OBJETIVOS
• Proporcionar una analgesia óptima y más adecuada.
• Involucrar a los pacientes en su propio manejo del dolor.
• Facilitar una evaluación precisa, mejorar la recuperación y la movilización temprana
Evaluar el dolor: pedirle al paciente que califique la intensidad del dolor (use una escala de 10 puntos ubicada en Registro del departamento de emergencias - ver Figura 1 ). Verificar el tipo y la ubicación del dolor.
Actuar: elija la analgesia adecuada para el tipo y severidad del dolor. Vea ruta de administración a continuación
Evaluar el efecto de la acción: reevaluar y administrar analgesia adicional según sea necesario
• Usar la escalera analgésica para guiar la elección inicial de medicación.
• Utilizar la modalidad más adecuada, incluido el uso de férulas, eslingas y bloqueos nerviosos regionales.
• Monitoree al paciente por cualquier efecto adverso
Figura 1: escala de diez puntos de intensidad del dolor
ESCALERA ANALGÉSICA
PRINCIPIOS BÁSICOS
Intente ganarse la confianza del paciente
• Si es posible, examine primero la extremidad no afectada, explicando de manera simple, no mienta
• Explique que un procedimiento particular (bloqueo nervioso digital, avistamiento de cánula IV, etc.) será inicialmente doloroso pero las cosas mejorarán después.
• Sea paciente al conseguir al personal que le ayudará con el examen o la aplicación de férulas
Férula
• La férula es un importante soporte analgésico adicional (por ejemplo, férulas de Thomas para el eje fracturas femoral )
• Las fracturas de huesos largos (que sufren en dolor obvio y deformidad) se benefician de una férula posterior de inmovilización antes de ser enviado para rayos X
MANEJO DE ADULTOS
Técnicas de bloqueo anestésico local.
• Se puede aprender y usar fácilmente una variedad de bloqueos nerviosos en el Departamento de Emergencias. Incluyendo el bloqueo femoral, radial, cubital, mediano y de nervios digitales: consulte la guía de anestésicos locales
• Una combinación de diferentes clases de analgesia oral usando un enfoque gradual (ver escalera analgésica ) puede ser más eficaz y producir menos efectos secundarios que la monoterapia con dosis altas.
• La analgesia regular es más efectiva que cuando se administra según sea necesario.
Indicación
Analgesia oral
(inicio de acción específica 45 min)
Analgesia parenteral
Dolor leve
Puntuación 1–3
• Sin opioides
• paracetamol 1 g oral cada 4–6 horas (máx.4 g en 24 h)
• ibuprofeno 400 mg cada 8 horas
Dolor Moderado
Puntuación 4–6
• Opioide débil
• fosfato de codeína 30–60 mg cada 4-6 horas (máximo 240 mg en 24 h)
• dihidrocodeína 30 mg cada 4–6 horas (máx.240 mg en 24 h)
• opioide fuerte
• sulfato de morfina de acción corta (p. Ej.Oramorph ® ) 5–10 mg cada 4 horas
Paracetamol IV
• Adecuado para pacientes:
• en dolor moderado-severo de origen musculoesquelético (por ejemplo, fractura de cadera)
• en quienes los opiáceos por vía intravenosa pueden tener efectos indeseables(por ejemplo, confusión aguda en los ancianos)
• Pesar paciente (kg): esencial para una dosificación correcta.
• Adulto / adolescente que pesa > 50 kg : 1 g por infusión durante 15 min cada 4-6 horas, máximo 4 g en 24 h
• Adulto / adolescente que pesa 10–50 kg :15 mg / kg por infusión durante 15 min. cada 4-6 horas, máx.60 mg / kg en 24 h
• Si existe riesgo de toxicidad por paracetamol, reduzca la dosis a max 3 g en 24 horas
• El riesgo de toxicidad por paracetamol aumenta en:
• ayuno prolongado o deshidratación
• desnutrición crónica (bajas reservas de glutatión hepático)
• consumo excesivo de alcohol
• insuficiencia hepática
• insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 ml / min)
Dolor Severo
Puntuación 7-10
• Entonox ® puede ser efectivo como medida a corto plazo - aunque su uso frecuente o prolongado debería evitarse.
Opiáceos IV
• Adecuado para pacientes:
• en dolor severo secundario a traumatismo
• que tienen una marcada deformidad / dislocación de un hueso / articulación que requiere manipulación
• en dolor intenso y con probabilidad de ser ingresado
• Lesión en la cabeza: el paciente puede recibir terapia con opiáceos por vía intravenosa, siempre que se ajuste y se controle de cerca:
• depresión respiratoria
• hipotensión y reducido nivel de consciencia
Dosis sugerida
• Morfina 100–200 microgramos / kg cada 4 horas
• Valorar la dosis total según la necesidad del paciente
• logrado al dar pequeñas incrementos (1–2 mg / min)
Diluir la morfina IV a la concentración de 1 mg / ml. Etiquetar la jeringa CLARAMENTE
MANEJO INFANTIL
Los niños pueden ser muy difíciles de evaluar en términos de sus requisitos analgésicos y existe una variedad limitada de agentes adecuados.
