MANUAL DE EMERGENCIAS Antecedentes El traumatismo cerrado de la pared torácica es extremadamente común, tanto como una lesión aislada como como parte de múltiples lesiones. Puede causar gran morbilidad en los ancianos. Fractura de costilla aislada Una historia de trauma con dolor musculoesquelético posterior sugiere fractura de costilla. El diagnóstico se confirma por la sensibilidad localizada de la pared torácica: el diagnóstico de una sola fractura de costilla es clínico. Verifique las características que sugieren neumotórax (disnea, entrada de aire), neumonía secundaria o fracturas múltiples de costillas y, si las hay, obtenga un CXR. Trate la fractura de costilla aislada sin complicaciones con analgesia oral (p. Ej., Co-codamol ± AINE). Advierta al paciente que la costilla puede permanecer dolorosa durante ≥3 semanas y busque atención médica si se desarrollan síntomas adicionales. Múltiples fracturas de costilla Observe atentamente la pared torácica en busca de un posible segmento flil y busque evidencia clínica de neumotórax o, en presentaciones tardías, neumonía secundaria. Verifique SpO 2, ABG y obtenga un CXR. Tenga en cuenta que hasta el 50% de las fracturas de costillas pueden no ser evidentes en CXR. Tratar el segmento Flail y el neumotórax. Trate a los pacientes con fracturas múltiples de costillas sin complicaciones de acuerdo con la presencia de otras lesiones y problemas médicos preexistentes de la siguiente manera: En pacientes con otras lesiones que requieren IPPV, discuta la necesidad potencial de drenajes torácicos con el equipo de la UCI (riesgo de neumotórax). Los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente y reserva respiratoria limitada requieren ingreso para analgesia y fisioterapia. Los pacientes con infección torácica a menudo requieren ingreso para analgesia, antibióticos y fisioterapia, dependiendo de los antecedentes médicos, los hallazgos clínicos y radiológicos. Fractura esternal La fractura esternal ocurre con frecuencia durante las colisiones de tráfico, ya sea debido al impacto contra el volante o el cinturón de seguridad. La lesión puede estar asociada con contusión miocárdica, lesión de grandes vasos y lesión medular. Presenta dolor torácico anterior con sensibilidad localizada sobre el esternón. Investigaciones: Colocar en un monitor cardíaco. Registre un ECG para excluir arritmias, IM o contusión miocárdica (busque cambios en el ST, particularmente elevación). Considere una mayor investigación con ecocardiografía. Verifique las enzimas cardíacas específicas (troponinas) si hay cambios en el ECG. Solicite CXR y radiografía esternal lateral: la última demostrará la fractura (que generalmente es transversal), la primera, las lesiones asociadas. Tratamiento Proporcionar O 2 y analgesia. Admita pacientes que tengan evidencia de contusión miocárdica o lesiones en otros lugares. Solo considere dar de alta a aquellos pacientes que tienen una fractura esternal aislada, con un ECG normal, sin lesiones asociadas y una función cardiopulmonar preexistente normal. Los pacientes que son dados de alta requieren analgesia oral (p. Ej., Co-codamol ± N SAID) y seguimiento GP. Nota En raras ocasiones, la flexión forzada del tórax provoca una fractura esternal desplazada con fracturas en cuña de las vértebras torácicas superiores. Revise la columna cuidadosamente, pregunte sobre el dolor y busque cifosis y sensibilidad (que puede no ser aparente). Las radiografías torácicas laterales a menudo no muestran las vértebras torácicas superiores, por lo que si se sospecha una lesión allí, considere solicitar una tomografía computarizada. Segmento mayal Las fracturas de ≥3 costillas en 2 lugares permiten que parte de la pared torácica se mueva independientemente. Este segmento casi siempre indica una lesión significativa en el pulmón subyacente (típicamente contusiones pulmonares). Grandes segmentos del flagelo se producen lateralmente cuando varias costillas de un lado se fracturan en sentido anterior y posterior. De manera similar, las fracturas bilaterales de todas las costillas anteriores producen un segmento flilil anterior; en este caso, la porción libre comprende el esternón, los cartílagos costales y las partes mediales de las costillas fracturadas. Presentación El segmento de flagelo causa dolor y se mueve paradójicamente en comparación con el resto de la pared torácica, lo que limita la efectividad de la respiración. El diagnóstico es clínico, pero puede ser difícil de hacer. Mire tangencialmente el cofre en busca de áreas que se muevan paradójicamente (es decir, hacia adentro durante la inspiración y hacia afuera durante la espiración). Puede haber características asociadas de dificultad respiratoria (cianosis, taquipnea). Compruebe si hay neumotórax o hemotórax. Investigaciones La evaluación de la extensión del compromiso respiratorio es en gran parte clínico, ayudado por algunas investigaciones simples: SpO 2 en oximetría de pulso. ABG: la combinación de hipoxia y acidosis respiratoria (i pCO 2, i H +) indica un compromiso respiratorio grave. CXR demostrará fracturas y lesiones asociadas (por ejemplo, contusiones pulmonares, neumotórax, hemotórax). Tratamiento Proporcione O 2 de alto flujo y trate los