¿Qué es el Bloqueo de Bier? El Bloqueo de Bier, también conocido como anestesia regional intravenosa, es una técnica que implica la administración de una solución anestésica local (AL) por vía intravenosa en una extremidad aislada . La extremidad se aísla mediante el uso de un doble manguito de torniquete neumático . Este proceso anestesia la extremidad distal al manguito . Uso e Indicaciones: Se utiliza a menudo para proporcionar anestesia para la reducción de fracturas de radio distal , como las fracturas de Colles. También puede utilizarse para cirugías menores por debajo del codo . Fármaco y Dosis: El único fármaco adecuado  para el Bloqueo de Bier es la prilocaína . Debe utilizarse una dosis única en vial sin conservantes . Nunca deben usarse soluciones que contengan adrenalina . La concentración ideal de prilocaína es 0.5% . Si solo se dispone de prilocaína al 1%, debe diluirse con un volumen igual de suero salino al 0.9% para obtener prilocaína al 0.5%. La dosis de prilocaína es de 3mg/kg . Las fuentes especifican volúmenes para diferentes pesos: 24 mL para 40kg, 30 mL para 50kg, 36 mL para 60kg, 42 mL para 70kg, y 48 mL para ≥80kg (todos de prilocaína al 0.5% libre de conservantes). Por ejemplo, 42 mL de prilocaína al 0.5% es la dosis para un adulto de 70 kg, y 30 mL para un paciente de 50 kg. No debe usarse lidocaína ni bupivacaína  para el Bloqueo de Bier, ya que son más propensas que la prilocaína a causar efectos tóxicos. Procedimiento: El procedimiento debe realizarse en un área con monitorización del paciente y equipo de reanimación . Deben estar presentes al menos dos profesionales capacitados durante todo el procedimiento . Se requiere una hoja de documentación y consentimiento escrito  para cada paciente. El paciente debe haber ayunado durante 4 horas . Es necesaria una evaluación preoperatoria , incluyendo el registro de la presión arterial y el peso. Se debe insertar una cánula IV pequeña en el dorso de la mano del lado de la operación (lista para la inyección de prilocaína) y otra cánula IV en el brazo opuesto (para uso de emergencia si es necesario). Comprobar el pulso radial. Colocar el torniquete (manguito de 15 cm de ancho para adultos) alto en el brazo sobre acolchado, sin inflarlo aún. Elevar el brazo durante 3 minutos mientras se presiona sobre la arteria braquial, para intentar desangrar la extremidad. No se debe usar una venda de Esmarch para esto debido al dolor. Inflar el manguito distal a 250 mmHg (en adultos) o 100 mmHg por encima de la presión sistólica del paciente, lo que sea mayor. Una vez inflado el manguito distal, inflar el manguito proximal y luego desinflar el manguito distal. Comprobar si la extremidad distal está pálida y si no hay pulso distal. Inyectar la solución de prilocaina lentamente  a través de la cánula IV distal. Retirar la cánula distal y retirar el catéter. El manguito proximal debe permanecer inflado durante al menos 30 minutos. Si la cirugía dura más, se puede desinflar el manguito proximal e inflar el distal, manteniendo el manguito distal inflado durante un mínimo de 30 minutos adicionales. El tiempo total de inflado del torniquete no debe exceder los 90 minutos. Después de desinflar el torniquete, la extremidad se calienta y se enrojece. La sensación vuelve después de unos minutos. Observar cuidadosamente al paciente durante al menos 30 minutos después de un Bloqueo de Bier  en caso de toxicidad retardada. Comprobar la circulación de la extremidad antes de dar de alta al paciente. Puede ocurrir hinchazón reactiva: elevar la extremidad con un cabestrillo y dar instrucciones sobre el yeso. Inicio y Duración: El inicio de la acción es de 5-10 minutos . Otro fuente menciona un inicio de acción de aproximadamente 8-10 minutos. La anestesia dura 60-90 minutos , o entre 30 y 60 minutos . Efectividad y Comparación: Las fuentes mencionan que el Bloqueo de Bier a menudo proporciona menos anestesia efectiva que el bloqueo de hematoma  - esto parece ser una errata en la fuente, ya que otras fuentes y la literatura general indican lo contrario. El contexto de nuestra conversación previa sobre el bloqueo de hematoma, donde notamos que a veces la anestesia es inadecuada, respaldaría que el Bloqueo de Bier es generalmente superior.  menciona que la evidencia sugiere que el Bloqueo de Bier es superior al bloqueo de hematoma (ver www.bestbets.org ). Un bloqueo de hematoma puede resultar en una reducción más deficiente de la fractura. Para una fractura mínimamente angulada en un paciente anciano puede  ser manejada satisfactoriamente con un bloqueo de hematoma, mientras que una fractura más angulada y desplazada puede no serlo , sugiriendo la necesidad de una técnica diferente como el Bloqueo de Bier. Riesgos y Precauciones: El Bloqueo de Bier utiliza una dosis grande de AL, por lo que existe un riesgo de reacción tóxica , aunque esto se minimiza con la técnica correcta. El uso incorrecto de torniquetes o su liberación prematura puede permitir que el AL alcance la circulación sistémica, provocando toxicidad por AL . La toxicidad por AL  es un riesgo general con los anestésicos locales, como hemos discutido en relación con otros bloqueos, y puede causar toxicidad neurológica y cardiovascular. El procedimiento debe realizarse por médicos competentes para manejar reacciones tóxicas graves . Es esencial contar con equipo de reanimación y medicamentos disponibles . Debe usarse equipo de torniquete especial y confiable . Los manguitos de presión arterial ordinarios no son lo suficientemente confiables y no deben usarse. Se debe monitorizar ECG, presión arterial y SpO2  durante todo el procedimiento. El Bloqueo de Bier convierte una fractura cerrada en abierta, por lo que hay un riesgo teórico de infección , aunque en la práctica esto es raro. Contraindicaciones: Alergia al anestésico local. Necesidad de procedimiento bilateral. Paciente no cooperativo o confundido. Epilepsia (proceder con precaución debido al riesgo de convulsiones por toxicidad del AL). Infección/inflamación/piel dañada de la extremidad. Linfadenopatía. Metahemoglobinemia. Calcinosis de Monckberg. Obesidad mórbida. Enfermedad vascular periférica grave. Fenómeno de Raynaud. Esclerodermia. Hipertensión grave. Anemia falciforme o rasgo falciforme. Bloqueo cardíaco completo. Niños menores de 7 años. Cirugía que puede durar más de 30 minutos. Cirugía que puede requerir la liberación del torniquete.

