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ANESTESIA LOCAL Y BLOQUEOS NERVIOSOS

Evite la inyección de anestésico local en tejidos inflamados o infectados.NO inyecte por vía intravenosa (excepto prilocaína durante el bloqueo de Bier - usar solo adultos) ANESTÉSICOS LOCALES (AL) Medicación Dosis1 Notas La dosis máxima indicada cubre todas las indicaciones. Dosis dependientes del sitio de inyección, procedimiento utilizado y estado del paciente. Para las dosis recomendadas ver Vademecum. Infiltración local Lidocaína Presentación en Emergencias. • 1% (10 mg / ml) • 1% conadrenalina[1: 200,000]  • 3 mg / kg (máx. 200 mg) • 7 mg / kg con adrenalina(máximo 500 mg) • con licencia solo para niños mayores de 12 años • Aspire primero para evitar de que no haya inyección IV • Primera opción para la mayoría de procedimientos. • Agente de acción corta disponible con o sin adrenalina • Adrenalina: retrasa el inicio de la acción, pero prolonga la duración del efecto anestésico • evitar en CI grave, hipertensión, tirotoxicosis, bloqueo cardíaco y ritmo cardiaco inestable.  • contraindicado en enfermedad periférica vascular o si el suministro de sangre está comprometido • no aplicar para poner en vasos finales por ejemplo, los dedos de manos o pies, nariz, orejas, labios: puede causar necrosis tisular • Inicio de acción: 5–10 min. • Duración de la acción: 60–90 min (120–240 min. con adrenalina) Levobupivacaína Presentación en Emergencias. • 0.25%(2.5 mg / ml) • 0.5% (5 mg / mL) • 2 mg / kg (máx. 150 mg y 40 ml) • Velocidad máxima de inyección 7.5-30 mg / min • Aspire primero para evitar de que no haya inyección IV • Anestésico local de acción prolongada • Cuatro veces más potente que la lidocaína o prilocaína pero la toxicidad limita el uso al bloqueo nervioso e infiltración • Sin licencia para uso en niños • Inicio de acción: 15-30 min. • Duración de la acción: 120–200 min. Prilocaína Presentación en Emergencias. • 0,5% de conservante libre (sin licencia) • 3 mg / kg (máximo 240 mg) en el Bloqueo  de Bier • Baja toxicidad • Contraindicado en metahemoglobinemia congénita o idiopática.  • Elección de primera línea para el Bloqueo de Bier • Inicio de acción: 5–10 min. • Duración de la acción: 60–90 min. Agentes tópicos Clorhidrato de lidocaína LMX 4 ® lidocaína 4% • Sin vasoconstricción • para dosis en niños, ver Vademecum. • Inicio de acción 30 min. Crema EMLA [lidocaína 2.5%, prilocaína 2.5%(25 mg / g)] Instillagel 2% (20 mg / ml) • Inicio de acción 30–60 min. Tetracaína Ametop ® 4% gel  • Max 5 tubos aplicados en  sitios separados  • Anestesia local efectiva para uso tópico. • No aplicar sobre piel  inflamada, altamente vascularizada o traumatizada.  • Causa vasodilatación e irritación de la piel. • Inicio de acción: 30 min (punción venosa) o 45 min (canulación venosa) • Duración de la acción: 4–6 h. Gotas para los ojos 0.5%mínimos • 1–2 gotas antes de la evaluación del ojo o cada 5–10 min hasta 3 instilaciones • Inicio de acción: 25 segundos • Duración de la acción: ≥15 min. Gotas alternativas para los ojos: Proximetacaína 0.5% u Oxibuprocaína 0.4% 1Use dosis reducidas en niños (ver Vademecum), pacientes debilitados, ancianos o enfermos agudos; en pacientes obesos ( ej: 20% sobre el peso corporal ideal), calcule la dosis en función del peso corporal ideal (PCI ideal). Contraindicaciones a los anestésicos locales.  • Alergia al tipo amida (lidocaína, prilocaína, levobupivacaína) o tipo éster (tetracaína) anestésicos o a sus componentes • Hipotensión severa • Bloqueo cardíaco completo. Inyectando anestésicos locales Considere lo siguiente para reducir el dolor en la inyección: • Calentar a temperatura ambiente • Inyectar lentamente • en pequeñas dosis incrementales • usando una aguja de pequeño calibre • Uso previo de anestesia tópica (p. Ej. EMLA) en el sitio de inyección • Ofrecer Entonox ® durante la infiltración de anestésico local. • La lidocaína al 1% puede ser diluida 9: 1 con bicarbonato de sodio al 8.4% (por ejemplo, eliminar 1 ml de 1% lidocaína del vial de 10 ml y agregue 1 ml de bicarbonato de sodio al 8,4% al vial). Usar lidocaína diluida inmediatamente debido a su  reducida estabilidad • Considerar mezclar lidocaína al 1% con levobupivacaína de acción prolongada en volúmenes iguales para alargar el período de efectividad. Ej. Fascia Block en la Fractura de Cuello de Fémur  TRATAMIENTO DE TOXICIDAD LOCAL ANESTÉTICA La toxicidad del anestésico local puede ocurrir en algún momento después de una inyección inicial, observar al paciente durante al menos 30 minutos después de la inyección • Los síntomas de toxicidad siguen una progresión predecible con sintomatología del SNC que ocurren antes que la depresión SCV o SNC: sensación de embriaguez, hormigueo perioral / lingual, aturdimiento, trastornos visuales,parestesia, náuseas y vómitos, espasmos o temblores musculares, pérdida del conocimiento,convulsiones, insuficiencia respiratoria y coma o SCV: hipotensión, bradicardia sinusal , arritmia y paro cardíaco (cardiotoxicidad potenciada por acidosis, hipercapnia e hipoxia) Manejo de toxicidad • Detener la administración de anestésico inmediatamente. • Llamar por ayuda • Monitorear los signos vitales (incluyendo ECG de 12 derivaciones ) • Insertar cánula IV • Incluso si el paciente está asintomático, observar durante 4 horas. • Asegurar una oxigenación y presión sanguínea adecuada al proporcionar terapia de apoyo. • Tratar las convulsiones (ver Estado epiléptico).  • Si se produce un paro cardíaco, considere la administración de emulsión lipídica o bolo inicial de 1,5 ml / kg de 20% intralipid durante 1 minuto y comenzar una infusión.  o La dosis en bolo se puede repetir dos veces a intervalos de 5 min. o Continuar la RCP durante todo el tratamiento con emulsión lipídica o La recuperación del paro cardíaco inducido por LA puede tomar > 1 hora • Seguimiento:  o excluir pancreatitis después del tratamiento intralipídico o determinaciones diarios de amilasa durante 2 días. • La prilocaína puede causar metahemoglobinemia; consulte Toxbase para el tratamiento BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO NO intente estos procedimientos a menos que haya sido entrenado  • Bloquear un nervio a menudo es más eficiente que la infiltración, y grandes áreas se pueden bloquear con 1 sóla inyección • Necesita un conocimiento profundo de la anatomía del nervio para saber exactamente dónde colocar la aguja y qué estructuras están en riesgo • No intente ingresar directamente al nervio con la aguja ya que esto causará parestesia y puede dañar el nervio Equipo • aguja de 24 G • jeringa de 5 ml • Anestesia local (AL) • Guantes • Solución antiséptica limpiadora para la piel. Bloqueo Información clínica Bloqueo nervioso digital • Suele adormecer el dedo entero distal a la inyección • Anatomía: • nervios digitales comunes corren entre los metacarpianos en la mano, y se dividen en nervios digitales justo antes de llegar a los espacios interdigitales. • dedos: los nervios digitales se encuentran muy cerca de las arterias digitales • Procedimiento: • acercarse a los nervios desde el lado dorsal • inserte la aguja lateral a la falange, en un ligero ángulo medial , para acercarse al nervio • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL y retirar la aguja mientras se inyecta lentamente • Inicio de acción: 5–10 min. Bloqueo del nervio mediano • Suele adormecer radialmente tres dígitos y medio, y mitad correspondiente de la palma • Anatomía: • el nervio mediano es superficial y se encuentra entre el tendón del flexor radial del carpo (FCR) y palmaris longus (PL) a nivel de la muñeca • nota: palmaris longus ausente en el 15% de las personas • Procedimiento: • acercarse al nervio desde el pliegue proximal de la muñeca entre tendones de FCR y PL • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL • Inicio de acción: 10–20 min. Bloqueo del nervio radial • Suele adormecer la piel en la mitad dorsal y radial de la mano • Anatomía: • el nervio radial se divide en varias ramas solo proximal a la caja de rapé anatómica (ASB)bordeado por el tendón del extensor policis longus (medial) y tendones del abductor pollicis corto y longus (lateral) • Procedimiento: • acercarse al nervio justo proximal al ASB, apuntando a  infiltrarse en el área . • aspirar e inyectar un pequeño volumen de LA aguja de extracción • Inicio de acción: 10–20 min. PRECAUCIÓN: Evite inyectar AL en la vena cefálica que corre en la región de la ASB Bloqueo del nervio cubital • Suele adormecer el cúbito, un dígito y medio, y parte correspondiente de la palma • Anatomía: • en el antebrazo, el nervio cubital viaja adyacente a la arteria cubital • Procedimiento: • acercarse al nervio al nivel del pliegue palmar proximal, entre la arteria cubital y el tendón del flexor cubital del carpo (FCU) • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL • Inicio de acción: 5–10 min. Bloqueo supraorbital • Suele adormecer la mayoría de la frente en el lado infiltrado • Anatomía: • nervios supraorbitales y supratrocleares (ambas ramas del nervio trigémino) emergen en el agujero supraorbitario • Procedimiento: • infiltrar por encima de la línea de las cejas, desde la línea media, justo lateral a la línea pupilar media • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL. • Inicio de acción: 5–10 min. Bloqueo infraorbital • Suele adormecer la mayoría de las mejillas cuando se infiltra • Anatomía: • El nervio infraorbitario proporciona suministros nerviosos para bajar párpado, mitad de la cara, gran parte de la nariz, toda la parte superior del labio y encía. Entra en la cara a través del agujero infraorbital, en la línea media de la pupila • Procedimiento: • el mejor método es intraoral, ya que evita varios punciones dolorosas en la piel. Entre en euna línea que corre entre el primer y el segundo premolar en el ápice del vestíbulo superior de la boca. • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL. • Inicio de acción: 5–10 min. Bloqueo del nervio mental • Suele adormecer la mayoría del mentón en el lado infiltrado • Anatomía: • rama cutánea del nervio alveolar inferior, que suministra la piel del labio inferior y la encía a través del canal mental • Procedimiento: • el mejor enfoque es intraoral en la línea pupilar media, o en el mismo plano que el espacio entre primer y segundo premolar.  • aspirar e inyectar un pequeño volumen de AL • Inicio de acción: 5–10 min. Bloqueo de hematoma (solo pacientes adultos) • Técnica empleada frecuentemente para anestesia durante la reducción de las fracturas del radio distal (Colles) • solo efectivo durante el manejo agudo (<24 h),cuando el hematoma no está coagulado • Anatomía: • La infiltración del agente de AL dentro del sitio de fractura sirve para bloquear las fibras nerviosas de los tejidos blandos circundantes y el periostio alrededor de la fractura. • Procedimiento:  • Procedimiento: • limpiar la muñeca con una solución antiséptica para la piel.  • usar ultrasonido para localizar el sitio de la fractura ( escalón en el corteza del radio) • utilizar la guía de ultrasonido con una aguja de 21 G para extraer sangre de la fractura y reemplazar con agente AL. Inyecte 10-15 ml de lidocaína al 1% directamente en el sitio de la fractura y espere 10-15 minutos para el inicio de acción Bloqueo del nervio femoral • El nervio femoral es la rama más grande de la zona lumbar. plexo (L2–4). Inerva la piel de la parte anterior del muslo, además de estructuras más profundas como el cuádriceps femoral, la mayor parte del fémur y la articulación de la rodilla • Anatomía: • ubicado inmediatamente lateral a la arteria femoral. Nervio femoral cubierto por la fascia iliaca y separado