MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de los Cuidados paliativos - palpitaciones Evaluación inicial del paciente: Las palpitaciones en cuidados paliativos se refieren a la sensación anormal o incómoda del latido cardíaco, que puede percibirse como latidos rápidos, irregulares o fuertes. Es esencial identificar la causa subyacente, así como evaluar si las palpitaciones representan un riesgo inmediato para el paciente. Se deben tener en cuenta varios factores al evaluar las palpitaciones: Síntomas asociados: Se deben buscar síntomas como disnea (dificultad para respirar), dolor en el pecho, síncope o presíncope, que pueden indicar una afección grave, como una arritmia maligna o insuficiencia cardíaca. Historia médica del paciente: Preguntar sobre la existencia de condiciones cardíacas previas como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías o valvulopatías, que aumentan el riesgo de arritmias graves. Historia familiar: Indagar sobre antecedentes familiares de muerte súbita antes de los 40 años, ya que esto puede sugerir una predisposición genética a arritmias peligrosas. Exploración física: Se debe medir la frecuencia y el ritmo cardíaco, evaluar la presión arterial, buscar signos de insuficiencia cardíaca, como edemas periféricos, ingurgitación yugular o estertores pulmonares. Electrocardiograma (ECG): Registrar un ECG durante el episodio de palpitaciones es fundamental para identificar la causa del problema. Se debe estar atento a arritmias como taquicardia ventricular (TV) o supraventricular (TSV). Criterios para admisión urgente: La admisión urgente está indicada en los siguientes casos: Taquicardia ventricular (TV). Taquicardia supraventricular (TSV) persistente: Se puede intentar interrumpir la TSV mediante maniobras vagales (maniobra de Valsalva o masaje del seno carotídeo) si el clínico está capacitado. Inestabilidad hemodinámica: Presencia de hipotensión severa y/o taquicardia que comprometan la perfusión. Cardiopatías estructurales: Incluyen enfermedad cardíaca isquémica conocida, insuficiencia cardíaca o valvulopatías graves. Síntomas de alarma: Como disnea significativa, dolor torácico, o episodios de síncope/presíncope. Manejo en atención primaria: Si el ECG es normal y las palpitaciones no están relacionadas con factores de riesgo como el ejercicio, síncope, o historia de enfermedad cardíaca estructural, el paciente puede ser tratado en atención primaria sin necesidad de hospitalización urgente. Se debe realizar una evaluación de posibles causas subyacentes mediante: Análisis de sangre: Incluyendo hemograma completo, niveles de electrolitos, pruebas de función tiroidea y renal, y glucosa, para identificar cualquier alteración sistémica o metabólica que pueda estar contribuyendo a las palpitaciones. Modificación del estilo de vida: Se debe aconsejar sobre la reducción de factores desencadenantes como el estrés, consumo de cafeína, alcohol, drogas y tabaco. Tratamiento específico: En caso de que se identifiquen taquicardias sinusales, extrasístoles o fibrilación auricular, se iniciará el tratamiento correspondiente, y si persisten los síntomas, se debe referir al paciente a un especialista en cardiología para una evaluación más detallada. Diagnóstico Historia clínica: Se debe obtener una historia detallada del paciente para identificar posibles causas de las palpitaciones. Esto incluye: Desencadenantes: Identificar si las palpitaciones están relacionadas con factores como el ejercicio, el estrés o la ingesta de sustancias estimulantes. Duración y frecuencia: Es importante saber si las palpitaciones son breves o prolongadas, y cuán frecuentes son. Síntomas asociados: Presencia de disnea, dolor en el pecho o síncope, que pueden sugerir una arritmia o insuficiencia cardíaca. Historia de enfermedad cardíaca: Como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, miocardiopatía o valvulopatía. Antecedentes familiares: Muerte súbita en familiares menores de 40 años. Factores de riesgo adicionales: Hipertensión, diabetes, obesidad, apnea del sueño, hipertiroidismo, entre otros. Examen físico y ECG: El examen físico debe incluir la evaluación de signos de insuficiencia cardíaca, como ingurgitación yugular o estertores pulmonares. Se debe realizar un ECG en reposo y, si es posible, durante el episodio de palpitaciones para identificar la causa exacta. Los hallazgos pueden incluir: Taquicardia ventricular (TV): Complejo QRS ancho (mayor de 120 ms) y ausencia de ondas P visibles. Taquicardia supraventricular (TSV): Complejo QRS estrecho y frecuencia cardíaca rápida. Fibrilación auricular: Ausencia de ondas P y ritmo irregular. Aleteo auricular: Onda P en patrón de sierra con un bloqueo auriculoventricular 2:1 o 3:1. Diagnóstico diferencia Arritmias cardíacas: Las palpitaciones pueden deberse a diversas arritmias, tales como: Extrasístoles auriculares o ventriculares: Latidos ectópicos fuera del ritmo normal del corazón. Taquicardias supraventriculares o ventriculares: Latidos rápidos originados en las aurículas o ventrículos, respectivamente. Fibrilación auricular o aleteo auricular: Ritmos rápidos e irregulares en las aurículas. Causas sistémicas: Existen varias condiciones sistémicas que pueden desencadenar palpitaciones, como: Hipertiroidismo: Aumento de la actividad tiroidea, que acelera el ritmo cardíaco. Anemia: Puede asociarse a taquicardias debido a la disminución de la capacidad de oxígeno en la sangre. Fiebre: Puede provocar extrasístoles ventriculares y fibrilación auricular. Factores emocionales o ambientales: Estrés emocional, consumo de cafeína, nicotina, o sustancias recreativas como cocaína, anfetaminas o alcohol, que pueden precipitar palpitaciones en individuos sensibles. Definición Las palpitaciones se definen como una percepción anormal del ritmo cardíaco que puede incluir sensaciones de latidos rápidos, irregulares o una fuerte percepción de los latidos. Este síntoma es comúnmente causado por arritmias cardíacas, aunque también puede ser consecuencia de factores emocionales o sistémicos. La correcta evaluación clínica, junto con pruebas diagnósticas como el ECG, es fundamental para determinar la causa de las palpitaciones y ofrecer el manejo adecuado.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de los Cuidados paliativos - secreciones Evaluación del paciente: Identificación de causas de las secreciones: Durante la fase terminal de una enfermedad, es común la acumulación de secreciones en las vías respiratorias, debido a la incapacidad del paciente para eliminarlas eficazmente. Estas secreciones pueden tener múltiples causas, entre ellas: Secreciones salivales y bronquiales: La producción normal de saliva y moco bronquial que no puede ser tragada o eliminada. Infecciones pulmonares: Una infección en las vías respiratorias puede aumentar la cantidad de secreciones y espesar el moco. Aspiración: El contenido gástrico o salival puede entrar en las vías respiratorias, generando acumulación de secreciones. Reflujo gástrico: El contenido ácido del estómago puede irritar las vías respiratorias, estimulando la producción de moco. Edema pulmonar: La acumulación de líquido en los pulmones debido a insuficiencia cardíaca puede causar sonidos húmedos en la respiración. Broncorrea: Producción excesiva de moco acuoso (más de 100 mL por día), típicamente asociada a ciertos tipos de cáncer, como el carcinoma broncoalveolar. Medidas conservadoras: Reposicionamiento: Colocar al paciente de lado y elevar la parte superior del cuerpo puede ayudar al drenaje postural, facilitando la eliminación de secreciones y reduciendo los ruidos respiratorios. Esta técnica es simple y puede ser eficaz sin necesidad de medicación. Explicación a los familiares: Es importante tranquilizar a la familia y a los cuidadores sobre el hecho de que, en la mayoría de los casos, el paciente no experimenta malestar por los sonidos de las secreciones. Explicar que el “estertor de la muerte” es una señal de que el cuerpo está comenzando a apagarse, y que los ruidos provienen de la incapacidad para eliminar las secreciones, no de dolor o sufrimiento. Tratamiento farmacológico: Si el reposicionamiento no es suficiente para controlar las secreciones y estas siguen causando preocupación o angustia a los familiares, se pueden utilizar medicamentos antimuscarínicos para reducir la producción de saliva y moco. Las opciones más comunes incluyen: Glicopirronio: Tiene menos efectos secundarios centrales, ya que no cruza la barrera hematoencefálica. Hioscina butilbromuro: No atraviesa la barrera hematoencefálica, lo que minimiza los efectos secundarios en el sistema nervioso central. Hioscina hidrobromuro: Aunque efectivo, puede causar sedación, confusión