] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/dislocated-shoulder/symptoms-causes/syc-20371715 [2] https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/inestabilidad-hombro [3] http://eltobillo.es/Documentacion_files/Clínica y exploración del hombro.pdf [4] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/rotator-cuff-injury/diagnosis-treatment/drc-20350231 [5] https://fondoscience.com/file/74/download?token=t-n80Td8 [6] https://medlineplus.gov/spanish/dislocatedshoulder.html [7] https://es.aurorahealthcare.org/services/orthopedics/conditions/shoulder-instability [8] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/dislocated-shoulder/diagnosis-treatment/drc-20371720

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 El desgarro perineal es una complicación frecuente durante el parto vaginal, que implica una lesión en los tejidos que rodean la vagina y el ano. Este artículo académico abordará los aspectos clave del desgarro perineal, incluyendo sus síntomas, signos clínicos, exploración, pruebas diagnósticas y manejo en emergencias. El desgarro perineal se define como una rasgadura en la piel y músculos situados sobre el orificio vaginal y su alrededor[1]. Se clasifican en cuatro grados según su gravedad: Primer grado: Afecta solo la piel perineal y la mucosa vaginal. Segundo grado : Implica los músculos perineales sin afectar el esfínter anal. Tercer grado: Se extiende al músculo del esfínter anal. Cuarto grado: Afecta el esfínter anal y la mucosa rectal[2]. Síntomas Los síntomas del desgarro perineal pueden variar según la gravedad de la lesión, pero generalmente incluyen: Dolor en la zona perineal Sangrado vaginal Hinchazón de la región perineal Sensibilidad en el área afectada Dolor o escozor al orinar, especialmente en desgarros de primer grado[1][2] En casos más graves, pueden presentarse síntomas adicionales como: Incontinencia de gases Urgencia defecatoria Incontinencia fecal (en desgarros de tercer y cuarto grado)[2][3] Signos clínicos Los signos clínicos observables en un desgarro perineal incluyen: Solución de continuidad visible en la piel perineal Edema y eritema en la zona afectada Sangrado activo Cambio en la anatomía normal del periné En desgarros severos, exposición del esfínter anal o la mucosa rectal[2][3] Exploración La exploración del desgarro perineal es crucial para su correcto diagnóstico y manejo. Se recomienda seguir estos pasos: Posicionar a la paciente en litotomía. Asegurar una buena fuente de luz. Proporcionar analgesia adecuada. Realizar una inspección visual detallada del periné. Efectuar un tacto rectal con el dedo índice y una palpación digital de la masa del esfínter entre el dedo alojado en el recto y el pulgar que explora el periné[3]. Es importante buscar signos de lesión en el músculo elevador del ano, palpando las paredes laterales de la vagina. La presencia de grasa entre las fibras musculares es un indicador clave de rotura[3]. Pruebas diagnósticas Aunque el diagnóstico del desgarro perineal se basa principalmente en la exploración física, en algunos casos pueden ser necesarias pruebas adicionales: Ecografía endoanal: Útil para evaluar la integridad del esfínter anal en desgarros de tercer y cuarto grado. Manometría anorrectal: Puede ayudar a valorar la función del esfínter anal. Resonancia magnética: En casos complejos o cuando se sospecha de lesiones adicionales no visibles externamente[2][3]. Manejo en Emergencias El manejo inmediato del desgarro perineal en emergencias incluye: Control del sangrado mediante presión directa. Colocación de gasa estéril o trozos de tela limpios sobre la zona afectada. Aplicación de compresas frías para reducir la hinchazón[4]. Para la reparación del desgarro: Desgarros de primer grado: Pueden no requerir sutura o ser reparados en la sala de partos. Desgarros de segundo grado: Generalmente requieren sutura en la sala de partos. Desgarros de tercer y cuarto grado : Suelen necesitar reparación en quirófano, con técnicas más complejas y, en ocasiones, antibióticos profilácticos[2][3]. Es fundamental que el personal médico esté adecuadamente entrenado en el diagnóstico y manejo de los desgarros perineales, ya que un diagnóstico preciso y una reparación adecuada son esenciales para prevenir complicaciones a largo plazo como la incontinencia