RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA

• La mayoría de los casos de tétanos ocurren en pacientes con antecedentes de inmunización solo parcial. • Las heridas limpias tienen una baja probabilidad de albergar esporas de tétanos y de desarrollo condiciones anaeróbicas y ácidas que promueven la germinación de esporas • La inmunización en el Reino Unido significa que cualquier persona nacida después de 1961 debe estar completamente inmunizada a menos que haya una razón específica para no hacerlo. PACIENTES EN RIESGO • No vacunados o inmunizados de manera incompleta • Pacientes inmunodeprimidos: se manejan como si estuvieran inmunizados de forma incompleta contra tétanos independientemente del estado de vacunación • usuarios de drogas intravenosas HERIDAS CON PROBABILIDAD DE TÉTANOS Incluir: • Heridas o quemaduras que afectan un grado significativo de tejido desvitalizado (por ejemplo, debido a una lesión por aplastamiento) o una lesión de tipo punzante, especialmente donde ha tenido contacto con tierra o estiércol • Heridas que contienen cuerpos extraños. • Heridas o quemaduras que requieren intervención quirúrgica que se ha retrasado por más de 6 h. • Heridas o quemaduras en pacientes con sepsis sistémica. • Fracturas compuestas • La limpieza a fondo de las heridas es esencial. Si la herida, la quemadura o la lesión cumplen los criterios anteriores y son consideradas de alto riesgo, hacer prueba de anticuerpos contra el tétanos y si es negativo, administrar la inmunoglobulina tetánica humana para protección inmediata, independientemente del historial de vacunación antitetánica del paciente. Esta es una recomendación de precaución ya que no hay evidencia real suficiente para apoyar otras alternativas. Kits de prueba de anticuerpos contra el tétanos Los kits de prueba de anticuerpos contra el tétanos NO deben ser usados para descartar la infección por tétanos, que este es un diagnóstico clínico • Los kits de prueba de anticuerpos contra tétanos están disponibles en el Departamento de Emergencia y deben ser usados para todos los pacientes con heridas propensas al tétanos antes de administrar la vacuna o la inmunoglobulina. Si la prueba es positiva, no hay necesidad de administrar. TRATAMIENTO PREVENTIVO DESPUÉS DE UNA HERIDA   Tétanos estado de vacunación Herida limpia Herida propensa al tétanos Vacuna Vacuna Inmunoglobulina tetánica humana Completamente inmunizado, es decir ha recibido un total de 5 dosis de vacuna a intervalos separados Ninguno requerido Ninguno requerido Solo si es de alto riesgo * Inmunización primaria completa, refuerzos incompletos pero al día Ninguno requerido (a menos que la próxima dosis venza pronto y sea conveniente darla ahora). Aconsejar al paciente que revise su estado de vacunación con el médico de cabecera. Ninguno requerido (a menos que la próxima dosis venza pronto y sea conveniente darla ahora). Solo si es de alto riesgo * Inmunización primaria incompleta o refuerzos no están al día, o cualquier  paciente  inmunocomprometido  Una dosis de refuerzo de vacuna y dosis adicionales que se requieran para completar el programa recomendado  para asegurar la inmunidad futura. Aconsejar al paciente que revise su estado de vacunación con el médico de cabecera. Realizar la  prueba de anticuerpos contra tétanos. Si es negativo, administrar la primera dosis de vacuna y dosis adicionales que se requieran para completar el programa recomendado  para asegurar la inmunidad futura. Sí: si prueba de anticuerpos es negativa y la vacuna es necesaria, administrar una dosis de inmunoglobulina tetánica humana en un sitio diferente a donde se administró la vacuna No inmunizado o estado de vacunación poco claro Una dosis inmediata de vacuna seguida, si los registros confirman la necesidad, de la administración de un curso completo de 5  dosis para asegurar inmunidad futura. Aconsejar al paciente que revise su estado de vacunación con el médico de cabecera. Realizar la  prueba de anticuerpos contra tétanos.Si negativo administrar una dosis inmediata de vacuna seguida, si los registros confirman la necesidad, administre un curso completo 5  dosis para asegurar inmunidad futura Sí: si prueba de anticuerpos es negativa y la vacuna es necesaria, administrar una dosis del inmunoglobulina tetánica humana en un sitio diferente a donde se administró la vacuna * Alto riesgo: contaminación fuerte con material que probablemente contenga esporas de tétanos y / o extenso tejido desvitalizado  Profilaxis antitetánica: suministro Producto Dosis de profilaxis Inmunoglobulina Todos los pacientes, independientemente de la edad Tétanos Inmunoglobulina (Vial de 250 unidades) 250 unidades IM inmediatamente o si> 24 h desde la lesión, contaminación fuerte, o quemaduras, 500 unidades Subgam ®(si inmunoglobulina tetánica no disponible) † 750 mg IM inmediatamente(si tiene <10 años 500 mg) o si> 24 h desde la lesión, contaminación fuerte, o quemaduras, 1,5 g.  Vacunas Curso primario  edad <10 años Pediacel ® 0.5 mL IM inmediatamente Refuerzo edades de 3 a 10 años. Repevax ® 0.5 mL IM inmediatamente Todos los pacientes mayores de 10 años. Revaxis ® 0.5 mL IM inmediatamente † Uso de Subgam ® para la profilaxis del tétanos de acuerdo con las pautas anteriores, mientras no haya inmunoglobulina antitetánica disponible.

• La sedación en procesos clínicos es una técnica de administración de sedantes o agentes disociativos con o sin analgésicos para inducir un estado que permita al paciente tolerar los procedimientos desagradables mientras se mantiene la función cardiorrespiratoria. • Antes de usar la sedación, verifique que todas las demás opciones sean inapropiadas o estén agotadas [es decir tranquilidad, distracción, analgesia, anestesia local y tópica, Entonox ® (50:50 nitroso óxido: mezcla de oxígeno), diamorfina intranasal] • Considere el utilizar agentes complementarios como Entonox ® y analgésicos para aumentar el confort del paciente y disminuir la cantidad de sedación requerida. INDICACIONES • Procedimientos cortos potencialmente dolorosos (p. Ej., Reducción de luxaciones y fracturas articulares) PREPARACIÓN NO intente llevar a cabo la sedación o el procedimiento a menos que haya recibido capacitación  • Organizar al personal, se requerirá al menos 3 personas:  o un médico capacitado para manejar la sedación, al nivel de sedación requerido para el procedimiento (con las habilidades y manejo de la vía aérea) o el médico que realizará el procedimiento o la enfermera para monitorización y asistencia.  • No proceder sino se está capacitado en uso, contraindicaciones, interacciones y efectos adversos de la medicación seleccionada para sedación. Ver tabla 1 • Manejar al paciente en un área equipada con oxígeno, succión, antídotos y equipos de apoyo para una RCP avanzada. Usualmente sala de parada ( RESUS). • Considere el uso de medicación complementaria adecuada (por ejemplo, opiáceos para analgesia) Evaluación  • Evaluar el dolor y la analgesia antes y durante el procedimiento cuando el paciente esté sedado. • Documentar:  o comorbilidades o historial farmacológico completo o alergias o Procedimiento previsto (lugar y lado) o presencia de dentaduras postizas o estado de embarazo, si aplicable o lentes de contacto  o y período de inanición ( periodo que ha estao el paciente en ayunas). • EVITAR la sedación si el paciente: • no puede acostarse • está sin aliento en reposo • tiene una saturación de oxígeno <93% respirando aire normal • Si el paciente tiene problemas de conciencia, use sedación con extrema precaución. • Evaluación de grado de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) o los pacientes con ASA grado 4 o 5 no son adecuados para la sedación en el departamento de emergencias, deben ser remitidos a QUIRÓFANO. Grados Evaluación ASA 1  Saludable 2  Enfermedad sistémica leve 3  Enfermedad sistémica grave 4  Enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida. 5  Moribundo morirá sin procedimiento Paciente • El paciente debe ayunar durante 3 horas antes del procedimiento para sedación profunda y disociativa. • Acceso IV • Obtener y registrar el Consentimiento Médico Informadopara la sedación y el procedimiento a realizar. PROCEDIMIENTO        Manejo del paciente • Dar oxígeno suplementario Monitorear • Tomar y registrar observaciones periódicas, a intervalos de 10 minutos (antes, durante y después del procedimiento) • Monitorizar o ECG o PA o Frecuencia respiratoria o SpO2  • La sedación profunda y la sedación disociativa requiere controlar la capnografía de CO2 • Documentar el nivel de sedación conseguido o el paciente debe mantener contacto verbal, con frecuencia respiratoria de> 8 respiraciones / min durante todo el procedimiento Niveles de sedación Nivel de sedación Consciente nivel Comunicación Efecto Cardiovascular Efecto respiratorio Mínimo Despierto Verbal Normal Sin efecto Sin efecto Moderado Deprimido Responde a órdenes verbales Mantenido Ventilación espontánea Profundo Dificultad para despertar Responde a la estimulación repetida / dolorosa Mantenido Podría necesitar asistencia General anestésico (GA) Incapaz de levantarse Ninguna Puede verse alterado Asistencia de la vía aérea y ventilación Disociativo Tipo estado cataléptico Ninguna Cardiovascular estable Ventilación espontánea Recuperación • Después del procedimiento, observación continua del paciente (hasta que esté completamente lúcido) por un miembro capacitado del personal (depende del fármaco, la dosis y la ruta utilizada ) o consulte la Tabla 1  • Cuando esté despierto, ingreselo al Área de observación para un período de observación post-procedimiento. MEDICACIÓN PARA LA SEDACIÓN • Consulte la Tabla 1 (prescriptor: asegúrese de revisar las contraindicaciones y precauciones antes de la administración - ver Vademecum)  • Valorar las dosis según los requisitos del paciente / nivel deseado de sedación • La medicación y las técnicas utilizadas deben tener un margen de seguridad lo suficientemente amplio como para provocar la pérdida de conciencia poco probable • Tenga en cuenta los efectos potencialmente sinérgicos de los sedantes y analgésicos: use un agente único solo en procedimientos no dolorosos • Primero administre opioides y permitale actuar lo máximo posible, antes de usar sedantes. • Asegúrese de que los antídotos relevantes (p. Ej., Naloxona, flumazenil) y oxígeno estén disponibles de inmediato, antes de comenzar el procedimiento Para pacientes obesos (peso corporal real> 120% del peso corporal ideal), use el peso corporal ideal (PCI). Tabla 1 Medicación  Dosis (IV) Notas Ketamina Sedación disociativa Sedación en procedimientos • Adulto • inicial: 0.5 mg / kg durante 1 min • mantenimiento: 0.25–0.5 mg / kg sobre 1 min, repita cada 2–5 min • Niños de 1 mes a 18 años. • 1–2 mg / kg deben producir 5–10 min. sedación (dosis máxima 2 mg / kg) • Solo se pueden administrar viales de 200 mg / 20 ml y 500 mg / 10 ml. sin diluir - otros productos deben ser diluidos a una concentración máxima de 50 mg / ml con cloruro de sodio al 0.9% • Analgésico y sedante. • Acción NO reversible • Causa depresión respiratoria, hipertensión,taquicardia, erupción cutánea, alucinaciones, delirio, movimiento esquelético muscular parecido a una convulsión • Laringoespasmo • Hipersalivación: puede ser mitigada por concurrencia uso de atropina IV (adultos: 300–600 microgramos). • Vómitos • Alucinaciones de emergencia (niños mayores / adultos), agitación y sueños vívidos; puede ser mitigados con el uso de benzodiacepinas • Ataxia • Presión intracraneal elevada • IC: embarazo, porfiria Inicio de acción: 1–2 min anunciado por nistagmo y pérdida de respuesta a órdenes verbales.  Duración de la acción: 10-15 min. Midazolam  Sedación en Procedimientos • Adulto: • inicial: 2–2.5 mg por inyección IV lenta (aproximadamente 2 mg / min), incrementando si es necesario en pasos de 1 mg; dosis total habitual 3.5–5 mg (máx. 7.5 mg) • Ancianos: reducir las dosis en un 50% • Niños: • inicial: 25–50 microgramos / kg por Inyección IV lenta durante 3-5 minutos • dosis total máxima: de 1 mes a 6 años: 6 mg; de 6 a 12 años de edad: 10 mg; de 12-18 años. 7.5 mg • uso por instilación intranasal: de 1 mes a 18 años: 200–300 microgramos / kg • Solo sedante • 1 mg / ml de midazolam es la única concentración permitida para uso en sedación • Para revertir acción FLUMAZENILO • Recomendada observación post procedimiento: 90-120 min • Puede causar depresión respiratoria o hipotensión, especialmente cuando se combina con opiáceos • Depresión cardiovascular: bradicardia. • Amnesia, confusión y ataxia. • Excitación y agresión paradójicas (especialmente en niños y ancianos) Inicio de acción: 1–2 min (efecto máximo 5–10 min) Duración de la acción: 30–60 min. Propofol Sedación en procedimientos No utilizar en niños sin un anestesista presente • Sedación consciente • inicial: 0.5 mg / kg durante 1–5 min • mantenimiento: 0.25 mg / kg por inyección IV lenta cada 3–5 min • Use solo emulsión al 1% (10 mg / 1 ml) • Solo sedante • Acción NO reversible • Recomendada observación post procedimiento: 60–90 min • Agente de acción corta con inicio y recuperación rápida • Contraindicado en la alergia al cacahuete o la soja. • Causa depresión respiratoria e hipotensión. • Bradicardia • Convulsiones • Puede producir dolor con la inyección intravenosa. Inicio de acción: <1 min Duración de la acción: 3-10 min. Fentanilo Analgesia durante procedimientos • Adulto • inicial: 50–100 microgramos (máx.200 microgramos) por inyección IV durante 3–5 min, luego 25–50 microgramos cuando sea necesario. • Niños (de 1 mes a 12 años) • inicial: 1-3 microgramos / kg por vía intravenosa inyección durante 3-5 minutos, luego 1 microgramo / kg según sea necesario • Solo analgésico • Acción revertida por la NALOXONA • Recomendada observación post procedimiento:60–90 min • Puede causar depresión respiratoria, disforia, alucinaciones • Somnolencia • Náuseas y vómitos • Hipotensión • Urticaria y prurito Inicio de acción: 1–2 min. Duración de la acción: 10-20 min. Dosis y duración de la acción basada en la eliminación normal del fármaco ( paciente no anciano con función renal y función hepática normales ) ALTA MÉDICA • Una vez que el paciente puede moverse y conversar a niveles de pre-sedación.  • Entregue una hoja de consejos para la sedación al paciente consciente  (o tutor) aconsejando descanso, silencio y actividad supervisada por el resto del día. • Aconseje al paciente que no conduzca, opere maquinaria, trabaje, fume, beba alcohol o tome decisiones legalmente vinculantes en las próximas 24 horas. ( Aplicable sólo en Reino Unido, en otros países consultar su legislación vinculante).

