MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de los Cuidados paliativos - disnea
El manejo de la disnea en pacientes de cuidados paliativos requiere un enfoque escalonado que aborda tanto las causas físicas como los factores psicológicos que influyen en el síntoma. Los objetivos principales son mejorar la calidad de vida del paciente y controlar los síntomas de manera eficaz.
Medidas simples:
Ventilación adecuada: Mantener la habitación fresca, utilizar un ventilador o abrir una ventana para mejorar la circulación del aire. El aire fresco en la cara puede aliviar la sensación de disnea.
Técnicas de respiración y relajación:
Respiración con labios fruncidos: Inhalar lentamente por la nariz con la boca cerrada y exhalar lentamente a través de los labios fruncidos ayuda a reducir la percepción de falta de aire.
Postura: Sentarse en posición erguida o inclinarse ligeramente hacia adelante con los brazos apoyados puede aumentar la capacidad respiratoria y mejorar la ventilación.
Técnicas de relajación: Relajar los músculos del cuello y los hombros puede reducir el esfuerzo respiratorio y mejorar la ventilación.
Ejercicio: Dentro de las capacidades del paciente, el ejercicio moderado o adaptado puede mejorar la tolerancia a la disnea y mantener la movilidad.
Adaptación de las actividades diarias: Se recomienda realizar las mismas actividades, pero a un ritmo más lento y con descansos frecuentes. También es importante ajustar las expectativas de estilo de vida según la capacidad respiratoria del paciente.
Opioides:
Morfina: Los opioides, especialmente la morfina de liberación inmediata, son altamente eficaces en el control de la disnea, especialmente en pacientes cercanos al final de la vida. La morfina puede administrarse por vía oral o subcutánea en dosis ajustadas según la gravedad de los síntomas y las necesidades del paciente.
Dosis: En personas sin experiencia previa con opioides, se pueden iniciar dosis bajas (1-2 mg de morfina oral) y ajustar según la respuesta clínica. Si la disnea es continua, la morfina puede administrarse de manera regular, o como dosis “a demanda” en casos de disnea episódica.
Benzodiacepinas:
Alivio de la ansiedad: Las benzodiacepinas, como el lorazepam o el diazepam, son útiles para controlar la disnea asociada con ansiedad aguda. Pueden usarse a corto plazo para reducir la ansiedad que exacerba la disnea o en pacientes terminales cuando el control del síntoma es prioritario.
Midazolam: En pacientes con disnea intratable y angustia severa, el midazolam puede administrarse por vía subcutánea en bolo o mediante infusión continua para proporcionar un alivio rápido y sostenido.
Broncodilatadores:
Si la disnea se debe a obstrucción parcial de las vías respiratorias, como en el caso de tumores que comprimen las vías aéreas, un broncodilatador nebulizado puede ser útil para aliviar los síntomas de obstrucción.
Oxigenoterapia:
Uso selectivo: El oxígeno no debe utilizarse de manera rutinaria en pacientes sin hipoxemia documentada (saturación de oxígeno ≤ 92%). Se recomienda en pacientes con disnea relacionada con hipoxemia. La oxigenoterapia debe estar acompañada de una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios, y su uso debe ser monitoreado regularmente.
Corticosteroides:
Situaciones agudas: Los corticosteroides como la dexametasona pueden ser necesarios en situaciones de emergencia, como la obstrucción aguda de las vías respiratorias o el síndrome de la vena cava superior. Estos medicamentos pueden reducir la inflamación y aliviar la obstrucción.
Diagnóstico
El diagnóstico de la disnea en cuidados paliativos implica una evaluación detallada que incluye la historia clínica, el examen físico y pruebas complementarias dirigidas. El objetivo es identificar las causas subyacentes de la disnea para determinar el tratamiento adecuado, siempre teniendo en cuenta el estado general del paciente y sus deseos.
Historia clínica:
Características de la disnea: Es crucial evaluar la severidad, el momento de inicio, la progresión y los factores desencadenantes o exacerbantes.
Síntomas asociados: Es importante indagar sobre la presencia de tos, esputo, hemoptisis, sibilancias, estridor, dolor pleurítico, fatiga y síntomas de pánico, ya que pueden ayudar a identificar la causa subyacente.
Impacto funcional: Evaluar cómo la disnea afecta la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas, como caminar, subir escaleras o realizar tareas simples como vestirse.
Escalas visuales: Pueden utilizarse escalas de disnea para cuantificar la percepción del síntoma y su evolución con el tratamiento.
Examen físico:
Evaluación respiratoria: Observar el patrón respiratorio, la amplitud de los movimientos torácicos y la presencia de signos de hipoxia (cianosis).
Exploración cardiovascular: Evaluar la presencia de signos de insuficiencia cardíaca, como la ingurgitación yugular o edema periférico.
Auscultación: Detectar la presencia de ruidos respiratorios anormales, como crepitaciones, sibilancias o disminución de los ruidos respiratorios en zonas afectadas por derrames pleurales.
Pruebas complementarias:
Hemograma completo: Para descartar anemia como causa contribuyente a la disnea.
Oximetría de pulso: Para detectar hipoxemia.
Radiografía de tórax: Para evaluar posibles causas como neumonía, derrame pleural, o insuficiencia cardíaca congestiva.
Electrocardiograma: Para descartar arritmias.
Diagnóstico Diferencial
La disnea puede tener múltiples causas en el contexto de cuidados paliativos. Las causas pueden ser malignas (directamente relacionadas con el cáncer) o no malignas.
Causas malignas:
Tumor pulmonar primario o metástasis pulmonares: Las neoplasias que afectan el parénquima pulmonar o las vías aéreas centrales pueden causar disnea significativa.
Linfangitis carcinomatosa: La infiltración de los linfáticos pulmonares por células cancerosas puede comprometer el intercambio gaseoso.
Derrame pleural maligno: La acumulación de líquido en la pleura puede restringir la expansión pulmonar.
Efectos indirectos del cáncer:
Síndrome de la vena cava superior: Compresión de la vena cava superior por tumores mediastínicos.
Anemia: Secundaria a la enfermedad oncológica o al tratamiento, como quimioterapia.
Trombosis pulmonar: Secundaria a la inmovilidad prolongada o hipercoagulabilidad inducida por el cáncer.
Causas no malignas:
Enfermedades pulmonares: Como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o neumonía.
Insuficiencia cardíaca: Puede descompensarse en pacientes con cáncer.
Ansiedad y pánico: Pueden agravar la sensación subjetiva de disnea.
Obesidad o descondicionamiento físico: Factores que contribuyen a la dificultad respiratoria.
Definición
La disnea es una sensación subjetiva de dificultad respiratoria o falta de aire, y suele estar acompañada de manifestaciones físicas de esfuerzo respiratorio. Es una de las quejas más comunes en cuidados paliativos, especialmente en pacientes con enfermedades avanzadas como el cáncer, afectando entre el 40% y 80% de los pacientes en estas circunstancias.
Aunque a menudo se utiliza de manera intercambiable con “falta de aire”, la disnea implica tanto la percepción del paciente como su reacción emocional a esta sensación, con la ansiedad desempeñando un papel importante en la exacerbación del síntoma. La prevalencia de disnea es particularmente alta en pacientes con cáncer pulmonar avanzado, llegando a afectar al 90% de estos pacientes.
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