fecal o urinaria[2][3]. El desgarro perineal es una complicación obstétrica que requiere un abordaje sistemático para su diagnóstico y tratamiento. La correcta identificación del grado de lesión y su manejo apropiado son cruciales para garantizar la mejor recuperación posible y prevenir secuelas a largo plazo. Citas [1] https://www.serginemedica.es/servicios-medicos/ginecologo-en-madrid/enfermedades-ginecologicas/desgarro-vaginal [2] https://www.mayoclinic.org/es/healthy-lifestyle/labor-and-delivery/in-depth/vaginal-tears/art-20546855 [3] https://sego.es/documentos/progresos/v63-2020/n1/10_Lesion_obstetrica_del_esfinter_anal._Otros_desgarros_perineales_2019.pdf [4] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000044.htm

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 El líquido amniótico teñido de meconio es una condición que puede complicar el nacimiento y afectar la salud del recién nacido. Esta situación ocurre cuando el feto expulsa meconio en el líquido amniótico, lo que puede llevar a la aspiración de este material fecal durante el parto. A continuación, se describen los aspectos relevantes de esta condición. Síntomas Los síntomas del síndrome de aspiración meconial (SAM) incluyen: Cianosis : Coloración azulada de la piel, indicando una oxigenación deficiente. Dificultad respiratoria: Se manifiesta como taquipnea (respiración rápida) y esfuerzo respiratorio evidente. Flacidez: El recién nacido puede presentar debilidad generalizada, lo que indica un compromiso en su estado físico. Estos síntomas pueden aparecer inmediatamente después del nacimiento o desarrollarse en las horas siguientes[1][2]. Signos Clínicos Los signos clínicos más comunes en los neonatos afectados son: Taquipnea: Respiración acelerada que puede ser acompañada de retracciones torácicas. Estertores y roncus: Sonidos respiratorios anormales que indican obstrucción o inflamación en las vías respiratorias. Tinción meconial visible : La piel, el cordón umbilical o las uñas pueden presentar un color amarillento verdoso, sugiriendo exposición prolongada al meconio[1][3]. Exploración Durante la exploración física, se debe evaluar: Puntuación de Apgar: Un puntaje bajo puede indicar problemas respiratorios significativos. Auscultación pulmonar: Se busca la presencia de sonidos anormales que sugieran obstrucción por meconio. Evaluación del tono muscular y reflejos : Un tono muscular bajo puede ser indicativo de un estado crítico[2][4]. Pruebas Diagnósticas Las pruebas diagnósticas incluyen: Radiografía de tórax: Permite visualizar la presencia de áreas hiperinflacionadas y atelectasias características del SAM. Gasometría arterial: Evalúa los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en sangre, ayudano a determinar la severidad del compromiso respiratorio. Hemocultivos: Se realizan para descartar infecciones bacterianas que puedan complicar el cuadro clínico[1][6]. Manejo en Emergencias El manejo inicial en situaciones de emergencia incluye: Succión de las vías respiratorias: Si hay signos evidentes de obstrucción, se debe realizar una aspiración con un tubo endotraqueal para eliminar el meconio. Soporte respiratorio: Dependiendo de la gravedad, se puede requerir oxigenoterapia o ventilación mecánica. Uso de surfactante : En casos severos, se puede administrar surfactante para mejorar la función pulmonar y disminuir la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea[1][2][5]. El pronóstico del SAM depende de varios factores, incluyendo la cantidad de meconio aspirado y el estado general del recién nacido. Con un manejo adecuado, muchos neonatos logran recuperarse sin secuelas permanentes. Sin embargo, es crucial una intervención oportuna para minimizar riesgos y complicaciones a largo plazo[3][9]. Citas [1] https://www.msdmanuals.com/es/professional/pediatría/problemas-respiratorios-en-recién-nacidos/síndrome-de-aspiración-de-meconio [2] https://cuidateplus.marca.com/reproduccion/parto/diccionario/sindrome-aspiracion-meconial.html [3] https://www.childrensmn.org/educationmaterials/parents/article/12107/aspiracion-de-meconio/ [4] https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/03/986727/tincion-del-liquido-amniotico.pdf [5] https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1427434 [6] https://bestpractice.bmj.com/topics/es-es/1185 [7] https://www.chkd.org/patients-and-families/health-library/content.aspx?contentid=p05493&contenttypeid=90 [8] https://www.msdmanuals.com/es/hogar/salud-infantil/problemas-pulmonares-y-respiratorios-en-recién-nacidos/síndrome-de-aspiración-meconial [9] https://www.revista.fundasamin.org.ar/sindrome-de-aspiracion-meconial/