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN • La insuficiencia renal aguda inducida por contraste (en inglés, CI-AKI) representa aproximadamente el 12% de todos los casos de insuficiencia renal adquirida en el hospital. • Definido cuando se cumple UNO de los siguientes criterios: • la creatinina sérica aumenta> 26 µmol / L en 48 h • la creatinina sérica aumenta 1,5 veces desde el valor basal, que se sabe o se supone que ha tenido en el plazo de 1 semana • la diuresis es <0.5 mL / kg / hr por  más de 6 h consecutivas • Si no hay disponible una creatinina sérica basal en el plazo de 1 semana, use el valor de creatinina más bajo registrado dentro de los 3 meses del episodio de insuficiencia renal aguda (IRA).  • La creatinina normalmente alcanza su punto máximo entre 3 y 5 días después de la administración de contraste y regresa al inicio dentro de 2 semanas. • Solo uno de cada 200 pacientes requiere terapia de reemplazo renal. TRATAMIENTO INMEDIATO • No existe un tratamiento específico • El tratamiento es de soporte; consulte Insuficiencia renal aguda PREVENCIÓN • Extremadamente importante ya que la insuficiencia renal aguda inducida por contraste se asocia con: • riesgo de insuficiencia renal permanente (hasta el 30% de los pacientes que tienen CI-AKI) • un aumento de la mortalidad superior a cinco veces • estancia hospitalaria prolongada Factores de riesgo Fijos (no modificables) • insuficiencia renal preexistente • TFGe <60 ml / min aumenta el riesgo significativamente • Diabetes mellitus • Edad > 75 años • Insuficiencia cardíaca congestiva [New York Heart Association (NYHA) Clase 3–4 o fracción de eyección <49%] • Infarto agudo del miocardio • Shock cardiogénico • Trasplante renal • Cirrosis del hígado • Mieloma Factores de riesgo modificables • Volumen medio de contraste utilizado • Hipotensión / disminución de volumen sanguíneo • Balón Intraaórtico de contrapulsación • Anemia y pérdida de sangre. • Inhibidores de la ECA • Diuréticos • Antimicrobianos nefrotóxicos. • AINE • Uso de metformina en pacientes con función renal reducida PROFILAXIS Solicitar pruebas de imagen  • Cuando se solicita pruebas de imagen que pueden requerir el uso de contraste intravascular (específicamente de contraste intraarterial), indique la creatinina sérica basal o TFGe en la solicitud. • Si el paciente está gravemente enfermo, notifique al departamento de radiología si la creatinina sérica (TFGe) ha cambiado desde que se realizó la solicitud y asegurese de actualizar esos datos en su solicitud.  Si TFGe <60 ml / min • Revisar la necesidad de utilizar el contraste y la idoneidad de medios alternativos en discusión con radiólogo y el médico especialista a cargo de la atención del paciente • la Radiología vascular puede utilizarse usando CO 2 como medio de contraste alternativo • el uso de medio de contraste iso-osmolar y volúmenes reducidos pueden reducir el riesgo • para maximizar la calidad de la imagen y reducir la dosis de contraste, se debe aplicar una descarga de cloruro de sodio al 0.9%ser utilizado por el departamento de radiología. En pacientes en edades extremas y tamaño corporal extremo, con desnutrición severa, paraplejia, tetraplejia, enfermedad muscular esquelética conocida o función renal que cambia rápidamente, interpretar TFGe con precaución ya que puede subestimar la gravedad de la insuficiencia renal Pruebas de imagen con contraste esencial Todos los pacientes • Asegurar una ingesta oral adecuada • Si no se puede usar la vía oral  o el paciente no puede beber regularmente, administre líquidos por vía intravenosa antes de la angiografía. • Revisar la medicación y, cuando sea clínicamente adecuado, omita los medicamentos potencialmente nefrotóxicos (ver Factores de riesgo modificables ) el día de la prueba. Medidas preventivas adicionales para pacientes de alto riesgo. • Pacientes hospitalizados con TFGe <60 ml / min que requieren contraste yodado • Pacientes ambulatorios con TFGe <60 ml / min que requieren medios de contraste intraarteriales • Pacientes ambulatorios con TFGe <30 ml / min para cualquier exploración de contraste yodada • Administre bicarbonato de sodio 1.26% 3 mL / kg (peso corporal real) IV durante 1 hora antes del contraste, seguido de bicarbonato de sodio 1,26% 1 ml / kg / h IV durante 6 horas después del contraste o La hidratación con líquidos por vía intravenosa es importante en la prevención de la NIC. Omitir / reducir diuréticos el día del escáner. Si el paciente ya está en reemplazo de líquido intravenoso con cloruro de sodio al 0.9%, es aceptable como prevención del CI-AKI o si el paciente está tomando metformina y tiene TFGe ≤50 ml / min, omítala el día de la exploración y no volveré a prescribirla hasta 48 horas después  o si el bicarbonato de sodio 1,26% de polifusor no está disponible, el bicarbonato de sodio 1,4% puede ser una alternativa.  o Regímenes prolongados usando cloruro de sodio intravenoso 0.9% 12 h antes y después del contraste  a un mínimo de 1 ml / kg / h también son aceptables. Exposición repetida al contraste • Si se requiere una exposición mayor a los agentes de contraste, debido a la necesidad de repetir / procedimiento adicional, y el paciente no tiene factores de riesgo importantes, retrase la exposición por al menos 48 horas o si hay presentes factores de riesgo, retrasar por > 72 h MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE Monitorizar a diario la función renal durante 48 a 72 h después del

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN • En todos los pacientes con riesgo de hipovolemia, haga una evaluación clínica del grado y tipo de déficit de líquidos teniendo en cuenta las tendencias clínicas y el contexto (historia y examen) • Utilize el enfoque ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición). • Consulte también las guías de cada departamento. Ver aqui las NICE guidelines como ejemplo.  Oliguria en un paciente por lo demás bien durante el período postoperatorio temprano en ausencia de otros signos de disminución de volumen no indican la necesidad de una terapia de fluidos por vía intravenosa. Esta es una respuesta fisiológica normal a la cirugía Tabla 1: Evaluación del déficit de líquidos (es poco probable que los pacientes muestren todos los signos clínicos) DÉFICIT DE FLUIDO Señales Ninguna Moderado Severo Crítico Estado mental Normal (GCS 15) ver escala de coma Glasgow Levemente ansioso (GCS 15) Ansioso / confundido (GCS 12–14) Confundido / letárgico /comatoso (GCS <12) Boca seca No Si Si Si Turgencia de la Piel reducida No Si Si Si Ojos hundidos No No Si Si Tiempo Relleno Capilar  < 2 segundos < 2 segundos 2–4 segundos > 4 segundos Ritmo cardiaco < 100 > 100 > 120 > 140 Frecuencia Respiratoria 14-20 20-30 30-35 > 35 Presión arterial Normal Normal Disminuido Disminuido PVJ en decúbito supino Visible Puede no ser visible No visible No visible Diuresis > 30 ml / h 20-30 ml / h 5–20 ml / h <5 ml / h Notas clínicas • La frecuencia cardíaca puede elevarse por razones distintas a la hipovolemia • los aumentos debidos a la hipovolemia se pueden enmascarar en los ancianos y por en pacientes usando betabloqueantes • Interpretar la PA a la luz de cualquier historial de hipertensión y edad del paciente.  • Si el paciente tiene dolor,las reducciones serán enmascaradas. • Revisar todos los diuréticos. La oliguria puede prevenirse con  diuréticos.  • El tiempo de relleno capilar también aumenta por otros factores (por ejemplo, ansiedad, dolor, hipotermia o ambiente frio). Las extremidades periferias frías pueden indicar la necesidad para la reanimación con líquidos, pero las extremidades también pueden estar calientes cuando se requiere reanimación con líquidos, por ejemplo, sepsis. Investigaciones • Función Renal y Electrolitos • Glucosa • Hemograma • ESR (Poner link) • Si se sospecha pérdida de sangre, tome muestras para eventual transfusión. • Si la perfusión periférica está disminuida, mida: • gases sanguíneos arteriales / venosos o lactato para detectar acidosis metabólica • PCR • estudios de coagulación MANEJO INICIAL • Asegurar  la permeabilidad de la  vía aérea , respiración adecuada y cuidado apropiado de la columna cervical. • Administrar oxígeno de alto flujo a través de una máscara de reserva para todos los pacientes con shock, trauma mayor, sepsis u otros enfermedad crítica.  o Apunte a un SpO2 94–98%.  o Cuando se tengan los resultados de la Gasometría arterial (en inglés ABG), ajuste la dosis. o En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en riesgo de hipoventilación, realice una medición temprana del ABG y el ajuste la dosis de oxígeno acorde a las necesidades. • Tratar condiciones específicas tan pronto como sea posible.(consulte Condiciones específicas a continuación en la Tabla 3:Elección de fluido para reanimación ) Tratamiento • Utilizar el enfoque ABCDE y trate la causa del déficit de líquidos. • Consulte las Tablas 2 y 3 para ver la tasa y el tipo de terapia de fluidos de reanimación que se administrará. Todo el tratamiento se administra en forma de bolos de líquido en adición a, o antes de comenzar, la terapia de mantenimiento. • Tratar el déficit de líquidos de la siguiente manera: Tabla 2: Tratamiento inicial del déficit de líquidos. Déficit de Líquido  Bolo fluido y otros administración Otra gestión además de abordar la causa del déficit de líquidos Ninguno / leve Dar mantenimiento oral si es posible. De lo contrario, pasar a la Guía de Mantenimiento de terapia de fluidos Moderado 500 ml durante 15 minutos, luego reevaluar Administre oxígeno: Siga las pautas anteriores Investigaciones como arriba Severo 500 ml durante 10 min, luego reevaluar Crítico 1000 ml durante 5 min, luego reevaluar Garantiza la permeabilidad de las vías respiratorias. Administre oxígeno: consulte las notas clínicas a continuación. Investigaciones como arriba Notas clínicas • En pacientes con riesgo de edema pulmonar debido a insuficiencia cardíaca, reduzca el volumen de líquido a la mitad. o estos son pacientes complejos y es necesaria una revisión de un médico Especialista.  Se requiere una reevaluación regular para evaluar la magnitud y la duración de la respuesta a tratamiento inicial y para evitar la sobrecarga iatrogénica de líquidos   Nota: los pacientes con lesiones de la médula espinal pueden estar hipotensos a pesar de tener una adecuada hidratación. Elección del fluido inicial Resucite con la terapia de fluidos inicial recomendada en la Tabla 3, use productos sanguíneos si indicado por hemorragia mayor / coagulopatía . Continuar con el líquido de mantenimiento prescrito. Terapia concurrente con terapia de reanimación, pero ignore el volumen de mantenimiento administrado en la evaluación del volumen de reanimación requerida. El fluido de mantenimiento hipotónico o rico en potasio es inapropiado / peligroso cuando se administra en aquellos grandes volúmenes requeridos para la reanimación Tabla 3: Elección de fluido para reanimación Déficit de fluidos Fluido inicial • Vómitos severos • Mala ingesta (la mayoría de los pacientes con patología médica) • Daño cerebral Cloruro de sodio 0.9% • Diarrea severa • Fístula gastrointestinal. • Potasio sérico ≥5.5 mmol • Pérdida de líquido en el plasma o pacientes con  estrés grave. (mayoría de pacientes quirúrgicos) resultados de: • pérdida de sangre • cirugía  • lesión • respuesta inflamatoria sistémica • quemaduras • aumento de las pérdidas insensibles debido a fiebre o factores medioambientales • aumento de las pérdidas del tracto respiratorio en casos insuficiencia respiratoria aguda. (incluye asma agudo grave) • anestesia epidural Cristaloide equilibrado, p. Ej. Solución compuesta de lactato de sodio (Hartmann) Condiciones específicas • Si el paciente tiene una hemorragia masiva por cualquier causa, siga el Protocolo de Hemorragia Masiva • Si se sospecha insuficiencia renal, discutalo con cuidados críticos o el nefrólogo.  • Si se sospecha coagulopatía, involucre al hematólogo Si el paciente tiene alguna de las siguientes condiciones, siga las pautas apropiadas para la condición específica. • Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar. • Insuficiencia suprarrenal aguda • Hemorragia digestiva alta aguda • Hipo / hipernatremia • Insuficiencia cardíaca aguda • Insuficiencia hepática aguda • Insuficiencia renal aguda • Diabetes mellitus que requiere líquidos previos a la cirugía. • Hemorragia postoperatoria.  