o delirios, debido a que atraviesa la barrera hematoencefálica. Monitorización: Después de la administración del tratamiento, es fundamental monitorear la respuesta del paciente cada 4 a 12 horas. Si no se observan mejoras después de 12 horas, o si surgen efectos secundarios como boca seca, agitación o delirios, se debe ajustar o suspender el tratamiento. Infecciones asociadas a las secreciones: En algunos casos, las secreciones pueden estar infectadas, como ocurre en presencia de una infección pulmonar. Si se sospecha de una infección respiratoria y esta está causando molestias, se puede considerar el uso de antibióticos de amplio espectro. Aunque el tratamiento con antibióticos en la fase terminal no suele cambiar el curso de la enfermedad, puede mejorar la comodidad del paciente al reducir la cantidad de esputo purulento. Diagnóstico El diagnóstico de acumulación de secreciones en pacientes en fase terminal se realiza al identificar ruidos respiratorios como gorgoteos, estertores o burbujeo que son audibles durante la inspiración y la espiración. Estos ruidos son causados por la acumulación de saliva y moco en la hipofaringe, que el paciente no puede expulsar debido a su debilidad o inconsciencia. Es importante descartar otras causas potenciales de ruidos respiratorios y evaluar si las secreciones están afectando al paciente o si solo están causando angustia a los familiares. Diagnóstico diferencial Al evaluar un paciente con secreciones respiratorias, es esencial descartar otras causas posibles que podrían requerir diferentes enfoques de manejo: Infección pulmonar: La presencia de fiebre, tos productiva o esputo purulento puede indicar una infección pulmonar subyacente, que puede ser tratada con antibióticos si es clínicamente indicado. Edema pulmonar: Si el paciente presenta sonidos respiratorios húmedos y se sospecha de insuficiencia cardíaca, el edema pulmonar puede estar contribuyendo a las secreciones. Broncorrea: Producción de grandes volúmenes de moco acuoso (más de 100 mL al día), que puede estar relacionada con un carcinoma broncoalveolar o metástasis pulmonares. Aspiración: Si hay evidencia de aspiración de contenido gástrico o salival, este puede contribuir a las secreciones respiratorias y debe abordarse adecuadamente. Definición Las secreciones respiratorias en la fase terminal de una enfermedad se refieren a la acumulación de saliva y moco en las vías respiratorias, lo que produce sonidos audibles de gorgoteo o estertores durante la respiración. Este fenómeno, conocido comúnmente como el “estertor de la muerte”, ocurre porque el paciente, debido a la debilidad, sedación o inconsciencia, ya no puede eliminar estas secreciones de forma eficaz mediante la deglución o la tos. Las secreciones pueden ser causadas por una combinación de factores, como la disminución del reflejo de deglución, la producción excesiva de moco, infecciones o la posición del paciente.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo los Cuidados paliativos - estreñimiento Evaluación del paciente: Historia clínica: Se debe obtener información detallada sobre la frecuencia, consistencia y características de las heces, la presencia de dolor o esfuerzo durante la defecación, sangre o moco en las heces, así como la sensación de evacuación incompleta. También se deben investigar síntomas asociados como malestar general, flatulencia, dolor abdominal, distensión abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, halitosis, incontinencia fecal (diarrea por desbordamiento) y empeoramiento de la confusión o angustia. Exploración física: Es fundamental realizar una exploración abdominal para identificar masas fecales y descartar complicaciones como la obstrucción intestinal o la impactación fecal. En algunos casos, un examen rectal puede ser necesario para detectar masas fecales, aunque debe evitarse en pacientes con enfermedades anorrectales, trombocitopenia o aquellos en quimioterapia. Identificación de causas contribuyentes: Factores relacionados con la enfermedad: Deshidratación, falta de movilidad, ingesta insuficiente de fibra, debilidad, dificultad respiratoria (disnea), confusión, depresión, uso de la cuña y falta de privacidad pueden agravar el estreñimiento en pacientes en cuidados paliativos. Efectos secundarios de los medicamentos: El uso de opioides, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antiácidos que contienen calcio o aluminio, diuréticos y algunos agentes quimioterapéuticos, como los alcaloides de la vinca, son causas comunes de estreñimiento en esta población. Manejo inicial: Modificación de factores contribuyentes: Es importante ajustar la dieta del paciente (aumentar la ingesta de líquidos y fibra, si es posible), proporcionar privacidad adecuada para la defecación y tratar condiciones concomitantes como fisuras anales o hemorroides. Uso de laxantes: El tratamiento de primera línea suele incluir un laxante estimulante como senósidos (senna), a menudo combinado con un laxante osmótico como lactulosa. Se debe ajustar la dosis en función de la respuesta del paciente, con el objetivo de lograr una defecación cómoda sin colico. Si la respuesta es insuficiente, se puede agregar un macrogol para ablandar las heces y mejorar el tránsito intestinal. En pacientes que reciben opioides, se recomienda aumentar la dosis del laxante conforme se incremente la dosis del opioide, para prevenir el estreñimiento inducido por opioides. Manejo de la impactación fecal: Impactación leve: Se puede utilizar un supositorio de bisacodilo o un enema de citrato sódico. Impactación moderada: Puede requerir la administración de un enema de aceite de cacahuete (araquís) calentado, si no existe alergia a los frutos secos, para suavizar y lubricar las heces, facilitando su evacuación. Impactación severa: En casos más graves, puede ser necesario un tratamiento más invasivo, como el uso de laxantes estimulantes o la extracción manual. Prevención del estreñimiento: En pacientes que inician tratamiento con opioides u otros medicamentos constipantes, es fundamental prescribir un laxante preventivo. Los laxantes como senósidos deben iniciarse al mismo tiempo que los opioides para evitar la aparición de estreñimiento severo. Se debe ajustar la dosis de laxante de acuerdo con el incremento de la dosis de opioides para asegurar una evacuación regular. Diagnóstico El diagnóstico de estreñimiento en el contexto de los cuidados paliativos se basa en la identificación de síntomas como: Heces duras, incómodas o difíciles de expulsar con menos frecuencia de lo habitual, o la sensación de evacuación incompleta. La presencia de síntomas asociados, como malestar general, flatulencia, dolor abdominal cólico, distensión abdominal, anorexia, náuseas, vómitos y halitosis. La incontinencia fecal por desbordamiento es un síntoma común cuando hay impactación fecal. Síntomas urinarios: como aumento de la frecuencia urinaria o retención de orina, que pueden estar relacionados con el estreñimiento severo. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe excluir otras condiciones que podrían presentar síntomas similares: Impactación fecal: Indicada por la presencia de heces duras y masas palpables abdominales o rectales. Es importante detectar esto con un examen físico o rectal, aunque debe evitarse en pacientes que están recibiendo quimioterapia o tienen trombocitopenia. Obstrucción intestinal: Se debe sospechar si el paciente presenta distensión abdominal, ausencia de emisión de gases, dolor cólico abdominal, náuseas o vómitos fecaloides, y cambios en los sonidos intestinales. Trastornos anorrectales: Hemorroides, fisuras anales o tumores locales pueden agravar el proceso de evacuación y empeorar el estreñimiento, lo que también debe ser evaluado. Definición El estreñimiento es la defecación que resulta insatisfactoria debido a la infrecuencia de las heces, dificultad en la expulsión de las mismas o la sensación de evacuación incompleta. Las heces suelen ser duras y secas, y pueden variar en tamaño, siendo anormalmente grandes o pequeñas. En pacientes bajo cuidados paliativos, el estreñimiento es un problema prevalente que afecta aproximadamente al 80% de los pacientes con cáncer en algún momento, especialmente debido al uso de medicamentos constipantes como los opioides. Además de los medicamentos, factores como la deshidratación, la inmovilidad y la compresión tumoral directa sobre el tracto gastrointestinal contribuyen a su desarrollo.