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 El parto es un proceso fisiológico complejo que, aunque generalmente transcurre sin complicaciones, puede presentar diversos problemas que requieren atención médica inmediata. Este artículo aborda los principales problemas que pueden surgir durante un parto normal, enfocándose en sus síntomas, signos clínicos, exploración, pruebas diagnósticas y manejo en emergencias. Síntomas Los síntomas que pueden indicar problemas durante el parto normal incluyen: Contracciones irregulares o que se debilitan[3] Dolor abdominal o de espalda persistente, en lugar de intermitente[2] Sangrado vaginal abundante[2] Disminución o ausencia de movimientos fetales[1] Ruptura prematura de membranas antes del inicio del trabajo de parto[3] Fiebre materna[1] Signos clínicos Los signos clínicos que pueden observarse en caso de complicaciones incluyen: Dilatación cervical estancada o lenta[3] Frecuencia cardíaca fetal anormal (muy rápida o muy lenta)[3] Presencia de meconio en el líquido amniótico[3] Signos de infección como fiebre, taquicardia materna o fetal[1] Hipertensión arterial materna[2] Edema en cara o dedos[4] Exploración La exploración durante el parto debe incluir: Evaluación de la dinámica uterina: frecuencia y duración de contracciones en 10 minutos[1] Exploración vaginal para evaluar la dilatación y el borramiento cervical[2] Maniobras de Leopold para determinar la posición y presentación fetal[2] Auscultación de la frecuencia cardíaca fetal[2] Evaluación de la presión arterial, frecuencia cardíaca y temperatura materna[1] Inspección de vulva, vagina y periné[1] Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas que pueden ser necesarias incluyen: Monitorización fetal electrónica continua[1] Análisis de sangre materna: hemograma y pruebas de coagulación[2] pH de calota fetal en caso de registro cardiotocográfico patológico[1] Ecografía para evaluar la posición fetal, localización de la placenta y volumen de líquido amniótico[4] Glucemia en pacientes diabéticas[1] Manejo en Emergencias El manejo de emergencias en problemas durante el parto puede incluir: Administración de oxitocina para estimular las contracciones en caso de trabajo de parto que no progresa[3] Analgesia epidural para el manejo del dolor[1] Amniotomía (ruptura artificial de membranas) si es necesario[2] Cesárea de emergencia en casos de sufrimiento fetal agudo, desprendimiento de placenta o prolapso de cordón[2][3] Maniobras de reanimación neonatal si es necesario[3] Manejo de la hemorragia postparto con uterotónicos, masaje uterino y, si es necesario, intervención quirúrgica[1][3] Es fundamental que el personal de salud esté capacitado para identificar y manejar rápidamente estas situaciones. La monitorización continua de la madre y el feto, junto con una comunicación efectiva entre el equipo médico, son esenciales para garantizar un resultado favorable tanto para la madre como para el recién nacido[2][4]. El parto es un proceso natural, pueden surgir complicaciones que requieren una intervención rápida y adecuada. El conocimiento de los síntomas, signos clínicos, métodos de exploración, pruebas diagnósticas y protocolos de manejo de emergencias es crucial para asegurar la salud y el bienestar de la madre y el bebé durante este proceso crítico[1][2][3][4]. Citas [1] https://www.enfermeriacantabria.com/enfermeriacantabria/web/articulos/13/107 [2] https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecología-y-obstetricia/trabajo-de-parto-y-parto/manejo-del-trabajo-de-parto-normal [3] https://medlineplus.gov/spanish/childbirthproblems.html [4] https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/ginecología-y-obstetricia/abordaje-de-la-mujer-embarazada-y-atención-prenatal/evaluación-de-la-paciente-obstétrica [5] http://www.bvs.hn/Honduras/PROTOCOLOS.ATENCION.PRECONCEPCIÓN.EMBARAZO.PARTO.PUERPERIO.NEONATO/VOLUMEN3.MANEJO.DE.LAS.COMPLICACIONES.OBSTETRICAS.pdf