o Solo para pacientes intraoperatorios • Hipercalcemia • Retención reciente de orina. Monitorización • Reevaluar usando los criterios anteriores o Ver Tabla 1: Evaluación del déficit de líquidos. • Trate el déficit continuo y persistente de fluido con más bolos de fluido según el manejo inicial indicado arriba.  • Diuresis por hora (probable insuficiencia renal si es <0.5 mL / kg / hr) • Si se requieren > 2000 ml en 1 hora, el paciente tiene signos de shock o hay dudas sobre los requisitos para continuar la reanimación con líquidos, busque ayuda experta • Si se requieren más de 4 L de líquido en 24 horas o se sospecha pérdida de sangre, enviar un nuevo Hemograma, una prueba de coagulación y asegúrese de disponer de muestras para una eventual transfusión sanguínea.  MANEJO DEL POTASIO Nunca infunda líquidos que contengan > 5 mmol / L de potasio rápidamente (lactato de sodio compuesto contiene 5 mmol / L y, por lo tanto, se puede infundir rápidamente), se debe considerar al uso de bicarbonato de sodio isotónico en la hipercalemia para fomentar el desplazamiento intracelular de potasio). Si un paciente que requiere bolos de líquido rápidos para reanimación está TAMBIÉN hipopotasémico, prescriba potasio por separado en su régimen de líquidos de mantenimiento o, si existe hipocalcemia severa (potasio sérico <3 mmol / L). RESULTADO • Vuelva a evaluar como se indica en la Tabla 1 y administre más bolos de fluido según sea necesario. Los signos de hipovolemia no se resuelven • Si el paciente muestra solo una recuperación transitoria a pesar de los bolos de líquido que suman 2000 ml en 1 hora, (o 1000 ml en pacientes de edad avanzada), realizar una gasometría arterial para detectar acidosis metabólica secundario a perfusión tisular inadecuada y / o catecolaminas endógenas. • solicitar una revisión con el Especialista para considerar la derivación a Cuidados Críticos, y pedir consejo sobre tratamientos específicos incluida la posible utilización de la Vía Venosa Central.  Los signos de hipovolemia se resuelven • Comenzar o continuar el régimen de mantenimiento de fluidos. Consulte Fluidoterapia de Mantenimiento. • Reevaluar los signos clínicos de hipovolemia a intervalos de 30 minutos hasta que los signos de hipovolemia se hayan resuelto durante al menos 2 horas y no haya signos de pérdidas continuas o una cantidad significativa de pacientes tendrán solo una respuesta transitoria al bolo líquido INFORMACIÓN ADICIONAL Puede encontrar más información sobre soluciones fisiológicas equilibradas en presencia de hipercalemia en: • http://www.pulmcrit.org/2014/09/myth-busting-lactated-ringers-is-safe.html • http://bit.ly/15XFLKY - derangedphysiology.com - Respuesta a la infusión de Hartmann

CÓMO UTILIZAR ESTA GUÍA En todos los pacientes con riesgo de hipovolemia, haga una evaluación clínica del grado y tipo de déficit de fluidos. Ver reanimación con fluidos. Condiciones específicas Si el paciente tiene alguna de las siguientes condiciones, siga las pautas específicas de la condición . • Cetoacidosis diabética. • Estado hiperglucémico hiperosmolar • Insuficiencia suprarrenal aguda • Hemorragia digestiva alta aguda • Hipo / hipernatremia • Insuficiencia cardíaca aguda • Insuficiencia hepática aguda • Insuficiencia renal aguda • Diabetes mellitus que requiere líquidos para cubrir la cirugía. • Hemorragia postoperatoria. • Hipercalcemia • Retención reciente de orina. Aplicación clínica de esta guía. • Realice una evaluación inicial cuidadosa de las necesidades de líquidos y electrolitos de cada paciente.  • Tener en cuenta: • antecedentes de ingesta / absorción limitadas, sed, pérdidas anormales, comorbilidades • Examine pulso, relleno capilar, pulso venoso yugular (JVP en inglés), edema periférico o pulmonar, hipotensión postural (consulte la guía de reanimación con líquidos - Tabla 1 ) • Monitorizar acorde con MEWS, cuadros de balance de fluidos, peso • Investigaciones: • Hemograma • Función Renal y Electrolitos  • Asegurar una reevaluación regular para vigilar la respuesta clínica al tratamiento. • En todos los pacientes que requieren líquido intravenoso (a menos que sea estable en la terapia de fluidos intravenosos a largo plazo), asegúrese una revisión diaria y plan terapéutico. • En particular, en las siguientes condiciones busque asesoramiento del Especialista ya que es posible que sea necesario modificar la orientación: • insuficiencia cardíaca crónica • insuficiencia renal crónica • insuficiencia hepática crónica: busque el asesoramiento de un especialista en hígado • hipercalemia (K + > 6.0 mmol / L) • patología neuroquirúrgica / neurológica. Evite el agua libre (fluidos con sodio inadecuado) y controlar el nivel de azúcar en la sangre.  • ancianos frágiles / desnutridos • Use la tabla de prescripción complementaria de la terapia de fluidos para recetar líquidos Indicación para el uso de fluidoterapia parenteral Si es posible, use vía enteral. Reevaluar la necesidad de líquidos parenterales al menos dos veces al día.  • El paciente no puede ingerir o absorber los requerimientos de líquidos y electrolitos por vía enteral. MANTENIMIENTO Si el paciente requiere Fluidoterapia de Reanimación adicional después de comenzar el régimen de mantenimiento, seguir la guía en la reanimación con líquidos • Si el paciente tiene pérdidas excesivas continuas, reemplácese, además del líquido de mantenimiento,siguiendo la sección de Pérdidas excesivas continuas al final de esta guía. • Si el paciente tiene otras fuentes de ingesta de líquidos y electrolitos de medicamentos, por ejemplo, nutrición IV, sangre y productos sanguíneos (excluyendo reanimación / reemplazo de pérdidas excesivas), reducen la receta de mantenimiento en consecuencia Usar regímenes diabéticos en lugar de mantenimiento de fluidos donde corresponda. • Tenga en cuenta que 1000 ml durante 8 horas no está indicado simplemente para mantenimiento, incluso para pacientes febriles. • Es beneficioso cumplir con los requisitos de mantenimiento diario durante las horas diurnas, es más fisiológico y promoverá el sueño y el bienestar. Aumentar la velocidad y limitar el tiempo de infusión en consecuencia. • Administrar la mayor cantidad de líquido posible por vía oral o (si es preciso) por vía nasogástrica. Administre el resto IV o, en pacientes seleccionados se puede intentar la vía SC. • Si hay signos de sobrecarga de líquidos en algún paciente, revise la necesidad de líquidos por vía intravenosa. Si es esencial, restrinja la entrada del líquido al máximo 1L / 24h o reducir la entrada en un 50% Elección de fluidos – principios • La elección depende del paciente y de los niveles de sodio y potasio. Paciente • Los pacientes estresados ( p . Ej., Postoperatorios, sépticos) corren el riesgo de complicaciones por exceso: • cloruro (acidosis hiperclorémica causada por cloruro de sodio al 0.9%) • agua libre (hiponatremia aguda, convulsiones, daño cerebral y muerte, si las soluciones de glucosa con contenido inadecuado de sodio). • Comorbilidades • Muchos pacientes inestables pueden necesitar líquidos de mantenimiento y requerir bolos de líquido repetidos en dosis de resucitación. El contenido de líquido de mantenimiento (especialmente hipotónico o alto contenido de potasio) es inapropiado / peligroso cuando se administra en grandes volumenes necesarios para la reanimación.No aumente la tasa de fluidos de mantenimiento para resucitar. Prescribir y administrar fluido de reanimación por separado Requisitos de líquidos, electrolitos y glucosa para adultos Agua • 25-30 ml / kg / día Sodio • 50-170 mmol / día (1–2 mmol / kg / día) Potasio • 25–85 mmol / día (1 mmol / kg / día) • Los pacientes con pérdidas gastrointestinales excesivamente bajas o fístula entérica pueden tener pérdidas necesitando más reemplazo significativo. Ver el exceso de pérdidas continuas a continuación Cloruro • 80–120 mmol / día (1–1.5 mmol / kg / día) Glucosa • 50–100 g / día para limitar la cetosis de inanición, pero esto no cubre las necesidades nutricionales Elección de líquido de mantenimiento cuando no hay hipovolemia y función renal casi normal • Si alguno de los siguientes trastornos bioquímicos está presente, siga las recomendaciones específicas en cada Capítulo. • hiponatremia : Na+ <135 mmol / L • hipernatremia – Na+ > 150 mmol / L • hipercalemia – K+ > 6.0 mmol / L • hipocalemia : plasma K+ <2.5 mmol / L con pérdidas persistentes / mala absorción o plasma K+ ya sea persistentemente <3.0 mmol / L o <3.0 mmol / L y combinado con nueva taquiarritmia o debilidad muscular • De lo contrario, siga la Tabla 2, que indica qué líquido usar,dependiendo del nivel de sodio y el nivel de potasio • Controlar los electrolitos regularmente y ajustar la cantidad y el contenido del fluido de mantenimiento utilizado como indiquen por los resultados bioquímicos más recientes. PÉRDIDAS DE EXCESO CONTINUAS • Si el paciente tiene pérdidas excesivas continuas de cualquier fuente (por ejemplo, vómitos, pérdidas de sonda nasogástrica, diarrea, fístulas, estoma, drenajes, pérdida continua de sangre: melaena, poliuria,sudoración, lactancia), mida el volumen de pérdidas y reemplace el volumen usando un fluido apropiado (ver abajo) además del régimen de mantenimiento Elección de fluido • Depende del tipo de líquido perdido (el análisis bioquímico del líquido puede ser útil) y el impacto sobre el hematocrito, bioquímica y proteína sérica. • Reemplace los vómitos o las pérdidas del tubo gástrico con fluidos en la Tabla 2 . Si las pérdidas GI> 1500 ml, verifique nivel de cloruro Si el paciente está hipoclorémico, use cloruro de sodio al 0.9% +/- cloruro de potasio. • reemplazar las pérdidas de diarrea / intestino delgado / preparación intestinal con una solución compuesta de lactato de sodio compuesta (Solución de Hartmann) SUPERVISIÓN En hoja de Enfermería  Cada hora • Diuresis si continúa el exceso de pérdidas o el paciente tiene  inestabilidad hemodinámica 6 horas • PA: si el paciente tiene inestabilidad hemodinámica aumente la frecuencia de las mediciones. Diario • Tabla de equilibrio de fluidos • Función Renal y Electrolitos  • Peso corporal Examinar diariamente • Evaluar si hay edema periférico. • Auscultar campos pulmonares SOBRECARGA DE FLUIDO • Si aparecen signos de sobrecarga de líquido y el líquido parenteral sigue siendo necesario, restrinja la entrada de líquido a un máximo 1L / 24h o reducir la entrada en un 50% Tan pronto como sea posible, restablecer los líquidos orales y elimine las líneas intravenosas permanentes Tabla 2: La elección del líquido de mantenimiento cuando la función renal es casi normal depende sobre los niveles de sodio y potasio Consulte las condiciones específicas y la aplicación clínica de las secciones de orientación al comienzo de esta guía para exclusiones al uso de esta tabla. Utilice siempre bolsas premezcladas producidas comercialmente de cualquier fluido con cloruro de potasio. NUNCA agregue cloruro de potasio a las bolsas de infusión.La infusión rápida de bolsas que contienen potasio 40 mmol / L causa arritmias peligrosas.Sugerencia: coloque una etiqueta escrita a mano en cualquier bolsa que contenga potasio, advierta al personal NO AUMENTAR LA TASA DE INFUSIÓN K+ 3.0–3.6 3.0 ≤ K + <3.7 mmol / L K + 3.7–4.9  3.7 ≤ K + <5.0 mmol / L K + 5.0–6.0 5.0 ≤ K + <6.1 mmol / L Na + 125–135 125 ≤ Na+ <136 mmol / L Cloruro de sodio al 0.9% con Potasio cloruro 0.3% * Cloruro de sodio al 0.9% con cloruro de potasio 0.15% ** Cloruro de sodio 0.9% Verifique Función Renal y Electrolitos cada 12 horas inicialmente. Si el Na+ aumenta en> 5 mmol / L en 12 horas o se desarrolla hipercloremia, reducir la tasa de infusión en un 30% Na + 136–140 136 ≤ Na+ <141 mmol / L Alterno Cloruro de sodio al 0.9% con cloruro de potasio 0.3% * con Glucosa 5% con potasio cloruro 0.3% * Alterno Cloruro de sodio al 0.9% Con cloruro de potasio 0.15% ** con Glucosa 5% con potasio cloruro 0,15% ** Alterno Cloruro de sodio 0.9% Con Glucosa 5% Na + 141–150 141 ≤ Na+ ≤151 mmol / L Use cloruro de sodio al 0.9% primero para evitar la  carga inicial de agua libre * 0.3% de cloruro de potasio es equivalente a 40 mmol / L de potasio ** 0.15% de cloruro de potasio es equivalente a 20 mmol / L de potasio