problemas asociados que amenazan la vida. Póngase en contacto con el equipo de anestesia / UCI y considere cuidadosamente la necesidad de intubación traqueal inmediata o urgente con IPPV. Se requiere observación y monitoreo cuidadoso en una unidad de alta dependencia (HDU) o UCI. Considere insertar una línea intraarterial para análisis frecuentes de ABG. Los pacientes seleccionados pueden beneficiarse de la analgesia epidural en la UCI. Diafragma roto Predominan las rupturas del lado izquierdo (75%). La ruptura importante del diafragma, con la hernia asociada de los contenidos abdominales en el tórax, es una lesión grave que resulta de un insulto traumático significativo (a menudo aplastamiento abdominal masivo). Dependiendo de la extensión de las lesiones, el paciente puede presentar shock hipovolémico y compromiso respiratorio. Tenga en cuenta que un diafragma roto puede tener algunas características clínicas similares a un neumotórax a tensión. Llame a un cirujano y anestesista: el paciente necesitará intubación urgente e IPPV. La ruptura menor, con una hernia menos dramática, puede presentarse de manera más sutil y resultar de una lesión penetrante. El diagnóstico es difícil de identificar en la tomografía computarizada y con frecuencia se omite inicialmente; es importante porque: A menudo se asocia con lesiones en el contenido abdominal y torácico. Hay posibles complicaciones tardías (p. Ej., Herniación / obstrucción intestinal). No se cura espontáneamente. Sospeche que el mecanismo de la lesión tiene una ruptura del diafragma y un contorno de hemi-diafragma anormal o alto en el CXR erecto. Busque asas estomacales o intestinales en el pecho: el tubo gástrico puede verse enrollado en el estómago intratorácico. Si se sospecha una ruptura del diafragma, resucite al paciente y consulte a un cirujano. Ruptura esofágica La ruptura traumática (no iatrogénica) del esófago es poco común, pero puede seguir a una lesión contundente o penetrante. Sospeche si el paciente se queja de dolor en el pecho y la espalda / cuello en presencia de un ECG normal. Busque enfisema quirúrgico en el cuello. CXR puede mostrar neumomediastino (una capa de gas alrededor del corazón / mediastino), un derrame pleural del lado izquierdo o neumotórax. Proporcione O 2, analgesia IV y comience antibióticos IV (por ejemplo, cefuroxima 1,5 g). Reanime, trate otras lesiones y consulte a un cirujano cardiotorácico. El síndrome de Boerhaave es la ruptura "espontánea" del esófago asociada con sobreindulgencia y vómitos. Los pacientes son clásicamente de mediana edad y presentan dolor torácico intenso, signos de shock y enfisema subcutáneo. Si se sospecha esta condición, trate como se describió anteriormente para la ruptura esofágica traumática.

MANUAL DE EMERGENCIAS El neumotórax a tensión es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere un reconocimiento y tratamiento rápidos. Ocurre cuando el gas ingresa progresivamente al espacio pleural, pero no puede salir. El aumento de la presión provoca un colapso pulmonar completo en el lado afectado y finalmente empuja el mediastino hacia el otro lado. El movimiento del mediastino conduce a la deformación de los grandes vasos, por lo tanto, al retorno venoso y al gasto cardíaco. El compromiso adicional resulta de la compresión del pulmón en el otro lado, particularmente en pacientes sometidos a VPPI. El proceso que conduce al neumotórax a tensión puede ocurrir muy rápidamente, culminando en un paro cardíaco en minutos. Causas El neumotórax a tensión se observa con mayor frecuencia después de un trauma, pero también puede ocurrir iatrogénicamente después de un intento de inserción de una línea venosa central. Un neumotórax simple pequeño (quizás insospechado) es particularmente probable que se convierta en un neumotórax de tensión cuando se inicia IPPV. Características Disnea, taquipnea y dificultad respiratoria aguda. Suena ausencia de aliento en el lado afectado. Hiperresonancia sobre el pulmón afectado (difícil de demostrar en un ambiente ruidoso). Venas del cuello distendidas (a menos que sean hipovolémicas), taquicardia, hipotensión y, en última instancia, pérdida del conocimiento. Desviación traqueal lejos del lado afectado (esto rara vez es clínicamente evidente). Presión de la vía aérea en un paciente que recibe IPPV. Diagnóstico Esto es completamente clínico: no pierda el tiempo obteniendo radiografías. Tratamiento Aplique O 2 de alto flujo con una mascarilla. Realice una descompresión inmediata insertando una cánula IV (16G o más grande) en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular, justo por encima de la tercera costilla (para evitar el haz neurovascular). Retire la aguja y escuche un silbido de gas. Pegue la cánula a la pared torácica. Inserte un drenaje torácico axilar en el lado afectado inmediatamente. Retire la cánula y aplique un apósito de película adhesiva. Verifique al paciente y obtenga un CXR. Nota: el riesgo de causar un neumotórax por descompresión con aguja en un paciente que no tenía uno es aproximadamente del 10%. Si el paciente es muy musculoso u obeso, considere usar una cánula más larga de lo normal (por ejemplo, la línea venosa central) para asegurarse de alcanzar la cavidad pleural.