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 El período posparto, también conocido como puerperio, es una etapa crítica en la salud de la madre que abarca desde el nacimiento hasta aproximadamente 6 semanas después del parto. Durante este tiempo, pueden surgir diversas complicaciones que requieren atención médica oportuna. Síntomas Los síntomas de los problemas posparto pueden variar ampliamente, pero algunos de los más comunes incluyen: Sangrado vaginal abundante o persistente Dolor abdominal intenso Fiebre Dolor o inflamación en las piernas Dolor de cabeza severo Cambios en la visión Depresión o ansiedad extrema Es importante destacar que hasta el 14.9% de las mujeres pueden experimentar síntomas de depresión posparto, que incluyen tristeza persistente, ansiedad, irritabilidad y dificultad para establecer un vínculo con el bebé[3]. Signos clínicos Los profesionales de la salud deben estar atentos a los siguientes signos clínicos: Taquicardia Hipotensión Fiebre (>38°C) Loquios malolientes o purulentes Subinvolución uterina Edema o eritema en las extremidades inferiores La hemorragia posparto, definida como una pérdida de sangre ≥1000 mL dentro de las 24 horas posteriores al parto, es una complicación grave que requiere atención inmediata[6]. Exploración La exploración física debe incluir: Evaluación de signos vitales Palpación abdominal para valorar la involución uterina Inspección de la episiotomía o laceraciones perineales Examen de las mamas para detectar mastitis Evaluación de las extremidades inferiores en busca de trombosis venosa profunda Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas pueden incluir: Hemograma completo Pruebas de coagulación Cultivo de loquios en caso de sospecha de infección. Ecografía pélvica para evaluar la involución uterina o retención de restos placentarios. Pruebas de función tiroidea, especialmente en casos de depresión posparto[8] En casos de hemorragia posparto refractaria, se pueden considerar pruebas más avanzadas como tromboelastografía (TEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM®)[6]. Manejo en Emergencias El manejo de emergencias en problemas posparto debe ser rápido y eficaz: Hemorragia posparto: Resucitación con líquidos intravenosos y transfusión de sangre si es necesario. Masaje uterino Administración de uterotónicos Considerar ácido tranexámico intravenoso Infección puerperal: Inicio de antibióticos de amplio espectro. Drenaje de abscesos si están presentes Tromboembolismo: Anticoagulación terapéutica Oxigenoterapia si es necesario Depresión posparto severa o psicosis: Evaluación psiquiátrica urgente Considerar hospitalización si hay riesgo de autolesión o daño al bebé Preeclampsia posparto: Control de la presión arterial Administración de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones Es crucial que el personal de emergencias esté capacitado en el uso de protocolos de hemorragia obstétrica, ya que se ha demostrado que mejoran los resultados en pacientes con hemorragia posparto[6]. Los problemas posparto abarcan un amplio espectro de condiciones que requieren un enfoque multidisciplinario. La identificación temprana de los factores de riesgo, la vigilancia cuidadosa y la intervención oportuna son fundamentales para reducir la morbilidad y mortalidad materna en este período crítico. Citas [1] https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecología-y-obstetricia/atención-posparto-y-trastornos-asociados/atención-posparto?ruleredirectid=755 [2] https://www.ebmedicine.net/topics/gynecologic-obstetric/emergency-medicine-postpartum-complications [3] https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0300-90412023000400002&script=sci_arttext [4] https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1870-72032022000200173&script=sci_arttext [5] https://www.mayoclinic.org/es/healthy-lifestyle/labor-and-delivery/in-depth/postpartum-complications/art-20446702 [6] https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/3000329 [7] http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S2664-32432022000300679&script=sci_arttext [8] https://www.cigna.com/es-us/knowledge-center/hw/temas-de-salud/problemas-despus-de-dar-a-luz-a-su-beb-tp23730 [9] https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/9312-postpartum-depression

