MANUAL DE EMERGENCIAS Lesión de la vejiga La mayoría de las rupturas de la vejiga son hacia la cavidad peritoneal, causadas por golpes directos en la parte inferior del abdomen. Estas lesiones a menudo ocurren en personas con vejigas distendidas. Los fragmentos de hueso de una pelvis fracturada también pueden penetrar la vejiga. Características clínicas El dolor abdominal bajo ± peritonismo puede estar asociado con hematuria o incapacidad para orinar. Busque hematomas perineales y sangre en el meato uretral externo. Realice un examen rectal para verificar la posición de la próstata y la integridad del recto. Investigaciones y gestiones Radiografía de la pelvis para verificar si hay fracturas. Si no hay signos de lesión uretral, pase un catéter para verificar si hay hematuria. Consulte al equipo de urología. Un cistograma mostrará extravasación de una lesión de vejiga. Las rupturas intraperitoneales necesitan laparotomía y reparación. Las rupturas extraperitoneales pueden sanar con drenaje de catéter y antibióticos. Lesiones uretrales. Las lágrimas uretrales posteriores a menudo se asocian con fracturas pélvicas. La lesión uretral también puede ser el resultado de golpes en el perineo (especialmente al caer a horcajadas). Busque hematomas perineales y sangre en el meato uretral externo y realice un examen rectal (una próstata anormalmente elevada o la incapacidad para palpar la próstata implica una lesión uretral). Si se sospecha una lesión uretral, no intente el cateterismo uretral, sino que consulte urgentemente al equipo de urología. Algunos urólogos realizan una uretrografía retrógrada para evaluar la lesión uretral, pero muchos prefieren el cateterismo suprapúbico y las imágenes posteriores. Lesiones del pene Traumatismo testicular La lesión del escroto / testículo puede provocar un hematoma escrotal o una ruptura testicular. Ambas condiciones requieren buena analgesia. El tratamiento adicional depende del diagnóstico exacto. USS puede ayudar a distinguir entre hematoma escrotal y ruptura testicular. El hematoma escrotal puede responder a medidas conservadoras. La ruptura testicular requiere exploración y reparación quirúrgica urgente. Lesiones escrotales Es posible que sea necesario suturar las heridas que involucran la piel del escroto (preferiblemente con suturas absorbibles), la mayoría se cura rápidamente. Remítase a una investigación si existe una penetración escrotal completa con el consiguiente riesgo de daño a los testículos, el epidídimo o el conducto deferente. Si el testículo es visible a través de la herida, remítase para exploración quirúrgica y reparación en el teatro.

MANUAL DE EMERGENCIAS La mayoría de las lesiones renales son el resultado de un traumatismo abdominal directo directo, el riñón se aplasta contra los músculos paravertebrales o entre la duodécima costilla y la columna vertebral. El traumatismo indirecto (p. Ej., Una caída desde una altura) puede desgarrar los principales vasos sanguíneos del pedículo renal o romper el uréter en la unión pelviureterica. Las lesiones penetrantes son relativamente raras. Muchos pacientes con trauma renal también tienen otras lesiones importantes, que pueden oscurecer el diagnóstico de la lesión renal. Los niños son particularmente propensos a las lesiones renales. El trauma puede descubrir anormalidades congénitas, hidronefrosis u ocasionalmente tumores incidentales. Características clínicas La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de un golpe en el lomo o el costado y tienen dolor en el lomo seguido de hematuria (que puede retrasarse). El lomo es tierno y puede haber moretones o abrasiones visibles. El empeoramiento del dolor renal puede indicar isquemia renal progresiva. El sangrado perinéfrico puede causar hinchazón del lomo y una masa palpable. La hematuria puede estar ausente en lesiones graves en las que hay desgarros vasculares renales, trombosis o avulsión ureteral completa. Investigaciones Busque y registre hematuria visible y realice pruebas de hematuria microscópica. Obtenga acceso venoso, envíe sangre para FBC, U&E, glucosa, pantalla de coagulación, y agrupe y ahorre. La IVU fue la investigación estándar para sospechar lesiones renales, pero esto ha sido reemplazado en gran medida por la TC abdominal. Si la TC no está disponible, la UIV se puede usar para dilucidar la forma y la función de un riñón lesionado y confirmar un riñón contralateral que funcione. Un paciente inestable que requiere laparotomía inmediata puede necesitar una UIV intraoperatoria para diagnosticar una lesión renal y verificar que el otro riñón esté funcionando. CT La TC abdominal urgente es necesaria si hay hematuria franca o si el paciente se sorprendió (pero ahora está estable) y tiene hematuria franca o microscópica. El equipo quirúrgico debe participar antes de que se organice la TC. Los pacientes deben ser hemodinámicamente estables para su transferencia a la TC. La UIV es innecesaria si se planea o se ha realizado una TC con contraste. FAST (USS) muestra morfología renal y confirma la presencia de dos riñones, pero no demuestra su función. La angiografía selectiva ocasionalmente es útil. Los pacientes estables con hematuria microscópica aislada no necesitan IVU o TC urgentes, pero requieren revisión y seguimiento adecuado. Administración La mayoría de las lesiones renales contundentes se resuelven con reposo en cama y analgesia. Administre antibióticos profilácticos después de consultar al equipo quirúrgico y de acuerdo con la política local. Repita y registre pulso, BP y T °. Los pacientes con lesiones renales penetrantes y trauma renal contundente severo necesitan una evaluación urológica experta urgente ± cirugía de emergencia: el tiempo isquémico cálido de un riñón es de solo ½ hora. Resucite con líquidos intravenosos y administre analgesia y antibióticos por vía intravenosa.