MANUAL DE EMERGENCIAS La cricotiroidotomía quirúrgica o la inserción de chorro de la vía aérea a través de una aguja es necesaria si la vía aérea está obstruida por un traumatismo, edema o infección, y la tráquea no se puede intubar. La traqueotomía de emergencia no está indicada en esta situación porque lleva demasiado tiempo realizarla y la experiencia necesaria puede no estar disponible. Cricotiroidotomía con aguja Esta es una medida rápida de temporización mientras se prepara la vía aérea definitiva (p. Ej., Cricotiroidotomía quirúrgica). La insuflación de chorro a través de una cánula colocada a través de la membrana cricotiroidea puede proporcionar hasta 45 minutos de oxigenación a un paciente con obstrucción parcial de la vía aérea. Use una gran cánula IV sobre aguja (adultos: 12 o 14G; niños: 16 o 18G), unid o a una jeringa. Si es diestro, párese a la izquierda del paciente. Palpe la membrana cricotiroidea entre los cartílagos tiroides y cricoides. Sostenga el cartílago cricoides firmemente con la mano izquierda. Pase la aguja y la cánula en un ángulo de 45 ° con respecto a la piel en la línea media a través de la mitad inferior de la membrana cricotiroidea hacia la tráquea. Aspire mientras avanza la aguja. La aspiración de aire confirma la entrada a la tráquea. Retire la aguja mientras avanza la cánula hacia abajo en su posición en la tráquea. Conecte la cánula a través de un conector en Y o un tubo de O 2 con un orificio lateral a la pared de O 2 a 15L / min (en un niño, la tasa debe establecerse inicialmente en L / min a la edad del niño en años, aumentando si es necesario hasta que sea capaz) de causar movimiento en el pecho). Sostenga la cánula firmemente en posición. Ocupe el orificio lateral o el extremo del conector Y con un pulgar durante 1 en 5 segundos para proporcionar una insuflación intermitente de O 2. La respiración espontánea a través de la pequeña vía aérea de una cánula es muy difícil, pero el paciente debe poder exhalar parcialmente en los 4 segundos entre los chorros de O 2. Sin embargo, la retención de CO 2 se produce y limita el tiempo que se puede tolerar la insuflación de chorro. Proceda inmediatamente a una vía aérea definitiva (llame a un otorrinolaringólogo o cirujano maxilofacial). Cricotiroidotomía quirúrgica Esta técnica no es apropiada en niños menores de 12 años. Párese a la derecha del paciente. Siente los cartílagos tiroides y cricoides y la membrana cricotiroidea entre ellos. Limpie el área y administre LA (si el paciente está consciente y tiene tiempo) permite). Sujete el cartílago tiroideo con la mano izquierda y haga una incisión transversal a través de la piel y la membrana cricotiroidea. Use un dilatador traqueal o pinzas de arteria curvadas para abrir el orificio en la tráquea. No se preocupe por ningún sangrado en este momento. Inserte un tubo de traqueotomía lubricado (5–7 mm de diámetro) a través de la membrana cricotiroidea dentro de la tráquea. Retire el introductor del tubo de traqueotomía, infle el manguito y conecte el tubo al soporte del catéter y la bolsa de ventilación. Confirme la colocación correcta con monitoreo de CO 2 al final de la marea. Ventile al paciente con O 2 y asegure el tubo traqueal. Examine el cofre y verifique la adecuación de la ventilación

MANUAL DE EMERGENCIAS Los pacientes gravemente heridos mueren rápidamente a menos que la sangre oxigenada llegue al cerebro y otros órganos vitales. Limpie, mantenga y proteja las vías respiratorias, asegúrese de que la ventilación sea adecuada y proporcione O 2 en la mayor concentración posible. La prioridad más urgente es despejar una vía aérea obstruida, pero evite causar o exacerbar cualquier lesión en el cuello: indique a alguien que mantenga la cabeza y el cuello en una posición neutral hasta que el cuello quede inmovilizado satisfactoriamente. Asegúrese de usar siempre equipo de protección personal. Al tratar a cualquier paciente gravemente herido, asegúrese siempre de que el equipo de O 2, succión y vía aérea esté fácilmente disponible. Obtenga ayuda de anestesia para la UCI / anestesia para adultos mayores de manera temprana si llega o se espera un paciente con un problema grave de las vías respiratorias. Causas de obstrucción de la vía aérea. El coma por cualquier causa puede ocasionar obstrucción de la vía aérea y pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea. La sangre o el vómito pueden bloquear las vías respiratorias. La vía aérea puede verse afectada por un traumatismo en la cara o la laringe, o puede estar ocluida por un hematoma o por un edema después de quemaduras. Evaluación de la obstrucción de la vía aérea. Hable con el paciente y vea si responde. Una respuesta lúcida muestra que el la vía aérea es patente, que está respirando y que algo de sangre está llegando al cerebro, al menos por el momento. Asegúrese de que el cuello no se mueva hasta que haya sido revisado y no haya sufrido lesiones. Mire y escuche para ver cómo respira el paciente. La obstrucción completa de las vías respiratorias en alguien que todavía está tratando de respirar resulta en movimientos paradójicos del pecho y el abdomen, pero no hay sonidos respiratorios. El gorgoteo, los ronquidos y el estridor son signos de obstrucción parcial. Manejo de la obstrucción de la vía aérea. Mire en la boca y la faringe en busca de FB, sangre y vómito. La punta de un laringoscopio puede ser útil como un depresor lingual iluminado. Retire cualquier FB con las pinzas de Magill y aspire cualquier líquido con un catéter de succión rígido grande. Vea si el paciente responde y tiene un reflejo nauseoso, pero tenga cuidado con la tos o el vómito precipitados. Si se producen vómitos, incline la cabeza del carro hacia abajo y aspire cualquier vómito. Levante la barbilla y use la maniobra de empuje de la mandíbula para abrir la vía aérea, pero no flexione ni extienda el cuello. Después de cualquier intervención en las vías respiratorias, mire, escuche y sienta para volver a evaluar la permeabilidad y la eficacia de la respiración. Si el reflujo de la mordaza está ausente o es deficiente, inserte una vía aérea orofaríngea. Esto ayuda a mantener la lengua hacia adelante, pero puede causar vómitos o tos si hay una mordaza refl ex. Si el reflejo nauseoso está presente o las mandíbulas del paciente están apretadas, considere una vía aérea nasofaríngea. Aunque una vía aérea nasofaríngea es útil en algunas situaciones, evite su uso si hay evidencia de lesiones graves en la cara o la cabeza. Si la vía aérea ahora está patente y el paciente está respirando, dele concentración de O 2 (15L / min a través de una máscara de reservorio sin reinhalación). Si la vía aérea es patente, pero la respiración es inadecuada, ventile al paciente con