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de los Cuidados paliativos - náuseas y vómitos Evaluación del paciente: Historia clínica y exploración física: Realizar una anamnesis detallada sobre la aparición, frecuencia, intensidad, factores desencadenantes y asociados de las náuseas y los vómitos. Examinar los síntomas relacionados, como reflujo, saciedad temprana, cefalea, confusión o distensión abdominal. Investigaciones complementarias: Según el estado del paciente, considerar análisis de sangre para descartar causas metabólicas, como hipercalcemia o insuficiencia renal, o pruebas de función hepática y nivel de glucosa en sangre. Excluir posibles infecciones urinarias y realizar estudios de imágenes (como ecografías para detectar ascitis o radiografías para detectar obstrucciones) si son pertinentes. Decisión de tratamiento: Evaluación de la causa: Determinar si es posible y apropiado tratar la causa subyacente de las náuseas y vómitos o si el enfoque principal debe ser el manejo sintomático. Factores a considerar: Etapa de la enfermedad y el pronóstico del paciente. Deseos del paciente y su familia. La urgencia del tratamiento, sobre todo en casos de síntomas graves o complicaciones (deshidratación, mala nutrición). La opinión del equipo multidisciplinario sobre las opciones de tratamiento. Medidas no farmacológicas: Ambiente: Crear un ambiente tranquilo y alejado del área de preparación o consumo de alimentos, ya que los olores y la vista de la comida pueden exacerbar las náuseas. Alimentación: Fomentar el consumo de porciones pequeñas en lugar de grandes comidas, prefiriendo alimentos ligeros y carbohidratos. Ofrecer bebidas gaseosas frías como opción preferida frente a las bebidas calientes o sin gas. Relajación: Técnicas de relajación, como ejercicios respiratorios, pueden ser útiles, especialmente en casos de náuseas anticipatorias. Complementos terapéuticos: Terapias complementarias como acupresión o bandas de presión en la muñeca pueden ser beneficiosas. Tratamiento farmacológico: Elección de antieméticos: Basada en la causa subyacente de las náuseas, si se identifica. Los antieméticos deben administrarse regularmente y a demanda, revisarse cada 24 horas y continuar hasta que los síntomas se hayan controlado completamente. Haloperidol: Indicado para náuseas por causas químicas, como las inducidas por medicamentos o trastornos metabólicos. Metoclopramida: Útil para estasis gástrica o distensión abdominal. Ciclizina: Apropiada para náuseas por aumento de presión intracraneal o trastornos vestibulares. Levomepromazina: Utilizada en náuseas más complejas o de origen incierto, especialmente en cuidados paliativos al final de la vida. Optimización del tratamiento: Si el antiemético elegido no es efectivo, ajustar la dosis, cambiar la vía de administración (por ejemplo, a subcutánea) o cambiar el fármaco. En muchos casos, puede ser necesario combinar antieméticos con acciones complementarias. Control de las complicaciones: Deshidratación: Si es necesario, se puede considerar la hidratación parenteral para mantener la estabilidad del paciente. Desequilibrio electrolítico: Evaluar y corregir desequilibrios como la alcalosis metabólica en casos de vómitos prolongados o severos. Desnutrición: Monitorear la ingesta calórica y de líquidos, ajustando la dieta según las necesidades y capacidades del paciente. Diagnóstico El diagnóstico de las náuseas y vómitos en el contexto de los cuidados paliativos implica la identificación del mecanismo fisiológico y la causa subyacente. Es crucial tener en cuenta que puede haber más de una causa, y que estas pueden actuar a través de diferentes vías receptoras. Entre las causas más comunes en cuidados paliativos se incluyen: Causas químicas: Medicamentos como opioides, citotóxicos, antibióticos o alteraciones metabólicas como la hipercalcemia o insuficiencia renal. Irritación o distensión gastrointestinal: Estasis gástrica por ascitis, hepatomegalia, o efectos secundarios de medicamentos (anticolinérgicos, opioides). Obstrucción intestinal: Puede ser mecánica o debida a fallo peristáltico, produciendo síntomas como dolor abdominal, distensión y vómitos. Aumento de la presión intracraneal: Relacionada con metástasis cerebrales, tumores o hemorragias. Trastornos del movimiento: Asociados a opioides o enfermedades vestibulares. Ansiedad: Puede causar náuseas anticipatorias, especialmente antes de tratamientos como la quimioterapia. El diagnóstico también implica realizar una evaluación física detallada que incluya un examen abdominal, revisión de los niveles de hidratación y función neurológica, y descartar la presencia de signos clínicos como fiebre, rigores, o taquicardia Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de las náuseas y vómitos en cuidados paliativos abarca una amplia gama de condiciones, muchas de las cuales pueden coexistir. Algunas de las causas principales incluyen: Estasis gástrica: Náuseas con vómitos ocasionales de gran volumen, acompañados de plenitud epigástrica y alivio tras el vómito. Obstrucción intestinal: Náuseas intermitentes, vómitos feculentos, dolor abdominal, y distensión en casos avanzados. Presión intracraneal elevada: Vómitos matutinos sin esfuerzo y cefalea, con posibles signos neurológicos. Causas químicas o metabólicas: Náuseas constantes, inducidas por medicamentos como opioides o por desequilibrios metabólicos como la hipercalcemia. Náuseas anticipatorias: Asociadas a la ansiedad, frecuentemente antes de tratamientos como la quimioterapia. Definición Las náuseas son una sensación desagradable de necesidad de vomitar, a menudo acompañada de síntomas autonómicos como sudoración fría, salivación excesiva, taquicardia y palidez. El vómito o emesis es la expulsión forzada del contenido del estómago a través de la boca. Es el resultado de la contracción coordinada de los músculos abdominales y diafragmáticos, junto con la relajación del esfínter esofágico inferior. En los cuidados paliativos, las náuseas y vómitos son síntomas comunes que pueden originarse de múltiples factores, como medicamentos, obstrucciones mecánicas o alteraciones metabólicas. El manejo de estos síntomas no solo busca aliviar la incomodidad, sino también mejorar la calidad de vida del paciente, especialmente en las fases avanzadas de la enfermedad.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de los Cuidados paliativos - úlcera cutánea maligna Evaluación de la úlcera cutánea maligna: La evaluación debe incluir el tipo de úlcera (proliferativa o ulcerativa), la localización, el tamaño, la presencia de tejido necrótico, el estado de la piel circundante y la presencia de complicaciones. Se debe discutir con el paciente sobre sus prioridades de tratamiento y aclarar que la curación total de la úlcera es poco probable. El enfoque principal es mantener la calidad de vida, minimizando los síntomas y mejorando la comodidad. Es fundamental asegurar que un profesional con experiencia en el manejo de heridas, como un enfermero de cuidados paliativos o de viabilidad tisular, participe en la atención del paciente. Este profesional puede asesorar sobre la necesidad de limpieza, desbridamiento y la selección correcta de apósitos. Complicaciones comunes y su manejo: Dolor: El dolor puede depender de la ubicación de la úlcera, la invasión de tejidos profundos, el daño de los nervios y la inflamación cutánea. Se debe identificar y tratar la causa del dolor, como la presencia de infección, irritación de la piel o cambios de apósito. Se recomienda usar analgesia adecuada, asegurándose de administrar una dosis de rescate de opioides de acción corta al menos 30 minutos antes de los cambios de apósito si es necesario. En casos de úlceras dolorosas, se pueden aplicar opioides tópicos, como una mezcla de diamorfina (o morfina) y un hidrogel, para aliviar el dolor directamente en el lecho de la úlcera. Infección: La infección puede ocurrir debido a la necrosis y la proliferación bacteriana en la úlcera. Es necesario tomar un hisopado para determinar la causa de la infección, y si es apropiado, prescribir antibióticos. La infección se manifiesta a través de signos como fiebre, malestar, deterioro de la úlcera, o un aumento en el exudado o olor. Se debe limpiar la herida antes de tomar una muestra de hisopo. Sangrado: Para el sangrado leve, se puede aplicar presión suave con un apósito no adherente durante 10-15 minutos. En casos de sangrado más grave, se debe buscar asesoría especializada o referir al paciente al oncólogo o equipo de cuidados paliativos para manejo adicional, que podría incluir tratamientos como ácido tranexámico o radioterapia. En situaciones de hemorragia severa al final de la vida, es recomendable utilizar toallas oscuras para absorber la sangre y sedación con benzodiazepinas para reducir la angustia. Exudado: El exudado se origina por el daño tisular y el aumento de la permeabilidad vascular. Es importante utilizar apósitos absorbentes