El bloqueo de hematoma  es una técnica utilizada para proporcionar anestesia local . Se emplea frecuentemente para la anestesia durante la reducción de fracturas del radio distal , como las fracturas de Colles . Mecanismo y Aplicación: La técnica consiste en la infiltración de un agente anestésico local (AL) dentro del sitio de la fractura . Esto sirve para bloquear las fibras nerviosas de los tejidos blandos circundantes y el periostio  alrededor de la fractura. Solo es efectivo durante el manejo agudo (<24 horas) , cuando el hematoma aún no se ha coagulado. Procedimiento: La muñeca debe limpiarse con una solución antiséptica  para la piel. Es mejor utilizar guía de ultrasonido para localizar el sitio de la fractura  (el "escalón" en la corteza del radio). Con guía de ultrasonido (mencionado en), se utiliza una aguja (una aguja 21 G se menciona en o una de 0.6 x 25 mm en) para retirar sangre del sitio de la fractura y reemplazarla con el agente AL . Se debe inyectar lentamente  para minimizar el dolor y reducir el riesgo de niveles sanguíneos altos y toxicidad. La dosis y el medicamento especificados son 10-15 mL de lidocaína al 1%  directamente en el sitio de la fractura, o 15 mL de prilocaína simple al 1% . Se menciona que la lidocaína puede usarse, pero tiene un margen de seguridad menor que la prilocaína. Es importante nunca usar soluciones que contengan adrenalina . Inicio y Duración: El inicio de la acción anestésica es de aproximadamente 5–10 minutos , o aproximadamente 8-10 minutos . La anestesia dura entre 30 y 60 minutos . Efectividad y Comparación: Si bien es una técnica frecuentemente empleada, a menudo proporciona menos anestesia efectiva que el bloqueo de Bier  (anestesia regional intravenosa). Puede resultar en una reducción más deficiente de la fractura. A veces, la anestesia proporcionada es inadecuada para una manipulación adecuada , haciendo necesaria una alternativa. La evidencia sugiere que el bloqueo de Bier es superior al bloqueo de hematoma. Una fractura mínimamente angulada en un paciente anciano puede  manejarse satisfactoriamente con un bloqueo de hematoma, pero una fractura más dramáticamente angulada y desplazada puede no serlo. Precauciones y Contraindicaciones: Solo está indicado para pacientes adultos . Está contraindicado en fracturas de más de 24 horas  de antigüedad, ya que la organización del hematoma impediría la dispersión del anestésico local. No debe realizarse si hay infección de la piel  sobre la fractura. Debe evitarse la prilocaína en pacientes con metahemoglobinemia . Aunque en la práctica es raro, existe un riesgo teórico de infección  al convertir una fractura cerrada en abierta mediante la infiltración. Debido a la inyección de AL, existe el riesgo de toxicidad por absorción  si la técnica no se realiza correctamente o si se exceden las dosis (aunque las fuentes se centran en la técnica segura de inyección lenta para reducir este riesgo).

El cloruro de etilo  es un agente mencionado dentro del contexto de la anestesia tópica . Se describe como un líquido transparente . Su mecanismo de acción como anestésico tópico se basa en sus propiedades físicas: hierve a 12.5°C. Al pulverizar el líquido sobre la piel, provoca un enfriamiento y congelación rápidos de la superficie . Históricamente, el cloruro de etilo se utilizó en el pasado  para la incisión de paroniquias y pequeños abscesos. En la actualidad se utiliza teniendo en cuenta ciertas limitaciones importantes: Raramente proporciona una anestesia adecuada . Por lo tanto, no puede recomendarse . Además, se mencionan precauciones adicionales: El cloruro de etilo es altamente inflamable . Es un anestésico general  (GA). Por estas razones, debe manejarse con cuidado si se utiliza en absoluto . En comparación con otros anestésicos tópicos que hemos discutido, como el gel de lidocaína, la crema EMLA® o el gel de Tetracaina (Ametop®), que actúan bloqueando las terminaciones nerviosas tras la absorción, el cloruro de etilo actúa por un mecanismo de congelación rápida. Sin embargo, a diferencia de ellos, se desaconsejan explícitamente su uso para procedimientos debido a su limitada eficacia y riesgos.