una bolsa de O 2 y un dispositivo de máscara y prepárese para la intubación traqueal. Si es posible, una persona debe sostener la máscara en la cara con ambas manos para asegurar un buen sellado, mientras que una segunda persona aprieta la bolsa de ventilación. Inserción de la vía aérea orofaríngea Seleccione el tamaño apropiado de vía aérea. Mantenga una vía aérea contra la cara del paciente. Una vía aérea del tamaño correcto llega desde la esquina de la boca al canal auditivo externo. Un adulto grande generalmente necesita una vía aérea de tamaño 4, la mayoría de los hombr es requieren talla 3, algunas mujeres necesitan una talla 2. Una vía aérea de tamaño incorrecto puede empeorar la obstrucción, en lugar de mejorarla. Abra la boca del paciente y use un catéter de succión rígido con succión de alta potencia para succionar cualquier fluido o sangre de la orofaringe. Inserte la vía aérea orofaríngea "boca abajo" durante 4–5 cm (a mitad de camino), luego gírela 180 ° e insértela hasta que la brida esté en los dientes. En niños, use un laringoscopio como depresor de lengua e inserte las vías respiratorias en la "forma correcta" para evitar traumas en el paladar. Vuelva a revisar las vías respiratorias y la respiración y administre un alto flujo de O 2. Ventile al paciente si la respiración es inadecuada. Inserción de la vía aérea nasofaríngea Seleccione una vía aérea adecuada, generalmente de 7.0 mm para hombres adultos y 6.0 mm para mujeres adultas. Un pasador de seguridad a través del extremo de la aleta evitará el desplazamiento hacia la nariz o la nasofaringe. Lubrique las vías respiratorias con agua o un lubricante soluble en agua. Inserte la punta de la vía aérea en una fosa nasal y dirija la vía aérea hacia atrás, apuntando la punta hacia el trago de la oreja. La vía aérea debe deslizarse fácilmente dentro de la nariz hasta que la brida toque la fosa nasal y la punta sea visible en la faringe. Nunca fuerce una vía aérea nasofaríngea en la fosa nasal: cualquier sangrado producido agrava notablemente el problema de las vías respiratorias. Vuelva a revisar las vías respiratorias y la respiración y administre un alto flujo de O 2. Maniobra de empuje de la mandíbula El objetivo de esto es abrir la vía aérea superior con un movimiento mínimo de la columna cervical. Coloque los dedos de ambas manos inmediatamente detrás de los ángulos de la mandíbula y empuje la mandíbula hacia delante. Esto levantará la lengua anteriormente y, por lo tanto, lejos de la pared faríngea posterior. Intubación traqueal en trauma Un paciente lesionado que no tiene reflujo nauseoso necesita intubación traqueal para mantener la vía aérea y protegerla contra la sangre y el vómito. La intubación también puede ser necesaria debido a: apnea (después de la ventilación inicial con una máscara de válvula de bolsa), insuficiencia respiratoria, para evitar la posible obstrucción de las quemaduras faciales o para permitir la manipulación de la ventilación en pacientes con ICP. La intubación en tales circunstancias requiere anestesia de emergencia: la experiencia adecuada, el equipo apropiado y la asistencia son esenciales. Un asistente debe sostener la cabeza para evitar el movimiento del cuello durante la intubación, mientras que otro asistente ejerce presión cricoidea. Confirme la colocación correcta del tubo traqueal mediante: Ver el tubo pasar a través de los cables. Observar movimientos simétricos en el pecho. Escuchando sobre ambas axilas por sonidos de respiración simétrica. Confirmación de la colocación con monitoreo de dióxido de carbono (CO 2) al final de la marea. Si la obstrucción de la vía aérea está completa, la obstrucción no se puede aliviar y la intubación es imposible, se necesita una vía aérea quirúrgica urgente.

MANUAL DE EMERGENCIAS Seleccione investigaciones específicas de acuerdo con la presentación, pero tenga en cuenta que todos los pacientes con trauma mayor requieren: agrupar y guardar / X-match, BMG, rayos X, ABG. Considera medir los niveles de lactato. BMG Esto es obligatorio para todos los pacientes con trauma mayor y particularmente importante en cualquier paciente con GCS <15/15. SpO 2 Coloque un oxímetro de pulso al llegar al servicio de urgencias, luego monitoree continuamente. Análisis de sangre Verifique U&E, FBC y glucosa en todos los pacientes. Si existe alguna posibilidad de hemorragia significativa, solicite un grupo y guarde, o haga una combinación cruzada. Solicite una pantalla de coagulación inicial en pacientes con hemorragia mayor o aquellos con riesgo especial (p. Ej., Alcohólicos o con anticoagulantes). Solicite plasma fresco congelado y plaquetas temprano para pacientes con hemorragia mayor. Rayos X Los pacientes con lesiones múltiples a menudo requieren múltiples radiografías. Obtenga CXR y radiografías pélvicas como mínimo. Las radiografías de la columna cervical no cambian el manejo inicial en la sala de reanimación y pueden diferirse a la encuesta secundaria. Póngase delantales y guantes de plomo, y permanezca con el paciente mientras se toman radiografías, en particular, asegura una inmovilización satisfactoria de la columna cervical en todo momento. Acompañe al paciente si necesita que lo lleven al departamento de radiología para obtener más imágenes. Análisis de orina Analice la orina en busca de sangre si sospecha una lesión abdominal. La hematuria microscópica es un marcador útil de lesión intraabdominal. Gasometría arterial Proporciona información útil sobre el grado de hipoxia, hipoventilación y acidosis. En pacientes críticos (especialmente aquellos que requieren soporte ventilatorio o aquellos destinados a neurocirugía / UCI) repita según sea necesario y considere insertar una línea intraarterial para monitorear continuamente la PA. Electrocardiograma Monitorear a todos los pacientes; registre un ECG si> 50 años o un traumatismo torácico significativo. Tomografía computarizada La TC se usa cada vez más para evaluar las lesiones de cabeza, cuello y tronco. Un médico debidamente capacitado debe acompañar al paciente al escáner CT y la monitorización debe continuar. Los protocolos locales determinarán qué pacientes tienen una "exploración panorámica" de todo el cuerpo en lugar de una imagen selectiva. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica no deben ir al escáner CT. USS (RÁPIDO) y DPL La evaluación focalizada con ecografía para traumatismos (FAST) es una técnica USS para identificar el líquido libre en las cavidades peritoneales o pericárdicas. Puede ser realizado por un médico, cirujano o radiólogo capacitado en ED. La política local y la experiencia determinarán la práctica individual de ED. DPL rara vez se usa ahora en países desarrollados dada la disponibilidad de FAST y CT. DPL todavía juega un papel importante si FAST y CT no están disponibles. Otras investigaciones La angiografía está indicada en ciertas circunstancias específicas (fractura pélvica mayor, lesión aórtica). Ocasionalmente, otras pruebas que requieren experiencia especializada (por ejemplo, ecocardiografía) pueden resultar útiles. Puntuación de trauma La puntuación del trauma a menudo se usa en la investigación sobre la epidemiología y el manejo del trauma. Una comprensión básica del sistema aceptado de puntuación de trauma puede ser beneficiosa para aquellos que tratan a pacientes lesionados. Puntuación de gravedad de la lesión (ISS) El ISS se usa ampliamente para puntuar retrospectivamente las lesiones anatómicas de un paciente individual. El puntaje se obtiene al calificar primero cada lesión individual utilizando la Escala Abreviada de Lesiones (AIS), que atribuye un puntaje entre 1 y 6 a cada lesión individual, de la siguiente manera:   AIS 1 = lesión menor AIS 4 = lesión grave   AIS 2 = lesión moderada AIS 5 = lesión crítica  AIS 3 = lesión grave AIS 6 = lesión inevitablemente fatal Para calcular el ISS a partir de una matriz de puntajes AIS para un paciente, los 3 puntajes AIS más altos en diferentes regiones del cuerpo se cuadran y luego se suman. ISS considera que el cuerpo comprende 6 regiones: cabeza / cuello; cara; cofre; abdomen; extremidades externo (piel). Los posibles puntajes de ISS varían de 1 a 75. Cualquier paciente con un AIS = 6 recibe automáticamente un ISS de 75. Consulte www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx La puntuación revisada del trauma El puntaje revisado del trauma (RTS) se utiliza para evaluar la alteración fisiológica de un paciente con trauma. La puntuación se calcula a partir de la frecuencia respiratoria, la presión arterial sistólica y el SCG. A cada uno de estos parámetros se les asigna un código (valor) al que se aplica un factor de ponderación. Las 3 puntuaciones resultantes se suman para obtener el RTS. El RTS varía de 0 (peor posible) a 7.84 (mejor). Metodología TRISS Combinando el ISS con el RTS y agregando un factor de ponderación de acuerdo con la edad del paciente, es posible calcular una "Probabilidad de supervivencia" (Ps) para cada paciente, según la norma nacional. Los pacientes que sobreviven con Ps <0.5 se consideran "sobrevivientes inesperados"; pacientes que mueren con Ps> 0.5 como "muertes inesperadas". Al analizar los resultados del tratamiento de un gran número de pacientes, se puede utilizar la metodología TRISS para comparar "desempeños" (por ejemplo, de Un hospital contra la norma nacional).

MANUAL DE EMERGENCIAS Los pacientes que presentan lesiones graves (o aparentemente graves) requieren una evaluación inmediata y reanimación. Los primeros puntos de la historia pueden tener que esperar hasta más tarde. Sin embargo, sospecha un trauma mayor en: Colisiones viales de alta velocidad, expulsión de vehículos, vuelcos, extrusión prolongada. Muerte de otro individuo en la misma colisión. Peatones arrojados o atropellados por un vehículo. Caídas de más de 2m. El manejo de las lesiones específicas se describe en las páginas siguientes. Aunque el tratamiento debe adaptarse a las necesidades de cada paciente individual, muchas intervenciones terapéuticas son comunes a todos los pacientes: Control de las vías respiratorias Utilice maniobras básicas (succión, elevación del mentón, vía aérea orofaríngea) para abrir la vía aérea y aplicar O 2 con una máscara facial. Evite inclinar la cabeza o mover el cuello si existe la posibilidad de lesiones en el cuello. Si la vía aérea permanece obstruida a pesar de estas medidas, obtenga ayuda con la DE y la UCI y / o anestesia y considere maniobras avanzadas. O 2 Proporcionar alto flujo de O 2 a todos. Los pacientes con apnea o hipoventilación requieren asistencia mediante ventilación con bolsa y mascarilla antes de la intubación traqueal y el VPPI. Control de la columna cervical Esta es la primera prioridad en cualquier paciente que se presente con una posible lesión en la columna (por ejemplo, dolor de cuello, pérdida de conciencia). Proporcione la inmovilización cervical manual inmediata en línea colocando una mano a cada lado de la cabeza del paciente y manteniéndola estable (sin tracción) y en línea con el resto de la columna vertebral. Mientras mantiene la inmovilización manual, pídale a un asistente que le aplique un collarín cervical duro del tamaño apropiado. Se pueden aplicar cintas adhesivas y bolsas de arena, pero pueden causar problemas en ciertos pacientes (p. Ej., Pacientes que están vomitando o no cooperantes que han consumido alcohol). Fluidos intravenosos Inserte 2 cánulas grandes en el antebrazo o en las venas de las fosas antecubitales. Si los intentos iniciales fallan, considere una línea venosa femoral o una línea intraósea. Si estos fallan o son inapropiados, considere una línea central o un corte en la vena safena larga. Sin embargo, tenga en cuenta las dificultades y los riesgos potenciales de intentar el acceso venoso central en pacientes hipovolémicos. Comience con líquidos IV para pacientes con shock hipovolémico con 1L de solución salina al 0.9% (o solución de Hartmann) en adultos (20mL / kg en niños). Considere la posibilidad de una transfusión de sangre urgente si se han administrado> 2L (en un adulto) y busque fuentes de sangrado: pecho, abdomen y pelvis. Analgesia El alivio adecuado del dolor a menudo se olvida o difiere. Administre morfina IV (diluida en solución salina a 1 mg / ml) titulada en pequeños incrementos según la respuesta. Proporcione un antiemético (por ejemplo, ciclizina 50 mg IV) al mismo tiempo. Considere otras formas de analgesia (p. Ej., Bloqueos nerviosos regionales, inmovilización y fragmentación de fracturas). Antibióticos Administre antibióticos profilácticos por vía intravenosa para fracturas compuestas y heridas penetrantes de la cabeza, el pecho o el abdomen. La elección de antibióticos sigue la política local: un antibiótico de amplio espectro (por ejemplo, cefuroxima) es útil. Tétanos Garantizar la profilaxis antitetánica en todos los pacientes. Soporte vital avanzado para traumas (ATLS ®) El concepto ATLS fue introducido por el Colegio Americano de Cirujanos en un intento por mejorar el tratamiento inmediato de pacientes con lesiones graves. El enfoque ATLS ® ha permitido cierta estandarización de la reanimación por trauma. Según ATLS ®, el tratamiento de todos los pacientes con traumatismos mayores pasa por las mismas fases: Encuesta primaria. Fase de reanimación. Encuesta secundaria. Fase de atención definitiva. Una característica clave de ATLS ® es la reevaluación frecuente de los problemas del paciente y la respuesta al tratamiento. Cualquier deterioro