adecuados para controlar el volumen del exudado y proteger la piel circundante de la maceración. En casos de exudado copioso, se debe buscar asesoría especializada para el uso de tratamientos adicionales, como radioterapia o dispositivos de recolección. Olor: El mal olor es una de las complicaciones más angustiosas tanto para el paciente como para sus cuidadores. El tratamiento incluye el uso de apósitos de carbón activado para absorber el olor y, si es necesario, metronidazol tópico o sistémico. En casos persistentes, se puede considerar un tratamiento con metronidazol oral (400 mg tres veces al día por 5-7 días). Prurito: Para el manejo del prurito alrededor de la úlcera, se puede aplicar una crema de corticosteroides tópica suave como hidrocortisona al 1%. Es importante excluir otras causas de irritación, como infecciones locales o irritación por los apósitos. Problemas psicosociales: Es esencial considerar el impacto psicológico que una úlcera maligna puede tener en el paciente. Las complicaciones físicas, como el exudado o el mal olor, pueden tener efectos negativos sobre la autoestima y llevar a aislamiento social. El equipo de cuidados paliativos debe trabajar con el paciente para minimizar estos efectos y proporcionar apoyo emocional continuo, además de garantizar que el apósito proporcione un efecto cosmético aceptable. Remisión a un especialista: Enviar al paciente a un oncólogo o especialista en cuidados paliativos si las complicaciones no se controlan con el manejo primario o si el tratamiento adicional del cáncer (por ejemplo, radioterapia, quimioterapia o cirugía) es una opción viable. Diagnóstico Una úlcera cutánea maligna es una lesión ulcerativa o proliferativa en la piel, causada por un cáncer primario o secundario. Estas úlceras pueden presentarse como heridas en cráter o lesiones nodulares, y suelen estar acompañadas de síntomas como dolor, infección, exudado, sangrado y mal olor. La evaluación incluye un análisis exhaustivo de las características de la úlcera y las complicaciones asociadas, siendo crucial la participación de un especialista en el manejo de heridas. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se basa en identificar si las complicaciones, como el dolor, la infección o el sangrado, están relacionadas con la progresión tumoral o con otras causas secundarias, como infecciones bacterianas, daño tisular o afecciones dermatológicas coexistentes. Se debe descartar también la posibilidad de úlceras por presión, infecciones fúngicas o trastornos vasculares que puedan imitar las características de una úlcera maligna. Definición Una úlcera cutánea maligna es una lesión en la piel que se desarrolla a partir de un cáncer primario (como el carcinoma de células basales o escamosas) o por la metástasis de otros tipos de cáncer. Estas úlceras pueden ser proliferativas (lesiones nodulares) o ulcerativas (heridas en cráter), y a menudo están acompañadas de complicaciones como dolor, infección, exudado, sangrado y mal olor. La presencia de una úlcera maligna indica una enfermedad avanzada, y el objetivo principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente, no la curación completa de la lesión.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de los Cuidados paliativos - problemas generales Evaluación y manejo de los síntomas físicos: Evaluar de forma sistemática en diferentes momentos clave (diagnóstico, episodios de tratamiento, recaídas y al acercarse la muerte). Es importante indagar activamente sobre los síntomas, ya que muchos pacientes no los reportan espontáneamente. Determinar el impacto de cada síntoma en la vida del paciente, considerando factores desencadenantes, duración y exacerbaciones. Tener en cuenta que el insomnio, la ansiedad y la depresión pueden empeorar cualquier síntoma. Tratamiento farmacológico pragmático: Evitar la prescripción de medicación innecesaria o que ya no sea relevante. Iniciar el tratamiento sin demoras, especialmente si el síntoma es persistente. Ajustar la medicación para administrarla de manera regular y no solo cuando sea necesario. Consultar a un especialista en caso de que los síntomas sean difíciles de manejar por el equipo de atención primaria. Manejo de las necesidades psicológicas: Evaluar el estado psicológico del paciente en los puntos clave de la enfermedad. Ofrecer derivación a servicios de atención psicológica especializados en caso de que el paciente o sus cuidadores experimenten niveles elevados de angustia. Intervenciones psicológicas: Dependen del historial psicológico del paciente, la disponibilidad de apoyo y el pronóstico. Las evaluaciones deben hacerse en un entorno cómodo y privado. Manejo de las necesidades sociales: Evaluar las necesidades sociales en momentos clave, abordando cuestiones como el apoyo emocional, ayuda con el cuidado personal, limpieza, compras y necesidades prácticas como el uso de sillas de ruedas. Ayudar al paciente y sus cuidadores a acceder a los beneficios a los que tienen derecho. Organizaciones locales y voluntarias pueden ofrecer servicios como atención diurna, grupos de apoyo, transporte asistido y cuidado en el hogar. Manejo de las necesidades espirituales: Identificar las necesidades espirituales en diferentes momentos de la enfermedad. La espiritualidad está relacionada con la búsqueda de sentido en la vida, y no siempre se expresa de manera religiosa. Proporcionar acceso a personal sensible a las necesidades espirituales, quienes pueden ofrecer apoyo desde el ámbito religioso o filosófico. Asegurar que el apoyo espiritual sea parte del enfoque holístico que incluya también el apoyo emocional, psicológico y social. Atención a las necesidades de los familiares y cuidadores: Ofrecer a los familiares y cuidadores la oportunidad de expresar sus necesidades, como el temor ante la muerte del paciente, la ansiedad sobre emergencias o la preocupación por no saber cómo brindar cuidado adecuado en casa. Asegurar que los cuidadores tengan acceso a información y apoyo para ayudarlos a afrontar sus responsabilidades. Incluir a los familiares en las decisiones clínicas cuando sea apropiado y de acuerdo con los deseos del paciente. Diagnóstico El enfoque diagnóstico en cuidados paliativos se centra en identificar los síntomas presentes y evaluar su impacto en la calidad de vida del paciente y sus cuidadores. A lo largo del proceso, es fundamental adaptar las intervenciones y el tratamiento a las necesidades cambiantes del paciente. Pronóstico: Intentar estimar el pronóstico para planificar el tratamiento y los cuidados. Un pronóstico inexacto puede llevar a decisiones inadecuadas o a una preparación insuficiente para la muerte. La fase terminal puede durar horas o días. Los signos de que una persona está en fase terminal incluyen: Deterioro rápido día a día. Expresión consciente de que están muriendo. Reducción en la movilidad, la comunicación y la capacidad cognitiva. Delirios o agitación. Dificultad para ingerir alimentos o líquidos, piel cianótica y patrones de respiración alterados. Reconocimiento de la fase terminal: La identificación de la fase terminal es crucial para ajustar el cuidado y asegurarse de que el paciente reciba un tratamiento adecuado en sus últimos días. Esto puede incluir una conversación con el paciente y sus seres queridos para proporcionar un plan de atención personalizado que aborde sus deseos y necesidades, incluida la medicación anticipatoria y el manejo de los síntomas comunes. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial en cuidados paliativos implica la identificación de las causas subyacentes de los síntomas que afectan al paciente, ya sean causados directamente por la enfermedad avanzada o por otros factores. Estos síntomas pueden estar relacionados con la enfermedad maligna, el tratamiento previo o condiciones no malignas que coexisten con la enfermedad principal. Definición La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos como un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias que enfrentan problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, mediante la prevención y alivio del sufrimiento. Los cuidados paliativos se centran en el tratamiento integral de los síntomas físicos, psicológicos, sociales y espirituales, con el objetivo de lograr la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias. Los cuidados paliativos: Proporcionan alivio del dolor y de otros síntomas angustiantes. Afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal. No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte. Integran los aspectos psicológicos y espirituales de la atención. Ofrecen un sistema de apoyo para que los pacientes vivan de la forma más activa posible hasta su muerte. Además, estos cuidados deben estar disponibles desde las fases tempranas de la enfermedad y acompañar otros tratamientos que prolonguen la vida, como la quimioterapia o la radioterapia.