RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN Dolor en el pecho típicamente agudo o punzante exacerbado por inspiración profunda o movimiento Evaluación clínica Historia • Dificultad para respirar ( falta de aliento) • Síntomas sugestivos de infección • Hemoptisis • Colapso • Trauma reciente o ejercicio no acostumbrado • Factores de riesgo para embolia pulmonar • Historia de anemia falciforme  Examen • Temperatura • pulso y presión arterial • SpO2 y frecuencia respiratoria • Consulte la tabla de diagnóstico diferencial para ver las características clínicas asociadas con afecciones específicas Diagnóstico diferencial  Diagnóstico Factores de riesgo Características clínicas Lesión en el pecho • Trauma torácico • Dolor a la palpación en la pared torácica, hematomas o crepitación • Entrada de aire reducida, crepitaciones Costocondritis (Síndrome de Tietze) • Ejercicio no acostumbrado • Dolor a la palpación en la pared torácica, +/- edema localizado Pericarditis • enfermedad viral • Infarto de miocardio reciente • Artritis reumatoide • LES • Uremia • TBC • Fiebre baja (puede estar ausente) • malestar, mialgia • Dolor en el pecho: peor al acostarse (aliviado por sentado hacia adelante) y durante la deglución • Falta de aliento • Roce pericárdico (a menudo transitorio) • cambios en el ECG: elevación del ST (silla de montar), PR depresión - puede estar ausente Pleurodinia (Enfermedad de Bornholm) • Infección viral reciente / actual • infección viral reciente / actual • Puede haber fiebre baja. Neumonía • Edades extremas (bebés y > 65 años) • Inmunodeficiencia • Diabetes • Fumar • Alcoholismo • Hospitalización reciente o Cirugía • trauma en el pecho • Disnea • fiebre y rigores • Tos y esputo purulento • malestar, mialgia y dolor de garganta • Taquipnea y baja SpO2 • Confusión • Taquicardia • Crepitaciones localizadas o respiración bronquial Neumotórax • Tabaquismo • EPOC • Neumotórax anterior • Asma • aparición repentina de síntomas • Disnea • Resonancia a la percusión • sonidos respiratorios disminuidos    Embolia pulmonar (TEP) • Edad > 49 años • Trauma o cirugía mayor que requiere hospitalización en las últimas 4 semanas • T.V.P. o T.E.P. probados previamente • Uso exógeno de estrógenos • Consulte la Guía TEP  • Frecuencia cardíaca > 99 latidos / min • SpO2 < 95% • Hemoptisis • Síncope y colapso • hinchazón unilateral de la pierna Síndrome Torácico agudo de la Crisis de Anemia Falciforme • enfermedad de células falciformes • fiebre baja • Tos (esputo seco / amarillo) • Taquicardia • Disnea TRATAMIENTO INMEDIATO • Analgesia adecuada para el dolor pleurítico: es poco probable que el paracetamol solo sea suficiente. • si no está contraindicado, y el paciente está bien hidratado, no tiene antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o insuficiencia real crónica y no toma inhibidores de la ECA: administre indometacina 25–50 mg por vía oral durante 8 horas durante 5 días o diclofenaco 75–150 mg en 2–3 divididos dosis • en la paciente embarazada, administre codeína fosfato de 30 a 60 mg cada 6 horas. Si el dolor no se controla, considere el sulfato de morfina 10 mg por vía oral cada 4 horas • Si SpO2 <96%, siga la terapia de oxígeno en pacientes con hipoxemia aguda. • La terapia debe estar dirigida al tratamiento de la causa subyacente. Consulte las Guías Médicas de: o TEP o Neumonía o Neumotórax  o y la Enfermedad de células falciformes Diagrama de flujo

EN PRESENTACIÓN • ECG - médico / profesional capacitado para verificar de inmediato • Evaluación clínica. Incluir: o historia completa: es más probable que el dolor sea cardíaco si dura más de 15 minutos, de esfuerzo o asociado con náuseas / vómitos, disnea, sudoración e inestabilidad cardiovascular o características de alto riesgo (ver Diagrama de flujo) o factores de riesgo cardíaco o examen • Si después de la evaluación clínica, se sospecha un síndrome coronario agudo (SCA): o discuta el caso con un médico Especialista.  • Mida la troponina I al llegar. Si el paciente se presenta dentro de las 6 horas desde el inicio del dolor repita lamedición  3 h después de la primera Troponina - vea las Tablas 1 y 2 • Avise a los pacientes en el Departamento de Emergencias que serán: o dado de alta si 'bajo riesgo', o o remitido al equipo médico o de cardiología para su ingreso Tabla 1 Interpretación de los valores iniciales de troponina I Tiempo desde el inicio del dolor Admisión de troponina I valor Riesgo de necrosis miocárdica. Acción <6 h <40 ng / L INDETERMINADO Repita la troponina I en 3 h (evalúe el valor absoluto y el% de cambio; consulte la Tabla 2) ≥40 ng / L ALTO (posible necrosis miocárdica aguda) Referirse a cardiología (repita la troponina