MANUAL DE EMERGENCIAS La mayoría de las lesiones abdominales penetrantes son causadas por cuchillos o pistolas. El tamaño de la herida externa no guarda relación con la gravedad de las lesiones intraabdominales. Estas lesiones tienen implicaciones medicolegales. Acercamiento inicial Al recibir al paciente, proporcione O 2, asegure el acceso venoso y resucite de acuerdo con una evaluación inicial de: Vía aérea y columna cervical. Respiración. Circulación. Obtenga una exposición completa en una etapa temprana para verificar si hay heridas adicionales en el pecho, la espalda, el lomo, las nalgas y el perineo. Evaluación de la lesión abdominal. A menos que el paciente presente shock hipovolémico, puede ser difícil decidir el alcance y la gravedad de la lesión abdominal por motivos clínicos. Además de la monitorización estándar y la palpación del abdomen, realice un examen rectal digital y (especialmente en las lesiones por arma de fuego) verifique cuidadosamente la lesión de la médula espinal / cauda equina. Investigaciones Análisis de orina Verifique la orina en busca de sangre. Análisis de sangre BMG, U&E, glucosa, FBC, coagulación, agrupación y guardado / cruce. Radiografías Obtenga un CXR erecto si es posible para verificar si hay gas libre debajo del diafragma y una radiografía abdominal supina para identificar fragmentos de bala, etc. El escaneo FAST (USS) FAST identificará rápidamente la presencia de líquido intraabdominal libre que requeriría una laparotomía. DPL Esto rara vez es útil en lesiones penetrantes. Administración Dar O 2; inserte dos cánulas intravenosas y envíe sangre como se describe anteriormente. En el paciente inestable, administre líquidos por vía intravenosa según sea necesario, pero no administre líquidos por vía intravenosa excesivos: la infusión agresiva empeora el resultado. Una presión sistólica de ≈90 mmHg en un paciente consciente es suficiente hasta el comienzo de la cirugía. Proporcione analgesia IV (p. Ej., Incrementos titulados de morfina) según sea necesario. Administre antibióticos por vía intravenosa (p. Ej., Cefuroxima 1,5 g + metronidazol 500 mg). Considerar la necesidad de profilaxis contra el tétanos. Cubra la herida con un vendaje estéril. Nunca pruebe o explore la herida en el servicio de urgencias para tratar de definir la profundidad y la posible penetración peritoneal. Involucre al cirujano temprano para decidir el manejo adicional. Los pacientes que son hemodinámicamente inestables, tienen heridas de bala o tienen un contenido intestinal sobresaliente obvio requieren reanimación urgente y laparotomía inmediata. Cubra el epiplón o intestino sobresaliente con hisopos estériles empapados con solución salina y no lo empuje hacia el abdomen. La investigación y el tratamiento de otros pacientes varían según la política local. Algunos pacientes pueden ser manejados de manera conservadora con monitoreo y observación cercana.

MANUAL DE EMERGENCIAS La lesión roma en el abdomen puede aislarse o asociarse con lesiones en otros lugares. La evaluación del abdomen puede ser particularmente difícil en la última situación. Los mecanismos de las lesiones responsables son diversos e incluyen colisiones de tráfico, lesiones por aplastamiento, caídas altas y golpes directos (por ejemplo, patadas y golpes). Recuerde que la lesión torácica inferior puede estar asociada con lesiones esplénicas o hepáticas. Examen Evaluar la hipovolemia. Verifique el pulso, la PA y el llenado capilar. Busque hematomas (p. Ej., Impresión de "cinturón de regazo"). (Las mediciones de la circunferencia abdominal son inútiles y poco confiables como un medio para evaluar la hemorragia intraabdominal). Sentir ternura y evidencia de peritonismo. Escuchar sonidos intestinales no es útil: su presencia o ausencia no es una característica discriminatoria. Verifique los pulsos femorales. Registre el rollo para verificar si hay dolor en el lomo y lesiones en la espalda. Examine el perineo y realice un examen rectal, verificando la sensación perineal, el tono anal, la integridad rectal / sangre y en el hombre, la posición de la próstata. Una próstata elevada, "pantanosa" o impalpable puede indicar una lesión uretral (ver b p.352). Investigaciones La necesidad y la elección de la investigación dependen de las circunstancias individuales, la política local, las instalaciones y la experiencia. Los