El gel de Tetracaina  se utiliza para la anestesia local tópica de la piel . Una formulación específica mencionada en las fuentes es Ametop® gel al 4% . Uso y Aplicación: Ametop® 4% gel es un anestésico local efectivo para aplicación tópica . Se utiliza para anestesiar la piel y disminuir el dolor , siendo útil antes de procedimientos como la venopunción o canulación venosa . Las fuentes mencionan que su aplicación causa vasodilatación , lo cual facilita la canulación venosa . Para su aplicación, en niños, se debe aplicar la crema y cubrir con un apósito de film adhesivo , permitiendo que el niño juegue mientras tanto. Se menciona un límite en la cantidad aplicada: un máximo de 5 tubos aplicados en sitios separados a la vez . Inicio y Duración de la Anestesia: El inicio de la acción anestésica varía según el procedimiento: Para la venopunción , el inicio es de aproximadamente 30 minutos  después de la aplicación. Para la canulación venosa , el inicio es de aproximadamente 45 minutos  después de la aplicación. La duración de la anestesia es relativamente prolongada, de 4 a 6 horas . Precauciones y Contraindicaciones: Es crucial que el gel de Tetracaina no se aplique sobre piel inflamada, altamente vascularizada o traumatizada . No debe utilizarse en heridas  debido al riesgo de absorción rápida y toxicidad . Este es un punto similar a la precaución con el gel de lidocaína en heridas, pero las fuentes son explícitas sobre Ametop®. La absorción sistémica de anestésicos locales puede llevar a toxicidad neurológica y cardiovascular, como discutimos previamente. Ametop® es descrito como similar a la crema EMLA®  en su uso como anestésico tópico para la piel, pero actúa más rápidamente . EMLA® también tiene la restricción de no aplicarse en heridas y requiere un tiempo de aplicación de 1 hora. Efectos Secundarios: Además de la vasodilatación que ayuda en la canulación, la Tetracaina en gel puede causar irritación de la piel .

La crema EMLA®  es una "mezcla eutéctica de anestésicos locales" . Contiene lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5% . Se utiliza para la anestesia tópica de la piel . Uso y Aplicación: EMLA® es útil para disminuir el dolor de una inyección o canulación . Debe aplicarse únicamente sobre piel intacta . No debe utilizarse en heridas . Para su aplicación, se debe poner una capa gruesa  de crema sobre la piel y cubrirla con un apósito oclusivo . Este apósito debe dejarse sin perturbar durante 1 hora  para que la anestesia se desarrolle. Propiedades: El inicio de la anestesia es lento , generalmente ≥ 1 hora . Esta lentitud limita su valor en el servicio de urgencias en algunos casos. Precauciones y Contraindicaciones: EMLA® no debe utilizarse en niños menores de 1 año . Se requiere precaución  en pacientes con anemia o metahemoglobinemia .

La lidocaína  se utiliza para la anestesia local tópica  en varias partes del cuerpo. Está disponible en diversas formulaciones tópicas, incluyendo geles. Formulaciones específicas mencionadas: Una formulación de gel de lidocaína mencionada es Instillagel 2% (20 mg/mL) , que se lista como un agente tópico. Usos y consideraciones para el gel de lidocaína: La lidocaína en formulaciones tópicas, como el gel, se aplica directamente sobre las mucosas (boca, garganta, uretra) o sobre la piel para bloquear las terminaciones nerviosas sensoriales. El gel de lidocaína contiene altas concentraciones  (por ejemplo, 2% en el gel). La anestesia se desarrolla en varios minutos y la duración es relativamente corta debido a la buena irrigación sanguínea. Hay una precaución importante respecto al uso del gel de lidocaína en heridas , como las causadas por grava (gravel burns). Aunque se ha utilizado para limpiar este tipo de heridas, no es aconsejable . Esto se debe a que la absorción de lidocaína puede ocurrir fácilmente y causar toxicidad , y el grado de anestesia que proporciona raramente es satisfactorio para procedimientos que requieren un desbridamiento (scrubbing) efectivo. Para estos casos, a menudo se necesita una anestesia más profunda, como un bloqueo de campo (field block) o incluso anestesia general. Toxicidad: Debido a las altas concentraciones en preparaciones tópicas como el gel, es peligrosamente fácil la sobredosis  por absorción. Los efectos tóxicos pueden ocurrir por absorción excesiva, especialmente si se aplica en piel dañada o heridas. Esto refuerza la advertencia sobre no usar el gel de lidocaína en heridas por el riesgo de rápida absorción y toxicidad. Otras formulaciones tópicas de lidocaína mencionadas (no geles): Es útil distinguir el gel de otras formas tópicas de lidocaína que también se mencionan en las fuentes: Cremas:  Como EMLA® (una mezcla eutéctica de lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5%) y Denela® (lidocaína 2.5% y prilocaína 2.5%). Estas se usan para anestesia tópica de la piel intacta , no en heridas, y tienen un inicio de acción lento (1 hora para EMLA®). LMX 4® lidocaína 4% : Otra formulación tópica de lidocaína. Spray:  Lidocaína en spray se usa para anestesiar membranas mucosas en la boca y garganta. Otras preparaciones tópicas:  Agentes como TAC (tetracaína, adrenalina y cocaína) o LET (lidocaína, epinefrina y tetracaína) que contienen lidocaína a veces se usan para reparar heridas, pero conllevan riesgo de toxicidad por absorción excesiva (especialmente de cocaína) y no están licenciados en el Reino Unido.