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de los Cuidados paliativos - disnea El manejo de la disnea en pacientes de cuidados paliativos requiere un enfoque escalonado que aborda tanto las causas físicas como los factores psicológicos que influyen en el síntoma. Los objetivos principales son mejorar la calidad de vida del paciente y controlar los síntomas de manera eficaz. Medidas simples: Ventilación adecuada: Mantener la habitación fresca, utilizar un ventilador o abrir una ventana para mejorar la circulación del aire. El aire fresco en la cara puede aliviar la sensación de disnea. Técnicas de respiración y relajación: Respiración con labios fruncidos: Inhalar lentamente por la nariz con la boca cerrada y exhalar lentamente a través de los labios fruncidos ayuda a reducir la percepción de falta de aire. Postura: Sentarse en posición erguida o inclinarse ligeramente hacia adelante con los brazos apoyados puede aumentar la capacidad respiratoria y mejorar la ventilación. Técnicas de relajación: Relajar los músculos del cuello y los hombros puede reducir el esfuerzo respiratorio y mejorar la ventilación. Ejercicio: Dentro de las capacidades del paciente, el ejercicio moderado o adaptado puede mejorar la tolerancia a la disnea y mantener la movilidad. Adaptación de las actividades diarias: Se recomienda realizar las mismas actividades, pero a un ritmo más lento y con descansos frecuentes. También es importante ajustar las expectativas de estilo de vida según la capacidad respiratoria del paciente. Opioides: Morfina: Los opioides, especialmente la morfina de liberación inmediata, son altamente eficaces en el control de la disnea, especialmente en pacientes cercanos al final de la vida. La morfina puede administrarse por vía oral o subcutánea en dosis ajustadas según la gravedad de los síntomas y las necesidades del paciente. Dosis: En personas sin experiencia previa con opioides, se pueden iniciar dosis bajas (1-2 mg de morfina oral) y ajustar según la respuesta clínica. Si la disnea es continua, la morfina puede administrarse de manera regular, o como dosis “a demanda” en casos de disnea episódica. Benzodiacepinas: Alivio de la ansiedad: Las benzodiacepinas, como el lorazepam o el diazepam, son útiles para controlar la disnea asociada con ansiedad aguda. Pueden usarse a corto plazo para reducir la ansiedad que exacerba la disnea o en pacientes terminales cuando el control del síntoma es prioritario. Midazolam: En pacientes con disnea intratable y angustia severa, el midazolam puede administrarse por vía subcutánea en bolo o mediante infusión continua para proporcionar un alivio rápido y sostenido. Broncodilatadores: Si la disnea se debe a obstrucción parcial de las vías respiratorias, como en el caso de tumores que comprimen las vías aéreas, un broncodilatador nebulizado puede ser útil para aliviar los síntomas de obstrucción. Oxigenoterapia: Uso selectivo: El oxígeno no debe utilizarse de manera rutinaria en pacientes sin hipoxemia documentada (saturación de oxígeno ≤ 92%). Se recomienda en pacientes con disnea relacionada con hipoxemia. La oxigenoterapia debe estar acompañada de una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios, y su uso debe ser monitoreado regularmente. Corticosteroides: Situaciones agudas: Los corticosteroides como la dexametasona pueden ser necesarios en situaciones de emergencia, como la obstrucción aguda de las vías respiratorias o el síndrome de la vena cava superior. Estos medicamentos pueden reducir la inflamación y aliviar la obstrucción. Diagnóstico El diagnóstico de la disnea en cuidados paliativos implica una evaluación detallada que incluye la historia clínica, el examen físico y pruebas complementarias dirigidas. El objetivo es identificar las causas subyacentes de la disnea para determinar el tratamiento adecuado, siempre teniendo en cuenta el estado general del paciente y sus deseos. Historia clínica: Características de la disnea: Es crucial evaluar la severidad, el momento de inicio, la progresión y los factores desencadenantes o exacerbantes. Síntomas asociados: Es importante indagar sobre la presencia de tos, esputo, hemoptisis, sibilancias, estridor, dolor pleurítico, fatiga y síntomas de pánico, ya que pueden ayudar a identificar la causa subyacente. Impacto funcional: Evaluar cómo la disnea afecta la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas, como caminar, subir escaleras o realizar tareas simples como vestirse. Escalas visuales: Pueden utilizarse escalas de disnea para cuantificar la percepción del síntoma y su evolución con el tratamiento. Examen físico: Evaluación respiratoria: Observar el patrón respiratorio, la amplitud de los movimientos torácicos y la presencia de signos de hipoxia (cianosis). Exploración cardiovascular: Evaluar la presencia de signos de insuficiencia cardíaca, como la ingurgitación yugular o edema periférico. Auscultación: Detectar la presencia de ruidos respiratorios anormales, como crepitaciones, sibilancias o disminución de los ruidos respiratorios en zonas afectadas por derrames pleurales. Pruebas complementarias: Hemograma completo: Para descartar anemia como causa contribuyente a la disnea. Oximetría de pulso: Para detectar hipoxemia. Radiografía de tórax: Para evaluar posibles causas como neumonía, derrame pleural, o insuficiencia cardíaca congestiva. Electrocardiograma: Para descartar arritmias. Diagnóstico Diferencial La disnea puede tener múltiples causas en el contexto de cuidados paliativos. Las causas pueden ser malignas (directamente relacionadas con el cáncer) o no malignas. Causas malignas: Tumor pulmonar primario o metástasis pulmonares: Las neoplasias que afectan el parénquima pulmonar o las vías aéreas centrales pueden causar disnea significativa. Linfangitis carcinomatosa: La infiltración de los linfáticos pulmonares por células cancerosas puede comprometer el intercambio gaseoso. Derrame pleural maligno: La acumulación de líquido en la pleura puede restringir la expansión pulmonar. Efectos indirectos del cáncer: Síndrome de la vena cava superior: Compresión de la vena cava superior por tumores mediastínicos. Anemia: Secundaria a la enfermedad oncológica o al tratamiento, como quimioterapia. Trombosis pulmonar: Secundaria a la inmovilidad prolongada o hipercoagulabilidad inducida por el cáncer. Causas no malignas: Enfermedades pulmonares: Como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o neumonía. Insuficiencia cardíaca: Puede descompensarse en pacientes con cáncer. Ansiedad y pánico: Pueden agravar la sensación subjetiva de disnea. Obesidad o descondicionamiento físico: Factores que contribuyen a la dificultad respiratoria. Definición La disnea es una sensación subjetiva de dificultad respiratoria o falta de aire, y suele estar acompañada de manifestaciones físicas de esfuerzo respiratorio. Es una de las quejas más comunes en cuidados paliativos, especialmente en pacientes con enfermedades avanzadas como el cáncer, afectando entre el 40% y 80% de los pacientes en estas circunstancias. Aunque a menudo se utiliza de manera intercambiable con “falta de aire”, la disnea implica tanto la percepción del paciente como su reacción emocional a esta sensación, con la ansiedad desempeñando un papel importante en la exacerbación del síntoma. La prevalencia de disnea es particularmente alta en pacientes con cáncer pulmonar avanzado, llegando a afectar al 90% de estos pacientes.