RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN
Síntomas y signos
• Vómito en “ poso de café” (marrón oscuro, sangre desnaturalizada en el vómito).
• Hematemesis (sangre roja brillante o coagulada en el vómito)
• Melaena (heces negras, alquitranadas, malolientes que contienen sangre digerida)
• Mareos posturales o desmayos.
• Signos de hemorragia grave:
o definida como presencia de shock con taquicardia (frecuencia cardíaca> 100 latidos / min)
o hipotensión (presión arterial sistólica <100 mmHg)
o piel húmeda al toque
o hipotensión postural en un paciente que no está clínicamente en shock.
• Evidencia de anemia.
• Signos de la enfermedad precipitante: ictericia, o signos de enfermedad hepática.
• Signos de trastorno hemorrágico (petequias)
• Telangiectasias bucales o faciales
Es probable que el sangrado rectal rojo brillante, en ausencia de hipotensión, provenga de la parte inferior del tracto gastrointestinal
Historia previa
• Preguntar acerca de:
o ulceración péptica
o hemorragias anteriores
o enfermedad del hígado
o antecedentes familiares de sangrado
o medicación ulcerogénica / anticoagulantes
o alcohol
o pérdida de peso
EVALUACIÓN DE RIESGO
Es esencial clasificar a los pacientes de acuerdo con el Riesgo de Muerte / resangrado – Puntuación de Glasgow Blatchford (GBS) ≥1 de alto riesgo; 0 de bajo riesgo
(ver Figura 1)
Si más de uno de los siguientes, el paciente es de ALTO riesgo
• Frecuencia cardíaca> 100 latidos / min y presión sistólica <100 mmHg, o hipotensión postural
• Síncope reciente
• Melena
• Insuficiencia cardíaca o enfermedad hepática.
• Hemoglobina (Hb) <130 g / L (hombre) o <120 g / L (mujer)
• Urea > 6.5 mmol / L
Marcadores adicionales de severidad
• Sangrado tras el Ingreso
• Sangrado gastrointestinal que surge después del ingreso por otra afección.
• Úlcera con sangrado activo o vaso visible sin sangrado activo en la endoscopia.
• malignidad diseminada ( Diseminación cancerosa )
• Enfermedad respiratoria severa
Investigaciones
• En todos los casos:
o Hemograma completo
o Función renal y electrolitos
• Sangrado no severo
o Muestras de sangre para eventual transfusión.
• Sangrado severo:
o INR
o Pruebas de función hepática
o Prueba cruzada (4 unidades)
o Notifique al Banco de Sangre el problema clínico y el grado de urgencia.
Figura 1. ALGORITMO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Es una ayuda para el juicio clínico.
PACIENTES PARA POSIBLE ALTA MÉDICA
Manejo Clínico - en la Sala de Observación
Observaciones - 2 horas
• Ritmo cardiaco
• PA: acostado y de pie a los 3 min.
Investigaciones
• Véase más arriba
• Repetir Hemograma completo y función renal y electrolitos 4 horas después de la admisión a Observación.
Tratamiento
• Ninguno, a menos que se identifique una causa específica o un aumento en la gravedad
Revisión
• Después de 6 h
Criterios de admisión.
• Puntuación de Glasgow Blatchford ≥1
• Episodio adicional de sangrado gastrointestinal
• Inestabilidad hemodinámica.
• Resultados sanguíneos anormales
Criterios de ALTA MÉDICA para Endoscopia ambulatoria
• Glasgow Blatchford de 0
• Sin comorbilidades que requieren ingreso agudo
• Información al paciente
• Solicitar Endoscopia Digestiva Alta previo al alta
• Entregue una copia de la carta de alta al paciente
PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISIÓN
Sangrado NO severo de causa NO varicosa
• Constantes Vitales con vistas a la endoscopia digestiva alta dentro de las 24 horas siguientes
• Colocar una cánula IV de gran diámetro
• Permitir comida y bebida hasta 4 horas antes de la endoscopia
• No es necesario ningún tratamiento antes de la endoscopia
Sangrado SEVERO no varicoso
La primera prioridad es reemplazar la pérdida de líquido y restaurar la presión arterial.