pacientes que son hemodinámicamente inestables o que tienen peritonismo requieren una derivación inmediata para la laparotomía. Realizar análisis de orina en todos los pacientes. Un análisis de orina positivo es un marcador de lesión intraabdominal de órganos sólidos, no solo lesión del tracto renal. Inserte un catéter urinario en pacientes que presenten alteraciones hemodinámicas o que estén gravemente enfermos (a menos que haya evidencia de lesión uretral). Realice una prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil. La amilasa sérica no discrimina entre las personas con lesión intraabdominal significativa y las que no la tienen; no es útil en las primeras etapas de la reanimación por trauma. La radiografía simple de abdomen rara vez es útil, a menos que se sospeche una lesión ósea asociada o perforación intestinal: se puede demostrar gas intraperitoneal libre en un CXR erecto. FAST (USS) proporciona una prueba de cabecera rápida, repetible y no invasiva. Es dependiente del operador. El hemoperitoneo se identifica escaneando los recesos hepatorrenal y esplenorenal y la pelvis. El pericardio también se puede escanear para buscar taponamiento. Las tomografías computarizadas se usan ampliamente para evaluar lesiones abdominales, así como para identificar lesiones en otras regiones (por ejemplo, retroperitoneo, cerebro, tórax). La principal ventaja de la TC es la capacidad de diagnosticar el órgano u órganos lesionados dentro del abdomen y cuantificar las lesiones (laceración menor del hígado o el bazo frente a múltiples laceraciones profundas con hemoperitoneo significativo). Estabilización inicial Proporcionar O 2. Tratar las vías respiratorias y los problemas respiratorios. Inserte 2 líneas IV de diámetro ancho (> 16G). Envíe sangre para U&E, glucosa, FBC, pantalla de coagulación y comparación cruzada. Administre líquidos IV de acuerdo con la evidencia inicial de hipovolemia y la respuesta al tratamiento. Administre sangre ± productos sanguíneos temprano si es inestable. Proporcione analgesia IV según sea necesario (contrario a la opinión popular, esto no compromete la evaluación abdominal clínica). Considere la necesidad de una sonda orogástrica / NG y un catéter urinario. Involucre a un cirujano en una etapa temprana. Informe al cirujano principal, anestesista de servicio y al personal del teatro si se necesita una laparotomía urgente. Evaluación y tratamiento adicionales. Una vez que la reanimación esté en marcha, la evaluación y el tratamiento adicionales dependerán en gran medida de la situación clínica: Hemodinámicamente inestable Remitir urgentemente a un cirujano senior para laparotomía. Informe al quirófano y al anestesista de inmediato. No hay necesidad (o tiempo) de intentar definir la lesión intraabdominal. La cirugía de control de daños debe considerarse en pacientes inestables, acidóticos o fríos. Peritonismo clínico Resucitar como se indicó anteriormente, administrar antibióticos por vía intravenosa (p. Ej., Cefuroxima 1,5 g) y remitir urgentemente a un cirujano para laparotomía. Hemodinámicamente estable, sin peritonismo. Consulte a un cirujano para más investigación y observación. Las tomografías computarizadas rápidas (USS) y abdominales son muy útiles en la evaluación adicional de estos pacientes. Dependiendo de la política local, otros pueden manejarse adecuadamente con observaciones regulares y reexaminación clínica. Posible lesión abdominal en los pacientes con lesiones múltiples Estos pacientes presentan un desafío diagnóstico: adaptar las investigaciones y el manejo a las circunstancias individuales. FAST (USS) y DPL son herramientas rápidas, simples y útiles para ayudar a identificar una hemorragia intraabdominal significativa en el paciente con múltiples lesiones. La TC tiene una precisión diagnóstica superior, pero lleva mucho tiempo y requiere transferencia y contraste IV. Si el paciente es hemodinámicamente estable, la TC abdominal se realiza convenientemente simultáneamente con la TC de la cabeza. Un paciente que es hemodinámicamente inestable debe ser transferido al teatro, nunca al escáner CT. Traumatismo abdominal en el embarazo Involucre a un obstetra y ginecólogo senior en una etapa temprana. El USS puede demostrar la viabilidad fetal y buscar signos de desprendimiento y ruptura uterina. Recuerde verificar el estado de Rhesus / anticuerpos.