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La prescripción de anticonceptivos orales requiere una evaluación cuidadosa de la paciente para garantizar su seguridad y eficacia. Este artículo aborda los aspectos clave a considerar en la prescripción y seguimiento de pacientes que toman anticonceptivos orales. Síntomas Los anticonceptivos orales pueden provocar diversos síntomas en las pacientes. Durante los primeros meses de uso, es común que se produzcan sangrados intermenstruales y ausencia de períodos (amenorrea), aunque estos síntomas suelen desaparecer cuando el cuerpo se adapta a las hormonas[1]. Algunas mujeres pueden experimentar náuseas, sensibilidad en los senos, dolor de cabeza o cambios de humor. Es importante informar a las pacientes que estos efectos secundarios son generalmente temporales y disminuyen con el tiempo. Signos Los signos clínicos que deben vigilarse en pacientes que toman anticonceptivos orales incluyen: Cambios en la presión arterial: Los anticonceptivos orales combinados pueden aumentar ligeramente la presión arterial[1]. Manchas oscuras en la piel (melasma): Algunas mujeres pueden desarrollar manchas oscuras en la cara, similares a las que aparecen durante el embarazo[1]. Signos de trombosis venosa profunda: Hinchazón en una pierna, dolor torácico o dificultad respiratoria[1]. Cambios en los patrones de sangrado menstrual. Exploración Antes de prescribir anticonceptivos orales, se recomienda realizar una exploración que incluya: Medición de la presión arterial: Es fundamental medir la presión arterial antes de iniciar el tratamiento y en controles posteriores[1][3]. Exploración física general: Aunque no es estrictamente necesaria, puede ser útil para descartar contraindicaciones[1]. Evaluación del riesgo de trombosis: Se debe considerar la historia personal y familiar de trastornos tromboembólicos[1][3]. Examen pélvico: No es obligatorio antes de prescribir anticonceptivos orales, pero puede ser necesario en algunos casos[5]. Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas no son rutinariamente necesarias para todas las pacientes, pero pueden ser requeridas en casos específicos: Prueba de embarazo: Para descartar un embarazo existente antes de iniciar el tratamiento[1]. Análisis de sangre: En mujeres con factores de riesgo, se puede considerar medir los niveles de colesterol, lípidos y glucosa[1]. Pruebas de función hepática: Si la paciente tiene antecedentes de trastornos hepáticos[1]. Cribado de infecciones de transmisión sexual (ITS) : No es necesario de rutina, pero puede considerarse en pacientes de alto riesgo[5]. Manejo en Emergencias En situaciones de emergencia relacionadas con el uso de anticonceptivos orales, se deben seguir las siguientes pautas: Sospecha de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar: Suspender inmediatamente los anticonceptivos orales y realizar pruebas diagnósticas urgentes[1][3]. Cirugía mayor programada: Suspender los anticonceptivos orales al menos un mes antes de la cirugía y no reanudarlos hasta un mes después para reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas[3]. Aparición de signos de melasma: Considerar la interrupción de los anticonceptivos orales ante los primeros signos, ya que el tratamiento puede ser difícil[3]. Elevación significativa de la presión arterial: Evaluar la necesidad de suspender o cambiar el método anticonceptivo[1][3]. La prescripción de anticonceptivos orales requiere una evaluación individualizada de cada paciente, considerando sus antecedentes médicos, factores de riesgo y preferencias personales. Un seguimiento adecuado y la educación de la paciente sobre los posibles efectos secundarios y signos de alarma son fundamentales para garantizar un uso seguro y efectivo de este método anticonceptivo. Citas [1] https://www.msdmanuals.com/es/hogar/salud-femenina/planificación-familiar/métodos-anticonceptivos-hormonales [2] https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51918/9780999203729_spa.pdf [3] https://www.sanidad.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/porVolumen/anticonc.htm [4] https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecología-y-obstetricia/planificación-familiar/anticonceptivos-orales [5] https://portal.guiasalud.es/egpc/anticoncepcion-manejo_metodos/

