MANUAL DE EMERGENCIAS Considere la posibilidad de una lesión en la columna cuando maneje a cada paciente lesionado. La manipulación o el movimiento descuidados pueden causar lesiones espinales adicionales. Mantener un índice de sospecha particularmente alto y proporcionar inmovilización espinal en pacientes con: Trauma mayor. Trauma "menor" con dolor de columna y / o síntomas / signos neurológicos. Conciencia alterada después de la lesión. Un mecanismo de lesión con posibilidad de lesión de la columna vertebral (por ejemplo, colisión de tránsito, caída alta, buceo y lesiones de rugby). Enfermedad espinal preexistente (p. Ej., Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteoartritis severa, osteoporosis, terapia con esteroides), ya que las fracturas o luxaciones graves pueden seguir un trauma aparentemente menor. Los sitios más comunes de lesión espinal son la columna cervical y la unión toracolumbar. Manejo de la vía aérea e inmovilización espinal. Estos dos aspectos requieren atención inmediata en cualquier paciente con una posible lesión de la columna vertebral: manejarlos juntos. El cuello es el sitio más común de lesión del cordón. Si no se logra la inmovilización con lesiones inestables, es el sitio en el que se puede producir la mayor parte del daño adicional al cordón o la raíz nerviosa. Realice la inmovilización manual rápidamente (sin tracción), manteniendo la cabeza y el cuello en posición neutral, colocando ambas manos alrededor del cuello y entrelazándolas detrás, con los antebrazos evitando el movimiento de la cabeza. Aplique un collar duro con estabilización manual continua o soporte con bolsas de arena colocadas a cada lado de la cabeza y aplique cinta adhesiva en la frente para evitar la rotación. El collar debe ajustarse de manera segura, pero no obstruir las vías respiratorias ni afectar el retorno venoso de la cabeza. Tenga cuidado en pacientes con deformidad preexistente del cuello (por ejemplo, espondilitis anquilosante para no manipular el cuello o forzar el collar en su lugar. Asegure la permeabilidad de las vías respiratorias y la ventilación adecuada: la hipoxia compromete un cordón lesionado. Inicialmente en un paciente inconsciente, se puede usar el empuje de la mandíbula y la succión hacia la vía aérea superior. Recuerde que la estimulación orofaríngea puede provocar bradiarritmias graves. Los complementos simples de las vías respiratorias, como las vías oro y nasofaríngeas, a menudo mantienen la permeabilidad de la vía aérea superior, pero a veces se requiere intubación traqueal. Esto debe ser realizado por un individuo con experiencia en técnicas anestésicas avanzadas (generalmente RSI, rara vez fibroóptico) con un asistente que controle la cabeza / cuello para limitar el movimiento de la columna cervical. La ventilación puede deteriorarse debido al edema / isquemia del cordón umbilical, por lo tanto, busque regularmente la respiración diafragmática (el diafragma es suministrado por C3 / 4/5) y el uso de los músculos accesorios de la respiración. Utilice la oximetría de pulso y el análisis ABG regular para confirmar la oxigenación y ventilación adecuadas. Es posible que se requiera intubación traqueal y ventilación controlada. Por lo general, los pacientes habrán sido transportados en una tabla espinal, que debe retirarse tan pronto como se complete la encuesta primaria y comience la reanimación. Retire la placa antes de obtener imágenes si es posible. Sospeche una lesión medular en pacientes con conciencia d si hay: Arreflexia flácida. d Tono anal en el examen de relaciones públicas. Respiración diafragmática. Capacidad de flexionar (C5 / 6), pero no extender (C6 / 7) el codo. Respuesta al estímulo doloroso arriba, pero no debajo de la clavícula. Hipotensión con bradicardia asociada. Priapismo. Gestionando la circulación Monitorear ECG y BP. La interrupción del sistema simpático en el cordón provoca la pérdida del tono vasomotor, con vasodilatación, acumulación venosa y d BP. La flacidez y la arrefl exia, junto con la ausencia de una taquicardia refleja o una bradicardia asociada (inapropiada) son indicadores de esto, pero antes de diagnosticar shock shock neurogénico ’excluir y tratar otras causas de hipotensión (por ejemplo, pérdida de sangre, neumotórax a tensión). Los líquidos IV generalmente corrigen cualquier hipovolemia relativa, pero pueden necesitarse inótropos si el gasto cardíaco d persiste a pesar del reemplazo de volumen adecuado y la corrección de bradiarritmias por atropina. Utilice la monitorización CVP de pacientes en shock neurogénico para prevenir la sobrecarga de líquidos. Otras Consideraciones Inserte un catéter urinario (técnica aséptica estricta) para controlar la producción de orina y prevenir la distensión de la vejiga. Si no hay una lesión craneofacial, un tubo NG evitará la distensión gástrica (el íleo se desarrolla comúnmente después de la lesión del cordón) y el riesgo de aspiración y dificultad respiratoria. Con mecanismos de lesión roma, hasta dos tercios de las personas con lesión de la médula espinal tienen lesiones graves en otros sitios. Los pacientes conscientes generalmente pueden describir un nivel sensorial y una parálisis, con dolor al nivel de la lesión vertebral. Tener un alto índice de sospecha de lesión torácica / abdominal: las características clínicas pueden verse oscurecidas por déficits sensoriales o motores de la lesión del cordón en sí. Puede producirse distensión abdominal y puede no haber signos de peritonismo. FAST (USS), CT o DPL pueden ser necesarios. Examinación neurológica Cuidadosamente realice y documente el examen neurológico, incluyendo tacto ligero y sensación de pinchazo, propiocepción, potencia muscular, tono, coordinación y reflejos tendinosos profundos. La evidencia de