I en 3 horas) > 6 horas <40 ng / L BAJO (daño miocárdico poco probable) Reevaluar al paciente: revisión del médico senior. Considere una causa alternativa. Si todavía se sospecha SCA, consulte cardiología ≥40 ng / L ALTO (posible necrosis aguda de miocardio) Consulte la cardiología (repita la troponina I en 3 h) Tabla 2 Interpretación de los valores repetidos (> 3 h) de troponina I % de cambio en el valor de troponina I Riesgo de daño miocárdico. Acción <20% o absoluto <14 ng / L BAJO (necrosis miocárdica poco probable) Reevaluar al paciente: revisión del médico senior. Considerar causa alternativa Si todavía se sospecha SCA, consulte cardiología ≥20% de aumento o disminución (y valor absoluto ≥ 40 ng / L) ALTO (probable necrosis miocárdica aguda) Referir a Cardiología Diagrama de flujo: Manejo del Dolor Torácico Notas sobre la interpretación clínica de los resultados de troponina I • Dos resultados en serie <40 ng / L indican un bajo riesgo de necrosis miocárdica • Un aumento o disminución de la troponina I del 20% refleja un cambio potencialmente significativo. Cuanto mayor sea la magnitud del cambio entre dos resultados, mayor será la probabilidad de infarto agudo de miocardio (IAM) • La troponina I es un marcador de necrosis miocárdica y no un marcador específico de IAM. Los resultados siempre deben interpretarse junto con la historia clínica y los hallazgos del ECG • Una elevación estable de la troponina indica enfermedad cardíaca estructural crónica. Todos los resultados de troponina I ≥ 40 ng / L son importantes y predicen resultados adversos, por lo tanto, es importante determinar la causa de dicha elevación. • Troponina I es una herramienta para ayudar en el diagnóstico. Se deben usar junto a otros hallazgos y el juicio clínico al determinar la causa del dolor torácico agudo. Posibles causas no relacionadas con el SCA de elevación de troponina • Insuficiencia cardíaca congestiva (aguda y crónica) • crisis hipertensiva • Taquicardia o bradiarritmias • Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar severa • Enfermedad inflamatoria, p. miocarditis • Enfermedad neurológica aguda, p. derrame cerebral, hemorragia subaracnoidea • disección aórtica • Valvulopatía aórtica • Miocardiopatía hipertrófica • Contusión cardíaca, ablación, estimulación, cardioversión o biopsia endomiocárdica • Hipotiroidismo • Síndrome de globo apical (miocardiopatía de Tako-Tsubo) • Enfermedades infiltrativas, p. amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia • Toxicidad del fármaco, p. adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptin, venenos de serpiente • Quemaduras, si afectan> 30% del área de la superficie corporal • Rabdomiólisis • Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis. • Enfermedad renal crónica ALTA MÉDICA Y SEGUIMIENTO  • Asegúrese de que el paciente no tenga dolor • Repita el ECG antes del alta        • Solicitar revisión del médico senior • Resumen completo del alta:  o informe al médico de cabecera de los resultados de ECG y troponina I

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN Síntomas y signos • Dolor torácico intenso y persistente • Disnea • Miedo • Palidez • Sudoración • Ansiedad • vasoconstricción periférica • Shock Investigaciones Los síndromes coronarios agudos son:   • infarto de miocardio • angina inestable.  Los distinguimos por:  o   Antecedentes personales del paciente o   ECG o   presencia o ausencia de biomarcadores cardíacos de lesión miocárdica. DIAGNÓSTICO • ECG (ver abajo) • Biomarcadores cardíacos disponibles para el diagnóstico de lesión miocárdica ( troponina o similar siguiendo las recomendaciones de tu Departamento ). • Los biomarcadores cardíacos elevados significan infarto de miocardio, no angina inestable • Una concentración elevada de troponina I puede sugerir necrosis miocárdica pero también puede ocurrir en una serie de otras condiciones: o   enfermedad autoinmune o   insuficiencia cardíaca congestiva o   enfermedad crítica o   miocardiopatía dilatada o   esfuerzo físico extremo o   hipertensión o   hipotiroidismo o   lesión múltiple o   miocarditis o   pericarditis o   neumonía o   embolia pulmonar o   insuficiencia renal o   sepsis / shock séptico o   hemorragia subaracnoidea o   taquiarritmias o   vasculitis • Colesterol plasmático (dentro de las 12 horas posteriores a la aparición de los síntomas; de lo contrario, deje al menos 6 semanas) • Glucosa en sangre venosa y HbA1c • Hemograma completo, INR, TTPa TRATAMIENTO INMEDIATO • Aspirina 300 mg (masticar y tragar) • Diamorfina 1 mg / min IV hasta alivio del dolor, con un máximo de 10 mg / paciente. (5 mg si son pacientes ancianos o frágiles) • Si vómitos: Metoclopramida 10 mg IV administrada en 1–2 min (5 mg en adultos jóvenes 15–19 años o en <60 kg)  o Esperar 8 horas antes de repetir dosis.  