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 El paro cardíaco durante el embarazo es un evento extremadamente grave que ocurre en aproximadamente 1 de cada 12,000 a 30,000 gestaciones[1][2]. Este escenario único involucra a dos pacientes, la madre y el feto, lo que requiere un enfoque multidisciplinario para su manejo óptimo[3]. Síntomas Los síntomas que pueden preceder al paro cardíaco en una gestante incluyen: Disnea progresiva Dolor torácico Palpitaciones Síncope o presíncope Fatiga extrema Edema periférico marcado Es importante destacar que algunos de estos síntomas pueden confundirse con cambios fisiológicos normales del embarazo, lo que puede retrasar el diagnóstico[4]. Signos clínicos Los signos clínicos de paro cardíaco en una embarazada son similares a los de la población general, pero pueden verse modificados por los cambios fisiológicos del embarazo: Pérdida súbita de la consciencia Ausencia de pulso carotídeo o femoral Apnea o respiración agónica Cianosis Midriasis fija (después de varios minutos) En gestantes avanzadas, el síndrome de compresión aortocava puede exacerbar estos signos y dificultar la evaluación[5]. Exploración La exploración en un caso de sospecha de paro cardíaco en una gestante debe ser rápida y enfocada: Evaluación del estado de consciencia. Verificación de la respiración y permeabilidad de la vía aérea. Palpación de pulsos centrales (carotídeo o femoral) Auscultación cardíaca y pulmonar. Evaluación de la altura uterina (para estimar la edad gestacional) Búsqueda de signos de trauma o hemorragia. Es crucial realizar esta evaluación en menos de 10 segundos para iniciar las maniobras de reanimación lo antes posible si se confirma el paro[6]. Pruebas diagnósticas En el contexto agudo de un paro cardíaco, las pruebas diagnósticas son limitadas y no deben retrasar el inicio de las maniobras de reanimación. Sin embargo, una vez iniciadas las maniobras, se pueden considerar: Monitorización cardíaca continua. Ecografía a pie de cama (FAST) para evaluar actividad cardíaca y descartar causas reversibles como taponamiento cardíaco o embolia pulmonar masiva. Gasometría arterial Electrolitos séricos Hemograma completo Pruebas de coagulación La ecocardiografía transtorácica puede ser útil para guiar las maniobras de reanimación y evaluar la respuesta al tratamiento[7]. Manejo en Emergencias El manejo del paro cardíaco en la gestante sigue los principios generales de la reanimación cardiopulmonar (RCP) con algunas modificaciones importantes: Activación inmediata del código azul obstétrico. Inicio de compresiones torácicas de alta calidad. Manejo avanzado de la vía aérea (intubación precoz) Desviación manual uterina hacia la izquierda (a partir de las 20 semanas de gestación) Administración de fármacos según protocolos de soporte vital avanzado. Consideración temprana de histerotomía de emergencia (cesárea perimortem) si no hay respuesta a las maniobras iniciales después de 4 minutos. Es fundamental que el equipo de reanimación esté familiarizado con las causas reversibles específicas del embarazo, como hemorragia masiva, embolia de líquido amniótico, preeclampsia/eclampsia y cardiomiopatía periparto[8][9]. La implementación rápida y coordinada de estas medidas puede mejorar significativamente las tasas de supervivencia materna (17-59%) y fetal (61-80%)[4]. El paro cardíaco en el embarazo representa un desafío único que requiere un abordaje multidisciplinario y protocolos específicos. La identificación temprana, la activación rápida de los sistemas de emergencia y la implementación de maniobras de reanimación adaptadas a la fisiología del embarazo son cruciales para optimizar los resultados tanto para la madre como para el feto. Citas [1] https://www.msdmanuals.com/es/professional/cuidados-críticos/paro-cardíaco-y-reanimación-cardiopulmonar/paro-cardíaco [2] http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1726-67182011000100003&script=sci_arttext [3] https://www.scielo.sa.cr/pdf/rcc/v15n2/art06v15n2.pdf [4] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/sudden-cardiac-arrest/diagnosis-treatment/drc-20350640 [5] https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/50 [6] https://www.scartd.org/sap/docs/RCP.pdf [7] https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S0300-90412020001000700&script=sci_arttext [8] https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecología-y-obstetricia/complicaciones-no-obstétricas-durante-el-embarazo/enfermedades-cardíacas-en-el-embarazo [9] https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262021000400410&script=sci_arttext