MANUAL DE EMERGENCIAS El DPL es útil en situaciones donde la evidencia clínica de lesión intraabdominal es equívoca y no se dispone de TC ni USS. El DPL también puede ser útil para buscar hemorragia intraabdominal en pacientes con traumatismo craneoencefálico con shock o aquellos cuya fractura pélvica masiva se está reparando externamente. DPL se usa con menos frecuencia ahora que la exploración FAST y la TC se han vuelto más fácilmente disponibles. Además, algunas lesiones se tratan de forma conservadora (p. Ej., Lesión esplénica "menor" en niños) y, por lo tanto, un DPL + ve tiene menos valor que un diagnóstico específico realizado por TC. La técnica abierta de DPL se muestra a continuación. Idealmente, el DPL lo realiza el cirujano que realizará la laparotomía si el DPL es + ve. Cómo realizar un lavado peritoneal diagnóstico Explique el procedimiento y obtenga el consentimiento si está consciente. Asegúrese de que la vejiga ha sido descomprimida por un catéter urinario. Asegúrese de que se haya pasado un tubo orogástrico / NG. Alistar a un asistente y luz brillante. Limpie la piel con antiséptico y cubra con toallas estériles. Infundir LA (lidocaína al 1% con adrenalina) alrededor del sitio de incisión propuesto. Haga una incisión cutánea vertical en la línea media de ≈3 cm de largo en un punto a un tercio de la distancia desde el ombligo hasta la sínfisis del pubis. Sin embargo, use un sitio supraumbilical si la paciente tiene cicatrices abdominales inferior es, está embarazada o tiene una fractura pélvica. Solicite que el asistente ejerza una presión suave sobre los bordes de la herida, para minimizar el sangrado. Divida la línea alba, identifique el peritoneo y sujételo entre 2 clips quirúrgicos. Lleve suavemente el peritoneo hacia la herida y sienta su borde entre el dedo y el pulgar para asegurarse de que no se haya atrapado ningún intestino en los clips. Haga una pequeña incisión peritoneal, inserte un catéter de diálisis peritoneal (sin la aguja) y diríjalo hacia abajo en la pelvis. Gire suavemente el clip peritoneal para obtener un buen sellado alrededor del catéter. Intente aspirar cualquier fluido libre. Si se aspira contenido entérico obvio o> 5 ml de sangre, deténgase, el DPL es + ve y el paciente requiere una laparotomía. Infundir 1L de solución salina calentada al 0.9%. Mantenga el catéter y el sello en su lugar y espere 5 minutos para que se mezcle el líquido. Agite el abdomen suavemente. Coloque la bolsa vacía en el piso y permita que el líquido se extraiga. Enviar fluido para análisis de laboratorio. Dado que a + ve DPL compromete al cirujano con una laparotomía, una medición objetiva es útil. Cerrar el abdomen en capas. Criterios para + ve DPL Aspiración de sangre libre> 5 ml o contenido entérico obvio. Conteo de glóbulos rojos> 100,000 / mm 3. Recuento de WBC> 500 / mm 3. Restos de alimentos u otros contenidos entéricos (p. Ej., Fibras vegetales). Nota: el aire ingresa a la cavidad peritoneal durante el DPL y puede verse en CXR o radiografías abdominales posteriores.

MANUAL DE EMERGENCIAS Cada vez más utilizado en la sala de reanimación de urgencias para evaluar el tórax y el abdomen de pacientes con lesiones agudas, especialmente aquellos con shock. Puede ser realizado por un médico, cirujano o radiólogo capacitado en ED. Ventajas Se puede hacer en ED. Rápido: toma 2 - 3min. No invasivo. Repetible si persisten las preocupaciones o si la condición del paciente cambia. Desventajas Depende del operador. No define el órgano lesionado, solo la presencia de sangre o líquido en el abdomen o el pericardio. Idealmente realizado con un escáner USS portátil o de mano. Analiza cuatro áreas para la presencia de fluido libre únicamente: Receso hepatorrenal (bolsa de Morrison). Receso esplenorenal. Pelvis (bolsa de Douglas). Pericardio. La exploración generalmente se realiza en ese orden, ya que el receso hepatorrenal es el primero en llenarse de líquido en posición supina y se identifica más fácilmente. Si la indicación para la exploración RÁPIDA es identificar el taponamiento cardíaco, la primera vista debe ser la vista pericárdica. El fluido libre aparece como un área negra sin eco: Entre el hígado y el riñón derecho. Entre el bazo y el riñón izquierdo. Detrás de la vejiga en la pelvis. Alrededor del corazón en el pericardio. Una exploración RAPIDA positiva es aquella que identifica cualquier líquido libre en elabdomen o en el pericardio. El líquido libre visible en el abdomen implica un volumen mínimo de ≈500 ml. El hallazgo de sangre en el pericardio después de un trauma es una indicación de toracotomía de emergencia, idealmente en el quirófano; sin embargo, la toracotomía debe realizarse en el servicio de urgencias si el paciente se detiene. El escaneo RÁPIDO requiere capacitación antes del uso en pacientes con trauma; Hay una tasa significativa de falsos negativos en manos inexpertas. Ver http://www.trauma.org/index.php/main/article/214/

MANUAL DE EMERGENCIAS La gran mayoría de las lesiones aórticas (≈90%) se mantienen durante un traumatismo cerrado de alta energía (por ejemplo, colisiones de tráfico, caídas altas). Solo una pequeña proporción de estos pacientes llegan al hospital con signos de vida. El sitio habitual de ruptura es justo distal al origen de la arteria subclavia izquierda, posiblemente causado por fuerzas de corte diferenciales entre el arco móvil y la aorta torácica descendente fija. Un mecanismo alternativo propuesto es que durante la desaceleración rápida, la primera costilla y la clavícula se balancean hacia abajo y directamente "pellizcan" la aorta (teoría del "pellizco óseo"). La lesión es relativamente inusual en los niños, que tal vez estén protegidos por tener más tejidos elásticos. Características Los pacientes que llegan vivos al hospital tienen más probabilidades de tener una ruptura parcial o contenida, con un hematoma confinado