o Si el paciente sigue con náuseas o vómitos administrar ondansetrón 4 mg IV [ Ver alternativas según Departamento].  • Si el paciente está hipóxico: Oxígeno para mantener una oxigenación óptima. Consultar guía de Oxigenoterapia.  • Atenolol 5 mg IV (durante 5 min) o 50 mg por vía oral diariamente, a menos que esté contraindicado - ver Vademecum. • Si eGFR ( Tasa Estimada de Filtración Glomerular siglas en Inglés ) • 30 ml / min, inicie atorvastatina 80 mg una vez al día para todos los síndromes coronarios agudos • Admita a todos los pacientes con infarto agudo de miocardio (IM) o angina inestable con depresión aguda del ST y / o troponina elevada I a la Unidad de Cardiología ( o según los criterios de su hospital)  bajo el cuidado del cardiólogo. • Si el ECG muestra Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST (STEMI), siga MANEJO DEL STEMI • Si el paciente tiene un Infarto Agudo de Miocardio sin elevación del ST (NSTEMI), siga MANEJO DEL NSTEMI MANEJO DE STEMI • El tratamiento de elección para el tratamiento de STEMI es la angioplastia primaria (pPCI en inglés) • Comuníquese con el cardiólogo de guardia inmediatamente para la transferencia y tratamiento. • Administre una dosis de carga de aspirina (300 mg por vía oral) si aún no se ha administrado, y clopidogrel 300 mg por vía oral o prasugrel (60 mg por vía oral) inmediatamente: o prasugrel si la edad <75 años, peso> 60 kg, y sin antecedentes de AIT o insuficiencia hepática grave o clopidogrel si edad> 75 años, peso <60 kg o accidente cerebrovascular anterior o AIT o Si se decido NO realizar la angioplastia primaria, solo administre terapia trombolítica si así lo indica el servicio de cardiología a domicilio, luego siga la terapia trombolítica (STEMI).  o Por lo general, una contraindicación para la angioplastia primaria es una contraindicación para la trombolisis. • Si se va a realizar trombolisis, comuníquese de inmediato con Médico Especialista de Cardiología para transferirlo a Cardiología.  PCI primaria • Administre al paciente los agentes antiplaquetarios apropiados: aspirina 300 mg oral más prasugrel 60 mg oral (ó clopidogrel 300 mg). • Póngase en contacto con el equipo de Cardiología de guardia • Transfiera al paciente directamente al laboratorio de cateterismo o DEPARTAMENTO DE CARDIOLOGÍA, después de discutirlo con Médico Especialista de Cardiología. Terapia trombolítica (STEMI) Indicaciones • Presentación dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas • Dolor de pecho, características de dolor cardíaco típico que persiste durante> 30 min. • > 1 mm de Elevación del segmento ST en 2 o más derivaciones precordiales o 2 o más derivaciones bipolares; ó > 1 mm Depresión del segmento ST de en las derivaciones V1 – V3 (lo que sugiere un infarto posterior agudo) ó LBBB ( Bloqueo de Ramo Izquierdo ) con cualquiera de los siguientes en las derivaciones V1 – V3: o x> 1 mm depresión del segmento ST  o x> 1 mm Elevación del segmento ST donde complejo QRS positivo o x> 5 mm de elevación del segmento ST donde complejo QRS negativo Contraindicaciones • Absolutas: o   sangrado activo del paciente  • Relativo: o   trauma mayor ó cirugía mayor dentro de las 4 semanas previas o   accidente cerebrovascular / AIT dentro de los 3 meses anteriores o   hemorragia subaracnoidea confirmada en cualquier momento o   masaje cardíaco traumático o inyección intracardiaca o   trastorno hemorrágico conocido o   dispepsia activa o antecedentes de hemorragia gastrointestinal o   P.A sistólica sostenida • 180 mmHg o   retinopatía proliferativa o   reciente lesión en la cabeza o   pericarditis o   2.0 INR El shock cardiogénico y las arritmias ventriculares no son contraindicaciones para la trombolisis.  No hay límite de edad para este tratamiento. Elección de agente • El agente estándar es r-PA ( Reteplase) , que se entrega como agente prehospitalario y dentro del hospital o administre 5000 unidades de heparina no fraccionada por bolo IV, seguido de r-PA (reteplase) 10 unidades por inyección IV lenta durante 1 a 2 minutos, repetido después de 30 minutos o luego administre 1000 unidades / hora de heparina no fraccionada a través de una bomba de infusión durante 48 h o ajuste de la dosis para mantener la relación TPTa 1.5–2.0 • En los ancianos ( > 75 años) que aún no recibieron la dosis prehospitalaria de r-PA (reteplase), administre estreptoquinasa 1,5 millones de unidades en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% por infusión intravenosa durante 1 hora. o La estreptoquinasa se puede volver a administrar dentro de los 3 días posteriores a la primera administración, pero, después de 5 días, la posible presencia de anticuerpos contra la estreptoquinasa impide su uso durante al menos 12 meses.   