PREVENCIÓN • Incidentes muy leves pueden convertirse en una situación violenta. Comunícate claramente para minimizar escalada RECONOCIMIENTO Señales de advertencia de violencia inminente • El paciente nos dice él mismo que se siente enojado y enfadado ó que está teniendo sentimientos violentos con ideas persecutorias prominentes • Los signos de advertencia sobre un estallido de violencia inminente: • aumento de la inquietud, tensión corporal, ritmo, excitación • aumento del volumen del habla, movimientos erráticos • expresión facial tensa y enojada, descontento • negativa reiterada a comunicarse • procesos de pensamiento poco claros, poca concentración • delirios o alucinaciones con contenido violento • amenazas audibles o gestos agresivos • reconocimiento de signos aparentes en episodios anteriores Contexto • La agresión o agitación puede ocurrir en: • enfermedad psiquiátrica • enfermedad física • abuso de sustancias • trastorno de personalidad • estado de confusión independientemente de la causa subyacente • pacientes que han recibido medicamentos que afectan el comportamiento. COMPORTAMIENTO DEL PERSONAL MÉDICO • Mantener una distancia adecuada • Muévase hacia un lugar seguro, evite las esquinas. • Explicar intenciones al paciente y a otros. • Manténgase en calma, sereno, muestrese confiado • Asegúrese de que su lenguaje corporal no sea amenazante • Evite movimientos bruscos. SEGURIDAD • No intente tratar con un paciente violento por su cuenta. • Mantenga a otros pacientes alejados. • Mantenga a otro personal alejado pero a una distancia de ayuda • Si es posible, mueva al paciente a un área tranquila ( los pacientes psiquiátricos se suelen examinar y entrevistar en el Interview Room en Reino Unido). EVALUACIÓN La evaluación debe ser realizada por un médico cualificado en este proceso. Los médicos junior deberían evitar estas evaluaciones. Informar a un compañero com más experiencia para tratar y evaluar a este tipo de pacientes o bien solicitar la supervisión y ayuda de este.  Si hay signos de violencia inminente, informe a la enfermera jefe o al jefe de la guardia que identificará a cualquier miembro del personal de servicio que han sido entrenados en técnicas de restricción Evaluar usando la desescalada verbal • Participar en una conversación, reconocer preocupaciones y sentimientos. • Pregunte por razones de inquietud, fomente el razonamiento • Pida que  entregue cualquier arma (no entregada) • Si el paciente está demasiado perturbado para tales medidas o no responde: • considerar la restricción física por parte del personal capacitado y / o la policía (ver más abajo) Historia • Trate de obtener el historial del paciente y colecte información de quienes lo conocen. • pregunte si esto ha sucedido antes y cómo se manejó • preguntar sobre cualquier medicación psicotrópica regular Examen del estado mental • Realice un examen del estado mental observando: • apariencia general y comportamiento del paciente • habla • atención y concentración • estado de ánimo: subjetivo y objetivo • pensamiento: evidencia de disociación, pensamientos irrelevantes, delirios, pensamientos de autolesión o daño a otros • alucinaciones • evidencia de deterioro cognitivo • visión Evaluar la capacidad mental Tenga en cuenta la normativa aplicable en cada país. Nosotros seguimos la “Mental Capacity Act”. • La evaluación de la capacidad es ESPECÍFICA para una Tarea o una decisión CONCRETAS.  • La definición legal de alguien que no puede tomar decisiones autónomas es aquel que no puede realizar lo siguiente: • comprender la información sobre el tratamiento propuesto, su propósito y por qué se propone • retener esa información el tiempo suficiente para poder tomar una decisión • usar o sopesar esa información como parte del proceso de toma de decisiones • comunicar su decisión por cualquier medio posible (por ejemplo, habla, usar lenguaje de señas u otros medios) Donde haya alguna duda o desacuerdo sobre si el paciente tiene o no capacidad, una Orden Judicial será necesaria. Debe buscar asesoramiento, en horario de oficina de lunes a viernes, de departamento médico legal o del director médico o director ejecutivo de guardia a través de centro de llamadas del hospital Examen físico • Si es seguro hacerlo, obtenga el consentimiento del paciente e intente un examen físico completo, buscando fuentes de infección y / o déficits neurológicos • si no es seguro, documente los motivos y realice el examen una vez el paciente esté estable, o pase este paciente al turno siguiente o si se transfiere al paciente a otra sala o especialidad. Evaluar los factores de riesgo de violencia. • Jóvenes, hombres, historial de violencia. • Uso indebido de alcohol u otras sustancias, independientemente de otro diagnóstico • Deficiente cumplimiento de los tratamientos sugeridos. • Rasgos de personalidad antisocial, explosiva o impulsiva. • Síntomas activos de esquizofrenia o manía, en particular con: • delirios o alucinaciones enfocadas en una persona en particular • delirios de control, particularmente con un tema violento • preocupación específica por la violencia • agitación, excitación, hostilidad manifiesta o sospecha TRATAMIENTO INMEDIATO Principios • Si se sospecha una enfermedad mental aguda (por ejemplo, esquizofrenia o hipomanía), consulte al equipo de psiquiatra de guardia. • Si el paciente es anciano, con confusión aguda, vea Delirio (estado de confusión agudo) en pacientes ancianos. • Si el paciente tiene síntomas y signos de abstinencia de alcohol, consulte el apartado de Manejo de la abstinencia de alcohol. • Si el paciente está intoxicado, pero es apto ( está médicamente estable y sin riesgo inmediato evidente para su seguridad o su vida )para ser arrestado y puesto bajo custodia, solicite asistencia policial.  • Si no se aplica nada de lo anterior, las opciones disponibles dependen de la capacidad mental del paciente; consulte Sección de capacidad en la guía de consentimiento. El paciente que es CAPAZ de tomar decisiones • Responsabilizar al paciente por sus acciones. • Manejar la causa subyacente de la agitación. • No administrar medicamentos sin el consentimiento del paciente. El paciente carece de capacidad Asegúrese siempre de que cualquier intervención utilizada sea la menos perjudicial o restrictiva con respecto a los derechos básicos y libertad del paciente, específicos necesarios, razonables y en su mejor interés • Llevar a cabo una discusión multidisciplinaria para decidir si la sedación rápida es segura y apropiada.  • Tome todos los medios necesarios para evitar lesiones a sí mismo, al resto del personal o pacientes, o daños a la propiedad. • considere el uso de restricción física y / o medicación si fuera necesario - vea abajo • Manejar la causa subyacente de la agitación. RESTRICCIÓN FÍSICA El uso de cualquier retención física es el último recurso. Una vez que el personal intenta restringir a un paciente, una situación amenazante puede volverse violenta. El personal médico y de enfermería no debe intentar restringir físicamente al individuo, pero debe solicitar asistencia de cualquier personal de servicio entrenado en técnicas de restricción física.  Bajo la Ley de Capacidad Mental para una persona que carece de capacidad, la persona que toma medidas ( el facultativo en este caso ) debe creer razonablemente que la restricción es necesaria para evitar daños a la persona que carece de capacidad, al personal médico y a otros pacientes. • Cuando se restringe a los pacientes, se realiza bajo 'ley común' para mantener la seguridad del paciente, del personal y de otros pacientes. Cualquier medida tomada debe ser razonable y proporcional a las circunstancias. • Use la retención física sólo si hay suficiente personal para lograrlo de forma efectiva y usted percibe peligro inminente porque el paciente:  • muestra abuso verbal prolongado y grave, amenaza al personal o está alterando el normal funcionamiento del departamento. • amenaza o intenta autolesionarse • en riesgo de de agotamiento por sobreactividad prolongada • en riesgo de lesión grave para sí mismo y / o para otros • intenta fugarse si está detenido por Orden Judicial y en una sala abierta. Las NICE guidelines decreta que se debe tener un mínimo de 2 empleados para retener a alguien y 3 empleados si la persona se retiene en el suelo.  • Bajo ninguna circunstancia inflija dolor de forma deliberada al paciente. • Siempre que sea posible, evite retener a alguien en el suelo (particularmente en la posición de decúbito prono).  • La restricción física, en cualquier posición, debe ser por el mínimo tiempo posible para controlar la situación. • Si no hay personal capacitado disponible, o si el paciente está haciendo ataques físicos considerables o esfuerzos serios para destruir la propiedad, abandone la escena de inmediato y solicite asistencia policial.  La policía siempre responde a una llamada de asistencia, pero no se les permite ayudar en restringir a los pacientes para el tratamiento ( según la normativa aplicable en UK, remitir a la legislación de cada país ) MEDICACIÓN Si se sospecha un nuevo daño cerebral, evite la medicación hasta después del TAC.  Verifique el cuadro de prescripción de los medicamentos recetados previamente.Reduzca las dosis de medicación de manera adecuada en ancianos o enfermos. Si el paciente es anciano, consulte la Guía Delirio (estado de confusión agudo) para personas mayores, especialmente para dosis de los medicamentos, teniendo en cuenta que la olanzapina y la risperidona puede causar efectos secundarios graves, como accidentes cerebrovasculares en pacientes de edad avanzada. A menos que la dosis para los ancianos se especifice, las dosis de medicación se deben reducir a la mitad para los pacientes ancianos. • En casos de abuso de sustancias, trate cualquier síntoma que sugiera abstinencia.  • Trate de persuadir al paciente para que acepte medicamentos orales. • si esto no es posible, use la vía parenteral ( no mezcle dos medicamentos en una jeringa ) • Las opciones de medicación recomendadas son: • lorazepam (como primera opción) 1 mg oral / IM  o repetido cada 6 horas si es necesario  o adulto dosis máxima 4 mg en 24 h (ancianos 0,5-1 mg; máximo 2 mg en 24 h).  o Para inyección IM diluir lorazepam con un volumen igual de agua o cloruro de sodio al 0.9% o Use IM solo cuando la ruta oral no esté disponible • Si no hay respuesta 1 hora después del lorazepam oral, administre olanzapina oral 10 mg (5 mg a ancianos) o risperidona 1–2 mg (ancianos 0,5–1 mg) • Si la medicación oral falla, considere el tratamiento IM.  o Si usó 1–2 mg de lorazepam (ancianos 0,5-1 mg), tenga flumazenil a mano en caso de depresión respiratoria.  o Las alternativas son aripiprazol 9.75 mg, prometazina 50 mg • Ó, como último recurso, y sólo después de que se haya realizado un ECG , considere haloperidol 5 mg • no usar haloperidol en pacientes con enfermedad de Parkinson, enfermedad cardíaca o si el paciente está tomando otra medicación que prolonga el intervalo QT o un intervalo QT prolongado es una contraindicación para prescripción de haloperidol.  ♣ El rango normal del intervalo QTc es de hasta 440 milisegundos.  ♣ QTc prolongación definida como> 450 milisegundos para hombres y > 470 para mujeres • En pacientes de edad avanzada NO USAR aripiprazol, prometazina o haloperidol 5 mg – ver Delirio en personas de edad avanzada, para orientación de tratamiento • Si no hay respuesta a las 2 formas anteriores de medicación, consulte con el equipo de Psiquiatría de guardia • No prescriba más allá de los límites del Vademecum y tenga en cuenta el efecto acumulativo de la combinación de medicamentos. • Si se usa haloperidol, tenga en cuenta el impacto del metabolismo de primer paso y la distonía aguda o si usa haloperidol, tenga disponible la Prociclidina en caso de reacción distónica MANEJO POSTERIOR • Vigilar los signos vitales. • Registre la PA, el pulso, la frecuencia respiratoria, la hidratación, el oxímetro de pulso y el nivel de conciencia como se acordó con el equipo multidisciplinario hasta que el paciente esté completamente consciente • Anote en la Historia clínica si existe un plan de atención adicional Documentación • Registrar el incidente de forma clara . • Complete un informe de incidente adverso /  Datix con declaraciones de los testigos Una vez estable • Continuar observando de cerca como paciente hospitalizado durante al menos 24 horas • Reevaluar el estado mental y revisar el estado del paciente bajo la Ley de Salud Mental • Manejo acorde a la condición subyacente. • Al transferir al paciente entre departamentos, enviar detalles de: o Incidente o medicación prescrita o plan terapéutico