por adventicia aórtica. Pueden quejarse de dolor en el pecho y la espalda y puede haber un soplo sistólico fuerte, ausencia de pulsos d (con presión diferencial entre los brazos y las piernas) y evidencia de shock hipovolémico: pueden predominar las características de otras lesiones no aórticas significativas. Diagnóstico El diagnóstico de lesión aórtica puede ser difícil: adoptar un alto índice de sospecha. Un CXR erecto es invaluable siempre que la condición del paciente lo permita. Las características de CXR que sugieren lesión aórtica incluyen: Mediastino ensanchado (> 8 cm en película PA). Contorno anormal del arco aórtico. Desviación de la tráquea hacia el lado derecho. Desviación de un tubo orogástrico / NG hacia el lado derecho (de modo que quede a la derecha del proceso espinoso T4). Depresión del bronquio principal izquierdo> 40 ° por debajo de la horizontal. La tapa pleural izquierda o las costillas fracturadas primero / segundo a menudo se citan, pero tienen poco valor diagnóstico. ¡El CXR puede ser normal! Administración Reanima y trata otras lesiones. Las lesiones aórticas se asocian con otras lesiones torácicas graves, por ejemplo, segmentos flexibles, contusiones pulmonares. Como mínimo, proporcione O 2, inserte dos cánulas IV, inicie los líquidos IV, proporcione analgesia, monitoree los signos vitales y SpO 2. Verifique U&E, glucosa, FBC, coagulación, ABG y cruce. Insertar catéter urinario y línea arterial. Involucre a un cirujano cardiotorácico o un cirujano vascular con experiencia en lesiones aórticas. Referir urgentemente para una investigación especializada (tomografía computarizada y / o aortografía). Involucrar a anestesista / UCI. Controle la presión arterial (evite la sobreinfusión de líquidos por vía intravenosa; use la infusión intravenosa de trinitrato de glicerilo (GTN) para mantener la presión arterial sistólica mm90mmHg) antes del tratamiento. Esto generalmente implica la reparación quirúrgica abierta, pero algunos centros han reportado buenos resultados a corto plazo utilizando stents endovasculares.

MANUAL DE EMERGENCIAS En el Reino Unido, a diferencia de los EE. UU., "Apuñalar" en el pecho es mucho más frecuente que "disparar". Ambos tipos de lesiones pueden representar una grave amenaza para la vida. Evaluación inicial y reanimación No se deje engañar por heridas aparentemente inocuas. El tamaño de la herida externa no tiene correlación con el potencial de lesión interna. Todos los pacientes necesitan O 2, acceso venoso (enviar sangre para la comparación cruzada, o agrupar y guardar) y reanimación de acuerdo con una evaluación de la vía aérea / columna cervical, respiración y circulación. Retire toda la ropa y el rollo de registro del paciente para verificar si hay heridas en la parte posterior del tronco y el perineo. Particularmente en las lesiones por arma de fuego, realice una verificación rápida y temprana para detectar evidencia de lesión de la médula espinal. Recuerde también que la lesión torácica penetrante a menudo involucra el abdomen (y viceversa).  Durante la evaluación inicial, procure excluir o identificar y tratar lo siguiente: Neumotórax a tensión. Chupar la herida en el pecho. Taponamiento cardíaco. Hemotórax masivo. El manejo adicional depende en parte del estado hemodinámico. El paciente estable Muchos pacientes se presentan sin evidencia manifiesta de lesión significativa: Proporcionar O 2, asegurar el acceso venoso y enviar sangre para el grupo y guardar. Monitoree SpO 2, pulso, PA y frecuencia respiratoria. Administre fluidos intravenosos mínimos o nulos. Realice una exploración RÁPIDA si es posible para buscar un taponamiento cardíaco. Obtenga un CXR (idealmente erecto posteroanterior (PA)). Grabar un ECG. Proporcionar analgesia IV según sea necesario. Considere el estado del tétanos y la necesidad de antibióticos profilácticos (por ejemplo, 1,5 g de cefuroxima IV, de acuerdo con la política local). Cubra la herida en el pecho con un apósito estéril (para succionar la herida en el pecho. Drene cualquier neumotórax con un drenaje torácico (habiendo descomprimido cualquier neumotórax a tensión). No inserte el drenaje a través de la herida (esto es el riesgo de infección). Referir a todos los pacientes para ingreso, observación, limpieza formal de heridas, exploración y cierre. Si el paciente permanece estable durante la noche, sin anormalidades clínicas o radiológicas (en repetición CXR ≥6 horas después de la primera), puede ser dado de alta de manera segura con arreglos para su revisión. Documente cuidadosamente el tamaño, la posición y otras características de la herida en el pecho, recordando la posible significación medicolegal. El paciente inestable La inestabilidad hemodinámica puede deberse a neumotórax a tensión, hemotórax masivo, herida en el pecho por aspiración o taponamiento cardíaco. Trate cada uno de estos como se describe en b que involucra a un cirujano senior en una etapa temprana. Indicaciones para toracotomía Se requerirá toracotomía en el teatro para una hemorragia significativa, lo que generalmente significa: > 1.5 L de sangre libre obtenida por drenaje torácico inicial, o. > 200 ml de drenaje de sangre por hora, a través del drenaje torácico. Lesión en el pecho abierto Una herida abierta entre la cavidad pleural y el exterior puede causar insuficiencia respiratoria. Cuando el cofre se expande por inspiración, hay menos resistencia al movimiento del aire a través de la herida abierta del tórax que hacia el árbol traqueobronquial. El flujo de aire hacia los pulmones se reduce y el pulmón se colapsa cuando el aire ingresa al espacio pleural y produce un neumotórax. La hipoxia se desarrolla rápidamente. Características Busque dificultad respiratoria, taquipnea y cianosis. Administración Proporcionar alto flujo de O 2. Cubra la herida del pecho con un cuadrado de polietileno o vendaje estéril. Asegure 