requiere un retorno para evaluar el "ABC" (vía aérea, respiración y circulación). Encuesta primaria En la recepción inicial de un paciente gravemente herido, los problemas que amenazan la vida deben identificarse y abordarse lo antes posible. Se adopta un enfoque "ABC", y cada uno de los siguientes aspectos se evalúa y trata rápidamente: A - mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical. B - respiración y ventilación. C - circulación y control de hemorragias. D - discapacidad (evaluación rápida del estado neurológico). E - exposición (el paciente está completamente desnudo para permitir un examen completo). Con un personal y una dirección óptimos, en lugar de considerar cada uno de estos aspectos secuencialmente (de "A" a "E"), trate de abordarlos simultáneamente. Fase de reanimación Durante este período, el tratamiento continúa para los problemas identificados durante la encuesta primaria. Se realizan otros procedimientos prácticos (p. Ej., Inserción de una sonda oro / nasogástrica, drenaje torácico y catéter urinario). Ocasionalmente, se requiere cirugía inmediata (cirugía de control de daños) para el control de la hemorragia antes de la encuesta secundaria. Encuesta secundaria Este es un examen de pies a cabeza para identificar otras lesiones. Esto debe ir acompañado de imágenes relevantes y otras investigaciones. Monitoree de cerca al paciente; cualquier deterioro requiere una evaluación ABC repetida. Un alto índice de sospecha es esencial para evitar lesiones ocultas pérdidas, particularmente en los heridos graves y aquellos con nivel consciente. Fase de cuidado definitivo Se aborda el tratamiento temprano de todas las lesiones, incluida la estabilización de fracturas y la intervención quirúrgica de emergencia.

MANUAL DE EMERGENCIAS Indicaciones Se puede requerir acceso venoso central para: Administración de medicamentos de emergencia. Medición de la presión venosa central. Administración de fluidos intravenosos, especialmente cuando las venas periféricas están colapsadas o trombosadas. Nota: otras rutas (por ejemplo, vena femoral) son generalmente preferibles para dar grandes volúmenes rápidamente. Estimulación cardíaca transvenosa. Elección de vena La vena yugular externa a menudo es fácilmente visible y se puede canular fácilmente con una cánula IV estándar. Las venas yugulares internas y subclavias se utilizan generalmente para el acceso venoso central en el servicio de urgencias. La canulación de la vena subclavia tiene un riesgo relativamente alto de neumotórax, por lo que la vena yugular interna generalmente es preferible, mediante un enfoque de "alto". Cuando sea posible, use una guía de ultrasonido (USS) y el lado derecho del cuello (riesgo de daño en el conducto torácico). Sin embargo, si un drenaje torácico ya está in situ, use el mismo lado para la canalización venosa central. La vena femoral es útil para el acceso temporal en traumas severos, quemaduras y en drogadictos con muchas venas trombosadas. Técnica de Seldinger para acceso venoso central El método de elección, porque la aguja relativamente fina d riesgo de complicaciones como el neumotórax. La técnica consiste en insertar una aguja metálica hueca en la vena. Se pasa un alambre guía flexible a través de la aguja, que luego se retira. Se inserta un dilatador cónico y una cánula de plástico sobre el alambre guía y se avanza hacia la vena. Se retiran el alambre guía y el dilatador, y se asegura la cánula. Una vez que la cánula esté en su lugar, verifique que la sangre venosa se pueda aspirar libremente y asegure la cánula. Precauciones y problemas El acceso venoso central es una técnica especializada con complicaciones potencialmente mortales, que incluyen: neumotórax, hemotórax, punción arterial, daño del conducto torácico, embolia aérea e infección. • La supervisión experta es esencial. La canulación es particularmente difícil y peligrosa en pacientes hipovolémicos, conmocionados o agitados. En tales situaciones, considere si es posible diferir el procedimiento. • USS se ha vuelto ampliamente disponible y es utilizado cada vez más por especialistas en DE adecuadamente capacitados. D complicaciones y tasas de falla al aclarar las posiciones relativas de la aguja, la vena y las estructuras circundantes. USS también puede evaluar la variante anatómica y la permeabilidad de las venas. • Las discrasias hemorrágicas y el tratamiento anticoagulante son contraindicaciones para el acceso a la vena yugular interna y subclavia. • La enfermedad pulmonar grave es una contraindicación relativa para el acceso venoso central, especialmente por la vía subclavia, porque un neumotórax sería particularmente peligroso. Métodos Utiliza una técnica aséptica. Si es posible, incline la cabeza del carro 10 ° hacia abajo para llenar las venas yugulares y subclavias internas y exista riesgo de embolia gaseosa. Después de la canulación subclavia o interna exitosa o intentada, tome una radiografía de tórax (CXR) para verificar el neumotórax y la posición de la cánula. Vena yugular externa La vena se puede ver y sentir cuando cruza de manera superficial sobre el músculo esternomastoideo y corre oblicuamente hacia la clavícula. Una presión suave sobre el extremo inferior de la vena lo distendirá. Se puede insertar fácilmente una cánula IV estándar en la vena yugular externa, pero pasar un catéter centralmente puede ser difícil debido a las válvulas y al ángulo en el que la vena se une a la vena subclavia. Vena yugular interna La vena yugular interna corre anterolateralmente en la vaina carotídea, paralela a la arteria carótida y profunda al músculo esternocleidomastoideo. El enfoque alto descrito tiene menos riesgo de neumotórax que los enfoques inferiores. Gire la cabeza del paciente hacia un lado para ser canulada. Identificar el pulso carotídeo a nivel del cartílago tiroides. Inserte la aguja 0.5 cm lateral a la arteria, en el borde medial de músculo esternomastoideo. Avance la aguja en un ángulo de 45 ° paralelo al plano sagital, apuntando hacia el pezón ipsilateral. La vena debe ingresarse en un profundidad de 2–4cm y sangre aspirada libremente. Si no es así, intente nuevamente un poco más lateralmente. Vena subclavia (abordaje infraclavicular) Gire la cabeza del paciente lejos del lado de la canulación. Identificar el punto medio clavicular y la muesca esternal. Inserte la aguja 1 cm por debajo del punto clavicular medio y avance horizontalmente debajo y detrás de la clavícula, apuntando a un dedo en la muesca supraesternal. La vena generalmente se introduce a una profundidad de 4–6 cm. Vena femoral Inserte la aguja 81 cm medial a la arteria femoral y justo debajo del ligamento inguinal, apuntando levemente medialmente y con la aguja a 20-30 ° a la piel.