Evite la inyección de anestésico local en tejidos inflamados o infectados.NO inyecte por vía intravenosa (excepto prilocaína durante el bloqueo de Bier - usar solo adultos) ANESTÉSICOS LOCALES (AL) Medicación Dosis1 Notas La dosis máxima indicada cubre todas las indicaciones. Dosis dependientes del sitio de inyección, procedimiento utilizado y estado del paciente. Para las dosis recomendadas ver Vademecum. Infiltración local Lidocaína Presentación en Emergencias. • 1% (10 mg / ml) • 1% conadrenalina[1: 200,000]  • 3 mg / kg (máx. 200 mg) • 7 mg / kg con adrenalina(máximo 500 mg) • con licencia solo para niños mayores de 12 años • Aspire primero para evitar de que no haya inyección IV • Primera opción para la mayoría de procedimientos. • Agente de acción corta disponible con o sin adrenalina • Adrenalina: retrasa el inicio de la acción, pero prolonga la duración del efecto anestésico • evitar en CI grave, hipertensión, tirotoxicosis, bloqueo cardíaco y ritmo cardiaco inestable.  • contraindicado en enfermedad periférica vascular o si el suministro de sangre está comprometido • no aplicar para poner en vasos finales por ejemplo, los dedos de manos o pies, nariz, orejas, labios: puede causar necrosis tisular • Inicio de acción: 5–10 min. • Duración de la acción: 60–90 min (120–240 min. con adrenalina) Levobupivacaína Presentación en Emergencias. • 0.25%(2.5 mg / ml) • 0.5% (5 mg / mL) • 2 mg / kg (máx. 150 mg y 40 ml) • Velocidad máxima de inyección 7.5-30 mg / min • Aspire primero para evitar de que no haya inyección IV • Anestésico local de acción prolongada • Cuatro veces más potente que la lidocaína o prilocaína pero la toxicidad limita el uso al bloqueo nervioso e infiltración • Sin licencia para uso en niños • Inicio de acción: 15-30 min. • Duración de la acción: 120–200 min. Prilocaína Presentación en Emergencias. • 0,5% de conservante libre (sin licencia) • 3 mg / kg (máximo 240 mg) en el Bloqueo  de Bier • Baja toxicidad • Contraindicado en metahemoglobinemia congénita o idiopática.  • Elección de primera línea para el Bloqueo de Bier • Inicio de acción: 5–10 min. • Duración de la acción: 60–90 min. Agentes tópicos Clorhidrato de lidocaína LMX 4 ® lidocaína 4% • Sin vasoconstricción • para dosis en niños, ver Vademecum. • Inicio de acción 30 min. Crema EMLA [lidocaína 2.5%, prilocaína 2.5%(25 mg / g)] Instillagel 2% (20 mg / ml) • Inicio de acción 30–60 min. Tetracaína Ametop ® 4% gel  • Max 5 tubos aplicados en  sitios separados  • Anestesia local efectiva para uso tópico. • No aplicar sobre piel  inflamada, altamente vascularizada o traumatizada.  • Causa vasodilatación e irritación de la piel. • Inicio de acción: 30 min (punción venosa) o 45 min (canulación venosa) • Duración de la acción: 4–6 h. Gotas para los ojos 0.5%mínimos • 1–2 gotas antes de la evaluación del ojo o cada 5–10 min hasta 3 instilaciones • Inicio de acción: 25 segundos • Duración de la acción: ≥15 min. Gotas alternativas para los ojos: Proximetacaína 0.5% u Oxibuprocaína 0.4% 1Use dosis reducidas en niños (ver Vademecum), pacientes debilitados, ancianos o enfermos agudos; en pacientes obesos ( ej: 20% sobre el peso corporal ideal), calcule la dosis en función del peso corporal ideal (PCI ideal). Contraindicaciones a los anestésicos locales.  • Alergia al tipo amida (lidocaína, prilocaína, levobupivacaína) o tipo éster (tetracaína) anestésicos o a sus componentes • Hipotensión severa • Bloqueo cardíaco completo. Inyectando anestésicos locales Considere lo siguiente para reducir el dolor en la inyección: • Calentar a temperatura ambiente • Inyectar lentamente • en pequeñas dosis incrementales • usando una aguja de pequeño calibre • Uso previo de anestesia tópica (p. Ej. EMLA) en el sitio de inyección • Ofrecer Entonox ® durante la infiltración de anestésico local. • La lidocaína al 1% puede ser diluida 9: 1 con bicarbonato de sodio al 8.4% (por ejemplo, eliminar 1 ml de 1% lidocaína del vial de 10 ml y agregue 1 ml de bicarbonato de sodio al 8,4% al vial). Usar lidocaína diluida inmediatamente debido a su  reducida estabilidad • Considerar mezclar lidocaína al 1% con levobupivacaína de acción prolongada en volúmenes iguales para alargar el período de efectividad. Ej. Fascia Block en la Fractura de Cuello de Fémur  TRATAMIENTO DE TOXICIDAD LOCAL ANESTÉTICA La toxicidad del anestésico local puede ocurrir en algún momento después de una inyección inicial, observar al paciente durante al menos 30 minutos después de la inyección • Los síntomas de toxicidad siguen una progresión predecible con sintomatología del SNC que ocurren antes que la depresión SCV o SNC: sensación de embriaguez, hormigueo perioral / lingual, aturdimiento, trastornos visuales,parestesia, náuseas y vómitos, espasmos o temblores musculares, pérdida del conocimiento,convulsiones, insuficiencia respiratoria y coma o SCV: hipotensión, bradicardia sinusal , arritmia y paro cardíaco (cardiotoxicidad potenciada por acidosis, hipercapnia e hipoxia) Manejo de toxicidad • Detener la administración de anestésico inmediatamente. • Llamar por ayuda • Monitorear los signos vitales (incluyendo ECG de 12 derivaciones ) • Insertar cánula IV • Incluso si el paciente está asintomático, observar durante 4 horas. • Asegurar una oxigenación y presión sanguínea adecuada al proporcionar terapia de apoyo. • Tratar las convulsiones (ver Estado epiléptico).  • Si se produce un paro cardíaco, considere la administración de emulsión lipídica o bolo inicial de 1,5 ml / kg de 20% intralipid durante 1 minuto y comenzar una infusión.  o La dosis en bolo se puede repetir dos veces a intervalos de 5 min. o Continuar la RCP durante todo el tratamiento con emulsión lipídica o La recuperación del paro cardíaco inducido por LA puede tomar > 1 hora • Seguimiento:  o excluir pancreatitis después del tratamiento intralipídico o determinaciones diarios de amilasa durante 2 días. • La prilocaína puede causar metahemoglobinemia; consulte Toxbase para el tratamiento BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO NO intente estos procedimientos a menos que haya sido entrenado  • Bloquear un nervio a menudo es más eficiente que la infiltración, y grandes áreas se pueden bloquear con 1 sóla inyección • Necesita un conocimiento profundo de la anatomía del nervio para saber exactamente dónde colocar la aguja y qué estructuras están en riesgo • No intente ingresar directamente al nervio con la aguja ya que esto causará parestesia y puede dañar el nervio Equipo • aguja de 24 G • jeringa de 5 ml • Anestesia local (AL) • Guantes • Solución antiséptica limpiadora para la piel. Bloqueo Información clínica Bloqueo nervioso digital • Suele adormecer el dedo entero distal a la inyección • Anatomía: • nervios digitales comunes corren entre los metacarpianos en la mano, y se dividen en nervios digitales justo antes de llegar a los espacios interdigitales. • dedos: los nervios digitales se encuentran muy cerca de las arterias digitales • Procedimiento: • acercarse a los nervios desde el lado dorsal • inserte la aguja lateral a la falange, en un ligero ángulo medial , para acercarse al nervio • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL y retirar la aguja mientras se inyecta lentamente • Inicio de acción: 5–10 min. Bloqueo del nervio mediano • Suele adormecer radialmente tres dígitos y medio, y mitad correspondiente de la palma • Anatomía: • el nervio mediano es superficial y se encuentra entre el tendón del flexor radial del carpo (FCR) y palmaris longus (PL) a nivel de la muñeca • nota: palmaris longus ausente en el 15% de las personas • Procedimiento: • acercarse al nervio desde el pliegue proximal de la muñeca entre tendones de FCR y PL • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL • Inicio de acción: 10–20 min. Bloqueo del nervio radial • Suele adormecer la piel en la mitad dorsal y radial de la mano • Anatomía: • el nervio radial se divide en varias ramas solo proximal a la caja de rapé anatómica (ASB)bordeado por el tendón del extensor policis longus (medial) y tendones del abductor pollicis corto y longus (lateral) • Procedimiento: • acercarse al nervio justo proximal al ASB, apuntando a  infiltrarse en el área . • aspirar e inyectar un pequeño volumen de LA aguja de extracción • Inicio de acción: 10–20 min. PRECAUCIÓN: Evite inyectar AL en la vena cefálica que corre en la región de la ASB Bloqueo del nervio cubital • Suele adormecer el cúbito, un dígito y medio, y parte correspondiente de la palma • Anatomía: • en el antebrazo, el nervio cubital viaja adyacente a la arteria cubital • Procedimiento: • acercarse al nervio al nivel del pliegue palmar proximal, entre la arteria cubital y el tendón del flexor cubital del carpo (FCU) • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL • Inicio de acción: 5–10 min. Bloqueo supraorbital • Suele adormecer la mayoría de la frente en el lado infiltrado • Anatomía: • nervios supraorbitales y supratrocleares (ambas ramas del nervio trigémino) emergen en el agujero supraorbitario • Procedimiento: • infiltrar por encima de la línea de las cejas, desde la línea media, justo lateral a la línea pupilar media • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL. • Inicio de acción: 5–10 min. Bloqueo infraorbital • Suele adormecer la mayoría de las mejillas cuando se infiltra • Anatomía: • El nervio infraorbitario proporciona suministros nerviosos para bajar párpado, mitad de la cara, gran parte de la nariz, toda la parte superior del labio y encía. Entra en la cara a través del agujero infraorbital, en la línea media de la pupila • Procedimiento: • el mejor método es intraoral, ya que evita varios punciones dolorosas en la piel. Entre en euna línea que corre entre el primer y el segundo premolar en el ápice del vestíbulo superior de la boca. • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL. • Inicio de acción: 5–10 min. Bloqueo del nervio mental • Suele adormecer la mayoría del mentón en el lado infiltrado • Anatomía: • rama cutánea del nervio alveolar inferior, que suministra la piel del labio inferior y la encía a través del canal mental • Procedimiento: • el mejor enfoque es intraoral en la línea pupilar media, o en el mismo plano que el espacio entre primer y segundo premolar.  • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL • Inicio de acción: 5–10 min. Bloqueo de hematoma (solo pacientes adultos) • Técnica empleada frecuentemente para anestesia durante la reducción de las fracturas del radio distal (Colles) • solo efectivo durante el manejo agudo (<24 h),cuando el hematoma no está coagulado • Anatomía: • La infiltración del agente de AL dentro del sitio de fractura sirve para bloquear las fibras nerviosas de los tejidos blandos circundantes y el periostio alrededor de la fractura. • Procedimiento:  • Procedimiento: • limpiar la muñeca con una solución antiséptica para la piel.  • usar ultrasonido para localizar el sitio de la fractura ( escalón en el corteza del radio) • utilizar la guía de ultrasonido con una aguja de 21 G para extraer sangre de la fractura y reemplazar con agente AL. Inyecte 10-15 ml de lidocaína al 1% directamente en el sitio de la fractura y espere 10-15 minutos para el inicio de acción Bloqueo del nervio femoral • El nervio femoral es la rama más grande de la zona lumbar. plexo (L2–4). Inerva la piel de la parte anterior del muslo, además de estructuras más profundas como el cuádriceps femoral, la mayor parte del fémur y la articulación de la rodilla • Anatomía: • ubicado inmediatamente lateral a la arteria femoral. Nervio femoral cubierto por la fascia iliaca y separado de la arteria y la vena por una porción de músculo psoas y ligamento ileopectino, que impide la infiltración ciega para infiltración vascular  de AL • Procedimiento: • colocar al paciente en decúbito supino con la pierna ligeramente abducida • limpiar la ingle con una solucion antiséptica para la piel. • usar ultrasonido para localizar la arteria femoral a nivel del ligamento inguinal • usar guía de ultrasonido con una aguja de 21 G, aspirar e inyectar 0.5–1 mg / kg de levobupivacaína 0.25% (2.5 mg / mL) medialmente, cerca de la arteria y luego más lateralmente hacia la punta del triángulo. Triángulo objetivo (amarillo línea) se debería ver expandirse como solución inculcado • Inicio de acción: 15-30 min. Bloqueo de Bier (anestesia regional IV para fracturas distales de antebrazo) Contraindicaciones • Alergia a la anestesia local. • Procedimiento bilateral necesario • Paciente no cooperativo o confundido• epilepsia • Infección / inflamación / piel dañada de la extremidad. • Linfadenopatía • Metahemoglobinemia • Calcinosis de Monckberg • Obesidad mórbida • Enfermedad vascular periférica • El fenómeno de Raynaud • Esclerodermia • hipertensión severa • Enfermedad de células falciformes / rasgo • bloqueo cardíaco completo Tabla: dosis de prilocaína Peso (kg) Dosis (3 mg / kg) Volumen de prilocaína 0.5% sin  conservantes (ml) 40 120 24 50 150 30 60 180 36 70 210 42 ≥80 240 48 Realizar el procedimiento en un área con equipo de monitoreo y reanimación. Una hoja de documentación se debe completar el consentimiento para cada paciente • Anatomía: • administración de solución anestésica IV una extremidad aislada (por medio de un manguito neumático doble) sirve para anestesiar la extremidad distal al brazalete • Procedimiento: • 2 médicos deben estar presentes durante el procedimiento completo, 1 de los cuales es un médico competente en vía aérea y reanimación • última ingesta oral (sólidos) idealmente hace 4 h • alerta al departamento de rayos X antes de comenzar el procedimiento sobre la necesidad de una Radiografía simple posterior a la reducción • pesar al paciente (kg) antes del procedimiento y prescribir dosis adecuada de prilocaína 0.5% sin conservante (ver Tabla: dosis de Prilocaína ) • monitorización del paciente: ECG y oxímetro de pulso • insertar acceso IV en el lado normal (cánula de 18 G)y lado lesionado distalmente (24 g de cánula / aguja mariposa) • verifique si hay fugas en el manguito isquémico: infle durante 5 minutos • registrar la presión arterial • coloque un torniquete de doble manguito en la parte superior del brazo • Eleve la extremidad lesionada durante 3 minutos para desangrar • inflar el manguito a 100 mmHg por encima de la PA sistólica, o 300 mmHg (lo que sea mayor). Registrar el tiempo de inflado, verificar ausencia de pulso radial • inyecte lentamente prilocaína sin conservantes (preparado según el peso del paciente) y registrar el tiempo de inyección • advertir al paciente sobre la sensación de frío / calor y la apariencia moteada del brazo • inicio de acción 5 min. Verificar después de 5 min, se puede tener contacto pero no dolor, y si es inadecuado, enjuague cánula con 10-15 ml de cloruro de sodio al 0.9%, luego retire la cánula • parte inferior del brazo: el torniquete debe verificarse en busca de fugas y se debe observar en todo momento • observar al paciente en busca de signos de toxicidad • realizar el procedimiento, obtener y controlar rayos X • el manguito debe permanecer inflado durante un mínimo de 20 minutos y un máximo de 45 min • si está satisfecho con la posición de fractura posterior a la reducción, desinfle el manguito.  • Registre el tiempo de deflación • Observe de de cerca al paciente y la extremidad en busca de signos de toxicidad retrasada hasta su recuperación total • verifique la circulación de las extremidades antes del alta

OBJETIVOS • Proporcionar una analgesia óptima y más adecuada. • Involucrar a los pacientes en su propio manejo del dolor. • Facilitar una evaluación precisa, mejorar la recuperación y la movilización temprana Evaluar el dolor: pedirle al paciente que califique la intensidad del dolor (use una escala de 10 puntos ubicada en Registro del departamento de emergencias - ver Figura 1 ). Verificar el tipo y la ubicación del dolor. Actuar: elija la analgesia adecuada para el tipo y severidad del dolor. Vea ruta de administración a continuación  Evaluar el efecto de la acción: reevaluar y administrar analgesia adicional según sea necesario • Usar la escalera analgésica para guiar la elección inicial de medicación. • Utilizar la modalidad más adecuada, incluido el uso de férulas, eslingas y bloqueos nerviosos regionales. • Monitoree al paciente por cualquier efecto adverso Figura 1: escala de diez puntos de intensidad del dolor ESCALERA ANALGÉSICA PRINCIPIOS BÁSICOS Intente ganarse la confianza del paciente • Si es posible, examine primero la extremidad no afectada, explicando de manera simple, no mienta • Explique que un procedimiento particular (bloqueo nervioso digital, avistamiento de cánula IV, etc.) será inicialmente doloroso pero las cosas mejorarán después. • Sea paciente al conseguir al personal que le ayudará con el examen o la aplicación de férulas Férula • La férula es un importante soporte analgésico adicional (por ejemplo, férulas de Thomas para el eje fracturas femoral ) • Las fracturas de huesos largos (que sufren en dolor obvio y deformidad) se benefician de una férula posterior de inmovilización antes de ser enviado para rayos X  MANEJO DE ADULTOS Técnicas de bloqueo anestésico local. • Se puede aprender y usar fácilmente una variedad de bloqueos nerviosos en el Departamento de Emergencias. Incluyendo el  bloqueo femoral, radial, cubital, mediano y de nervios digitales: consulte la guía de anestésicos locales • Una combinación de diferentes clases de analgesia oral usando un enfoque gradual (ver escalera analgésica  ) puede ser más eficaz y producir menos efectos secundarios que la monoterapia con dosis altas. • La analgesia regular es más efectiva que cuando se administra según sea necesario. Indicación Analgesia oral (inicio de acción específica 45 min) Analgesia parenteral Dolor leve Puntuación 1–3 • Sin opioides • paracetamol 1 g oral cada 4–6 horas (máx.4 g en 24 h) • ibuprofeno 400 mg cada 8 horas Dolor Moderado Puntuación 4–6 • Opioide débil • fosfato de codeína 30–60 mg cada 4-6 horas (máximo 240 mg en 24 h) • dihidrocodeína 30 mg cada 4–6 horas (máx.240 mg en 24 h) • opioide fuerte • sulfato de morfina de acción corta (p. Ej.Oramorph ® ) 5–10 mg cada 4 horas Paracetamol IV • Adecuado para pacientes: • en dolor moderado-severo de origen musculoesquelético (por ejemplo, fractura de cadera) • en quienes los opiáceos por vía intravenosa pueden tener efectos indeseables(por ejemplo, confusión aguda en los ancianos) • Pesar paciente (kg): esencial para una dosificación correcta.   • Adulto / adolescente que pesa > 50 kg : 1 g por infusión durante 15 min cada 4-6 horas, máximo 4 g en 24 h • Adulto / adolescente que pesa 10–50 kg :15 mg / kg por infusión durante 15 min. cada 4-6 horas, máx.60 mg / kg en 24 h • Si existe riesgo de toxicidad por paracetamol, reduzca la dosis a max 3 g en 24 horas • El riesgo de toxicidad por paracetamol aumenta en: • ayuno prolongado o deshidratación • desnutrición crónica (bajas reservas de glutatión hepático) • consumo excesivo de alcohol • insuficiencia hepática • insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 ml / min) Dolor Severo Puntuación 7-10 • Entonox ® puede ser efectivo como medida a  corto plazo - aunque su uso frecuente o prolongado debería evitarse.  Opiáceos IV • Adecuado para pacientes: • en dolor severo secundario a traumatismo • que tienen una marcada deformidad / dislocación de un hueso / articulación que requiere manipulación • en dolor intenso y con probabilidad de ser ingresado • Lesión en la cabeza: el paciente puede recibir terapia con opiáceos por vía intravenosa, siempre que se ajuste y se controle de cerca:  • depresión respiratoria • hipotensión y reducido nivel de consciencia  Dosis sugerida • Morfina 100–200 microgramos / kg cada 4 horas • Valorar la dosis total según la necesidad del paciente • logrado al dar pequeñas incrementos (1–2 mg / min) Diluir la morfina IV a la concentración de 1 mg / ml. Etiquetar la jeringa CLARAMENTE MANEJO INFANTIL Los niños pueden ser muy difíciles de evaluar en términos de sus requisitos analgésicos y existe una variedad limitada de agentes adecuados.  Siga los principios básicos (ver Principios básicos arriba) y un enfoque de sentido común recibirán como resultado que un niño recibirá analgesia rápida y efectiva EVALUACIÓN Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor severo Escala de caras Puntuación de escalera 0 1–3 4–6 7-10 Comportamiento • Actividad normal • Movimiento no reducido • Feliz • Frota área afectada • Disminución movimiento • Neutral expresión • Capaz de jugar / hablar normalmente • Protector del área afectada • Reducido movimiento / quieto • Quejas de dolor • Llanto consolable • Muecas cuando parte afectada movido / tocado • Sin movimiento o defensivo de la parte afectada • Parece asustado • Muy quieto • Inquieto / Agitado  • Quejas de mucho dolor • Inconsolable Lesión ejemplo • Golpe en la cabeza  • Abrasión • Pequeña laceración • Esguince tobillo / rodilla • Fractura de dedos /clavícula ● Dolor de garganta • Pequeña quemadura / escaldadura • Lesión en la punta del dedo. • Fractura de antebrazo /codo / tobillo ● Apendicitis • Quemadura grande • Fractura de hueso largo/ luxación • Apendicitis • Crisis falciforme Pesar niño • Los niños deben ser pesados antes de la prescripción y administración de analgesia. Si esto no es posible obtener una aproximación del peso utilizando las siguientes fórmulas: (Edad + 4) x 2 = peso kg o (Edad x 3) + 7 = peso kg • alternativamente use cinta Broselow ® • el Vademecum para niños también contiene información sobre los pesos estimados por edad. Anestesia local • Los bloqueos locales (p. Ej., Bloques de nervios digitales / femorales) son extremadamente efectivos en niños: vea Los anestésicos locales. • Tenga cuidado de no exceder las dosis máximas o calcule siempre el volumen máximo que se puede usar antes de comenzar el procedimiento o consulte la guía de anestésicos locales • Tome medidas para reducir el dolor de la infiltración siempre que sea posible; consulte guía Anestesia local Analgesia • Asegúrese de pesar al niño antes de calcular y prescribir la dosis requerida Indicación Analgesia oral Apto para pacientes con dolor leve-moderado Inicio de acción específica 45 minutos Anestesia Parenteral Dolor leve Puntuación 1–3 • Los niños con dolor menos severo, pueden recetarse paracetamol(15 mg / kg de cada 6 horas) y / o ibuprofeno(10 mg / kg de cada 8 horas) suspensión Dolor Moderado Puntuación 4–6 En cuanto al dolor leve más: • Opiáceos • sulfato de morfina de acción corta(por ejemplo, Oramorph ® ): niño de más de 1 año: 200–300 microgramos / kg cada 4 horas • Codeína fosfato ( edad 12–18 años solamente ): 30–60 mg cada 6 horas; (máximo 240 mg diarios para3 días) Analgesia rectal • Los niños con lesiones dolorosas de tejidos blandos pueden beneficiarse de una alternativa no esteroide más potente o, si el niño tiene náuseas usar una ruta alternativa • Los supositorios de diclofenaco son herramientas excelentes analgesia prolongada Dosis: 1 mg / kg de  cada 8 horas • Explicar a los padres las razones / ventajas de dar analgesia por esta ruta Dolor Severo Puntuación 7-10 • Entonox puede ser efectivo a corto plazo medir en niños lo suficientemente mayores como para usarlo • Utilizar opiáceos IV o intranasales para niños en dolor severo, por ejemplo, con fracturas obvias de hueso largo   / quemaduras específicas que va a requerir admisión Diamorfina intranasal (sin licencia) • Dosis: 100 microgramos / kg cada 4 horas (máximo 10 mg) • Administración: diluir 10 mg de diamorfina con la cantidad requerida de agua para inyección (ver Volúmenes de inyección a continuación), administrar 0.2 mL de solución final sobre la mucosa nasal usando jeringa y atomizador • Monitorear observaciones durante 20 minutos después administración Peso(kg) Volumen de agua estéril a agregar a 10 mg de diamorfina (ml) 10 1.9 15 1.3 20 1.0 25 0.8 30 0.7 35 0.6 40 0.5 50 0.4 60 0.3 Volúmenes de inyección Morfina IV • Niños de 6 meses a 12 años: 100 microgramos / kg. durante 5 min, cada 4 horas • Valorar la dosis total según la necesidad del paciente • Vigilar de cerca la depresión respiratoria, hipotensión y nivel consciente reducido.