3 lados del apósito a la pared del pecho con cinta adhesiva, dejando un lado libre. Esto permitirá que el aire salga a través de la pared torácica durante el vencimiento, pero evitará la entrada de aire en la cavidad torácica. Inserte un drenaje torácico (no a través de la herida) para drenar el neumotórax. Proporcione reanimación adicional según sea necesario. Llame a un cirujano torácico para organizar el cierre formal de la herida. Taponamiento cardíaco La hemorragia en el saco pericárdico puede comprometer el gasto cardíaco. La hemorragia continua conduce al taponamiento cardíaco, que culmina en un paro cardíaco. El taponamiento cardíaco generalmente resulta de un traumatismo penetrante, pero puede ocurrir después de un traumatismo cerrado. Características El diagnóstico clínico requiere un alto índice de sospecha. La tríada de Beck, a menudo citada, comprende venas distendidas del cuello, hipotensión y ruidos cardíacos amortiguados. La identificación de ruidos cardíacos amortiguados rara vez es fácil en una sala de urgencias ruidosa y las venas del cuello no se pueden distender en un paciente hipovolémico. El signo de Kussmaul y el pulso paradójico son clásicos, pero rara vez son útiles. Investigación La investigación de elección es una exploración RÁPIDA (b p.346) en la sala de reanimación del DE para identificar la presencia de líquido pericárdico. Los signos de USS de taponamiento cardíaco incluyen colapso ventricular derecho. La ecocardiografía formal rara vez está disponible de inmediato. CXR y ECG rara vez son útiles, pero pueden excluir afecciones coexistentes (por ejemplo, neumotórax). Tratamiento Proporcione O 2, inserte 2 líneas IV, comience la infusión de líquido IV si está severamente conmocionado y controle el ECG. Solicite que la bandeja de toracotomía esté lista. Comuníquese con el cirujano y anestesista cardiotorácico / general / traumatólogo más avanzado disponible y avise al quirófano. Si la condición del paciente lo permite, coordine el traslado inmediato para la toracotomía en el teatro. Las toracotomías teatrales tienen mejores resultados que las realizadas en el servicio de urgencias. Si el paciente se deteriora a un estado de detención periódica, considere la pericardiocentesis con una aguja larga de 18G conectada a una jeringa de 20 ml y un grifo de 3 vías. Perfore la piel 1–2cm debajo d el xiphisternum a 45 ° de la piel. Aspire mientras avanza la aguja cefálica, apuntando hacia la punta de la escápula izquierda. Los cambios en las ondas ST y T, el QRS ensanchado o las arritmias implican que la aguja se ha avanzado demasiado. La aspiración de una pequeña cantidad de sangre (por ejemplo, 20–40 ml) puede mejorar el gasto cardíaco temporalmente y "ganar tiempo" para organizar la toracotomía. La pericardiocentesis a menudo no tiene éxito debido a los coágulos que se han formado en el saco pericárdico y que no se pueden aspirar. Realizar una toracotomía inmediata en el servicio de urgencias por paro cardíaco por trauma penetrante. No pierda el tiempo con pericardiocentesis. Toracotomía por taponamiento cardíaco La toracotomía en el servicio de urgencias puede ser necesaria en ciertas emergencias potencialmente mortales, incluido el paro cardíaco debido a una lesión torácica penetrante: el objetivo principal es descomprimir el pericardio y aliviar el taponamiento. Primero excluya y trate otras causas reversibles de paro cardíaco (obstrucción de la vía aérea superior; neumotórax a tensión. La toracotomía no está indicada para un paro cardíaco después de una lesión contundente. Procedimiento Solicite ayuda experta (consultor de urgencias; cirujano cardiotorácico, general o traumatólogo; anestesista) y proceda de inmediato. No esperes. Mientras se abre la bandeja de toracotomía, póngase guantes, un protector facial y un delantal, asegúrese de que el paciente esté siendo ventilado con O 2 a través de un tubo traqueal y comience las compresiones torácicas externas. Continúe la infusión intravenosa rápida a través de múltiples líneas y obtenga sangre para la transfusión. De pie sobre el lado izquierdo del paciente, abduzca el brazo izquierdo, detenga las compresiones torácicas y abra la pared torácica izquierda. Comience la incisión en el extremo medial del quinto espacio intercostal y corte lateralmente justo por encima de la sexta costilla en la axila. Use un ret ractor de costillas para acceder a la cavidad torácica. Si es necesario, mejore aún más el acceso continuando la incisión medialmente con unas tijeras fuertes para cortar a través del esternón y hacia el quinto espacio intercostal derecho (toracotomía en cubierta). La velocidad es esencial. Identifique el corazón: incida cuidadosamente verticalmente a través del pericardio abultado sobre su superficie anterior, evitando el nervio frénico izquierdo. Evacue la sangre del saco pericárdico e identifique el daño. Coloque un dedo sobre el defecto cardíaco y realice un masaje cardíaco interno comprimiendo el corazón entre 2 manos planas, con los dedos colocados sobre los defectos. Cierre las heridas miocárdicas utilizando suturas de prolene 4/0 interrumpidas, utilizando teflón o contrafuertes pericárdicos si es necesario. Una vez que las suturas estén en su lugar, detenga el masaje cardíaco interno y verifique el ritmo y el gasto cardíacos. Si el corazón está brillando, defi brille usando paletas internas de defibrilación, colocando una paleta sobre cada lado del corazón. Comience con 5J de energía inicialmente, si es necesario hasta un máximo de 50J. Use un desfibrilador externo si no hay paletas internas disponibles. Una vez que se haya restablecido el pulso, asegúrese de corregir la hipovolemia. Administre cefuroxima 1,5 g IV, inserte una línea arterial y un catéter urinario, vuelva a verificar U&E, glucosa, FBC y coagulación. El cirujano cardiotorácico dirigirá el manejo quirúrgico adicional.