Complicaciones • Hipotensión: si ocurre de novo, revise si hay shock cardiogénico, regurgitación mitral o taponamiento. Si se administra estreptoquinasa, suspenda la infusión intravenosa y vuelva a comenzar a un ritmo más lento después de que la PA se haya recuperado • Bradicardia: generalmente responde a la atropina 300 microgramos IV • Taquicardia ventricular o ritmo idioventricular: generalmente autolimitante y no requiere tratamiento. Si se mantiene, consulte la guía de arritmias cardíacas Evite la punción arterial, la canalización venosa central y las inyecciones IM en pacientes sometidos a terapia trombolítica, a menos que sea esencial para la atención del paciente. GESTIÓN DE NSTEMI El tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con IAMESST es el cateterismo cardíaco con revascularización temprana, ya sea por intervención percutánea (PCI) o Cirugía de Revascularización Miocárdica(CABG). Para pacientes que probablemente no sean adecuados para una estrategia invasiva temprana debido a fragilidad o múltiples comorbilidades deben tomar esa decisión temprano y por parte de un médico con experiencia Consulte con el Cardiólogo. • Prescriba fondaparinux 2.5 mg una vez al día por inyección SC. • Administre una dosis de carga de clopidogrel de 300 mg por vía oral [(600 mg en aquellos que son inestables y que probablemente requieran manejo de laboratorio con catéter dentro de las 24 horas)].  El riesgo de sangrado aumenta en pacientes con bajo peso corporal (<50 kg), fragilidad fisiológica, insuficiencia hepática o renal grave (TFGe <20 ml / min), trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria y después de cirugía, traumatismo o accidente cerebrovascular hemorrágico.  Busque consejo del equipo apropiado: Cardiología, Nefrología, Hematología.

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN Síntomas y signos • Vómito en “ poso de café” (marrón oscuro, sangre desnaturalizada en el vómito). • Hematemesis (sangre roja brillante o coagulada en el vómito) • Melaena (heces negras, alquitranadas, malolientes que contienen sangre digerida) • Mareos posturales o desmayos. • Signos de hemorragia grave: o  definida como presencia de shock con taquicardia (frecuencia cardíaca> 100 latidos / min) o  hipotensión (presión arterial sistólica <100 mmHg)  o  piel húmeda al toque  o  hipotensión postural  en un paciente que no está clínicamente en shock. • Evidencia de anemia. • Signos de la enfermedad precipitante: ictericia, o signos de enfermedad hepática. • Signos de trastorno hemorrágico (petequias) • Telangiectasias bucales o faciales Es probable que el sangrado rectal rojo brillante, en ausencia de hipotensión, provenga de la parte inferior del tracto gastrointestinal Historia previa • Preguntar acerca de: o  ulceración péptica o  hemorragias anteriores o  enfermedad del hígado o  antecedentes familiares de sangrado o  medicación ulcerogénica / anticoagulantes o  alcohol o  pérdida de peso EVALUACIÓN DE RIESGO Es esencial clasificar a los pacientes de acuerdo con el Riesgo de Muerte / resangrado – Puntuación de Glasgow Blatchford (GBS)  ≥1 de alto riesgo; 0 de bajo riesgo  (ver Figura 1) Si más de uno de los siguientes, el paciente es de ALTO riesgo • Frecuencia cardíaca>  100 latidos / min y presión sistólica <100 mmHg, o hipotensión postural • Síncope reciente • Melena • Insuficiencia cardíaca o enfermedad hepática. • Hemoglobina (Hb) <130 g / L (hombre) o <120 g / L (mujer) • Urea > 6.5 mmol / L Marcadores adicionales de severidad • Sangrado tras el Ingreso • Sangrado gastrointestinal que surge después del ingreso por otra afección. • Úlcera con sangrado activo o vaso visible sin sangrado activo en la endoscopia. • malignidad diseminada ( Diseminación cancerosa ) • Enfermedad respiratoria severa Investigaciones • En todos los casos: o Hemograma completo o Función renal y electrolitos  • Sangrado no severo o  Muestras de sangre para eventual transfusión. • Sangrado severo: o INR o Pruebas de función hepática o Prueba cruzada (4 unidades) o   Notifique al Banco de Sangre el problema clínico y el grado de urgencia. Figura 1. ALGORITMO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es una ayuda para el juicio clínico.  