Lidocaina ( uso en anestesia local )

La lidocaína es el anestésico local (AL) más utilizado para infiltración local y para bloqueos nerviosos en el Departamento de Emergencias.

Su uso está indicado en cualquier situación en la que pueda proporcionar analgesia satisfactoria o condiciones seguras y adecuadas para operaciones o procedimientos.

Es una herramienta valiosa que se considera como una alternativa a la sedación en algunos casos.

Indicaciones y Usos Comunes de la Lidocaína:

• Infiltración local para disminuir el dolor en la inserción de cánulas venosas. Se puede inyectar una pequeña cantidad (0.1 mL de lidocaína al 1%) por vía subcutánea 30 segundos antes de la canulación.

• Limpieza, exploración y sutura de muchas heridas. Puede requerirse irrigar las heridas a fondo, lo cual puede necesitar anestesia local. Se puede usar lidocaína al 1% para esto, sola o mezclada 50:50 con levobupivacaína para prolongar el efecto.

• Analgesia para algunas fracturas, como las del fémur.

• Procedimientos u operaciones menores, como manipulación de algunas fracturas y luxaciones, inserción de tubos de drenaje torácico, drenaje de abscesos pequeños (paroniquia) o extracción de cuerpos extraños corneales. Para la extracción de cuerpos extraños corneales, se instilan gotas anestésicas, como tetracaina o oxibuprocaína, no se menciona específicamente lidocaína para esta aplicación tópica ocular rutinaria. Sin embargo, la lidocaína sí se menciona para anestesia tópica de la córnea en general.

• Bloqueos nerviosos periféricos, como bloqueos digitales, en la muñeca (mediano, cubital, radial), supraorbitario, del oído, mentoniano y en el tobillo. También se utiliza mezclada con bupivacaína para el bloqueo del nervio femoral.

• Procedimientos dentales y manejo de heridas en labios, mejillas y mentón, utilizando preparaciones específicas con lidocaína para uso intraoral.

• Control del sangrado, especialmente en heridas del cuero cabelludo, donde la lidocaína con adrenalina es útil cuando el sangrado es profuso. Se puede usar gasa empapada en lidocaína con adrenalina para el sangrado nasal.

• Puede usarse intra-articularmente para la reducción de luxaciones de hombro si no se puede usar sedación intravenosa.

• Se puede usar para disminuir el dolor al insertar agujas intraóseas (IO) en pacientes conscientes, infiltrando lidocaína al 1% en la piel y administrando lentamente 1-2 mL de lidocaína al 2% en la aguja antes de la infusión.

• Puede usarse para la piel antes de realizar una punción lumbar en niños.

• Se menciona su uso con adrenalina para la inserción de drenajes torácicos y para la infiltración en la incisión para el lavado peritoneal diagnóstico.

Presentaciones y Dosis en el DE

• Las formulaciones comunes en el DE son lidocaína al 1% (10 mg/mL) y lidocaína al 1% con adrenalina. También está disponible en concentraciones del 0.5% y 2%. Para uso rutinario, la lidocaína al 1% simple es la opción más adecuada. Se menciona lidocaína al 2% para uso en agujas IO. Para procedimientos dentales, se usa lidocaína al 2% con adrenalina 1:80,000.

• La lidocaína está disponible "simple" (sin adrenalina) o "con adrenalina" 1:200,000.

• Dosis Máxima: La dosis máxima indicada cubre todas las indicaciones y depende del sitio, el procedimiento y el estado del paciente.

  • Lidocaína simple: Hasta 3 mg/kg (máximo 200 mg) en adultos sanos. En niños, 3 mg/kg. Para niños, una estimación simple inicial para la lidocaína al 1% simple es aproximadamente 1 mL por año de edad. Se debe reducir la dosis en pacientes debilitados, ancianos o con riesgo particular de toxicidad.

  • Lidocaína con adrenalina: Hasta 7 mg/kg (máximo 500 mg) en adultos sanos. En niños, 7 mg/kg.

  • Para la irrigación de heridas con lidocaína al 1% (sin adrenalina): 3 mg/kg en niños y 4.5 mg/kg en adultos (máximo 200 mg). (Nota: La dosis de 4.5 mg/kg en adultos para irrigación es diferente a la dosis general de 3 mg/kg para infiltración/bloqueo simple).

  • Para el dolor en agujas IO: Máximo 3 mg/kg en niños.

  • Para la piel en punción lumbar en niños: Máximo 3 mg/kg.

Principios de Administración y Técnicas de Inyección

• Siempre aspirar primero para asegurarse de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo antes de inyectar.

• Inyectar la AL lentamente, en pequeñas dosis incrementales. No forzar si hay resistencia a la inyección.

• Considerar calentar la AL a temperatura ambiente.

• Usar una aguja de pequeño calibre o fina si es posible para disminuir el dolor.

• Se puede considerar el uso previo de anestesia tópica en el sitio de inyección.

• Ofrecer gas para analgesia (Entonox®) durante la infiltración.

• La lidocaína al 1% puede ser tamponada (buffered) 9:1 con bicarbonato de sodio al 8.4% antes de su uso inmediato para reducir el dolor.

• Mantener una conversación con el paciente para calmar la ansiedad y detectar signos tempranos de toxicidad.

• Colocar al paciente en una posición cómoda, preferiblemente acostado, ya que algunos pacientes pueden desmayarse sentados.

• Realizar lavado de manos, usar guantes y limpiar la piel antes de la inyección.

• Registrar claramente la hora, el sitio de inyección, el tipo y la cantidad de AL administrada.