de la arteria y la vena por una porción de músculo psoas y ligamento ileopectino, que impide la infiltración ciega para infiltración vascular  de AL • Procedimiento: • colocar al paciente en decúbito supino con la pierna ligeramente abducida • limpiar la ingle con una solucion antiséptica para la piel. • usar ultrasonido para localizar la arteria femoral a nivel del ligamento inguinal • usar guía de ultrasonido con una aguja de 21 G, aspirar e inyectar 0.5–1 mg / kg de levobupivacaína 0.25% (2.5 mg / mL) medialmente, cerca de la arteria y luego más lateralmente hacia la punta del triángulo. Triángulo objetivo (amarillo línea) se debería ver expandirse como solución inculcado • Inicio de acción: 15-30 min. Bloqueo de Bier (anestesia regional IV para fracturas distales de antebrazo) Contraindicaciones • Alergia a la anestesia local. • Procedimiento bilateral necesario • Paciente no cooperativo o confundido• epilepsia • Infección / inflamación / piel dañada de la extremidad. • Linfadenopatía • Metahemoglobinemia • Calcinosis de Monckberg • Obesidad mórbida • Enfermedad vascular periférica • El fenómeno de Raynaud • Esclerodermia • hipertensión severa • Enfermedad de células falciformes / rasgo • bloqueo cardíaco completo Tabla: dosis de prilocaína Peso (kg) Dosis (3 mg / kg) Volumen de prilocaína 0.5% sin  conservantes (ml) 40 120 24 50 150 30 60 180 36 70 210 42 ≥80 240 48 Realizar el procedimiento en un área con equipo de monitoreo y reanimación. Una hoja de documentación se debe completar el consentimiento para cada paciente • Anatomía: • administración de solución anestésica IV una extremidad aislada (por medio de un manguito neumático doble) sirve para anestesiar la extremidad distal al brazalete • Procedimiento: • 2 médicos deben estar presentes durante el procedimiento completo, 1 de los cuales es un médico competente en vía aérea y reanimación • última ingesta oral (sólidos) idealmente hace 4 h • alerta al departamento de rayos X antes de comenzar el procedimiento sobre la necesidad de una Radiografía simple posterior a la reducción • pesar al paciente (kg) antes del procedimiento y prescribir dosis adecuada de prilocaína 0.5% sin conservante (ver Tabla: dosis de Prilocaína ) • monitorización del paciente: ECG y oxímetro de pulso • insertar acceso IV en el lado normal (cánula de 18 G)y lado lesionado distalmente (24 g de cánula / aguja mariposa) • verifique si hay fugas en el manguito isquémico: infle durante 5 minutos • registrar la presión arterial • coloque un torniquete de doble manguito en la parte superior del brazo • Eleve la extremidad lesionada durante 3 minutos para desangrar • inflar el manguito a 100 mmHg por encima de la PA sistólica, o 300 mmHg (lo que sea mayor). Registrar el tiempo de inflado, verificar ausencia de pulso radial • inyecte lentamente prilocaína sin conservantes (preparado según el peso del paciente) y registrar el tiempo de inyección • advertir al paciente sobre la sensación de frío / calor y la apariencia moteada del brazo • inicio de acción 5 min. Verificar después de 5 min, se puede tener contacto pero no dolor, y si es inadecuado, enjuague cánula con 10-15 ml de cloruro de sodio al 0.9%, luego retire la cánula • parte inferior del brazo: el torniquete debe verificarse en busca de fugas y se debe observar en todo momento • observar al paciente en busca de signos de toxicidad • realizar el procedimiento, obtener y controlar rayos X • el manguito debe permanecer inflado durante un mínimo de 20 minutos y un máximo de 45 min • si está satisfecho con la posición de fractura posterior a la reducción, desinfle el manguito.  • Registre el tiempo de deflación • Observe de de cerca al paciente y la extremidad en busca de signos de toxicidad retrasada hasta su recuperación total • verifique la circulación de las extremidades antes del alta

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