La toxicidad por anestésicos locales es una complicación grave que puede ocurrir. Resulta de la sobredosis  del anestésico local o de una inyección intravascular inadvertida . Cuándo Ocurre la Toxicidad: Puede ocurrir inmediatamente  si se realiza una inyección intravascular. Sin embargo, los niveles sanguíneos máximos suelen alcanzarse entre 10 y 25 minutos después de la inyección . Por lo tanto, la toxicidad puede manifestarse algún tiempo después de la inyección inicial . Las fuentes recomiendan observar al paciente durante al menos 30 minutos después de la inyección . Otra fuente sugiere observar durante 4 horas incluso si el paciente está asintomático después de una inyección con posible riesgo. Factores que Aumentan el Riesgo de Toxicidad: Las fuentes mencionan varias situaciones que aumentan el riesgo de toxicidad: Niños pequeños. Pacientes ancianos o debilitados. Bloqueo cardíaco. Gasto cardíaco bajo. Epilepsia. Miastenia gravis. Deterioro hepático (ya que los anestésicos locales tipo amida, como la bupivacaína, prilocaína y lidocaína que hemos discutido, se metabolizan principalmente en el hígado) [75, fuera de las fuentes se sabe que los ésteres como la tetracaína se metabolizan por esterasas plasmáticas]. Porfiria (contraindicación para algunos agentes como el tiopental y etomidato mencionados en relación con la sedación y anestesia general, y como precaución especial para anestésicos locales en general). Terapia con antiarrítmicos o betabloqueantes (riesgo de depresión miocárdica). Terapia con cimetidina (inhibe el metabolismo de la lidocaína, aunque las fuentes no mencionan su interacción específica con bupivacaína o prilocaína). Inyección en tejido inflamado (la inflamación aumenta la perfusión sanguínea, lo que lleva a una rápida eliminación del fármaco del sitio de acción, acortando la duración pero aumentando el riesgo de toxicidad sistémica). Síntomas y Signos de Toxicidad: Los síntomas siguen una progresión predecible , apareciendo las características del sistema nervioso central (SNC) antes  de la depresión cardiovascular (CVS). Sistema Nervioso Central (SNC):  Los síntomas iniciales suelen ser neurológicos: Sensación de embriaguez. Entumecimiento de la boca y la lengua (perioral/lingual). Dificultad para hablar (habla arrastrada). Aturdimiento (lightheadedness). Tinnitus (zumbido en los oídos). Confusión. Somnolencia. Alteración visual. Parestesia. Náuseas y vómitos. Contracciones o temblores musculares (muscle twitching/tremors). Pérdida del conocimiento. Convulsiones. Insuficiencia respiratoria y coma. Sistema Cardiovascular (CVS): Inicialmente puede haber taquicardia e hipertensión. Posteriormente, hay hipotensión con bradicardia y bloqueo cardíaco . Ocasionalmente pueden ocurrir arritmias ventriculares y paro cardíaco . La cardiotoxicidad está potenciada por la acidosis, hipercapnia e hipoxia. Las fuentes mencionan específicamente que esto ocurre especialmente con la bupivacaína . Toxicidad específica por Prilocaína:  Aunque generalmente tiene baja toxicidad, dosis altas (generalmente superiores a 600 mg) pueden causar metahemoglobinemia . Detección Temprana: Los signos tempranos de toxicidad pueden detectarse si el médico mantiene una conversación con el paciente mientras inyecta  el anestésico local. Esto ayuda a identificar síntomas sutiles como el entumecimiento perioral o la dificultad para hablar. Distinción de la Ansiedad/Síncope: Ocasionalmente, puede ser difícil distinguir de inmediato entre los efectos de la ansiedad (como síncope o histeria) y los de la toxicidad del fármaco. Manejo de la Toxicidad por Anestésicos Locales: Si se produce toxicidad, se debe seguir el siguiente protocolo según las fuentes: Detener el procedimiento  inmediatamente. Pedir ayuda . Mantener la vía aérea permeable  (clear and maintain the airway). Administrar oxígeno al 100%  y asegurar una ventilación pulmonar adecuada. Obtener un acceso IV fiable . Si es posible, tomar una muestra de sangre para urea y electrolitos (U&E). Monitorizar  los signos vitales (incluyendo ECG, pulso, PA, frecuencia respiratoria y nivel de conciencia). Si hay convulsiones , asegurar una oxigenación adecuada y administrar lorazepam  (dosis para adultos: 2–4 mg IV lenta; niños: 100 microgramos/kg, máximo 4 mg) o diazepam (adultos: 5–10 mg IV lenta; niños: 100 microgramos/kg). Tratar las convulsiones según las guías de estatus epiléptico. Tratar la hipotensión  elevando los pies de la camilla. Si la PA sistólica se mantiene <90 mmHg en un adulto, administrar fluidos IV (ej. coloide 500 mL). En niños, administrar 20 mL/kg si la PA sistólica es <70 mmHg. Si ocurre un paro cardíaco , considerar la administración de emulsión lipídica (Intralipid®) . El tratamiento incluye un bolo inicial de 1.5 mL/kg de Intralipid al 20%. Las guías sugieren consultar fuentes especializadas para el manejo, como Toxbase  o las guías de la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI).