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 El puerperio inmediato, que abarca las primeras 24 horas después del parto, es un período crítico en el que pueden surgir diversas complicaciones que requieren atención médica urgente. Entre los problemas más frecuentes se encuentran la hemorragia postparto, las infecciones y los trastornos hipertensivos. Síntomas Los síntomas que pueden indicar complicaciones en el puerperio inmediato incluyen: Sangrado vaginal abundante o que aumenta con el tiempo[8] Dolor abdominal intenso o que empeora[8] Fiebre o escalofríos[8] Dolor de cabeza severo o cambios en la visión[8] Dificultad para respirar o dolor en el pecho[8] Hinchazón o dolor en las piernas[8] Signos clínicos Los profesionales de la salud deben estar atentos a los siguientes signos clínicos: Taquicardia (frecuencia cardíaca >100 latidos por minuto)[3] Hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg)[3] Fiebre (temperatura >38°C)[3] Loquios con mal olor o purulento[3] Subinvolución uterina (útero por encima del ombligo después de 24 horas)[3] Signos de shock (piel fría y pegajosa, confusión)[8] Exploración La exploración física en el puerperio inmediato debe incluir: Evaluación del tono uterino y altura del fondo uterino[3] Inspección de los loquios (cantidad, color y olor)[3] Examen del perineo y canal del parto para detectar laceraciones o hematomas[3] Palpación de las extremidades inferiores para descartar trombosis venosa profunda[8] Evaluación de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura)[3] Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas que pueden ser necesarias incluyen: Hemograma completo para evaluar anemia y signos de infección[4] Pruebas de coagulación si se sospecha de coagulopatía[4] Cultivos de sangre y orina en caso de sospecha de infección[4] Ecografía pélvica para evaluar la involución uterina y descartar retención de restos placentarios[4] Tomografía computarizada o resonancia magnética si se sospecha de tromboembolismo pulmonar[8] Manejo en Emergencias El manejo de las complicaciones del puerperio inmediato en emergencias debe ser rápido y eficaz: Hemorragia postparto: Masaje uterino y administración de uterotónicos (oxitocina, metilergonovina)[4] Reposición de volumen con cristaloides o hemoderivados según sea necesario[4] Considerar el uso de ácido tranexámico[4] En casos severos, considerar técnicas quirúrgicas como el balón intrauterino o la ligadura de arterias hipogástricas[4] Infección puerperal: Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro[3] Drenaje de abscesos si están presentes[3] Monitorización estrecha de signos vitales y respuesta al tratamiento[3] Trastornos hipertensivos: Control de la presión arterial con antihipertensivos (labetalol, hidralazina)[8] Administración de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones en casos de preeclampsia severa[8] Evaluación continua de la función renal y hepática[8] Tromboembolismo : Anticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular[8] Oxigenoterapia y soporte hemodinámico según sea necesario[8] Es fundamental que el personal de emergencias esté capacitado para reconocer y manejar estas complicaciones de manera oportuna, ya que pueden poner en riesgo la vida de la madre. La vigilancia estrecha durante el puerperio inmediato y la intervención temprana son cruciales para reducir la morbimortalidad materna asociada a estas complicaciones[1][9]. Citas [1] https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007215.htm [2] https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/postpartum-depression/symptoms-causes/syc-20376617 [3] https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecología-y-obstetricia/atención-posparto-y-trastornos-asociados/atención-posparto?ruleredirectid=755 [4] https://www.elpartoesnuestro.es/informacion/posparto/el-posparto-inmediato [5] https://www.redalyc.org/journal/1702/170263775016/170263775016.pdf [ 6] https://rmedicina.ucsg.edu.ec/archivo/8.2/RM.8.2.04.pdf [7] https://enfermeriacuidandote.com/article/download/4645/4950/13935 [8] https://nacersano.marchofdimes.org/padres/senales-de-advertencia-de-problemas-de-salud-despues-del-parto.aspx [9] https://www.revhipertension.com/rlh_2_2019/complicaciones_puerperio_inmediato.pdf [10] https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/download/712/1288