MANUAL DE EMERGENCIAS Características clínicas y reconocimiento Siga el algoritmo de reanimación ( www.resus.org.uk ) que se muestra a continuación. El paro cardíaco es un diagnóstico clínico: Sospechar un paro cardíaco en cualquier paciente que esté inconsciente y que no tenga signos de vida. Si revisa un pulso, examine solo uno mayor (carotídeo o femoral) y no tome más de 10 segundos. Otras características clínicas "confirmatorias" (por ejemplo, color, tamaño / respuesta de la pupila) pierden tiempo y no ayudan. Tenga en cuenta que algunos esfuerzos respiratorios, como el jadeo, pueden persistir durante varios minutos después del inicio del paro cardíaco. Ocasionalmente, un arresto puede presentarse como un gran mal de corta duración. La mayoría de los pacientes han tenido un evento fuera del hospital repentino e inesperado. La advertencia previa al departamento generalmente se transmite por radio o enlace telefónico directo desde el Servicio de Ambulancia. Mientras continúa la reanimación, asegúrese de que los familiares / amigos que lo acompañan sean recibidos y llevados a una habitación adecuada, que tenga un teléfono, instalaciones para preparar té y café y donde sea posible la privacidad. Haga arreglos para que un miembro del personal se quede con los familiares para que actúe como un enlace con el equipo de reanimación. Información para obtener del equipo de ambulancia / familiares Detalles del paciente: edad, historial médico pasado, medicación actual, dolor en el pecho antes del evento. Tiempos de: colapso (a menudo una aproximación), llamada al 999 (o 112), llegada a la escena, inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP), primer choque desfibrilador (si corresponde), otras intervenciones (por ejemplo, manejo avanzado de la vía aérea, medicamentos) , restauración de la circulación espontánea (ROSC) ¿Hubo alguna RCP transeúnte? Cuando un paciente en paro cardíaco es llevado al hospital en ambulancia, el equipo de paro cardíaco (personal de urgencias, el equipo del hospital o una combinación de ambos) ya debe estar presente en la sala de reanimación con todo el equipo listo para recibir al paciente. El jefe de equipo El líder del equipo controla, coordina, organiza el equipo y toma decisiones de tratamiento. 4–6 miembros del equipo son óptimos. Cada uno debe conocer su papel. Realice la reanimación de una manera tranquila, silenciosa y segura con una interrupción mínima en el desempeño del soporte vital básico (BLS) o desfibrilación. Inicie los siguientes procedimientos simultáneamente: Continuar BLS. Quítese / corte la ropa de la parte superior del cuerpo para permitir la desfibrilación, Monitoreo de ECG, compresión torácica y acceso IV. Obtenga el trazo de ECG (a través de almohadillas de desfibrilador o cables de monitor). Si ya está conectado a un monitor de ECG, observe (imprima si es posible) el ritmo. Cuidado con los artefactos de movimiento, cables desconectados, interferencia eléctrica, etc. Siga el algoritmo ALS (b p.52). No interrumpa la RCP, excepto para realizar la desfibrilación

MANUAL DE EMERGENCIAS El manejo de la asfixia se enseña correctamente como parte de los primeros auxilios. El reconocimiento del problema es la clave del éxito. Las pistas incluyen a una persona que experimenta un problema repentino de las vías respiratorias mientras come, posiblemente combinado con ellos agarrándose el cuello. Gravedad de la obstrucción de la vía aérea . Las víctimas con obstrucción severa de las vías aéreas pueden ser incapaces de hablar o respirar y quedan inconscientes

MANUAL DE EMERGENCIAS Los niños pequeños a menudo tragan pilas de botón o disco destinadas a juguetes, relojes, audífonos y otros equipos eléctricos. Las baterías más grandes pueden quedar atrapadas en el esófago, causando perforación o estenosis posterior. La mayoría de las baterías que llegan al estómago pasan a través del intestino sin ningún problema. Podría producirse daño corrosivo por descarga eléctrica, pero la toxicidad del contenido de la batería es poco frecuente. El envenenamiento por mercurio es muy poco probable ya que las baterías de óxido de mercurio ya no se venden. El Servicio de información sobre venenos puede identificar el tipo de batería involucrada a partir del número de referencia, si está disponible en el paquete o en una batería similar a la ingerida. Administración Rayos X del tórax y el abdomen o use un detector de metales para encontrar la batería. Una batería atascada en el esófago debe retirarse inmediatamente mediante endoscopia (que permite la inspección del daño esofágico y, por lo tanto, es preferible a un imán o catéter de Foley). Un niño asintomático con una batería en el estómago o el intestino puede ser enviado a casa con consejos para regresar si se desarrolla algún síntoma. Si la batería no se ha pasado después de 2 o 3 días, y está causando preocupación, use un detector de metales o repita la radiografía para buscar la batería. Si todavía está en el estómago (lo cual es raro) considere la extracción por endoscopia para evitar cualquier riesgo de perforación o absorción del contenido de la batería. Las baterías en el intestino delgado o grueso casi siempre pasan espontáneamente y deben dejarse hacerlo, a menos que causen síntomas. Si se produce dolor abdominal, vómitos, diarrea o sangrado rectal, se necesita una radiografía abdominal para localizar la batería, que puede requerir la extracción mediante endoscopia o cirugía. Baterías en la nariz Las pilas de botón alojadas en la nariz pueden causar quemaduras corrosivas y sangrado, a veces con perforación septal después de algunas semanas. Comuníquese con un especialista ENT para retirar las baterías de la nariz lo antes posible