La Proximetacaína es un anestésico local . Se utiliza para la anestesia local tópica de la córnea  (ojo). Está disponible en forma de gotas oftálmicas al 0.5%  (minims). Una ventaja mencionada es que causa menos escozor inicial que la tetracaina . Se considera particularmente útil en niños .

La tetracaína , también conocida como ametocaína , es un anestésico local que se utiliza para la anestesia tópica  de la córnea (ojo) y la piel. Usos y Propiedades: Es un anestésico local eficaz para aplicación tópica  en la piel. Se utiliza para la anestesia tópica de la córnea  (ojo). Es útil para la venopunción  en niños, especialmente cuando la necesidad de extracción de sangre no es urgente. Para la venopunción y la canulación en niños, la crema anestésica tópica con tetracaina (como Ametop®) es útil para disminuir el dolor. Causa vasodilatación e irritación de la piel . Una fuente menciona que la proxymetacaína, otro anestésico tópico ocular, causa menos escozor inicial que la tetracaina y es particularmente útil en niños. Formulaciones y Administración: Está disponible como gel al 4%  (mencionado como Ametop® 4% gel). También se encuentra en forma de gotas oftálmicas al 0.5%  (minims). Para la aplicación tópica en la piel (gel), no debe aplicarse sobre piel inflamada, muy vascularizada o traumatizada. La dosis máxima mencionada para el gel es de 5 tubos aplicados en sitios separados al mismo tiempo. Para la venopunción en niños, la crema (tetracaína 4%) debe aplicarse durante 30 minutos antes ; para la canulación, debe aplicarse durante 45 minutos antes . Se deben identificar venas prominentes en 2 sitios separados, aplicar la crema y cubrir con un apósito de película adhesiva. Para las gotas oftálmicas (0.5% minims), se usan 1–2 gotas antes de la evaluación del ojo o cada 5–10 minutos hasta 3 instilaciones. Inicio y Duración de Acción: En la piel (gel): El inicio de acción  es de 30 minutos para la venopunción y 45 minutos para la canulación venosa. Una fuente general sobre tetracaína indica un inicio de acción de 30 minutos. La duración de acción  es de 4–6 horas.

La prilocaína  es un anestésico local de tipo amida. Se menciona como una alternativa a la lidocaína y la levobupivacaína en las fuentes. Usos y Propiedades: Puede usarse para infiltración local  o bloqueos nerviosos . Es particularmente útil  y la primera opción  para el bloqueo de Bier  (anestesia regional intravenosa para fracturas distales del antebrazo), siendo el único fármaco adecuado para este procedimiento según una fuente. También puede usarse para el bloqueo del hematoma . La prilocaína tiene una toxicidad baja  en comparación con la levobupivacaína. Tiene un inicio de acción  de 5 a 10 minutos. En el bloqueo de Bier, el inicio de acción es de aproximadamente 5 minutos. La duración de acción  es de 60 a 90 minutos, similar a la de la lidocaína. Específicamente para el bloqueo del hematoma, la anestesia dura de 30 a 60 minutos. La levobupivacaína se describe como cuatro veces más potente que la prilocaína. Está disponible en crema anestésica tópica (por ejemplo, Denela®), a menudo combinada con lidocaína. Formulación y Dosificación: La formulación en el servicio de urgencias es al 0.5% sin conservantes (sin licencia). También está disponible en soluciones al 1%. La dosis máxima para un adulto sano es de 400 mg  (equivalente a 40 mL de solución al 1%). La dosis máxima para un niño es de 6 mg/kg . Para el bloqueo de Bier , la dosis es de 3 mg/kg , con un máximo de 240 mg. Esto equivale a 42 mL de prilocaína al 0.5% para un adulto de 70 kg o 30 mL para un paciente de 50 kg. Las fuentes proporcionan una tabla específica para la dosificación según el peso en este bloqueo. La concentración ideal para el bloqueo de Bier es 0.5%; si solo hay disponible 1%, debe diluirse con un volumen igual de suero salino al 0.9%. Para el bloqueo del hematoma , se usan 15 mL de prilocaína simple al 1%. Las dosis dependen del sitio de inyección, el procedimiento y el estado del paciente. Se deben usar dosis reducidas en niños, pacientes debilitados, ancianos o gravemente enfermos. En pacientes obesos (un 20% por encima del peso corporal ideal), la dosis debe calcularse basándose en el peso corporal ideal. Consideraciones de Administración: No se debe inyectar por vía intravenosa , excepto  la prilocaína durante el bloqueo de Bier (solo en adultos). Para el bloqueo de Bier, la inyección debe ser lenta . Siempre se debe aspirar primero  para asegurarse de que la inyección no sea intravascular (principio general para anestésicos locales, aplicable). Inyectar lentamente, en pequeñas dosis incrementales (principio general para reducir el dolor en la inyección). Para el bloqueo de Bier, nunca se deben usar soluciones que contengan adrenalina . Para el bloqueo del hematoma, nunca se deben usar soluciones que contengan adrenalina . Contraindicaciones: Alergia  a anestésicos de tipo amida (que incluye la prilocaína) o sus componentes. Hipotensión severa . Bloqueo cardíaco completo . Metahemoglobinemia congénita o idiopática . Para el bloqueo de Bier , las contraindicaciones adicionales incluyen: necesidad de procedimiento bilateral, paciente no cooperativo o confuso, epilepsia (proceder con precaución debido al riesgo de convulsiones por toxicidad de AL), infección/inflamación/piel dañada en la extremidad, linfadenopatía, calcinosis de Monckberg, obesidad mórbida, enfermedad vascular periférica, fenómeno de Raynaud, esclerodermia, hipertensión severa, enfermedad/rasgo de células falciformes, niños menores de 7 años, procedimientos que requieran ambos brazos, cirugía que dure más de 30 minutos o que requiera liberar el torniquete. Para el bloqueo del hematoma , las contraindicaciones adicionales son: fracturas de más de 24 horas, infección de la piel sobre la fractura y metahemoglobinemia. Toxicidad: Aunque generalmente tiene baja toxicidad, dosis altas (generalmente superiores a 600 mg) pueden causar metahemoglobinemia . Si se produce metahemoglobinemia por prilocaína, se debe consultar Toxbase para el tratamiento. En caso de toxicidad por anestésicos locales (general, aplicable a la prilocaína como amida), el tratamiento incluye el uso de emulsión lipídica (Intralipid®) .