PACIENTES PARA POSIBLE ALTA MÉDICA Manejo Clínico - en la Sala de Observación Observaciones - 2 horas • Ritmo cardiaco • PA: acostado y de pie a los 3 min. Investigaciones • Véase más arriba • Repetir Hemograma completo y función renal y electrolitos  4 horas después de la admisión a Observación. Tratamiento • Ninguno, a menos que se identifique una causa específica o un aumento en la gravedad Revisión • Después de 6 h Criterios de admisión. • Puntuación de Glasgow Blatchford ≥1 • Episodio adicional de sangrado gastrointestinal • Inestabilidad hemodinámica. • Resultados sanguíneos anormales Criterios de ALTA MÉDICA para Endoscopia ambulatoria • Glasgow Blatchford de 0 • Sin comorbilidades que requieren ingreso agudo • Información al paciente • Solicitar Endoscopia Digestiva Alta previo al alta • Entregue una copia de la carta de alta al paciente PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISIÓN Sangrado NO severo de causa NO varicosa • Constantes Vitales con vistas a la endoscopia digestiva alta dentro de las 24 horas  siguientes • Colocar una cánula IV de gran diámetro • Permitir comida y bebida hasta 4 horas antes de la endoscopia • No es necesario ningún tratamiento antes de la endoscopia Sangrado SEVERO no varicoso La primera prioridad es reemplazar la pérdida de líquido y restaurar la presión arterial. • Inserte dos cánulas IV de gran diámetro (14 G o 16G ) • Infundir solución de lactato de sodio compuesto (Hartmann) (o, alternativamente, cloruro de sodio 0.9%) 1–2 L durante 30–120 min para lograr una P.A sistólica > 100 mmHg • En pacientes con enfermedad cardíaca significativa, considere insertar Via Venosa Central (VVC) para iniciar el reemplazo de líquidos por vía intravenosa • Detener antihipertensivos, diuréticos, AINE, anticoagulantes. • Medir la diuresis. Los pacientes con una buena reposición de fluidos tienen una producción de orina de 0.5 mL / kg / h • Mantenga al paciente sin ingerir nada por vía oral. ( Nil by mouth ) • Transfundir tan pronto como haya sangre disponible; consulte las pautas sobre sangre y productos sanguíneos. o si ha existido una pérdida mayor del 50% del volumen sanguíneo total en 3 horas, siga el protocolo de hemorragia masiva. Contacte con el Banco de Sangre para obtener productos sanguíneos rápidamente.  • Una vez que ha comenzado la reanimación, administre 80 mg de omeprazol por infusión intravenosa durante 40-60 min, luego por infusión IV continua de 40 mg en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% a 20 ml / h (8 mg / h) durante 72 h. • Organice la Endoscopia Digestiva Alta contactando a la unidad de gastroenterología. • Después de la reanimación preliminar, discuta todos los pacientes con hemorragia no varicosa grave con el equipo quirúrgico. Si es apropiado, transfiera al paciente a la planta de Cirugía para manejo adicional. • Las indicaciones para la intervención quirúrgica (o radiología intervencionista bajo atención quirúrgica) son: o hemorragia exanguinante, (demasiado rápido para reemplazar o requerir > 4 unidades de sangre para restaurar presión arterial) o fallo del Tratamiento Médico  o situación especial: p. Ej.Pacientes con un grupo sanguíneo raro o que rechazan las transfusiones de sangre. Sangrado de Varices Esofágicas La hemorragia por várices esofágicas siempre ha de considerarse de Riesgo Vital. • Identificar pacientes sospechosos por la historia clínica, notas hospitalarias anteriores o por signos clínicos (p. Ej.ictericia, ascitis, nevo de araña) • Inserte 2 cánulas IV de gran diámetro (14–16 G), 1 en cada fosa antecubital.    o En pacientes con enfermedad cardiovascular significativa, se recomienda una línea VC  • Inicialmente Infusión con cloruro de sodio al 0.9% 1 L durante 2–4 h: o si Hb <100 g / L, transfundir 1 unidad de sangre por cada 10 g / L <100 g / L  • Corrija el INR elevado con plasma fresco congelado,  el concentrado de complejo de protrombina está recomendado para hemorragias graves asociadas con warfarina. • Continuar el reemplazo de líquidos, con el objetivo de restaurar la frecuencia cardíaca <100 latidos / min, presión arterial sistólica > 80 mmHg y Hb ≥100 g / L, pero evite la sobrecarga y la infusión rápida de líquidos ya que aumenta el riesgo de resangrado. • Mientras espera la endoscopia, administre terlipresina en bolo de 2 mg IV y luego 1 mg de 6 horas. • Si la hemorragia aún no está controlada, hable con el equipo de gastroenterología. • Administre co-amoxiclav 625 mg por vía oral o 1.2 g IV ( si no se puede usar vía oral) por 8 horas durante 3 días o en pacientes alérgicos a la penicilina, dar aztreonam 1 g IV por 8 horas y metronidazol por vía oral 400 mg 8 horas o 500 mg IV por infusión 8 horas por tres días. Si previamente se colonizó MRSA, agregue vancomicina IV en infusión. o la alergia a la penicilina solo debe aceptarse como hipersensibilidad genuina si hay antecedentes convincentes de erupción cutánea dentro de las 72 horas de la dosis o reacción anafiláctica. La verdadera alergia a la penicilina es rara y, en muchas infecciones, los antimicrobianos alternativos son menos efectivos y con mayores riesgos. Si el paciente informa alergia a la penicilina, es imprescindible establecer, en la medida de lo posible, la naturaleza de la alergia reportada.  