MANUAL DE EMERGENCIAS La descontaminación después de la exposición a un peligro químico, biológico o de radiación tiene como objetivo reducir los riesgos para el paciente y para otras personas. Las víctimas deben descontaminarse en la escena después de un incidente QBRN, pero es probable que algunos pacientes contaminados lleguen al servicio de urgencias sin previo aviso. Muchas personas estarán preocupadas por la contaminación, pero en realidad no están en riesgo. Los pacientes lesionados por incidentes industriales, colisiones de tráfico, bombas u otros incidentes también pueden estar contaminados. Incluso con una planificación anticipada, será un desafío organizar el servicio de urgencias, mantener limpias las áreas "limpias", mantener el orden y comunicarse entre el equipo de "descontaminación" (en PPE) y otro personal del servicio de urgencias. Equipos para descontaminación Tijeras. Cubos Esponjas, cepillos suaves, paños de limpieza. Jabón líquido. Toallas desechables. Batas y pantuflas desechables. Mantas Bolsas de plástico (grandes para ropa, pequeñas para objetos de valor). Etiquetas de identificación y rotuladores impermeables (para pacientes y bolsas de propiedad). Contenedores de plástico con revestimientos de polietileno (para equipos de descontaminación usados). Agua tibia o tibia (el agua caliente puede aumentar la absorción química). Conjuntos de solución salina y goteo al 0.9% para irrigación de ojos y heridas. LA gotas para los ojos. Descontaminación de pacientes no ambulatorios Mantenga a los pacientes contaminados fuera del servicio de urgencias. Despeje, prepare y asegure el área de descontaminación. Protéjase con el EPP apropiado y úselo adecuadamente. Trabajar en equipos de 2 a 4 personas. Cuidarse unos a otros. Dígale al equipo qué buscar y qué hacer. En la reanimación por intoxicación grave, la administración de antídotos y la descontaminación deben realizarse simultáneamente. Informe a las víctimas lo que está haciendo. Registre el nombre y el número del paciente en la muñequera y en las bolsas de propiedad. Quítese o corte la ropa (que elimina el 80–90% de la contaminación). No te quites la ropa sobre la cabeza. Doblar la ropa de afuera hacia adentro y ponerla en bolsas de propiedad. Coloque los objetos de valor en una bolsa separada. Lave los anteojos y manténgalo con el paciente. Limpie la cara (protegiendo las vías respiratorias), las heridas abiertas y los sitios para el acceso IV, luego de la cabeza a los pies, adelante y atrás (rollo de registro) incluyendo arrugas en la piel. Enjuague las áreas afectadas con agua jabonosa (solución salina para heridas y ojos). Limpie las áreas afectadas suavemente con una esponja para eliminar los productos químicos. Enjuague con agua limpia. Paciente seco. Cubrir con bata y manta. Transfiera al carro "limpio". Mueva al paciente al área "limpia" para una evaluación y tratamiento adicionales. Coloque el equipo contaminado en contenedores apropiados. Contener las aguas residuales si es posible; si no, informe a la agencia de agua / alcantarillado. Descanse y rote al personal según sea necesario. Asegúrese de que el personal esté descontaminado antes de abandonar el área "sucia". Registre los nombres del personal involucrado en la descontaminación. Advierta al personal de posibles síntomas y verifique si hay signos de intoxicación. Informar al personal y registrar eventos.

MANUAL DE EMERGENCIAS La gasolina, la parafina (queroseno) y otros destilados de petróleo se utilizan como combustibles y solventes. Contienen mezclas de hidrocarburos, a menudo con pequeñas cantidades de otros productos químicos. La intoxicación involuntaria ocurre después de que los líquidos se han almacenado en recipientes inapropiados y sin etiquetar. El principal problema es la neumonitis causada por la aspiración de hidrocarburos a los pulmones. Características clínicas En muchos casos no se presentan síntomas. Puede haber náuseas, vómitos y ocasionalmente diarrea. La aspiración a los pulmones causa asfixia, tos, sibilancias, disnea, cianosis y fiebre. Los cambios en la radiografía de la neumonitis (sombreado en las zonas media o inferior) pueden ocurrir sin síntomas o signos respiratorios. Ocasionalmente, se desarrollan derrames pleurales o neumatoceles. En casos severos, puede haber edema pulmonar, somnolencia, convulsiones o coma. Los problemas raros incluyen insuficiencia renal y hemólisis intravascular. Administración Muchos pacientes permanecen bien y no necesitan tratamiento. Evite el lavado gástrico a menos que se hayan tomado grandes cantidades o haya una seria preocupación por otro veneno: en estos casos raros, el lavado puede realizarse con el asesoramiento de un especialista si el paciente tiene un buen reflejo de tos o la vía aérea está protegida por un tubo ET con manguito. Obtenga un radiografía de tóraxy observe si hay problemas respiratorios. Los pacientes con una RXC inicial normal que no presentan síntomas o signos 6 horas después de la ingestión pueden ser dados de alta con el consejo de regresar si se presentan síntomas. Si se presentan síntomas, trate con O2 y broncodilatadores como necesario. Los esteroides y los antibióticos profilácticos no son útiles. IPPV es ocasionalmente necesario debido a edema pulmonar severo.