MANUAL DE EMERGENCIAS La alta transferencia de energía durante una lesión contundente (p. Ej., Colisiones de tráfico o caídas altas) a menudo causa contusiones pulmonares. Sospeche esto en todos los pacientes con segmentos de flagelación. Características clínicas Las contusiones pulmonares producen un desajuste ventilación-perfusión que puede conducir a hipoxia y dificultad respiratoria, y a la probabilidad de SDRA. Apariencias radiológicas. Las contusiones pulmonares pueden ser visibles en la RX inicial como opacificación irregular. Sin embargo, las apariencias radiológicas iniciales no son específicas y pueden confundirse con las observadas después de la aspiración pulmonar o el hemotórax. Los cambios en los rayos X resultantes de las contusiones pulmonares tienden a ser progresivos y se vuelven más prominentes con el tiempo. Administración Proporcione O 2 de alto flujo y verifique ABG para ayudar a evaluar la necesidad de GA, intubación traqueal e IPPV. Involucre a los especialistas de UCI temprano. Aspiración pulmonar   La inhalación de vómito y otros materiales extraños puede aumentar considerablemente el daño resultante de la lesión inicial. Asociaciones comunes Inhalación de vómito después de una lesión en la cabeza con nivel consciente d y reflujo laríngeo protector deteriorado: el contenido gástrico es particularmente irritante para el tracto respiratorio. Inhalación de sangre y dientes después de un traumatismo facial. Inhalación de agua y materias extrañas en caso de ahogamiento. Presentación Sospeche aspiración pulmonar de la historia, signos respiratorios asociados y apariencia de rayos X. El CXR puede mostrar opacificación difusa que afecta a uno o ambos pulmones; la distribución depende de la posición en el momento de la aspiración. Administración Verifique SpO 2, ABG y obtenga un CXR. Proporcionar alto flujo de O 2. Tratar otras lesiones. Considere la necesidad de GA, intubación traqueal e IPPV. La broncoscopia puede ser necesaria para eliminar grandes FBs dentro del árbol bronquial. Incluso si no hay un requisito urgente para IPPV, recuerde que es probable que el problema respiratorio empeore (con el desarrollo de infección / SDRA), por lo tanto, involucre al equipo de la UCI temprano. No administre antibióticos de rutina, a menos que haya una indicación específica, como la inmersión en aguas residuales o en agua infestada de ratas con el riesgo de desarrollar leptospirosis.

MANUAL DE EMERGENCIAS Use la técnica "abierta", como se describe a continuación. Explique el procedimiento, obtenga el consentimiento y confirme que el paciente tiene acceso venoso, respira O 2 y está completamente controlado. Asegúrese de que todo el equipo esté listo y que haya una buena luz y asistencia disponibles. Administre analgesia opioide IV adecuada a pacientes conscientes, ya que este procedimiento puede ser doloroso. Secuestrar el brazo ipsilateral por completo. Póngase una bata y guantes estériles, y use un protector facial para protegerse contra las salpicaduras de sangre. Limpie la piel con antiséptico y cubra con cortinas estériles. Identifique el quinto espacio intercostal justo anterior a la línea axilar media (cuenta atrás y frente al ángulo de Louis al nivel de la segunda costilla). Infundir generosamente LA (1% de lidocaína ± adrenalina) debajo de la piel y hasta el periostio en el borde superior de la sexta costilla. Prepare el drenaje torácico; retire y deseche el trocar (en adultos, use un tamaño de 28–32FG; en niños, use el tamaño más grande que pase cómodamente entre las costillas). Haga una incisión en la piel de 2–3 cm en la línea de las costillas. Use una disección roma con pinzas de arteria para abrir los tejidos hasta el espacio pleural, justo por encima de la sexta costilla. Perfore la pleura con las pinzas arteriales. Inserte un dedo índice enguantado en la cavidad pleural para asegurarse de que no haya adherencias y que esté dentro de la cavidad torácica. Inserte el drenaje torácico asegurándose de que todos los orificios de drenaje estén dentro del cofre (generalmente ≈15–20 cm en adultos). Conecte el drenaje a un sello subacuático y busque "balanceo". S uture el drenaje de forma segura en su lugar (p. Ej., Con seda gruesa) y cúbralo con un apósito de película adhesiva y cinta adhesiva. Mientras lo asegura, haga que un asistente sostenga el desagüe para que no se caiga sin darse cuenta. Es útil insertar dos suturas desatadas en el sitio de salida del drenaje torácico, para que luego se puedan atar para cerrar el sitio de salida cuando se retira el drenaje . Verifique que el sello subacuático se "balancee" en el tubo con la respiración. Escuche la entrada de aire y revise al paciente. Obtenga un CXR para confirmar la colocación: si el tubo se ha insertado demasiado lejos (por ejemplo, de modo que toca el mediastino), tire de él ligeramente hacia atrás y vuelva a suturarlo y asegúrelo en su lugar. Luego, mantenga la botella de drenaje del sello de agua por debajo del nivel del paciente. Evite sujetar el tubo. Referencia a un cirujano torácico Si el drenaje torácico inicialmente produce> 1500 ml de sangre, o posteriormente drena> 200 ml / h durante 2 horas, consulte urgentemente a un cirujano torácico para una posible toracotomía urgente. Bronquios rotos Persistente, continua burbujeando gas a través del el drenaje submarino puede reflejar una ruptura importante del árbol traqueobronquial, especialmente si el pulmón no se expande nuevamente. La ruptura bronquial también puede presentarse con hemoptisis o neumotórax a tensión. Involucre a un cirujano torácico en una etapa temprana.