La bupivacaína  y la levobupivacaína  son anestésicos locales de tipo amida. Usos y Propiedades: La bupivacaína  es particularmente útil para bloqueos nerviosos  debido a su larga duración de acción (3–8 horas) , aunque su inicio de anestesia es más lento que el de la lidocaína. También se puede usar para infiltración local . La levobupivacaína  es un anestésico local de larga duración. Se menciona específicamente el uso de levobupivacaína 0.25%  para el bloqueo de la fascia ilíaca  en fracturas de cuello de fémur. También se usa levobupivacaína 0.5%  para este bloqueo, con volúmenes específicos según el peso del paciente. Para los bloqueos nerviosos digitales  (en dedos de manos o pies), se considera que la bupivacaína (0.5% simple)  es preferible a la lidocaína 1% simple, ya que es menos dolorosa en la inyección y proporciona anestesia y analgesia prolongadas . La levobupivacaína se describe como cuatro veces más potente que la lidocaína o la prilocaína, aunque su toxicidad limita su uso a bloqueos nerviosos e infiltración. Es posible mezclar lidocaína 1% con levobupivacaína de acción más prolongada en volúmenes iguales para alargar el período de efectividad. Dosificación: La dosis máxima de bupivacaína  para un adulto en forma es de 150 mg  (equivalente a 30 mL de solución al 0.5% o 60 mL de solución al 0.25%). Para un niño, la dosis máxima es de 2 mg/kg . La dosis de levobupivacaína  es de 2 mg/kg (máximo 150 mg y 40 mL) , con una tasa máxima de inyección de 7.5–30 mg/min. Para los bloqueos digitales, se usan 1–2 mL de anestésico local en cada lado del dedo  en adultos, y volúmenes más pequeños en otros dedos o en niños. Las fuentes recomiendan usar dosis reducidas en niños, pacientes debilitados, ancianos o gravemente enfermos. En pacientes obesos (un 20% por encima del peso corporal ideal), la dosis debe calcularse basándose en el peso corporal ideal. Siempre se debe aspirar primero para asegurar que la inyección no sea intravascular. La levobupivacaína no está autorizada para uso en niños. Contraindicaciones: Alergia a anestésicos de tipo amida (que incluye la bupivacaína y la levobupivacaína) o sus componentes. Hipotensión severa. Bloqueo cardíaco completo. Para el bloqueo de la fascia ilíaca, las contraindicaciones incluyen anticoagulación, cirugía previa de bypass femoral, inflamación o infección en el lugar de la inyección, y alergia a anestésicos locales. La bupivacaína no debe usarse para el bloqueo de Bier (anestesia regional intravenosa). Toxicidad: La toxicidad por anestésicos locales puede ocurrir algún tiempo después de la inyección inicial; se debe observar al paciente durante al menos 30 minutos después de la inyección. Los síntomas de toxicidad siguen una progresión predecible, con características del sistema nervioso central (SNC) antes de la depresión cardiovascular (CVS). Los síntomas iniciales en el SNC suelen ser entumecimiento de la boca y la lengua, dificultad para hablar, aturdimiento, tinnitus, confusión y somnolencia. Pueden ocurrir espasmos musculares, convulsiones y coma. La toxicidad cardiovascular puede resultar inicialmente en taquicardia e hipertensión, pero más tarde hay hipotensión con bradicardia y bloqueo cardíaco. Ocasionalmente pueden ocurrir arritmias ventriculares y paro cardíaco, especialmente con la bupivacaína . Si se produce toxicidad, el tratamiento incluye el uso de emulsión lipídica . Se debe continuar la RCP durante el tratamiento con emulsión lipídica si hay paro cardíaco. Consideraciones Adicionales: Se debe mantener una conversación con el paciente durante el procedimiento para detectar signos tempranos de toxicidad. Se debe registrar claramente en las notas la hora y el lugar de la inyección, así como el tipo y la cantidad de anestésico local administrado. La recomendación tradicional para los bloqueos digitales es nunca usar adrenalina  ni ningún otro vasoconstrictor.

