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ANALGESIA EN URGENCIAS

OBJETIVOS • Proporcionar una analgesia óptima y más adecuada. • Involucrar a los pacientes en su propio manejo del dolor. • Facilitar una evaluación precisa, mejorar la recuperación y la movilización temprana Evaluar el dolor: pedirle al paciente que califique la intensidad del dolor (use una escala de 10 puntos ubicada en Registro del departamento de emergencias - ver Figura 1 ). Verificar el tipo y la ubicación del dolor. Actuar: elija la analgesia adecuada para el tipo y severidad del dolor. Vea ruta de administración a continuación  Evaluar el efecto de la acción: reevaluar y administrar analgesia adicional según sea necesario • Usar la escalera analgésica para guiar la elección inicial de medicación. • Utilizar la modalidad más adecuada, incluido el uso de férulas, eslingas y bloqueos nerviosos regionales. • Monitoree al paciente por cualquier efecto adverso Figura 1: escala de diez puntos de intensidad del dolor ESCALERA ANALGÉSICA PRINCIPIOS BÁSICOS Intente ganarse la confianza del paciente • Si es posible, examine primero la extremidad no afectada, explicando de manera simple, no mienta • Explique que un procedimiento particular (bloqueo nervioso digital, avistamiento de cánula IV, etc.) será inicialmente doloroso pero las cosas mejorarán después. • Sea paciente al conseguir al personal que le ayudará con el examen o la aplicación de férulas Férula • La férula es un importante soporte analgésico adicional (por ejemplo, férulas de Thomas para el eje fracturas femoral ) • Las fracturas de huesos largos (que sufren en dolor obvio y deformidad) se benefician de una férula posterior de inmovilización antes de ser enviado para rayos X  MANEJO DE ADULTOS Técnicas de bloqueo anestésico local. • Se puede aprender y usar fácilmente una variedad de bloqueos nerviosos en el Departamento de Emergencias. Incluyendo el  bloqueo femoral, radial, cubital, mediano y de nervios digitales: consulte la guía de anestésicos locales • Una combinación de diferentes clases de analgesia oral usando un enfoque gradual (ver escalera analgésica  ) puede ser más eficaz y producir menos efectos secundarios que la monoterapia con dosis altas. • La analgesia regular es más efectiva que cuando se administra según sea necesario. Indicación Analgesia oral (inicio de acción específica 45 min) Analgesia parenteral Dolor leve Puntuación 1–3 • Sin opioides • paracetamol 1 g oral cada 4–6 horas (máx.4 g en 24 h) • ibuprofeno 400 mg cada 8 horas Dolor Moderado Puntuación 4–6 • Opioide débil • fosfato de codeína 30–60 mg cada 4-6 horas (máximo 240 mg en 24 h) • dihidrocodeína 30 mg cada 4–6 horas (máx.240 mg en 24 h) • opioide fuerte • sulfato de morfina de acción corta (p. Ej.Oramorph ® ) 5–10 mg cada 4 horas Paracetamol IV • Adecuado para pacientes: • en dolor moderado-severo de origen musculoesquelético (por ejemplo, fractura de cadera) • en quienes los opiáceos por vía intravenosa pueden tener efectos indeseables(por ejemplo, confusión aguda en los ancianos) • Pesar paciente (kg): esencial para una dosificación correcta.   • Adulto / adolescente que pesa > 50 kg : 1 g por infusión durante 15 min cada 4-6 horas, máximo 4 g en 24 h • Adulto / adolescente que pesa 10–50 kg :15 mg / kg por infusión durante 15 min. cada 4-6 horas, máx.60 mg / kg en 24 h • Si existe riesgo de toxicidad por paracetamol, reduzca la dosis a max 3 g en 24 horas • El riesgo de toxicidad por paracetamol aumenta en: • ayuno prolongado o deshidratación • desnutrición crónica (bajas reservas de glutatión hepático) • consumo excesivo de alcohol • insuficiencia hepática • insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 ml / min) Dolor Severo Puntuación 7-10 • Entonox ® puede ser efectivo como medida a  corto plazo - aunque su uso frecuente o prolongado debería evitarse.  Opiáceos IV • Adecuado para pacientes: • en dolor severo secundario a traumatismo • que tienen una marcada deformidad / dislocación de un hueso / articulación que requiere manipulación • en dolor intenso y con probabilidad de ser ingresado • Lesión en la cabeza: el paciente puede recibir terapia con opiáceos por vía intravenosa, siempre que se ajuste y se controle de cerca:  • depresión respiratoria • hipotensión y reducido nivel de consciencia  Dosis sugerida • Morfina 100–200 microgramos / kg cada 4 horas • Valorar la dosis total según la necesidad del paciente • logrado al dar pequeñas incrementos (1–2 mg / min) Diluir la morfina IV a la concentración de 1 mg / ml. Etiquetar la jeringa CLARAMENTE MANEJO INFANTIL Los niños pueden ser muy difíciles de evaluar en términos de sus requisitos analgésicos y existe una variedad limitada de agentes adecuados.  