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo del Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) Evaluación inicial y monitoreo: El manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) comienza con una evaluación detallada de los síntomas, el impacto en la calidad de vida y la identificación de factores de riesgo. Se debe preguntar sobre ronquidos, pausas respiratorias presenciadas (apneas), somnolencia diurna excesiva y otros síntomas relacionados, como fatiga y problemas de concentración. En los niños, también se deben explorar problemas de comportamiento, bajo rendimiento escolar y signos de respiración bucal. Además de evaluar el impacto en la vida diaria, es fundamental investigar el riesgo de accidentes, sobre todo en personas que conducen o manejan maquinaria pesada, ya que el SAOS está vinculado a un mayor riesgo de accidentes debido a la somnolencia excesiva. Es recomendable medir el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia del cuello, y realizar un examen de las vías aéreas superiores para identificar signos de obstrucción nasofaríngea (por ejemplo, debido a hipertrofia adenoamigdalina) o anomalías craneofaciales. Medidas de estilo de vida y prevención: El tratamiento en atención primaria debe incluir recomendaciones sobre modificaciones en el estilo de vida, tales como: Pérdida de peso: La obesidad es uno de los principales factores de riesgo, y la pérdida de peso puede mejorar o incluso resolver los síntomas en algunos casos. Ejercicio regular: Mejora el bienestar general y puede ayudar en la reducción del IMC. Evitar el alcohol y los sedantes: Estas sustancias pueden agravar el colapso de las vías respiratorias al reducir el tono muscular durante el sueño. Dejar de fumar: El tabaquismo puede incrementar la inflamación de las vías respiratorias, exacerbando los síntomas del SAOS. Evitar dormir en posición supina: Dormir boca arriba facilita el colapso de las vías respiratorias, por lo que se recomienda dormir de lado. Dispositivos como almohadas de posicionamiento pueden ser útiles. Tratamientos especializados: Terapia con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP): Es el tratamiento estándar para personas con SAOS moderada a severa. La CPAP proporciona presión continua mediante una mascarilla para mantener las vías respiratorias abiertas durante la inspiración. Se ha demostrado que mejora la somnolencia diurna, la calidad de vida, y puede tener efectos beneficiosos en la reducción de la presión arterial. El éxito del tratamiento depende en gran medida de la adherencia al uso regular del dispositivo. Sin embargo, muchas personas abandonan el tratamiento debido a molestias con la mascarilla, presión elevada o sequedad nasal. La educación y el apoyo temprano son esenciales para mejorar la adherencia. Dispositivos intraorales: Para personas con SAOS leve o que no toleran la CPAP, los dispositivos de avance mandibular son una opción. Estos dispositivos adelantan la mandíbula y el tejido lingual durante el sueño para prevenir el colapso de las vías respiratorias. Son especialmente eficaces en personas con SAOS leve y en quienes no tienen somnolencia diurna grave. Cirugía: En algunos casos, se puede considerar la cirugía para corregir obstrucciones anatómicas, como la adenotonsilectomía en niños con hipertrofia adenoamigdalina. En adultos, la cirugía para modificar los tejidos blandos o estructuras óseas del área orofaríngea es rara y se realiza solo cuando otras intervenciones han fracasado. Seguimiento: Es importante realizar un seguimiento regular para evaluar la adherencia al tratamiento, especialmente en el caso de la CPAP, así como para controlar los efectos secundarios y la respuesta al tratamiento. También se debe monitorear la aparición de comorbilidades asociadas, como hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Los pacientes deben ser informados sobre las implicaciones legales de conducir si tienen somnolencia diurna. En el Reino Unido, por ejemplo, los pacientes deben notificar al DVLA (Driving and Vehicle Licensing Agency) si el SAOS afecta su capacidad para conducir. Diagnóstico Criterios de diagnóstico: Se debe sospechar SAOS en adultos con síntomas de somnolencia diurna excesiva, ronquidos fuertes, y episodios de pausas respiratorias (apneas) durante el sueño, especialmente si se acompaña de gasping o asfixia. Otros síntomas que pueden sugerir el diagnóstico incluyen fatiga, dolor de cabeza matutino que se resuelve a lo largo del día, y dificultad para concentrarse. En los niños, se deben considerar síntomas como ronquidos, pausas respiratorias, inquietud nocturna, respiración bucal, problemas de comportamiento y rendimiento escolar bajo. Factores de riesgo como la obesidad, el sexo masculino, y un cuello ancho (circunferencia mayor a 40 cm) aumentan la probabilidad de SAOS. Estudios diagnósticos: El estudio de sueño o polisomnografía es la prueba más confiable para confirmar el diagnóstico de SAOS. Este estudio mide las interrupciones respiratorias (apneas e hipopneas) y el nivel de oxígeno en la sangre durante el sueño. Se clasifica la gravedad del SAOS según el índice de apneas-hipopneas (IAH): Leve: IAH de 5-14 por hora. Moderado: IAH de 15-30 por hora. Severo: IAH mayor a 30 por hora. También se puede utilizar la oximetría nocturna como prueba de cribado, la cual mide las fluctuaciones de la saturación de oxígeno durante la noche para identificar episodios de desaturación. Diagnóstico Diferencial Categoría Descripción Ronquido simple Ronquido sin pausas respiratorias, debido a obesidad, obstrucción nasal o infecciones respiratorias. Somnolencia diurna Privación de sueño por trastornos como el insomnio, el síndrome de piernas inquietas o alteraciones del ciclo sueño-vigilia debido a turnos laborales nocturnos. Trastornos neurológicos Condiciones como la enfermedad de Parkinson, la distrofia miotónica o el daño cerebral pueden imitar los síntomas del SAOS. Otras causas de asfixia nocturna Reflujo gastroesofágico o asma nocturna pueden causar episodios de gasping o sensación de asfixia. Problemas conductuales y falta de concentración en niños Trastornos como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) pueden presentar síntomas similares, como problemas de comportamiento e irritabilidad diurna. Definición El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno del sueño caracterizado por episodios repetidos de obstrucción parcial o total de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que provoca apneas (cesación completa del flujo de aire) o hipopneas (disminución del flujo de aire). Estos episodios interrumpen el sueño y suelen causar somnolencia diurna excesiva, ronquidos y despertares transitorios para restablecer el tono muscular de las vías respiratorias. El SAOS está asociado con factores de riesgo como la obesidad, el envejecimiento y ciertas anomalías craneofaciales, y puede aumentar el riesgo de hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovasculares si no se trata.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de los Cuidados paliativos - tos El manejo de la tos en pacientes en cuidados paliativos se centra en el alivio de los síntomas, mejorando la calidad de vida, y teniendo en cuenta la fase de la enfermedad y las preferencias del paciente. La tos en estos pacientes puede tener diversas causas, desde condiciones malignas hasta no malignas, y su manejo requiere un enfoque integral. Medidas iniciales y básicas: Aire humidificado: Mantener el aire de la habitación húmedo puede ayudar a reducir la irritación de las vías respiratorias y aliviar la tos. Linctus simple: Los jarabes sencillos para la tos pueden proporcionar alivio al calmar la irritación en la garganta, aunque su efectividad es variable. Uso de antitusígenos: Opioides débiles: En casos donde la tos es persistente y molesta, se puede utilizar un supresor de la tos como codeína linctus. Opioides fuertes: Si la tos es más severa y los tratamientos anteriores no son efectivos, se puede considerar el uso de morfina en dosis bajas, que es un supresor de la tos potente y eficaz. Tos húmeda con expectoración: Nebulización con solución salina: Para pacientes con tos productiva y un mecanismo de tos eficaz, la nebulización con solución salina (0.9% de sodio) puede ayudar a aflojar y eliminar las secreciones. Mucolíticos: En casos donde la tos húmeda es significativa, se pueden utilizar mucolíticos como la carbocisteína para reducir la viscosidad del esputo y facilitar su expectoración. Tratamiento de infecciones respiratorias: Antibióticos: En caso de infecciones respiratorias, los antibióticos pueden ser esenciales para tratar la causa subyacente de la tos y mejorar la comodidad del paciente. Drenaje de derrames pleurales: Si se sospecha un derrame pleural, se puede considerar el drenaje como una medida para aliviar la tos y mejorar la respiración. Apoyo psicológico y cuidado integral: Control de síntomas: Asegurar que otros síntomas como el dolor estén bien manejados, ya que el dolor puede impedir una tos eficaz. Apoyo emocional: Ofrecer apoyo psicológico para aliviar la ansiedad y el temor que la tos persistente puede generar en el paciente. Plan de manejo personalizado: Desarrollar un plan que incluya técnicas de respiración controlada, mejoras en la ventilación, y la posible referencia a servicios de fisioterapia para ayudar en la expectoración. Diagnóstico El diagnóstico de la tos en cuidados paliativos implica una evaluación exhaustiva para identificar la causa subyacente y determinar el manejo más adecuado, teniendo siempre en cuenta el estado general del paciente y sus deseos. Historia clínica detallada: Impacto en la calidad de vida: Es crucial entender cómo la tos afecta las actividades diarias y el bienestar general del paciente. Caracterización