Uso de Adrenalina como Coadyuvante

• La adrenalina es un vasoconstrictor que a veces se añade a la lidocaína. Ayuda a disminuir la pérdida de sangre, aumentar la duración de la anestesia (de 30-60 min a 60-90 min o hasta 120-240 min con 1% lidocaína y adrenalina) y disminuir la toxicidad al retrasar la absorción del agente. Es útil en heridas del cuero cabelludo con sangrado profuso.

• Contraindicaciones Absolutas para la Adrenalina con AL: Nunca usar adrenalina para inyecciones en áreas con vasos terminales o suministro de sangre comprometido, como los dedos de manos y pies, nariz, orejas o pene. Tampoco se debe usar en el Bloqueo de Bier (anestesia regional intravenosa). Evitar en laceraciones con colgajos por riesgo de necrosis isquémica.

• Precauciones o Contraindicaciones Relativas para la Adrenalina: Evitar en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica grave, hipertensión, enfermedad vascular periférica, tirotoxicosis, feocromocitoma o que toman betabloqueantes. Las fuentes mencionan que parece ser segura en pacientes que toman antidepresivos tricíclicos.

Contraindicaciones y Precauciones Generales para Lidocaína (y AL en general)

• Contraindicaciones Absolutas:

  • Negativa o poca cooperación del paciente.

  • Alergia a los agentes AL de tipo amida (como lidocaína) o sus componentes. Las reacciones alérgicas severas son raras, pero puede ocurrir anafilaxia. Algunas "alergias" pueden ser efectos tóxicos por sobredosis o desmayos por miedo. Puede ser posible usar un fármaco diferente o ampollas monodosis si la alergia es al conservante.

  • No inyectar en tejidos inflamados o infectados. Es doloroso, puede diseminar la infección y disminuye la efectividad debido a la acidez del tejido. El bloqueo nervioso lejos del sitio infectado es una alternativa.

  • Hipotensión severa.

  • Bloqueo cardíaco completo.

  • No inyectar directamente en los vasos sanguíneos (intravenoso), excepto en el Bloqueo de Bier (que requiere un agente específico - prilocaina - y técnica controlada).

  • Trastornos hemorrágicos (terapia anticoagulante, trombocitopenia) son contraindicaciones para bloqueos nerviosos con riesgo de punción arterial.

• Precauciones Especiales (aumentan el riesgo de toxicidad):

  • Niños pequeños.

  • Pacientes ancianos o debilitados.

  • Bloqueo cardíaco (no completo).

  • Gasto cardíaco bajo.

  • Epilepsia.

  • Miastenia gravis.

  • Deterioro hepático.

  • Porfiria.

  • Pacientes con ciertas terapias farmacológicas: antiarrítmicos o betabloqueantes (riesgo de depresión miocárdica); cimetidina (inhibe el metabolismo de algunos agentes AL).

Técnicas de Anestesia Local con Lidocaína

• Infiltración Local: La técnica más común. Inyección subcutánea en el área inmediata de la herida. Efecto rápido (1-2 min).

• Bloqueos Nerviosos Periféricos: Como se mencionó anteriormente (digital, muñeca, etc.). Requieren conocimiento anatómico y, a menudo, formación.

• Anestesia Tópica: Se aplica sobre piel intacta (como LMX 4% o EMLA - mezcla con prilocaina) o mucosas (gel, pomada, spray). EMLA es lento (~1 hora). Las preparaciones tópicas para mucosas/córnea actúan más rápido pero tienen mayor riesgo de toxicidad por alta concentración. Lidocaína gel/pomada para mucosas no es recomendable para heridas o quemaduras por riesgo de toxicidad y anestesia inadecuada. LET (lidocaína, epinefrina, tetracaina) se usa tópicamente para heridas pero no tiene licencia en el Reino Unido.

• Bloqueo de Hematoma: Se usa lidocaína al 1% simple, aunque prilocaina es preferible por un margen de seguridad mayor. Nunca usar soluciones con adrenalina para esta técnica.

• Anestesia Regional Intravenosa (Bloqueo de Bier): La lidocaína NO es adecuada para esta técnica; solo se debe usar prilocaina.

• Intra-articular: La lidocaína se menciona como opción para la reducción de luxaciones de hombro.

• Inyección en Aguja IO: Lidocaína al 1% para la piel, lidocaína al 2% lentamente en la aguja.

• Infiltración para procedimientos específicos: Inserción de drenaje torácico (1% ± adrenalina), lavado peritoneal diagnóstico (1% con adrenalina), punción lumbar en niños (1% para piel).

Uso de Lidocaína en Niños

• Los principios generales son los mismos que en adultos, pero se requiere personal con experiencia.

• Es importante pesar al niño y calcular la dosis máxima segura.

• La AL es muy útil en niños, y bloqueos como los digitales o femorales son muy efectivos.

• Se deben tomar medidas para reducir el dolor de la infiltración, como usar una aguja fina, calentar la solución, inyectar lentamente o usar lidocaína tamponada.

• La sedación con midazolam o ketamina puede ser útil para que los niños toleren los procedimientos con AL.

• Si se necesitan volúmenes más grandes que la dosis máxima de lidocaína al 1% simple (aprox. 1mL/año de edad), considerar usar solución al 0.5% o con adrenalina.

Inicio y Duración de la Acción de la Lidocaína

• Lidocaína simple: Inicio de acción rápido, los efectos duran entre 30 y 60 minutos. La infiltración local actúa en 1-2 minutos.

• Lidocaína con adrenalina: Retrasa el inicio de la acción de la lidocaína simple, pero prolonga la duración a 60-90 minutos, ~90 minutos o incluso 120-240 minutos.

• Bloqueos nerviosos con lidocaína simple: Inicio de acción varía (5-10 minutos para bloqueos digitales, 10-20 minutos para bloqueos de muñeca). El tiempo de inicio para nervios grandes puede ser de hasta 40 minutos.