Siga los principios básicos (ver Principios básicos arriba) y un enfoque de sentido común recibirán como resultado que un niño recibirá analgesia rápida y efectiva EVALUACIÓN Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor severo Escala de caras Puntuación de escalera 0 1–3 4–6 7-10 Comportamiento • Actividad normal • Movimiento no reducido • Feliz • Frota área afectada • Disminución movimiento • Neutral expresión • Capaz de jugar / hablar normalmente • Protector del área afectada • Reducido movimiento / quieto • Quejas de dolor • Llanto consolable • Muecas cuando parte afectada movido / tocado • Sin movimiento o defensivo de la parte afectada • Parece asustado • Muy quieto • Inquieto / Agitado  • Quejas de mucho dolor • Inconsolable Lesión ejemplo • Golpe en la cabeza  • Abrasión • Pequeña laceración • Esguince tobillo / rodilla • Fractura de dedos /clavícula ● Dolor de garganta • Pequeña quemadura / escaldadura • Lesión en la punta del dedo. • Fractura de antebrazo /codo / tobillo ● Apendicitis • Quemadura grande • Fractura de hueso largo/ luxación • Apendicitis • Crisis falciforme Pesar niño • Los niños deben ser pesados antes de la prescripción y administración de analgesia. Si esto no es posible obtener una aproximación del peso utilizando las siguientes fórmulas: (Edad + 4) x 2 = peso kg o (Edad x 3) + 7 = peso kg • alternativamente use cinta Broselow ® • el Vademecum para niños también contiene información sobre los pesos estimados por edad. Anestesia local • Los bloqueos locales (p. Ej., Bloques de nervios digitales / femorales) son extremadamente efectivos en niños: vea Los anestésicos locales. • Tenga cuidado de no exceder las dosis máximas o calcule siempre el volumen máximo que se puede usar antes de comenzar el procedimiento o consulte la guía de anestésicos locales • Tome medidas para reducir el dolor de la infiltración siempre que sea posible; consulte guía Anestesia local Analgesia • Asegúrese de pesar al niño antes de calcular y prescribir la dosis requerida Indicación Analgesia oral Apto para pacientes con dolor leve-moderado Inicio de acción específica 45 minutos Anestesia Parenteral Dolor leve Puntuación 1–3 • Los niños con dolor menos severo, pueden recetarse paracetamol(15 mg / kg de cada 6 horas) y / o ibuprofeno(10 mg / kg de cada 8 horas) suspensión Dolor Moderado Puntuación 4–6 En cuanto al dolor leve más: • Opiáceos • sulfato de morfina de acción corta(por ejemplo, Oramorph ® ): niño de más de 1 año: 200–300 microgramos / kg cada 4 horas • Codeína fosfato ( edad 12–18 años solamente ): 30–60 mg cada 6 horas; (máximo 240 mg diarios para3 días) Analgesia rectal • Los niños con lesiones dolorosas de tejidos blandos pueden beneficiarse de una alternativa no esteroide más potente o, si el niño tiene náuseas usar una ruta alternativa • Los supositorios de diclofenaco son herramientas excelentes analgesia prolongada Dosis: 1 mg / kg de  cada 8 horas • Explicar a los padres las razones / ventajas de dar analgesia por esta ruta Dolor Severo Puntuación 7-10 • Entonox puede ser efectivo a corto plazo medir en niños lo suficientemente mayores como para usarlo • Utilizar opiáceos IV o intranasales para niños en dolor severo, por ejemplo, con fracturas obvias de hueso largo   / quemaduras específicas que va a requerir admisión Diamorfina intranasal (sin licencia) • Dosis: 100 microgramos / kg cada 4 horas (máximo 10 mg) • Administración: diluir 10 mg de diamorfina con la cantidad requerida de agua para inyección (ver Volúmenes de inyección a continuación), administrar 0.2 mL de solución final sobre la mucosa nasal usando jeringa y atomizador • Monitorear observaciones durante 20 minutos después administración Peso(kg) Volumen de agua estéril a agregar a 10 mg de diamorfina (ml) 10 1.9 15 1.3 20 1.0 25 0.8 30 0.7 35 0.6 40 0.5 50 0.4 60 0.3 Volúmenes de inyección Morfina IV • Niños de 6 meses a 12 años: 100 microgramos / kg. durante 5 min, cada 4 horas • Valorar la dosis total según la necesidad del paciente • Vigilar de cerca la depresión respiratoria, hipotensión y nivel consciente reducido.

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