o En pacientes alérgicos a penicilina, la naturaleza de la alergia a la penicilina debe ser documentada a su ingreso. Si tiene alguna duda sobre si el paciente es realmente alérgico a la penicilina, discuta el caso con un microbiólogo o con el especialista en enfermedades infecciosas. o siempre obtenga hemocultivo antes de administrar un antibiótico. • Si el paciente está séptico: consulte las pautas de sepsis, sepsis grave y shock séptico. • En pacientes con encefalopatía de grado 4 vea la Insuficiencia hepática aguda con encefalopatía.  • Discuta la intubación endotraqueal con el equipo de gastroenterología y, si se decide que es necesario intubar, contacte al equipo de Anestesia o Cuidados Intensivos. • Póngase en contacto con el equipo de gastroenterología para obtener asesoramiento sobre el manejo adicional. MANEJO TRAS EL ALTA  Sangrado no varicoso • Continuar las observaciones hasta que se conozca el resultado de la endoscopia digestiva alta • Siga los consejos que aparecen en el informe de endoscopia El régimen de erradicación preferido para Helicobacter pylori es:  • omeprazol 20 mg oral 12 horas • amoxicilina 1 g oral 12 horas • metronidazol 400 mg oral 12 horas  durante 1 semana, luego continúe con omeprazol 20 mg por vía oral diariamente durante 3 semanas En pacientes alérgicos a la penicilina: • omeprazol 20 mg oral 12 horas • claritromicina 250 mg oral 12 horas • metronidazol 400 mg oral 12 horas durante 1 semana, luego continúe con omeprazol 20 mg por vía oral diariamente durante 3 semanas El cumplimiento absoluto de este régimen es esencial para lograr la erradicación con una tasa del 90% • Después de la erradicación exitosa de Helicobacter pylori y el uso de protectores gástricos para la prevención de úlceras, si la terapia con AINE debe re-introducirse, continuar con omeprazol 20 mg por vía oral todos los días durante el tiempo que el AINE sea requerido. • Si se identifica una neoplasia, consulte con Oncología • Pacientes que vuelve a sangrar: o si el paciente está estable y fue referir para la cirugía y vuelve a sangrar, solicite endoscopia urgente y discusiones con el equipo de cirugía de guardia. • Indicaciones para la intervención quirúrgica: o hemorragia exanguinante (demasiado rápido para reemplazar) o terapia endoscópica fallida o hemorragia mayor después de una terapia endoscópica exitosa o situación especial (por ejemplo, pacientes con un grupo sanguíneo raro o pacientes que rechazan la transfusión de sangre). Una hemorragia importante puede justificar una cirugía temprana. • Una vez acordado con el equipo médico, transfiera pacientes de alto riesgo a la planta de Cirugía. Sangrado varicoso • Póngase en contacto con el equipo de gastroenterología para obtener asesoramiento sobre el manejo: TRATAMIENTO MONITORIZADO Todos los pacientes • Frecuencia cardíaca y presión arterial cada 4 horas  • Observar el vómito para determinar el contenido de sangre y la tabla de heces para melaena • Hb diaria hasta que esta se estabilice. • En pacientes con hemorragia grave registre la diuresis diaria con un objetivo terapéutico de > 30 ml / h ALTA MÉDICA Y SEGUIMIENTO • Alta cuando el paciente esté estable Sangrado no varicoso • Si la úlcera duodenal es H. pylori positiva , pida un médico de cabecera que organice la prueba de antígeno fecal para H. pylori > 4 semanas después de completar la terapia de erradicación y repetir la endoscopia digestiva alta para verificar curación a las 6–8 semanas después del alta. • Si la Hb aún <100 g / L, comience sulfato ferroso 200 mg por vía oral 8 horas • Sangrado no grave con patología transitoria (p. Ej., Desgarro de Mallory-Weiss o erosión aguda ): o alta inmediata después de la endoscopia sin seguimiento • Sangrado no grave y enfermedad relacionada con la úlcera: o dar de alta a pacientes jóvenes estables (<45 años) inmediatamente después de la endoscopia o dar de alta a pacientes de más edad (> 45 años) cuando su condición sea estable • Sangrado severo y enfermedad relacionada con la úlcera: o Alta médica cuando su condición y la Hb estén estables Sangrado varicoso • Comience con propranolol 40 mg por vía oral durante 12 horas, excepto que esté contraindicado, como profilaxis para futuros sangrados. • Consulte al especialista para organizar el seguimiento en consutla externa. Neoplasia • Discuta otras investigaciones y tratamiento con el equipo de cáncer del tracto gastrointestinal superior.