Si el paciente se ha sometido previamente a una prostatectomía radical, debe ser cateterizado por un urólogo ya que el daño uretral puede ocurrir fácilmente INDICACIONES • Cateterismo temporal: o para aliviar la retención aguda de orina o para mejorar el acceso pélvico durante la cirugía o medir la producción de orina durante y después de una cirugía mayor y durante enfermedades graves y después de un trauma mayor • Cateterismo a largo plazo: o pacientes varones con retención urinaria e hipertrofia prostática que no son aptos para prostatectomía o algunos pacientes con problemas neurológicos (p. Ej., Esclerosis múltiple, mielodisplasia o lesión del cordón espinal, donde el auto cateterismo intermitente no es factible. o en pacientes incontinentes ancianos o severamente incapacitados como último recurso CONTRAINDICACIONES • Sospecha de lesión uretral después de un traumatismo pélvico: consulte al Urólogo. • Infección del tracto urinario, evite el catéter si es posible- EQUIPO • Guantes estériles y una hoja de papel repelente al agua con orificios cortados en el centro. • Paquete de cuidado de heridas con bolas de algodón, hisopos de gasa,  • antiséptico para la piel • Tubo de gel de lidocaína / clorhexidina • Sonda uretral apropiada.  • Jeringa de 10 ml llena de agua estéril • Plato de riñón • Jarra de medición • Bolsa de drenaje Elección del catéter Use el catéter apropiado para la tarea para la cual se requiere.  NOTA: Existen catéteres femeninos que son más cortos que los catéteres estándar. No deben ser usados en hombres ya que globo dañará la uretra • A corto plazo (no más de 14 días): use un catéter de látex normal • A más largo plazo (más de 14 días): use un catéter de silicona (Silastic) con balón inflable • 12F o 14F generalmente adecuado para mujeres • 14F o 16F usualmente adecuados para hombres • Use catéteres recubiertos de plata para: o Pacientes de cuidados críticos. o Pacientes renales o Pacientes colonizados por organismo multirresistente o Pacientes para quienes el equipo de prevención y control de infecciones ha recomendado esta opción PROCEDIMIENTO Consentimiento • Explicar el procedimiento y tranquilizar al paciente. • Obtener y registrar el consentimiento. Cateterismo masculino Preparación • Poner al paciente en decúbito supino • Paquete estéril abierto • Colocar guantes estériles • El asistente debe abrir el catéter, la jeringa, el antiséptico / cloruro de sodio al 0.9% en el paquete. A no ser que utilice una jeringuilla precargada, el operador debe extraer agua estéril con la jeringuilla.  • Coloque una toalla estéril para proteger el área. • Use la mano izquierda para sostener el pene y la mano derecha para insertar el catéter • Limpie el pene con una gasa empapada en cloruro de sodio al 0.9% o antiséptico.  o Retraer prepucio cuanto sea necesario y limpie el glande. • Coloque el gel de lidocaína / clorhexidina cuidadosamente por la uretra hasta el esfínter.  o Comprima suavemente la uretra distal para evitar que se escape el gel • Permita que transcurran al menos 5 minutos (en un paciente consciente) antes de proceder al cateterismo. Procedimiento • Sujete el pene verticalmente al comienzo del cateterismo. • A medida que el catéter avanza hacia la vejiga, tire gradualmente del pene hacia abajo para enderezar la uretra y para alinear el catéter con la uretra prostática.  o La orina comenzará a drenar ( si hay orina que drenar ) • Si el procedimiento es difícil o doloroso, o si se produce sangrado, abandone el procedimiento. • Avance el catéter otros 4 cm después de que la orina comience a drenar • Infle el globo del catéter con 5 –10 ml de agua destilada estéril.  o Esto no debería causar dolor ni sangrado. • Conecte la bolsa del catéter • Retire suavemente el catéter hasta que haya resistencia • Reemplace el prepucio a su posición anatómica para evitar el peligro de parafimosis  Video Explicativo Cateterismo femenino Preparación • Poner al paciente en decúbito supino • Separe los muslos del paciente, las rodillas flexionadas y los pies juntos. • Paquete estéril abierto • Colóquese guantes estériles • El asistente debe abrir el catéter, la jeringa, el antiséptico / cloruro de sodio al 0.9% en el paquete. • Coloque una toalla estéril para proteger el área. • Desinfectar el meato uretral con un hisopo antiséptico • Como la uretra femenina es corta, espere usar un tercio de gel anestésico que sería requerido en un paciente masculino • Inserte la boquilla de gel de lidocaína / clorhexidina en el meato e instile de 4 a 5 ml de gel. • Permita que transcurran al menos 5 minutos (en un paciente consciente) antes de proceder al cateterismo. Procedimiento • Separe los labios para revelar el meato • Inserte el catéter hasta que la orina drene claramente.  o Catéter generalmente pasará sin dificultad • Infle el globo con 5 –10 ml de agua. • Conecte la bolsa del catéter COMPLICACIONES • Falla del catéter en alcanzar la vejiga o Obtenga ayuda especializada o No hagas más intentos • Bacteriemia o septicemia, que pueden ser causadas por una sobre manipulación.  o Tan pronto como se sospecha, administrar antibióticos de amplio espectro (debe ser eficaz contra Gram-negativos). Siga las indicaciones de la Guía de Antibioticoterapia de su Departamento. o y fluidos IV. • Puede ocurrir sangrado, particularmente si la sonda se infla en la uretra. o Retire el catéter o Obtenga ayuda de Urología. MUESTRAS • Registre el volumen de orina que drena después de insertar el catéter. • Enviar el contenido para cultivo y antibiograma. CUIDADOS POSTERIORES • Conecte el catéter a una bolsa de drenaje cerrada que se vacíe según sea necesario. • Si se debe abrir el sistema (por ejemplo, para cambiar la bolsa o para eliminar los coágulos que ocluyen el catéter), CON LAS PRECAUCIONES NECESARIAS para mantener un procedimiento ESTERIL. Los pacientes que han tenido retención crónica de orina a veces presentan insuficiencia renal obstructiva. El cateterismo puede ser seguido por una espectacular diuresis post-obstructiva con profundas consecuencias metabólicas. Esté preparado para comenzar una infusión intravenosa en estos pacientes, quienes pueden no ser capaces de beber por sí mismos lo suficiente como para reemplazar sus pérdidas de líquidos. Estos pacientes recibirán un mejor cuidado ingresados en el Departamento de Urología. (Consulte las Guías Clínicas de su Hospital ) Retire el catéter lo antes posible para minimizar el riesgo de infección, especialmente con bacilos gramnegativos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) • Un catéter permanente casi siempre produce bacteriuria en 2 semanas. Cuando esto ocurre, incluso con tratamiento antimicrobiano intensivo es poco probable que la orina vuelva a ser estéril hasta que se retire o reemplace el catéter. Bacteriuria asociada a un catéter permanente sin evidencia clínica de infección no requiere tratamiento antibiótico • La irritación de la vejiga puede producir espasmos de vejiga severos y dolorosos, y puede producirse una extravasación de orina alrededor del catéter. Intente reducir la cantidad de líquido en el globo, o use un catéter más pequeño o menos rígido • Si hay fugas alrededor del catéter, es inútil reemplazarlo por uno más grande. Esto simplemente compromete al paciente a una espiral de aumento del tamaño del catéter. La uretra se vuelve cada vez más dilatado hasta que no puede retener el catéter. Sospecha de catéter bloqueado • Use una jeringa de 50 ml para pasar 20 –30 ml de agua o cloruro de sodio al 0.9%. Si el catéter sigue sin drenar coloque otra sonda o consulte al equipo de Urología  El lavado efectivo de la vejiga para coágulos de sangre es una técnica delicada. Consulte al equipo de Urología si no se encuentra seguro realizando esta técnica. Retirada del catéter • Si el globo del catéter no se desinfla cuando llega el momento de retirarlo, no intente reventarlo hinchándolo de más, ya que la vejiga puede estallar primero. Consulte al equipo de urología. • No corte el catéter

Ver imágenes INDICACIONES • Diagnóstico (ver tabla) o   en caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA), realice una punción lumbar (LP) solo si el TAC es negativo, ante sospecha clínica razonable, y al menos 12 horas después del inicio de los síntomas(por ejemplo, dolor de cabeza) • Introducción de medios de contraste: tenga en mente que esto puede producir una Insuficiencia Renal Aguda inducida por Medios de Contraste. • Introducción de agentes quimioterapéuticos (por ejemplo, en leucemia). CONTRAINDICACIONES • Presión intracraneal elevada (indicada por dolor de cabeza matutino o postural, vómitos y papiloedema) o   solicitar tomografía computarizada o   en pacientes con dolor de cabeza agudo y nivel de consciencia reducido, un resultado de tomografía computarizada normal puede ser producir un sentimiento tranquilizador FALSO. Piense en Meningitis. En caso de duda INGRESE al paciente. o   PELIGRO DE MUERTE si se llegara a producir una Herniación  Transtentorial o Cerebelar. • Sospecha de compresión de la médula espinal: el diagnóstico LP no distingue la lesión intrínseca (por ejemplo, esclerosis múltiple) por compresión extrínseca por disco o tumor.  o   El procedimiento de elección es la RMN. • Infección local: la punción a través de la piel infectada conlleva el riesgo de meningitis. • Coagulopatía Tabla: Indicaciones para diagnóstico LP Indicaciones Pruebas Sospecha de HSA Xantocromía en LCR, glucosa y proteína más Análisis de sangre para pruebas función hepática, glucosa y proteína Mielopatías y sospecha de esclerosis múltiple (pero no si se sospecha compresión de la médula espinal) Proteína, Ig G o gammaglobulina, bandas oligoclonales (Nota: tomar muestras de sangre emparejadas) Neuropatías periféricas agudas o desmielinizantes (p. Ej., Síndrome de Guillain-Barré) Células, proteína Infecciones del SNC (p. Ej., Meningitis bacteriana, tuberculosis, encefalitis aguda y subaguda, neurosífilis, meningitis vírica, micótica y protozoaria) Tinción de Gram, células, proteínas, serología treponémica, glucosa, cultivo, tinciones especiales y anticuerpos Infiltración meníngea Citología Sospecha de hipertensión intracraneal idiopática (anteriormente "benigna") Presión de apertura del LCR EQUIPO.  Ver Imágenes • Guantes estériles • Toallas y paños estériles verdes. • Paquete de cura de heridas con bolas de algodón, hisopos de gasa, … • Antiséptico de la piel • Inyección simple de lidocaína al 2% en jeringa de 5 ml con agujas naranja (25 G) y verde (21 G) • Agujas LP (22 G): 3 y 3.5 pulgadas de largo o   Es preferible usar una aguja atraumática para LP . • Manómetro • Recipientes para muestras (3 de vidrio transparente, 1 de plástico gris superior) para microscopía / cultivo, proteínas, otros pruebas (si está indicado) y glucosa, respectivamente.  o   Si se requieren más investigaciones sobre los próximos días, tome un contenedor adicional para enviar a microbiología y virología con un solicitud de 'por favor almacene la muestra' • Apósito adhesivo PROCEDIMIENTO Preparación • Busque a alguien que actúe como ayudante suyo. • Numere las 3 (o más, ver arriba) botellas de vidrio transparente (1, 2, 3) Consentimiento • Explicar el procedimiento, informar al paciente sobre los síntomas que pueden seguir al procedimiento y tranquilizarlo. • Obtenga y registre el consentimiento por escrito. Posición del paciente y punción. • Coloque al paciente del lado izquierdo con la espalda contra el borde de la cama, el cuello ligeramente flexionado y ambas piernas flexionadas hacia el pecho ( pida al paciente que se toque el pecho con las rodillas). • Piense en colocar una almohada entre las piernas del paciente para asegurarse de que la espalda está perpendicular a la cama • Eleve la cama hasta una altura cómoda que le permita a usted trabajar con comodidad. • Palpe la cresta ilíaca superior anterior. El espacio intermedio L3–4 es aparente como una brecha palpable que yace perpendicularmente debajo de él, pero L2–3 o L4–5 son sitios igualmente aceptables.  • Marque la piel sobre espacio intermedio elegido aproximadamente 1 cm inferior a la punta del proceso espinoso adyacente Ver imágenes lugar de abordaje Técnica aséptica • Lavarse las manos • Póngase guantes, limpie la piel y coloque cortinas estériles. • El asistente abre todos los paquetes, incluidas las jeringas y las agujas, dejando caer el contenido estéril sobre la toalla estéril. • Verifique que todo el equipo se ajuste bien. • Aspire lidocaína mientras el asistente sostiene el frasco de lidocaína • Estire la piel uniformemente sobre el espacio intermedio, infiltre la piel y los tejidos más profundos con lidocaína (aguja naranja para piel y aguja verde para tejidos más profundos), y permita al menos 1 minuto para que la lidocaína surta efecto. • Introduzca la aguja LP a 90 ° hacia atrás, con bisel en el plano sagital (para minimizar el tamaño del orificio) y apuntando ligeramente hacia la cabeza.  • Empuje a través de la resistencia del ligamento supraespinoso superficial y sienta el ligamento interespinoso para encontrar una resistencia más firme del ligamento flavum a unos 4–7 cm • cuando un empuje adicional produce una sensación de estallido cuando la duramadre se rompe y la aguja entra en el espacio subaracnoideo.  • Retire la guía y el líquido transparente e incoloro debería empezar a gotear • Mida la presión del LCR, luego recolecte las muestras del LCR su ayudante sujetando las botellas de muestra. • Después de recoger el LCR y aún estéril, reemplace la guía en el introductor y retire la aguja de P.L. Ver vídeos ilustrativos Grifo seco o Si no sale líquido o el líquido no fluye fácilmente, gire la aguja, ya que puede estar colgando una aleta de duramadre contra el bisel.  o Si aún no hay líquido, vuelva a insertar el estilete y avance con precaución, retirando estilete después de cada movimiento.  o El dolor que se irradia hacia abajo en cualquiera de las piernas indica que la aguja está muy lateral y ha golpeado las raíces nerviosas. Retire la aguja casi por completo, verifique la posición del paciente y reinserte en la línea media. o Si la aguja se encuentra con una obstrucción total, no la fuerce, puede estar apoyada contra un disco intervertebral y podría dañarlo. • Nuevamente, retírese, verifique la posición y reinserte. Si de nuevo falla, mueva un espacio hacia arriba o hacia abajo dependiendo de la posición original.  • El procedimiento puede ser más fácil si el paciente está sentado, aunque esto impediría la medición de la presión del LCR. o   El grifo seco generalmente resulta de una técnica defectuosa. Después de 2 o 3 intentos, pregúntale a alguien más experimentado por ayuda.  o   Las causas del grifo seco genuino son raras: aracnoiditis, infiltración meníngea y presión baja de LCR. Manometría • Cuando el LCR fluye libremente, mida la presión.  • Conecte el manómetro al cubo de la aguja.  o Pedir Asistente para mantener la presión superior y máxima (CSF normal de 80–180 mm).  o Altura del medidor debe cambiar con la respiración.  o La causa más común de baja presión es una mala colocación de la aguja, pero si es genuino, no intente aspirar ya que el flujo de LCR puede estar obstruido por herniación de las amígdalas cerebelosas o por un bloqueo espinal. BUSQUE OPINIÓN DEL NEURÓLOGO. • Se puede ignorar la presión ligeramente elevada del LCR en pacientes muy ansiosos u obesos.  • Presiones > 250 mm son anormales y deben investigarse.  • Si se descubre una presión muy elevada en un fluido transparente, recolecte CSF del manómetro para proporcionar muestras. Pídale al paciente que "se desenrosque" para ver si la presión cae una vez que se alivia la compresión abdominal • Si aún está elevado a pesar de esta maniobra, retire la aguja inmediatamente e informe a Neurología. Grifo manchado de sangre • Recoja el líquido manchado de sangre en 3 tubos. En la causa es traumática, la sangre forma hilos de sangre en un LCR claro. • Los primeros 3 especímenes consecutivos muestran que la sangre se va limpiando y generalmente el color se vuelve menos obvio, con una caída correspondiente del recuento de glóbulos rojos.  • En el caso de sangrado subaracnoideo, el LCR generalmente está manchado de sangre de manera difusa en los 3 tubos, pero la prueba de 3 tubos es 100% segura para excluir H.S.A.  Imágenes MUESTRAS • Las solicitudes dependen del problema clínico. Si toma muestras de LCR tanto para microbiología diagnóstica como sospecha de HSA, tome muestras para microbiología primero Para microbiología diagnóstica • Para el cultivo bacteriano de rutina, obtenga siempre 1 ml en un recipiente estéril o   si se sospecha meningitis por TB, obtenga ≥ 5 ml adicionales para cultivo de TB o   si se trata previamente con antimicrobianos y se sospecha meningitis meningocócica, obtenga 1 ml adicional en un recipiente estéril separado para PCR meningocócica o   si se sospecha la presencia de meningoencefalitis por el virus del herpes simple, obtenga 1 ml adicional por separado contenedor estéril para PCR HSV o   solicitar otras pruebas de PCR del LCR de acuerdo con los patógenos sospechosos • Si se requieren más investigaciones en los próximos días, tome un contenedor adicional y enviar a virología y microbiología con una solicitud para 'almacenar muestra' Sospecha de SAH • Para el diagnóstico de HSA: o   LCR en una botella de oxalato de flúor para glucosa y enviar a bioquímica clínica o   LCR en una botella simple para la determinación de xantocromía y proteínas (volumen mínimo 1 ml). o   Coloque las 3 botellas para llenar en un recipiente oscuro (protegido de la luz) y enviar a bioquímica clínica (no utilizar sistema de tubo neumático) • Proporcione la siguiente información con la muestra: o   tiempo entre el inicio de los síntomas y la LP o   resultados de la tomografía computarizada: la detección de xantocromía normalmente se realizará sólo donde la tomografía computarizada es negativa o   fecha de cualquier LP anterior, puede ocurrir una detección de xantocromía engañosa después de un LP reciente. o   comuníquese con bioquímica clínica y explique que se está enviando una muestra de LCR para detección de xantocromía Al tomar muestras de LCR por sospecha de HSA, también obtenga una muestra de sangre de 5–7 ml en tubo separador de suero (tapa dorada) para la determinación de proteínas totales y bilirrubina  CUIDADOS POSTOPERATORIOS • Acostarse después de LP no reduce la incidencia de dolor de cabeza, que se previene mejor con una técnica cuidadosa, uso de una aguja de calibre pequeño y asegurar la ingesta adecuada de líquidos durante las primeras 24 horas. • Dolor de cabeza postural (empeorado significativamente al sentarse + / o de pie desde la posición supina y que mejora acostado)  o   ocurre en aproximadamente el 20-30% de los pacientes o   puede estar acompañado de vómitos o   puede que no ocurra durante 3 a 4 días o   el mejor tratamiento es colocar al paciente plano, con la cama inclinada con la cabeza hacia abajo y Uso libre de analgésicos (paracetamol o fosfato de codeína) con antieméticos. (metoclopramida, duración máxima 5 días o domperidona, duración máxima 7 días).  o   Por lo general dura 36–72 h, pero ocasionalmente puede persistir durante una semana

INDICACIONES • Insuficiencia respiratoria moderada o grave. • Pacientes con enfermedad respiratoria o cardíaca grave programada para abdomen mayor o cirugía Torácica • Sospecha de alteración ácido-base • Sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono • Muestreo de sangre de emergencia cuando es imposible la punción venosa • Pacientes ingresados con traumatismo mayor. CONTRAINDICACIONES • Ver tabla 1 • Considerar los riesgos y beneficios en pacientes con Diátesis hemorrágica. EQUIPO • Guantes desechables no estériles. • Hisopos con alcohol u otra solución antiséptica • Lidocaína 1% simple 2 ml y aguja 25 o 27 G • Jeringa de gas sanguíneo con aguja 23G (las agujas más pequeñas han mostrado tiempos de extracción más largos, y sin beneficio para el dolor) • tapa de jeringa de plástico • Bolas de algodón o similar para presionar sobre el sitio después de la punción arterial PROCEDIMIENTO Debe estar supervisado por un médico con experiencia en este procedimiento hasta que esté familiarizado con él, y competente para realizarlo independientemente Consentimiento • Explicar el procedimiento y tranquilizar al paciente. • Obtener y registrar el consentimiento. • Lista completa de verificación de procedimientos quirúrgicos de la OMS Preparación • Si el análisis de gases en sangre no se va a realizar dentro de unos minutos, tenga una bolsa de hielo lista para enfriar la muestra. Considere también usar hielo (en una bolsa de plástico) sobre la piel por hasta 3 minutos durante analgesia adicional • Verifique la concentración de oxígeno que el paciente respira en el momento en que se toma la muestra arterial y que permanece constante durante 15 minutos antes del muestreo; anótelo en el formulario de solicitud, en las notas del paciente y en la impresión de resultado • Tenga en cuenta la temperatura del paciente en el formulario de solicitud Técnica aséptica y posición del paciente. • Seleccione el sitio de punción: consulte la Tabla 1 y ubique al paciente • Use guantes, limpie la piel del paciente. Ver Imágenes Ver Videos Explicativos Anestesia local • Palpe la arteria e infiltre la piel en cada lado de la arteria con lidocaína simple 1% 0.5–1.0 mL Siempre aspire antes de la inyección de anestésico local para evitar la inyección de lidocaína en la arteria Toma de la muestra • Sostenga la jeringa con una aguja de 23G;  o   para radial y braquial arterias a aproximadamente 30 ° de la superficie de la piel o   para arteria femoral a 60° • Avance la aguja hacia la arteria o   Con una jeringa especial para gasometría, la sangre se impulsa en la jeringa  o    Si sintió dolor punzante, es posible que se haya punzado el nervio. Retire la aguja y redirija • Si no se obtuvo sangre, retire la aguja lentamente, observando la pulsación en la base de la aguja o   La sangre arterial a menudo comienza a entrar cuando se retira lentamente la aguja (hemos entrado demasiado profundo). • Si es necesario, intente una vez más. Si no tiene éxito, busque ayuda • Obtenga 1.5–2 ml de sangre: un volumen más pequeño puede ser suficiente para un análisis inmediato • Retirar la aguja • Aplique presión al sitio durante 5 minutos o más si el sitio sangra • Deseche la aguja en el contenedor de objetos punzantes. • Elimine las burbujas en la jeringa sosteniendo la jeringuilla en posición vertical y hacia arriba y golpeando suavemente el lado y presionando el émbolo • Coloque la tapa especial a la jeringuilla. • Si la fuente de sangre (arterial / venosa) es incierta, tome una muestra venosa heparinizada para comparar Tabla 1: Diferencias en la técnica, ventajas, desventajas y contraindicaciones entre sitios de punción Arteria Posicionamiento Arterial del paciente Ángulo de la aguja a la piel(º) Sitio Punción Estructuras anatómicas importantes en las proximidades del sitio de punción Ventajas Desventajas Contra-indicaciones Radial Brazo extendido y soportado por almohada con muñeca extendida 20˚ 30  Pliegue transversal proximal a proximal y en la cara lateral de la muñeca De fácil acceso. Fácilmente comprimible, útil si existe tendencia a sangrar Enfermedad de Buerger Enfermedad de Raynaud. Derivación de diálisis arteriovenosa presente o inminente Circulación colateral cubital ausente: contraindicación relativa, considere la prueba de Allen Braquial Brazo extendido y soportado en la almohada 30 Medial al tendón del bíceps en la fosa antecubital Medial del nervio mediano De fácil acceso  Riesgo de isquemia  Fístula arteriovenosa en brazo. Fracturas de codo Femoral  Supino  60 Punto medio inguinal 2 cm por debajo del ligamento inguinal Lateral del nervio femoral. Medial de la vena femoral Puede ser la única arteria de acceso rápido en un paciente en shock Riesgo de isquemia. Realizar muestra Venosa. Enfermedad vascular periférica grave. Cirugía de derivación aortofemoral MUESTRA • Lleve la muestra al analizador de gases en sangre más cercano, introduzca los datos del paciente y coloque en su lugar la jeringuilla. • Si el análisis de gases en sangre puede realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la extracción de la muestra del paciente, haga muestra no fría durante este período • Si es inevitable un retraso mayor o si se va a enviar una muestra al laboratorio, enfríe la jeringa y su contenido con hielo, pero recalentar a temperatura corporal antes del análisis, para minimizar errores causado por el metabolismo continuo de las células blancas dentro de la muestra de sangre • Asegúrese de que el registro impreso muestre el nombre del paciente, el número de unidad y la concentración de oxígeno inspirado Vea aquí algunos de los equipos de laboratorio utilizados. Familiaricese con el uso del equipo disponible en su Hospital.

INDICACIONES 1. Para investigar la causa (Tabla 1) 2. Para examinar el líquido ascítico en busca de infección bacteriana. 3. Para tratar, eliminando líquido para aliviar las molestias abdominales o disnea severa, o por introducción de agentes quimioterapéuticos Precaución: si se sospecha ascitis neoplásica, hable con un Oncología para determinar el riesgo de potencial siembra local CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Solo paracentesis • Trastorno hemorrágico sugerido por sangrado inesperado (espontáneo o de sitios de punción venosa) • Coagulopatía o trombocitopenia, NO es contraindicación ABSOLUTA o   generalmente seguro de realizar paracentesis con o sin guía de imagen sin riesgo de sangrado, a menos que haya evidencia clara de trastorno de sangrado espontáneo. • Ascitis infectada < 48 h después de comenzar el tratamiento con antimicrobianos. • Cirugía abdominal previa • Embarazo • Infección de la piel en la zona • Abdomen agudo Tabla 1: causas de ascitis Común Raro • Cirrosis • Cáncer abdominal, especialmente de ovario y linfoma • Enfermedad cardíaca (especialmente pericarditis constrictiva) • Peritonitis tuberculosa • Hipertensión portal no cirrótica. • Oclusión de la vena hepática • Hepatitis severa • Enfermedad pancreática crónica • Mixedema • Enfermedad renal crónica • Poliserositis (p. Ej. LES) • Hipoproteinemia severa de cualquier causa. • Enfermedad ovárica benigna EQUIPO • Paquete de apósitos y guantes estériles. • antiséptico de la piel • Contenedores de muestras: o   para leucocitos ascíticos: ya sea tubo de EDTA de 4 ml para hematología o recipiente estéril de 10 ml para microbiología o   para bioquímica: 10 ml en un recipiente simple o   para citología: 10–20 ml en contenedor universal con anticoagulante citrato al 3.8% (si no está disponible, usar botella de estudios de coagulación) o   para microbiología, 10 ml en un recipiente universal estéril y botellas de hemocultivo (aeróbico y anaeróbico) • Para toma de Muestra: o   jeringa (20 ml) con aguja verde (21G) • Aspiración de ≥ 50 ml: o   selección de agujas: 19–23 G o   selección de jeringas: 5 ml para anestesia local; 50–100 ml para aspiración o   lidocaína 1% simple 5 ml • Si paracentesis PLANIFICADA:  o   catéter de tipo peritoneal  o   y sistema de recolección de líquido para catéter Ver imágenes PROCEDIMIENTO • Explicar el procedimiento y tranquilizar al paciente. • Obtener y registrar el consentimiento. • Lista completa de verificación de procedimientos quirúrgicos de la OMS • Asegúrese de que la vejiga del paciente esté vacía (si tiene dudas, realice una ecografía de vejiga) Ver Video Explicativo Paracentesis  • Poner al paciente en decúbito supino • Vuelva a examinar el abdomen y seleccione el sitio donde hay opacidad cambiante pero no hay órganos sólidos o los sitios preferidos son las fosas ilíacas (guía aproximada - lateral a la línea clavicular media a nivel de ombligo), lejos de cicatrices y vasos sanguíneos epigástricos inferiores, o área suprapúbica • Máscara y guantes estériles • Limpie la piel e infiltre 5 ml de lidocaína en la pared abdominal anterior hasta el peritoneo parietal (es posible que no se requiera lidocaína para el aspirado ascítico). • Coloque una aguja larga y fina (19–23 G) en una jeringa grande e introduzca la aguja en la cavidad abdominal.  • Mantenga la punción en la pared abdominal lo más pequeña posible (la técnica Z ayuda a prevenir rezumando del sitio: estire la piel 2 cm caudal a la inserción de la aguja y mantenga la tensión hasta recolectando líquido, retire la aguja rápidamente y permita que la piel vuelva a su posición natural) • Aspire suavemente: si la punta de la aguja está colocada correctamente, el líquido fluirá fácilmente hacia la jeringa o si no hay fluido obtenido, reposicionar paciente o aguja • Retire hasta 50 ml de líquido, retire la aguja y aplique un apósito simple o en pacientes con sospecha de TBC, tome cantidades mucho mayores de líquido y use depósito centrifugado para aislar el organismo causal. Paracentesis Evacuadora Siga el procedimiento descrito anteriormente y luego: • introducir catéter (el catéter recomendado es el kit Safe-T-Centesis ® ) • permitir el drenaje libre en el sistema de recolección estéril • drene hasta que se haya eliminado totalmente o retire el catéter después de 6 a 8 h de drenaje libre o NO deje el drenaje > 8 horas a menos que se indique específicamente. • inyectar inmediatamente por vía intravenosa - albúmina 20% 100 ml, durante 1 hora o administrar dosis adicionales por cada 3 L de líquido drenado o no es necesario para la ascitis maligna Solución de problemas 1. Si no se aspira líquido: fallo al entrar a la cavidad peritoneal, perforación de una víscera u oclusión del extremo de la aguja por un pedazo de epiplón. 1. vuelva a colocar la punta de la aguja y continúe aspirando mientras retira la aguja lentamente.  2. Es razonable hacer 2 intentos en cada lado del abdomen 1. Si no se obtuvo líquido después de estas maniobras, solicite una ecografía para confirmar la presencia de ascitis y pida al Radiólogo que aspire la muestra bajo Guía Ecográfica. MUESTRAS • Observe la apariencia del fluido.  o El líquido turbio a menudo significa peritonitis o mancha de sangre uniforme se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con cáncer o que han sufrido un traumatismo abdominal o el líquido lechoso indica ascitis quilosa • Enviar muestras para citología, recuento celular (informar microbiología), concentración de proteínas • en casos seleccionados, si hay sospecha clínica de infección: o estimaciones enzimáticas (lactato deshidrogenasa para infección y amilasa por daño pancreático)  o y cultivo bacteriológico CUIDADOS TRAS EL PROCEDIMIENTO • Si se han eliminado varios litros de líquido o registre el pulso y la PA cada hora durante 4 horas • Detener los diuréticos durante 24 a 48 h. • Las fugas persistentes a través de heridas punzantes a veces son un problema.  o Una puntada de sutura puede ser necesaria. o Trate que la incisión en la pared abdominal sea lo más pequeña posible y retire una cantidad suficiente de líquido como para reducir la presión en la cavidad abdominal