Siga los principios básicos (ver Principios básicos arriba) y un enfoque de sentido común recibirán como resultado que un niño recibirá analgesia rápida y efectiva
EVALUACIÓN
Sin dolor
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor severo
Escala de caras
Puntuación de escalera
0
1–3
4–6
7-10
Comportamiento
• Actividad normal
• Movimiento no reducido
• Feliz
• Frota área afectada
• Disminución movimiento
• Neutral expresión
• Capaz de jugar / hablar normalmente
• Protector del área afectada
• Reducido movimiento / quieto
• Quejas de dolor
• Llanto consolable
• Muecas cuando parte afectada movido / tocado
• Sin movimiento o defensivo de la parte afectada
• Parece asustado
• Muy quieto
• Inquieto / Agitado
• Quejas de mucho dolor
• Inconsolable
Lesión
ejemplo
• Golpe en la cabeza
• Abrasión
• Pequeña laceración
• Esguince tobillo / rodilla
• Fractura de dedos /clavícula
● Dolor de garganta
• Pequeña quemadura / escaldadura
• Lesión en la punta del dedo.
• Fractura de antebrazo /codo / tobillo
● Apendicitis
• Quemadura grande
• Fractura de hueso largo/ luxación
• Apendicitis
• Crisis falciforme
Pesar niño
• Los niños deben ser pesados antes de la prescripción y administración de analgesia. Si esto no es posible obtener una aproximación del peso utilizando las siguientes fórmulas:
(Edad + 4) x 2 = peso kg
o
(Edad x 3) + 7 = peso kg
• alternativamente use cinta Broselow ®
• el Vademecum para niños también contiene información sobre los pesos estimados por edad.
Anestesia local
• Los bloqueos locales (p. Ej., Bloques de nervios digitales / femorales) son extremadamente efectivos en niños: vea Los anestésicos locales.
• Tenga cuidado de no exceder las dosis máximas
o calcule siempre el volumen máximo que se puede usar antes de comenzar el procedimiento
o consulte la guía de anestésicos locales
• Tome medidas para reducir el dolor de la infiltración siempre que sea posible; consulte guía Anestesia local
Analgesia
• Asegúrese de pesar al niño antes de calcular y prescribir la dosis requerida
Indicación
Analgesia oral Apto para pacientes con dolor leve-moderado Inicio de acción específica 45 minutos
Anestesia Parenteral
Dolor leve Puntuación 1–3
• Los niños con dolor menos severo, pueden recetarse paracetamol(15 mg / kg de cada 6 horas) y / o ibuprofeno(10 mg / kg de cada 8 horas) suspensión
Dolor Moderado Puntuación 4–6
En cuanto al dolor leve más:
• Opiáceos
• sulfato de morfina de acción corta(por ejemplo, Oramorph ® ): niño de más de 1 año: 200–300 microgramos / kg cada 4 horas
• Codeína fosfato ( edad 12–18 años solamente ): 30–60 mg cada 6 horas; (máximo 240 mg diarios para3 días)
Analgesia rectal
• Los niños con lesiones dolorosas de tejidos blandos pueden beneficiarse de una alternativa no esteroide más potente o, si el niño tiene náuseas usar una ruta alternativa
• Los supositorios de diclofenaco son herramientas excelentes analgesia prolongada Dosis: 1 mg / kg de cada 8 horas
• Explicar a los padres las razones / ventajas de dar analgesia por esta ruta
Dolor Severo Puntuación 7-10
• Entonox puede ser efectivo a corto plazo medir en niños lo suficientemente mayores como para usarlo
• Utilizar opiáceos IV o intranasales para niños en dolor severo, por ejemplo, con fracturas obvias de hueso largo / quemaduras específicas que va a requerir admisión
Diamorfina intranasal (sin licencia)
• Dosis: 100 microgramos / kg cada 4 horas (máximo 10 mg)
• Administración: diluir 10 mg de diamorfina con la cantidad requerida de agua para inyección (ver Volúmenes de inyección a continuación), administrar 0.2 mL de solución final sobre la mucosa nasal usando jeringa y atomizador
• Monitorear observaciones durante 20 minutos después administración
Peso(kg)
Volumen de agua estéril a agregar a 10 mg de diamorfina (ml)
10
1.9
15
1.3
20
1.0
25
0.8
30
0.7
35
0.6
40
0.5
50
0.4
60
0.3
Volúmenes de inyección
Morfina IV
• Niños de 6 meses a 12 años: 100 microgramos / kg. durante 5 min, cada 4 horas
• Valorar la dosis total según la necesidad del paciente
• Vigilar de cerca la depresión respiratoria, hipotensión y nivel consciente reducido.
ANALGESIA EN URGENCIAS
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