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN • Las caídas son comunes en los ancianos y pueden ser el síntoma de presentación de una enfermedad aguda. • Las causas son generalmente multifactoriales con una superposición considerable entre caídas y síncope. • Es difícil descartar el síncope porque el paciente puede no tener memoria del evento y puede no haber testigos oculares - ver la pérdida transitoria de la conciencia (blackout / síncope). Factores de riesgo • Deterioro de la marcha y el equilibrio. • Fuerza muscular reducida • Agudeza visual reducida • Deterioro cognitivo ( Demencia ) • Medicamentos: polifarmacia, sedantes / hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, diuréticos, antiarrítmicos, alcohol, anticolinérgicos o es más probable que ocurran caídas en pacientes que toman cualquiera de estos agentes solos, en combinación o por interacciones con otras drogas. • Condiciones predisponentes: enfermedad de Alzheimer, accidente cerebrovascular, parkinsonismo,  neuropatía periférica, artropatía, depresión, discapacidad visual, insuficiencia cardíaca,.. • Peligros en el entorno: iluminación deficiente, alfombras sueltas, falta de equipo de seguridad, mal ajuste zapatos o ropa. Historia Circunstancias de caída • Obtenga información de un testigo ocular si es posible. • Solicite información que pueda sugerir: o   Síncope o   Vértigo o   mareos o   inestabilidad de la marcha ( deambulación ) o   convulsiones Consecuencias de la caída. • Tiempo pasado en el suelo • Lesiones sufridas como consecuencia de la caída Documente cualquier factor de riesgo • Medicamentos que pueden precipitar la hipotensión postural (ver Factores de riesgo arriba) • Historia de caídas, incluyendo fracturas previas. • movilidad deteriorada • Miedo a las caídas • Mala visión • incontinencia urinaria • Demencia confirmada Historia social • ¿El paciente dispone de apoyo familiar o cuidadores profesionales.? • ¿Vive solo? • Peligros en su entorno  Examen Médico Cardiovascular • Verifique la caída postural (después de estar de pie durante 3 minutos) de 20 mmHg en presión arterial sistólica o 10 mmHg en P.A diastólica.  o Si se confirma la caída, revise la terapia diurética, los medicamentos antihipertensivos y los principales tranquilizantes. • Presencia de arritmias. • enfermedad cardíaca estructural • Insuficiencia cardiaca Neurológico • Evidencia de lesión en la cabeza. • Puntuación Glasgow Coma • Visión • Fuerza muscular • Tono • Nervios periféricos de las extremidades inferiores. • Propiocepción • Función extrapiramidal y cerebelosa. Evaluación cognitiva • Prueba de deterioro cognitivo de seis ítems (6 CIT) : consulte Delirio ( Estado de confusional agudo) Locomotor • Evidencia de fractura de cadera u otra lesión ósea. • Presencia de desgaste muscular. • úlceras en las piernas • Deformidades INVESTIGACIONES • Hemograma completo, función renal y electrolitos  • ECG • Análisis de orina • Pruebas de Imágenes: para identificar lesiones o enfermedades agudas. EVALUACIÓN DE RIESGOS Tabla 1: herramienta Morse (para uso hospitalario) Variables Puntaje  Historia de la caída No 0 Si 25 Diagnóstico secundario No 0 Si 15 Necesita ayuda para caminar ( bastón, etc,.) Ninguno / reposo en cama / asistencia de enfermería 0 Bastón / muletas / andador  15 Se apoya en el mobiliario 30 Acceso IV No 0 Si 20 Deambulación Normal / reposo en cama / silla de ruedas 0 Débil 10 Alterada 20 Estado mental Conoce sus propios límites. 0 Sobreestima u olvida los límites 15 Puntaje total Estratificación del riesgo Alto riesgo = puntaje Morse ≥60 TRATAMIENTO INMEDIATO (EN DPTO. DE EMERGENCIAS) • Tratar lesiones asociadas si las hubiera ( heridas, fracturas,...) Problemas médicos agudos • Comenzar el tratamiento y referir al equipo médico necesario (por ejemplo, cardiología para infarto agudo de miocardio o equipo de ACVA). • Si el paciente cumple con los criterios de Bournemouth para ancianos frágiles y requiere admisión, solicite su Ingreso en el Departamento correspondiente. Ver ejemplo  • Si sospecha de síncope, consulte la pérdida transitoria de la conciencia (blackout / síncope). • Si no hay un problema médico agudo y el paciente no camina de forma independiente, consulte a Fisioterapia.  o Considere la derivación al equipo de atención intermedia para la supervisión en el hogar o, si es necesario, en una cama de cuidados intermedios. ( Procedimiento estándar en el NHS británico). • Para los pacientes que tienen un ALTO RIESGO de caídas, anote la puntuación de evaluación en las notas de pacientes. • Si son necesarias otras pruebas o ingreso hospitalario tramite su Hospitalización.  • Incluya en su informe médico: o   nombre, fecha de nacimiento y número de la Seguridad Social ( o equivalente) o   dirección y número de contacto o   dirección de referencia, número de contacto y profesión o   motivo de derivación e información sobre caídas recientes y lesiones relacionadas con caídas o   detalles de los factores contribuyentes conocidos (historial médico, etc.) o   registro del consentimiento del paciente para su ingreso MANEJO TRAS EL ALTA  DESPUÉS DE LA ADMISIÓN Herramienta Morse • Todos los pacientes hospitalizados son evaluados durante y después del ingreso y después de caídas utilizando la herramienta Morse o para pacientes identificados de alto riesgo remitir a Medicina Interna para revisión de su medicación y factores de riesgo de caida con mayor detalle Investigaciones Cardiovascular • Si se sospecha estenosis aórtica o miocardiopatía obstructiva hipertrófica (HOCM): ecocardiograma • ECG de 24 horas si: o   Bradicardia o   bloqueo auriculoventricular de primer grado o   bloque de rama derecha (RBBB) y desviación del eje izquierdo o   bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o   episodio recurrente de pérdida de conciencia, sin características de epilepsia. • Si se han solicitado eco hospitalario y ECG de 24 horas, el equipo de Medicina Interna ha de organizar el seguimiento de este paciente. No le pidas a Médico de Familia que haga esto. o si se encuentran anormalidades en el ECG de 24 horas, puede ser necesario la derivación de Cardiología. • Si se realizó un EEG y podrían experimentar epilepsia, consulte la Consulta de seguimiento de Epilepsia. Evaluación de osteoporosis en estos pacientes • Historia de fracturas por fragilidad o caídas frecuentes, realizar: o   bioquímica ósea o   Tests de Función Tiroidea. o   si el calcio corregido en suero está bajo o alto, hormona paratiroidea plasmática (PTH) o   si se sospecha osteomalacia, verifique la vitamina D 3 en suero • Mujeres ≥75 años y hombres de cualquier edad con sospecha de osteoporosis pero sin antecedentes de fractura por fragilidad: Scan DEXA (densidad ósea) Realizar una evaluación multifactorial completa Drogas ●     Polimedicado, especialmente si el paciente toma uno o más de los siguientes: • medicamentos cardiovasculares • insulina o agentes hipoglucemiantes orales • hipnóticos • drogas psicotrópicas ●     El alcohol puede aumentar el riesgo de caídas en pacientes de edad avanzada. Riesgos en el entorno del paciente ●     Consulte la Terapeuta Ocupacional Problemas neurovasculares ●     Marcha y equilibrio: consulte Fisioterapia Arreglos de vivienda ●     Referencia a Asistentes Sociales. Referencia de especialistas ●     Dependiendo de los hallazgos clínicos, consulte al especialista apropiado Caídas recurrentes ●     A menos que el paciente tenga demencia moderada-severa, consulte al Servicio de Prevención de Caídas de su Hospital. ( UK estándar, vea ejemplo).

DEFINICIÓN • La hinchazón del tejido subcutáneo y submucoso generalmente se asocia con urticaria y dura de 1 a 3 días.  • El angioedema que ocurre de forma aislada o puede ser causado por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o o ser  angioedema hereditario (AEH) TRATAMIENTO INMEDIATO ●Ver algoritmo Algoritmo para tratamiento inmediato. Tabla: manejo del angioedema Etiología Manejo Agudo Manejo futuro Alérgico o mediado por IgE • Ocurre dentro de 1 hora de exposición al alergeno • Clorfenamina 10 mg IM o inyección lenta IV O cetirizina 10 mg oral o  si no hay mejoría después de 15 minutos, discuta con alguien senior. • Hidrocortisona 100 mg IM o IV lenta O • Prednisolona 30–40 mg por vía oral una vez al día por la mañana (considere el tratamiento de 3 días y el uso de gastroprotección)  Evite alérgenos, plan de manejo para exposición accidental Inducido por drogas • Puede no responder a esteroides o antihistamínicos Suspender el fármaco, puede tener angioedema recurrente durante algunos meses después de IECA Idiopático ●  Reacciones de tipo alérgico recurrentes a menudo temprano en la mañana • Considere antihistamínico regular, p. ej. cetirizina 10 mg una vez al día ●   Evite IECA Hereditario (o rara vez adquirido) ●  Puede no responder a esteroides, antihistamínicos o adrenalina. SI dolor abdominal intenso, dar: • Inhibidor de C1-esterasa (Berinert®) 20 unidades / kg (peso corporal real), redondee la dosis a un número entero de viales por infusión IV a una velocidad de 1 ml / min a través de un controlador de jeringa • Si el inhibidor de C1-esterasa no está disponible, administre FFP 1–2 unidades IV (menos deseable) • Complemente los niveles de C4 para hacer el diagnóstico, consulte la inmunología clínica ●   Evite los IECA y los estrógenos. MANEJO TRAS LA FASE AGUDA • Causa alérgica identificada:  o aconsejar evitar el alérgeno o dar un plan de manejo para la exposición accidental. [antihistamínico +/- EpiPen® Auto-inyector 0.3 mg (300 microgramos IM repetido después de 5–15 min según sea necesario) en aquellos que experimentan angioedema con vía aérea dificultades] • Si es potencialmente mortal, consulte con inmunología clínica. • Si no se identifica una causa alérgica y no hay características que pongan en peligro la vida: o entonces haga un seguimiento por el Médico de Familia si es recurrente. Las causas más comunes son Angioedema idiopático agudo y las urticarias