MANUAL DE EMERGENCIAS 2025 La tercera etapa del parto, también conocida como alumbramiento, abarca desde la expulsión del feto hasta la salida completa de la placenta y membranas fetales[1][3]. Esta fase es crítica debido al riesgo de hemorragia posparto (HPP), una de las principales causas de mortalidad materna[8]. El manejo adecuado de esta etapa es fundamental para prevenir complicaciones y garantizar la seguridad de la madre. Síntomas Los síntomas durante la tercera etapa del parto incluyen: Contracciones uterinas continuas, aunque menos intensas que durante el expulsivo[1] Sensación de presión en el abdomen bajo Posible deseo de pujar nuevamente Salida de sangre por la vagina Signos Los signos clínicos observables durante el alumbramiento son: Cambio en la forma del útero, que se vuelve más globuloso y firme[4] Elevación del fondo uterino Salida repentina de sangre por la vagina Descenso visible del cordón umbilical[4] Placenta visible en el introito vaginal Exploración La exploración durante la tercera etapa del parto incluye: Palpación abdominal para evaluar la contracción uterina y el descenso del fondo uterino[1] Observación del periné para detectar la salida de la placenta Evaluación de la cantidad de sangrado vaginal Examen de la placenta y membranas para asegurar su integridad[6] Pruebas diagnósticas En general, no se requieren pruebas diagnósticas específicas durante el alumbramiento normal. Sin embargo, en casos de complicaciones, pueden ser necesarias: Hemograma completo para evaluar la pérdida sanguínea[3] Pruebas de coagulación si se sospecha coagulopatía[8] Ecografía para descartar retención de restos placentarios en caso de sangrado excesivo[6] Manejo en Emergencias El manejo activo de la tercera etapa del parto es el enfoque recomendado para prevenir la HPP[7][10]. Este incluye: Administración de uterotónicos: Oxitocina 10 UI intramuscular o intravenosa dentro del primer minuto tras el nacimiento[7][9] Pinzamiento y corte tardío del cordón umbilical (1-3 minutos después del nacimiento)[10] Tracción controlada del cordón: Aplicar tracción suave y constante del cordón mientras se realiza contratracción sobre el útero[4][7] Masaje uterino: Realizar masaje del fondo uterino tras la expulsión de la placenta[7] En caso de hemorragia posparto: Asegurar dos vías intravenosas de gran calibre[8] Iniciar reposición de volumen con cristaloides[8] Administrar uterotónicos adicionales (ergometrina, misoprostol)[6][8] Realizar compresión bimanual del útero[8] Considerar el uso de balón intrauterino o suturas compresivas en casos refractarios[8] El manejo activo del alumbramiento ha demostrado reducir significativamente el riesgo de HPP, la duración del tercer periodo y la necesidad de transfusión sanguínea[7][10]. Es esencial que los profesionales de la salud estén capacitados en estas técnicas y preparados para actuar rápidamente ante cualquier complicación durante esta crítica etapa del parto. Citas [1] https://www.saludcapital.gov.co/DDS/Publicaciones/GUIA 7. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO Y SUS COMPLICACIONES.pdf [2] http://congresoenfermeria.es/libros/2016/sala7/4473.pdf [3] https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecología-y-obstetricia/trabajo-de-parto-y-parto/manejo-del-trabajo-de-parto-normal [4] https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-manejo-activo-tercera-fase-del-S0304501309726196 [5] https://sintesis.med.uchile.cl/programas-ministeriales/guia-perinatal-2015/15002-31-urgencias-obstetricas [6] http://www.bvs.hn/Honduras/PROTOCOLOS.ATENCION.PRECONCEPCIÓN.EMBARAZO.PARTO.PUERPERIO.NEONATO/VOLUMEN3.MANEJO.DE.LAS.COMPLICACIONES.OBSTETRICAS.pdf [7] https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2016/gom165f.pdf [8] https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51030/9789275317204-spa.pdf?isAllowed=y&sequence=1 [9] https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1756§ionid=121619720 [10] http://congresoenfermeria.es/libros/2013/salas/sala7/p_591.pdf