La lidocaína es el anestésico local (AL) más utilizado  para infiltración local y para bloqueos nerviosos en el Departamento de Emergencias. Su uso está indicado en cualquier situación en la que pueda proporcionar analgesia satisfactoria o condiciones seguras y adecuadas para operaciones o procedimientos. Es una herramienta valiosa que se considera como una alternativa a la sedación en algunos casos. Indicaciones y Usos Comunes de la Lidocaína: Infiltración local para disminuir el dolor en la inserción de cánulas venosas. Se puede inyectar una pequeña cantidad (0.1 mL de lidocaína al 1%) por vía subcutánea 30 segundos antes de la canulación. Limpieza, exploración y sutura de muchas heridas. Puede requerirse irrigar las heridas a fondo, lo cual puede necesitar anestesia local. Se puede usar lidocaína al 1% para esto, sola o mezclada 50:50 con levobupivacaína para prolongar el efecto. Analgesia para algunas fracturas, como las del fémur. Procedimientos u operaciones menores, como manipulación de algunas fracturas y luxaciones, inserción de tubos de drenaje torácico, drenaje de abscesos pequeños (paroniquia) o extracción de cuerpos extraños corneales. Para la extracción de cuerpos extraños corneales, se instilan gotas anestésicas, como tetracaina o oxibuprocaína, no se menciona específicamente lidocaína para esta aplicación tópica ocular rutinaria. Sin embargo, la lidocaína sí se menciona para anestesia tópica de la córnea en general. Bloqueos nerviosos periféricos, como bloqueos digitales, en la muñeca (mediano, cubital, radial), supraorbitario, del oído, mentoniano y en el tobillo. También se utiliza mezclada con bupivacaína para el bloqueo del nervio femoral. Procedimientos dentales y manejo de heridas en labios, mejillas y mentón, utilizando preparaciones específicas con lidocaína para uso intraoral. Control del sangrado, especialmente en heridas del cuero cabelludo, donde la lidocaína con adrenalina es útil cuando el sangrado es profuso. Se puede usar gasa empapada en lidocaína con adrenalina para el sangrado nasal. Puede usarse intra-articularmente para la reducción de luxaciones de hombro si no se puede usar sedación intravenosa. Se puede usar para disminuir el dolor al insertar agujas intraóseas (IO) en pacientes conscientes, infiltrando lidocaína al 1% en la piel y administrando lentamente 1-2 mL de lidocaína al 2% en la aguja antes de la infusión. Puede usarse para la piel antes de realizar una punción lumbar en niños. Se menciona su uso con adrenalina para la inserción de drenajes torácicos y para la infiltración en la incisión para el lavado peritoneal diagnóstico. Presentaciones y Dosis en el DE Las formulaciones comunes en el DE son lidocaína al 1% (10 mg/mL) y lidocaína al 1% con adrenalina . También está disponible en concentraciones del 0.5% y 2%. Para uso rutinario, la lidocaína al 1% simple es la opción más adecuada. Se menciona lidocaína al 2% para uso en agujas IO. Para procedimientos dentales, se usa lidocaína al 2% con adrenalina 1:80,000. La lidocaína está disponible "simple" (sin adrenalina) o "con adrenalina" 1:200,000. Dosis Máxima:  La dosis máxima indicada cubre todas las indicaciones y depende del sitio, el procedimiento y el estado del paciente. Lidocaína simple:  Hasta 3 mg/kg (máximo 200 mg) en adultos sanos. En niños, 3 mg/kg. Para niños, una estimación simple inicial para la lidocaína al 1% simple es aproximadamente 1 mL por año de edad. Se debe reducir la dosis en pacientes debilitados, ancianos o con riesgo particular de toxicidad. Lidocaína con adrenalina:  Hasta 7 mg/kg (máximo 500 mg) en adultos sanos. En niños, 7 mg/kg. Para la irrigación de heridas con lidocaína al 1% (sin adrenalina): 3 mg/kg en niños y 4.5 mg/kg en adultos (máximo 200 mg). (Nota: La dosis de 4.5 mg/kg en adultos para irrigación es diferente a la dosis general de 3 mg/kg para infiltración/bloqueo simple) . Para el dolor en agujas IO: Máximo 3 mg/kg en niños. Para la piel en punción lumbar en niños: Máximo 3 mg/kg. Principios de Administración y Técnicas de Inyección Siempre aspirar primero  para asegurarse de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo antes de inyectar. Inyectar la AL lentamente, en pequeñas dosis incrementales. No forzar si hay resistencia a la inyección. Considerar calentar la AL a temperatura ambiente. Usar una aguja de pequeño calibre o fina si es posible para disminuir el dolor. Se puede considerar el uso previo de anestesia tópica en el sitio de inyección. Ofrecer gas para analgesia (Entonox®) durante la infiltración. La lidocaína al 1% puede ser tamponada (buffered) 9:1 con bicarbonato de sodio al 8.4% antes de su uso inmediato para reducir el dolor. Mantener una conversación con el paciente para calmar la ansiedad y detectar signos tempranos de toxicidad. Colocar al paciente en una posición cómoda, preferiblemente acostado, ya que algunos pacientes pueden desmayarse sentados. Realizar lavado de manos, usar guantes y limpiar la piel antes de la inyección. Registrar claramente la hora, el sitio de inyección, el tipo y la cantidad de AL administrada. Uso de Adrenalina como Coadyuvante La adrenalina es un vasoconstrictor que a veces se añade a la lidocaína. Ayuda