de la tos: Evaluar si la tos es seca, productiva, intermitente o persistente, así como el momento de inicio y la duración. Síntomas asociados: Como disnea, dolor torácico, esputo, hemoptisis, o síntomas de infección respiratoria. Examen físico: Auscultación pulmonar: Escuchar el tórax para identificar sonidos anormales como sibilancias, estertores, o disminución de los ruidos respiratorios, que pueden sugerir afecciones subyacentes como tumores endobronquiales, colapso pulmonar o derrame pleural. Evaluación de la eficacia de la tos: Determinar si el paciente tiene suficiente fuerza para expectorar secreciones o si la tos es ineficaz. Investigaciones adicionales: Radiografía de tórax: Útil para identificar masas, colapsos pulmonares, o derrames pleurales. Tomografía computarizada (TC): Puede ser necesaria para una evaluación más detallada, especialmente si se sospecha de afecciones como linfangitis carcinomatosa o metástasis torácicas. Consideraciones para la investigación: Las investigaciones adicionales deben sopesarse cuidadosamente en función del pronóstico del paciente y sus preferencias. En la fase terminal, es posible que la investigación adicional no esté justificada si no va a influir en el manejo del paciente. Diagnóstico Diferencial La tos en cuidados paliativos puede ser causada por una amplia variedad de condiciones malignas y no malignas, lo que requiere una consideración cuidadosa de posibles diagnósticos diferenciales: Causas malignas: Tumores en las vías respiratorias principales o bronquios: Que causan obstrucción o irritación. Enfermedad pleural: Como mesotelioma o derrame pleural maligno. Infiltración pulmonar: Por células cancerosas, lo que puede causar tos persistente. Complicaciones del tratamiento del cáncer: Fibrosis inducida por radioterapia. Neumonía o infecciones pulmonares. Efectos secundarios de quimioterapia que afectan el tejido pulmonar. Causas no malignas: Infecciones del tracto respiratorio: Como neumonía o bronquitis. Asma o EPOC: Condiciones comunes que pueden coexistir con el cáncer. Goteo postnasal: Que puede ser una causa común de tos crónica. Definición La tos es un reflejo defensivo que ocurre en respuesta a la estimulación de receptores irritantes en las vías respiratorias, que buscan prevenir la entrada de materiales extraños al tracto respiratorio inferior y limpiar secreciones de los pulmones y vías respiratorias. En pacientes con cáncer, la tos es común, especialmente en aquellos con tumores en el tórax, pulmones, pleura, o mediastino. Además de causas malignas, la tos en cuidados paliativos puede estar asociada con infecciones respiratorias, enfermedades pulmonares crónicas, o complicaciones del tratamiento del cáncer. La tos puede tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente, causando desde interrupciones del sueño hasta complicaciones físicas como hemoptisis o fracturas costales.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de los Cuidados paliativos - estreñimiento El manejo del estreñimiento en el contexto de los cuidados paliativos implica una serie de estrategias que buscan aliviar el malestar del paciente y prevenir complicaciones asociadas a esta condición. El tratamiento debe adaptarse a las necesidades individuales y la gravedad de los síntomas. Aliviar factores contribuyentes: Se deben identificar y abordar los factores que agravan el estreñimiento, tales como: Deshidratación: Asegurar una ingesta adecuada de líquidos. Dieta baja en fibra: Aunque la fibra no siempre es eficaz en el estreñimiento relacionado con opioides, puede ser útil en algunos pacientes. Inmovilidad: Si es posible, fomentar la actividad física para estimular el peristaltismo intestinal. Falta de privacidad: Proporcionar un entorno donde el paciente pueda evacuar cómodamente. Problemas anales: Tratar condiciones dolorosas como hemorroides o fisuras anales. Tratamiento con laxantes: Se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de un laxante estimulante (como senósidos) y un laxante ablandador (como lactulosa o docusato). El objetivo es ajustar la dosis de los laxantes de manera progresiva hasta lograr una defecación cómoda y sin esfuerzo. La dosis se titula cada pocos días según sea necesario. Si la respuesta es insuficiente, se puede añadir un laxante osmótico, como los macrogoles, que ayudan a retener agua en el intestino, facilitando el tránsito intestinal. En casos de impactación fecal, se pueden utilizar tratamientos rectales, como supositorios de glicerina o bisacodilo, o enemas, como el de aceite de cacahuete o fosfato sódico, según sea necesario. Prevención del estreñimiento inducido por opioides: Cuando se introduce un opioide u otros medicamentos conocidos por causar estreñimiento (como anticolinérgicos o antidepresivos tricíclicos), se debe iniciar de inmediato un laxante estimulante, como senósidos o dantrón, para prevenir la aparición de estreñimiento. Es importante aumentar la dosis del laxante en proporción al incremento de la dosis del opioide, ya que este último puede agravar el estreñimiento al reducir la motilidad intestinal. En pacientes con insuficiencia renal, es preferible el uso de lactulosa combinada con senósidos o el uso de co-dantrómero, según la situación clínica. Ajustes en casos de respuesta insuficiente: Si los laxantes orales no logran el alivio adecuado, se puede considerar la administración de laxantes rectales o procedimientos invasivos, como el uso de supositorios o enemas. En pacientes que presentan una respuesta pobre a los laxantes convencionales, especialmente en aquellos con constipación severa, puede ser necesario recurrir a dantrón en cuidados terminales. Diagnóstico El diagnóstico del estreñimiento en pacientes en cuidados paliativos debe basarse en una evaluación clínica exhaustiva, que incluya la identificación de síntomas clave y una evaluación física. Síntomas principales: El estreñimiento se sospecha cuando el paciente presenta: Heces duras, incómodas o difíciles de evacuar con menos frecuencia de lo habitual para la persona. Sensación de evacuación incompleta después de defecar. Distensión abdominal o malestar general relacionado con la acumulación de heces. Si el paciente no ha evacuado en más de 3 días, se recomienda iniciar tratamiento, independientemente de los síntomas adicionales. Síntomas asociados: Pueden incluir malestar general, flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal, pérdida de apetito, náuseas o vómitos, halitosis y, en algunos casos, incontinencia fecal (diarrea por rebosamiento). Impactación fecal: Se debe sospechar cuando las heces son: Duras y grumosas, ya sea grandes e infrecuentes (cada 7-10 días) o pequeñas y relativamente frecuentes (cada 2-3 días). Los intentos de evacuación son ineficaces, y a menudo es necesaria la extracción manual de las heces. Puede presentarse incontinencia fecal o evacuaciones sueltas como resultado del rebosamiento de heces impactadas. La impactación se puede confirmar mediante la palpación de masas fecales en el abdomen, la región perianal o durante el examen rectal interno, aunque este debe evitarse en pacientes con trombocitopenia, que están recibiendo quimioterapia o que tienen una enfermedad rectal o anal. Obstrucción intestinal: Se debe sospechar en pacientes que presenten: Ausencia de paso de flatos. Dolor abdominal tipo cólico. Distensión abdominal y vómitos, a veces feculentos. Sonsidos intestinales activos y tintineantes, o ausencia de estos sonidos en etapas avanzadas. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial del estreñimiento en cuidados paliativos incluye otras causas de síntomas similares, como: Obstrucción intestinal por tumores que comprimen el intestino o por adherencias postquirúrgicas. Hemorroides dolorosas o fisuras anales que dificultan la evacuación. Impactación fecal que puede generar síntomas similares a los de una obstrucción intestinal, como dolor y distensión abdominal. Fármacos como anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos o opioides, que contribuyen significativamente al estreñimiento en pacientes en cuidados paliativos. Definición El estreñimiento en cuidados paliativos se define como una defecación insatisfactoria caracterizada por la infrecuencia de las evacuaciones, la dificultad para evacuar o la sensación de evacuación incompleta. Las heces suelen ser duras y secas, y pueden ser de tamaño anormalmente grande o pequeño. Aunque se considera subjetivo, el estreñimiento es un síntoma común en pacientes en cuidados paliativos, especialmente aquellos que toman medicamentos como opioides, que tienden a reducir la motilidad intestinal y agravar la condición.