• Inserte dos cánulas IV de gran diámetro (14 G o 16G )
• Infundir solución de lactato de sodio compuesto (Hartmann) (o, alternativamente, cloruro de sodio 0.9%) 1–2 L durante 30–120 min para lograr una P.A sistólica > 100 mmHg
• En pacientes con enfermedad cardíaca significativa, considere insertar Via Venosa Central (VVC) para iniciar el reemplazo de líquidos por vía intravenosa
• Detener antihipertensivos, diuréticos, AINE, anticoagulantes.
• Medir la diuresis. Los pacientes con una buena reposición de fluidos tienen una producción de orina de 0.5 mL / kg / h
• Mantenga al paciente sin ingerir nada por vía oral. ( Nil by mouth )
• Transfundir tan pronto como haya sangre disponible; consulte las pautas sobre sangre y productos sanguíneos.
o si ha existido una pérdida mayor del 50% del volumen sanguíneo total en 3 horas, siga el protocolo de hemorragia masiva. Contacte con el Banco de Sangre para obtener productos sanguíneos rápidamente.
• Una vez que ha comenzado la reanimación, administre 80 mg de omeprazol por infusión intravenosa durante 40-60 min, luego por infusión IV continua de 40 mg en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% a 20 ml / h (8 mg / h) durante 72 h.
• Organice la Endoscopia Digestiva Alta contactando a la unidad de gastroenterología.
• Después de la reanimación preliminar, discuta todos los pacientes con hemorragia no varicosa grave con el equipo quirúrgico. Si es apropiado, transfiera al paciente a la planta de Cirugía para manejo adicional.
• Las indicaciones para la intervención quirúrgica (o radiología intervencionista bajo atención quirúrgica) son:
o hemorragia exanguinante, (demasiado rápido para reemplazar o requerir > 4 unidades de sangre para restaurar presión arterial)
o fallo del Tratamiento Médico
o situación especial: p. Ej.Pacientes con un grupo sanguíneo raro o que rechazan las transfusiones de sangre.
Sangrado de Varices Esofágicas
La hemorragia por várices esofágicas siempre ha de considerarse de Riesgo Vital.
• Identificar pacientes sospechosos por la historia clínica, notas hospitalarias anteriores o por signos clínicos (p. Ej.ictericia, ascitis, nevo de araña)
• Inserte 2 cánulas IV de gran diámetro (14–16 G), 1 en cada fosa antecubital.
o En pacientes con enfermedad cardiovascular significativa, se recomienda una línea VC
• Inicialmente Infusión con cloruro de sodio al 0.9% 1 L durante 2–4 h:
o si Hb <100 g / L, transfundir 1 unidad de sangre por cada 10 g / L <100 g / L
• Corrija el INR elevado con plasma fresco congelado, el concentrado de complejo de protrombina está recomendado para hemorragias graves asociadas con warfarina.
• Continuar el reemplazo de líquidos, con el objetivo de restaurar la frecuencia cardíaca <100 latidos / min, presión arterial sistólica > 80 mmHg y Hb ≥100 g / L, pero evite la sobrecarga y la infusión rápida de líquidos ya que aumenta el riesgo de resangrado.
• Mientras espera la endoscopia, administre terlipresina en bolo de 2 mg IV y luego 1 mg de 6 horas.
• Si la hemorragia aún no está controlada, hable con el equipo de gastroenterología.
• Administre co-amoxiclav 625 mg por vía oral o 1.2 g IV ( si no se puede usar vía oral) por 8 horas durante 3 días
o en pacientes alérgicos a la penicilina, dar aztreonam 1 g IV por 8 horas y metronidazol por vía oral 400 mg 8 horas o 500 mg IV por infusión 8 horas por tres días. Si previamente se colonizó MRSA, agregue vancomicina IV en infusión.
o la alergia a la penicilina solo debe aceptarse como hipersensibilidad genuina si hay antecedentes convincentes de erupción cutánea dentro de las 72 horas de la dosis o reacción anafiláctica. La verdadera alergia a la penicilina es rara y, en muchas infecciones, los antimicrobianos alternativos son menos efectivos y con mayores riesgos. Si el paciente informa alergia a la penicilina, es imprescindible establecer, en la medida de lo posible, la naturaleza de la alergia reportada.
o En pacientes alérgicos a penicilina, la naturaleza de la alergia a la penicilina debe ser documentada a su ingreso. Si tiene alguna duda sobre si el paciente es realmente alérgico a la penicilina, discuta el caso con un microbiólogo o con el especialista en enfermedades infecciosas.
o siempre obtenga hemocultivo antes de administrar un antibiótico.