a disminuir la pérdida de sangre, aumentar la duración de la anestesia  (de 30-60 min a 60-90 min o hasta 120-240 min con 1% lidocaína y adrenalina) y disminuir la toxicidad  al retrasar la absorción del agente. Es útil en heridas del cuero cabelludo con sangrado profuso. Contraindicaciones Absolutas para la Adrenalina con AL:   Nunca usar adrenalina  para inyecciones en áreas con vasos terminales o suministro de sangre comprometido, como los dedos de manos y pies, nariz, orejas o pene . Tampoco se debe usar en el Bloqueo de Bier (anestesia regional intravenosa). Evitar en laceraciones con colgajos por riesgo de necrosis isquémica. Precauciones o Contraindicaciones Relativas para la Adrenalina:  Evitar en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica grave, hipertensión, enfermedad vascular periférica, tirotoxicosis, feocromocitoma o que toman betabloqueantes. Las fuentes mencionan que parece ser segura en pacientes que toman antidepresivos tricíclicos. Contraindicaciones y Precauciones Generales para Lidocaína (y AL en general) Contraindicaciones Absolutas: Negativa o poca cooperación del paciente. Alergia a los agentes AL de tipo amida (como lidocaína) o sus componentes . Las reacciones alérgicas severas son raras, pero puede ocurrir anafilaxia. Algunas "alergias" pueden ser efectos tóxicos por sobredosis o desmayos por miedo. Puede ser posible usar un fármaco diferente o ampollas monodosis si la alergia es al conservante. No inyectar en tejidos inflamados o infectados . Es doloroso, puede diseminar la infección y disminuye la efectividad debido a la acidez del tejido. El bloqueo nervioso lejos del sitio infectado es una alternativa. Hipotensión severa. Bloqueo cardíaco completo. No inyectar directamente en los vasos sanguíneos (intravenoso), excepto en el Bloqueo de Bier (que requiere un agente específico - prilocaina - y técnica controlada). Trastornos hemorrágicos (terapia anticoagulante, trombocitopenia) son contraindicaciones para bloqueos nerviosos con riesgo de punción arterial. Precauciones Especiales (aumentan el riesgo de toxicidad): Niños pequeños. Pacientes ancianos o debilitados. Bloqueo cardíaco (no completo). Gasto cardíaco bajo. Epilepsia. Miastenia gravis. Deterioro hepático. Porfiria. Pacientes con ciertas terapias farmacológicas: antiarrítmicos o betabloqueantes (riesgo de depresión miocárdica); cimetidina (inhibe el metabolismo de algunos agentes AL). Técnicas de Anestesia Local con Lidocaína Infiltración Local:  La técnica más común. Inyección subcutánea en el área inmediata de la herida. Efecto rápido (1-2 min). Bloqueos Nerviosos Periféricos:  Como se mencionó anteriormente (digital, muñeca, etc.). Requieren conocimiento anatómico y, a menudo, formación. Anestesia Tópica:  Se aplica sobre piel intacta (como LMX 4% o EMLA - mezcla con prilocaina) o mucosas (gel, pomada, spray). EMLA es lento (~1 hora). Las preparaciones tópicas para mucosas/córnea actúan más rápido pero tienen mayor riesgo de toxicidad por alta concentración. Lidocaína gel/pomada para mucosas no es recomendable para heridas o quemaduras por riesgo de toxicidad y anestesia inadecuada. LET (lidocaína, epinefrina, tetracaina) se usa tópicamente para heridas pero no tiene licencia en el Reino Unido. Bloqueo de Hematoma:  Se usa lidocaína al 1% simple, aunque prilocaina es preferible por un margen de seguridad mayor. Nunca usar soluciones con adrenalina para esta técnica. Anestesia Regional Intravenosa (Bloqueo de Bier):  La lidocaína NO es adecuada para esta técnica; solo se debe usar prilocaina. Intra-articular:  La lidocaína se menciona como opción para la reducción de luxaciones de hombro. Inyección en Aguja IO:  Lidocaína al 1% para la piel, lidocaína al 2% lentamente en la aguja. Infiltración para procedimientos específicos:  Inserción de drenaje torácico (1% ± adrenalina), lavado peritoneal diagnóstico (1% con adrenalina), punción lumbar en niños (1% para piel). Uso de Lidocaína en Niños Los principios generales son los mismos que en adultos, pero se requiere personal con experiencia. Es importante pesar al niño y calcular la dosis máxima segura. La AL es muy útil en niños, y bloqueos como los digitales o femorales son muy efectivos. Se deben tomar medidas para reducir el dolor de la infiltración, como usar una aguja fina, calentar la solución, inyectar lentamente o usar lidocaína tamponada. La sedación con midazolam o ketamina puede ser útil para que los niños toleren los procedimientos con AL. Si se necesitan volúmenes más grandes que la dosis máxima de lidocaína al 1% simple (aprox. 1mL/año de edad), considerar usar solución al 0.5% o con adrenalina. Inicio y Duración de la Acción de la Lidocaína Lidocaína simple: Inicio de acción rápido, los efectos duran entre 30 y 60 minutos. La infiltración local actúa en 1-2 minutos. Lidocaína con adrenalina: Retrasa el inicio de la acción de la lidocaína simple, pero prolonga la duración a 60-90 minutos, ~90 minutos o incluso 120-240 minutos. Bloqueos nerviosos con lidocaína simple: Inicio de acción varía (5-10 minutos para bloqueos digitales, 10-20 minutos para bloqueos de muñeca). El tiempo de inicio para nervios grandes puede ser de hasta 40 minutos.