El Virus del Nilo Occidental (WNV, por sus siglas en inglés), una infección viral transmitida principalmente por mosquitos. Transmisión El Virus del Nilo Occidental es transmitido a los humanos a través de la picadura de mosquitos, principalmente del género Culex . El ciclo de transmisión principal involucra a los mosquitos y las aves, donde el virus se mantiene circulando entre estos dos. Los humanos y otros mamíferos, como los caballos, son considerados huéspedes accidentales y no contribuyen a la transmisión del virus. En raras ocasiones, el virus se ha transmitido a través de transfusiones de sangre, trasplantes de órganos, de madre a hijo durante el embarazo o la lactancia. Distribución geográfica El WNV está presente en todos los continentes excepto en la Antártida. Las áreas de mayor riesgo incluyen: África Medio Oriente partes de Asia Australia Europa las Américas En Europa, la temporada de transmisión generalmente se extiende de junio a noviembre. Síntomas Categoría Síntomas Porcentaje de casos Infección Asintomática Ningún síntoma 80% Infección Leve (Fiebre del Nilo Occidental) Fiebre, dolor de cabeza, fatiga, dolores musculares y articulares, náuseas, erupción cutánea 20% Enfermedad Grave (Afectación del Sistema Nervioso Central) Meningitis (inflamación del revestimiento del cerebro y la médula espinal), encefalitis (inflamación del cerebro), parálisis flácida aguda (debilidad o parálisis de uno o más miembros) Aproximadamente 1 de cada 150 casos (menos del 1%) Síntomas de Enfermedad Grave Fiebre alta, rigidez en el cuello, desorientación, debilidad muscular, convulsiones, parálisis, coma Variable, con una tasa de mortalidad de hasta el 17% en casos severos Grupos de riesgo  Tienen un mayor riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad: Las personas mayores de 50 años inmunocomprometidas o con condiciones médicas preexistentes: cáncer enfermedades renales Prevención No existe una vacuna para prevenir la infección por WNV en humanos. La prevención se centra en evitar las picaduras de mosquitos mediante el uso de repelentes, ropa protectora y la eliminación de criaderos de mosquitos. Es crucial que las personas en áreas de riesgo tomen medidas preventivas especialmente durante las horas de mayor actividad de los mosquitos (tardes y noches). Tratamiento No hay un tratamiento específico para el WNV. El manejo clínico se enfoca en el alivio de los síntomas y, en casos graves, en cuidados intensivos para complicaciones neurológicas. La mayoría de las infecciones leves se resuelven por sí solas, pero los casos graves pueden requerir hospitalización. Complicaciones a largo plazo Algunas personas que se recuperan de la enfermedad grave pueden experimentar complicaciones neurológicas persistentes, como trastornos del movimiento, discapacidades funcionales y problemas cognitivos. La fatiga extrema y la depresión son comunes en el periodo de recuperación. Fuentes consultadas: https://www.ecdc.europa.eu/en/west-nile-fever/surveillance-and-disease-data/disease-data-ecdc https://www.gov.uk/guidance/west-nile-virus https://www.cdc.gov/west-nile-virus/index.html https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544246/

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Cuidado paliativo del cáncer - dolor El manejo del dolor en el contexto del cuidado paliativo del cáncer requiere un enfoque integral, considerando las dimensiones físicas, emocionales, sociales y espirituales del paciente. El objetivo principal es mejorar la calidad de vida al aliviar el dolor y otros síntomas relacionados con el cáncer. Evaluación del dolor: Utilizar una herramienta validada de evaluación del dolor, como la escala numérica de dolor (donde 0 indica ausencia de dolor y 10 indica el peor dolor imaginable), o la escala visual análoga. Evaluar la intensidad del dolor en diferentes situaciones, ya sea dolor persistente, dolor irruptivo o relacionado con el movimiento. Identificar factores agravantes y atenuantes, y si existen factores psicológicos, sociales o espirituales que influencien la percepción del dolor. Realizar un examen físico para determinar la causa del dolor, como puntos de sensibilidad específicos o signos de compresión medular. Si se sospecha de una condición reversible, considerar investigaciones adicionales. Enfoque escalonado para el tratamiento: El esquema de manejo sigue la escala analgésica de la OMS, un enfoque paso a paso para el alivio del dolor: Paso 1: Para dolor leve, utilizar analgésicos no opioides como el paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Paso 2: Para dolor moderado, añadir opioides débiles como codeína o tramadol. Paso 3: Para dolor severo, prescribir opioides fuertes, como la morfina, junto con analgésicos no opioides si es necesario. Asegurar la administración regular de la medicación para el dolor continuo y proporcionar dosis “a demanda” para el dolor irruptivo. Si el dolor es predecible (por ejemplo, relacionado con movimientos), se debe administrar un analgésico 20-30 minutos antes de la actividad que provoca el dolor. Uso de adyuvantes: Los medicamentos adyuvantes pueden ser efectivos en diversos tipos de dolor: Para el dolor neuropático, considerar antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina) o anticonvulsivos (como gabapentina o pregabalina). Para el cólico intestinal, utilizar antiespasmódicos como el bromuro de butilhioscina. Para los espasmos musculares, considerar relajantes musculares como el diazepam. Para la presión intracraneal elevada, puede ser útil un ensayo con dexametasona. Opioides fuertes: Al iniciar un opioide fuerte (por ejemplo, morfina), es recomendable acompañarlo de un antiemético para prevenir las náuseas y un laxante para evitar el estreñimiento, ya que estos efectos secundarios son comunes. Si la vía oral no es adecuada, se puede considerar el uso de morfina subcutánea o parches transdérmicos de fentanilo o buprenorfina para aquellos con necesidades analgésicas estables. Revisión continua y consulta especializada: Revisar regularmente las necesidades analgésicas del paciente, ajustando el tratamiento según sea necesario. Buscar asesoramiento especializado en cuidados paliativos si el dolor persiste, es difícil de controlar, o si surgen complicaciones como efectos secundarios incontrolables o sospecha de compresión medular. Diagnóstico La evaluación del dolor relacionado con el cáncer se basa en la identificación del tipo y la causa del dolor. El dolor puede clasificarse en: Dolor somático: Es bien localizado y se origina en los tejidos musculoesqueléticos, como huesos, músculos o piel. Por ejemplo, el dolor debido a metástasis óseas o cirugías. Dolor visceral: Se origina en los órganos internos, como el hígado o el páncreas, y suele ser mal localizado y de naturaleza profunda. Dolor neuropático: Se presenta como ardor, hormigueo o dolor lancinante y ocurre debido a daño o compresión de los nervios. Puede estar causado por infiltración tumoral en los nervios periféricos o como efecto secundario de tratamientos como la quimioterapia o la radioterapia. El diagnóstico del dolor debe incluir una evaluación de los factores psicológicos, sociales y espirituales que puedan influir en la experiencia del paciente. El dolor emocional y el sufrimiento espiritual pueden amplificar la percepción del dolor físico. Diagnóstico diferencial El dolor en los pacientes con cáncer puede deberse a varias causas, algunas directamente relacionadas con el cáncer y otras no. Entre las posibles causas se incluyen: Efectos directos del tumor, como la invasión o compresión de estructuras sensibles al dolor. Tratamientos contra el cáncer, como cirugía, radioterapia o quimioterapia, que pueden causar dolor agudo o crónico. Condiciones no relacionadas con el cáncer, como infecciones, artritis, u otras enfermedades preexistentes que contribuyen al dolor. Es fundamental diferenciar el dolor relacionado con el cáncer de otras posibles fuentes de malestar, como infecciones, fracturas patológicas o compresión medular, que pueden requerir intervenciones adicionales. Definición El dolor en el contexto del cáncer es una experiencia compleja y multifactorial que puede ser persistente o episódica. Está influenciado por factores físicos, como la invasión del tumor o efectos secundarios del tratamiento, y factores psicológicos, como el miedo, la ansiedad o la depresión. El dolor irruptivo es un tipo de dolor intenso y súbito que ocurre a pesar de la analgesia de fondo, y puede ser predecible (como el dolor relacionado con el movimiento) o impredecible (ocurriendo de manera espontánea). El manejo del dolor en el cuidado paliativo del cáncer es esencial para mejorar la calidad de vida y el bienestar general del paciente en las etapas avanzadas de la enfermedad.