• Si el paciente está séptico: consulte las pautas de sepsis, sepsis grave y shock séptico.
• En pacientes con encefalopatía de grado 4 vea la Insuficiencia hepática aguda con encefalopatía.
• Discuta la intubación endotraqueal con el equipo de gastroenterología y, si se decide que es necesario intubar, contacte al equipo de Anestesia o Cuidados Intensivos.
• Póngase en contacto con el equipo de gastroenterología para obtener asesoramiento sobre el manejo adicional.
MANEJO TRAS EL ALTA
Sangrado no varicoso
• Continuar las observaciones hasta que se conozca el resultado de la endoscopia digestiva alta
• Siga los consejos que aparecen en el informe de endoscopia
El régimen de erradicación preferido para Helicobacter pylori es:
• omeprazol 20 mg oral 12 horas
• amoxicilina 1 g oral 12 horas
• metronidazol 400 mg oral 12 horas
durante 1 semana, luego continúe con omeprazol 20 mg por vía oral diariamente durante 3 semanas
En pacientes alérgicos a la penicilina:
• omeprazol 20 mg oral 12 horas
• claritromicina 250 mg oral 12 horas
• metronidazol 400 mg oral 12 horas
durante 1 semana, luego continúe con omeprazol 20 mg por vía oral diariamente durante 3 semanas
El cumplimiento absoluto de este régimen es esencial para lograr la erradicación con una tasa del 90%
• Después de la erradicación exitosa de Helicobacter pylori y el uso de protectores gástricos para la prevención de úlceras, si la terapia con AINE debe re-introducirse, continuar con omeprazol 20 mg por vía oral todos los días durante el tiempo que el AINE sea requerido.
• Si se identifica una neoplasia, consulte con Oncología
• Pacientes que vuelve a sangrar:
o si el paciente está estable y fue referir para la cirugía y vuelve a sangrar, solicite endoscopia urgente y discusiones con el equipo de cirugía de guardia.
• Indicaciones para la intervención quirúrgica:
o hemorragia exanguinante (demasiado rápido para reemplazar)
o terapia endoscópica fallida
o hemorragia mayor después de una terapia endoscópica exitosa
o situación especial (por ejemplo, pacientes con un grupo sanguíneo raro o pacientes que rechazan la transfusión de sangre). Una hemorragia importante puede justificar una cirugía temprana.
• Una vez acordado con el equipo médico, transfiera pacientes de alto riesgo a la planta de Cirugía.
Sangrado varicoso
• Póngase en contacto con el equipo de gastroenterología para obtener asesoramiento sobre el manejo:
TRATAMIENTO MONITORIZADO
Todos los pacientes
• Frecuencia cardíaca y presión arterial cada 4 horas
• Observar el vómito para determinar el contenido de sangre y la tabla de heces para melaena
• Hb diaria hasta que esta se estabilice.
• En pacientes con hemorragia grave registre la diuresis diaria con un objetivo terapéutico de > 30 ml / h
ALTA MÉDICA Y SEGUIMIENTO
• Alta cuando el paciente esté estable
Sangrado no varicoso
• Si la úlcera duodenal es H. pylori positiva , pida un médico de cabecera que organice la prueba de antígeno fecal para H. pylori > 4 semanas después de completar la terapia de erradicación y repetir la endoscopia digestiva alta para verificar curación a las 6–8 semanas después del alta.
• Si la Hb aún <100 g / L, comience sulfato ferroso 200 mg por vía oral 8 horas
• Sangrado no grave con patología transitoria (p. Ej., Desgarro de Mallory-Weiss o erosión aguda ):
o alta inmediata después de la endoscopia sin seguimiento
• Sangrado no grave y enfermedad relacionada con la úlcera:
o dar de alta a pacientes jóvenes estables (<45 años) inmediatamente después de la endoscopia
o dar de alta a pacientes de más edad (> 45 años) cuando su condición sea estable
• Sangrado severo y enfermedad relacionada con la úlcera:
o Alta médica cuando su condición y la Hb estén estables
Sangrado varicoso
• Comience con propranolol 40 mg por vía oral durante 12 horas, excepto que esté contraindicado, como profilaxis para futuros sangrados.
• Consulte al especialista para organizar el seguimiento en consutla externa.
Neoplasia
• Discuta otras investigaciones y tratamiento con el equipo de cáncer del tracto gastrointestinal superior.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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