MANUAL DE EMERGENCIAS La sangre puede acumularse en la cavidad pleural en asociación con un neumotórax (hemoneumotórax) o sin él (hemotórax). Una gran cantidad de sangrado en el espacio pleural suficiente para producir shock hipovolémico se denomina hemotórax masivo. Características clínicas La presentación clínica es similar a la observada en el neumotórax traumático, excepto que puede haber opacidad en la percusión sobre el pulmón afectado y, con hemotórax masivo, evidencia de hipovolemia. CXR La sangre de un hemotórax se acumula debajo del pulmón afectado, apareciendo como sombreado en una radiografía supina, sin nivel de líquido visible. Puede ser muy difícil distinguir el hemotórax de las contusiones pulmonares en rayos X supinos, pero el hemotórax puede producir un desenfoque del contorno del hemidiafragma o de los ángulos costofrénicos. Tratamiento Administre O 2 e inserte 2 cánulas venosas grandes (enviando sangre para la coincidencia de X). Si es hipovolémico, comience a administrar líquidos por vía intravenosa antes de insertar un drenaje torácico grande (≥32FG). Aunque es una práctica común tratar de dirigir el drenaje torácico hacia el diafragma, esto rara vez hace una diferencia en la práctica: es más importante usar un tubo torácico de suficiente calibre para minimizar los bloqueos debido a los coágulos sanguíneos.

MANUAL DE EMERGENCIAS Antecedentes El neumotórax resulta con frecuencia de una lesión contundente con fracturas de costilla asociadas o de una lesión penetrante (apuñalamiento con cuchillo o herida de bala). También puede ser iatrogénico, secundario al intento de inserción de una línea venosa central. Características clínicas Es probable que los pacientes se quejen de síntomas relacionados con las lesiones asociadas (por ejemplo, fracturas de costillas). El grado de disnea resultante de un neumotórax depende en gran medida de su tamaño. Otras características pueden estar presentes, incluyendo enfisema quirúrgico, cianosis, entrada de aire sobre el pulmón afectado. La disnea severa y las venas / hipotensión distendidas del cuello sugieren neumotórax a tensión. CXR demuestra el neumotórax. No se requieren radiografías inspiratorias y espiratorias. Siempre que sea posible, obtenga un CXR erecto. Las radiografías tomadas con el paciente acostado en decúbito supino pueden no mostrar un borde pulmonar libre, a pesar de un neumotórax considerable, porque en esta posición el aire tiende a descansar anteriormente en el espacio pleural. Si no hay un neumotórax definido en un CXR supino, las características que sugieren un neumotórax son: Hiperinflación del hemitórax afectado con hemidiafragma deprimido. Doble contorno de un hemidiafragma. Hiperlucencia basal del pulmón afectado. Visualización de etiquetas gordas pericárdicas apicales. La tomografía computarizada obtenida para evaluar otras lesiones demostrará fácilmente un neumotórax. SpO 2 y ABG pueden revelar hipoxia. Tratamiento El neumotórax a tensión es una emergencia que requiere descompresión inmediata de la aguja. Proporcione O 2 y drene otras neumotórax traumáticas utilizando una técnica de drenaje torácico y abierta, como se describe en b. Nota: aunque actualmente no se considera una "práctica estándar", existe una experiencia cada vez mayor en el manejo inicial de algunos pacientes que tienen lesiones torácicas aisladas y pequeñas neumotórax traumáticas de manera conservadora, utilizando observación cuidadosa y sin drenaje torácico. Se necesitará más experiencia antes de que este enfoque pueda ser ampliamente recomendado. Los pacientes que tienen múltiples lesiones y / u otras lesiones (particularmente aquellos que requieren GA e IPPV) ciertamente requieren inserción de drenaje torácico en el servicio de urgencias.