función distal, motora o sensorial implica una lesión incompleta y, por lo tanto, la posibilidad de recuperación. La precisión de este examen basal es importante, ya que la progresión cefálica de anormalidades es un marcador sensible de deterioro, y en la región cervical, puede conducir a insuficiencia respiratoria. Documente la fuerza del grupo muscular en las extremidades superiores e inferiores utilizando el sistema de clasificación 0-5. Es una práctica estándar registrar la ubicación más caudal que tiene la función motora y sensorial intacta (normal). Examine el perineo y realice un examen de relaciones públicas; Busque contracción voluntaria y tono anal. Un reflejo bulbocavernoso intacto (apretar el glande del pene, la contracción del músculo bulbocavernoso - S2,3,4) y el reflejo cutáneo anal (rascarse la piel perianal, la contracción anal - S4,5) implican preservación sacra. Examen espinal Registre al paciente. La persona que controla la cabeza y el cuello dirige el movimiento. Examine cuidadosamente la ternura, la deformidad escalonada, el gibbus, el ensanchamiento de las brechas interespinosas y la prominencia de los procesos espinosos. Puede que no haya sensibilidad suprayacente con fracturas vertebrales. Retire cualquier residuo debajo del paciente. Mantenga al paciente cubierto y abrigado, como tono vasomotor simpático. Riesgo de hipotermia. Para correr el riesgo de úlceras por presión, retire al paciente rápidamente de la placa vertebral. Patrones incompletos de lesiones del cordón Existen varios patrones reconocidos de lesión incompleta de la médula espinal. Aunque los signos físicos resultantes pueden predecirse a partir de un conocimiento detallado de la neuroanatomía, tenga en cuenta que algunos pacientes presentan una lesión atípica y, por lo tanto, un patrón atípico de lesión. Síndrome del cordón anterior Pérdida de potencia y sensación de dolor debajo del lesión, con preservación del tacto y propiocepción. Síndrome del cordón posterior Pérdida de la sensibilidad, pero se conserva el poder. Síndrome de Brown-Séquard Hemisección del cordón que produce parálisis ipsilateral y pérdida sensorial debajo de la lesión, con pérdida contralateral de dolor y temperatura. Este síndrome ocurre con mayor frecuencia después de una lesión penetrante que después de una lesión cerrada. Síndrome del cordón cervical central Típicamente visto en pacientes de edad avanzada después de lesiones de extensión en el cuello, siendo los cambios degenerativos la única anormalidad de rayos X. Se caracteriza por una tetraparesia incompleta, que afecta más a las extremidades superiores que a las inferiores (ya que los nervios que irrigan las extremidades superiores se encuentran más centralmente dentro del cordón). Los déficits sensoriales son variables. Lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica. Una proporción significativa de niños con lesión de la médula espinal no tienen anomalías radiográficas. El alcance tanto del déficit neurológico como de la recuperación es variable. De manera similar, los adultos pueden tener una lesión de la médula espinal debido a una hernia traumática de un disco intervertebral, un hematoma epidural o una inestabilidad ligamentosa, aunque las radiografías simples pueden parecer normales.

MANUAL DE EMERGENCIAS En el Reino Unido, los "apuñalamientos" y los "cortes" en el cuello no son infrecuentes, pero las heridas de bala en el cuello son raras. El cuello se divide en "zonas" al clasificar las heridas. La zona 1 se extiende desde las clavículas hasta el cartílago cricoides. La zona 2 se extiende desde el cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. La zona 3 es el área desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. Evaluación inicial y reanimación Cada paciente requiere un flujo alto de O 2, acceso venoso de gran diámetro (envíe sangre para la coincidencia de X) y reanimación de acuerdo con una evaluación de la vía aérea y la columna cervical, la respiración y la circulación. Verifique rápidamente la evidencia de lesión de la médula espinal. No intente elevar demasiado la presión arterial; una sistólica de ≈90mmHg es suficiente si el paciente está consciente. Busque y trate rápidamente lo siguiente: Lesión directa de la vía aérea: puede necesitar una vía aérea quirúrgica de emergencia. Neumotórax a tensión. Hemorragia externa mayor: aplique presión sobre la herida. Hemotórax masivo. Ocasionalmente, se verá el extremo abierto de una tráquea cortada en heridas extensas del cuello; asegure la vía aérea temporalmente pasando un tubo ET o traqueotomía dentro de la luz y asegure el tubo con cuidado. El manejo adicional depende en parte del estado hemodinámico: El paciente inestable La inestabilidad hemodinámica puede deberse a neumotórax a tensión o hemotórax masivo. El sangrado mayor persistente de una herida en el cuello (generalmente Zona 2) asociado con la inestabilidad hemodinámica es una indicación para la exploración quirúrgica de emergencia en el teatro. Otras indicaciones para la exploración incluyen: Incumplimiento de platisma (no sondear ni explorar la herida en el servicio de urgencias). Evidencia de lesión vascular (hemorragia, hematoma en expansión). Evidencia de enfisema quirúrgico (indica interrupción laríngea o esofágica que requiere reparación). El paciente estable Muchos pacientes son estables y tienen poca evidencia de lesión significativa. Proporcionar O 2, asegurar el acceso venoso y enviar sangre para el grupo y guardar. Monitoree SpO 2, pulso, PA y frecuencia respiratoria. Obtenga un CXR (para excluir neumotórax / hemotórax). Proporcionar analgesia IV según sea necesario. Considere el estado del tétanos y la necesidad de antibióticos profilácticos (por ejemplo, 1,5 g de cefuroxima IV, de acuerdo con la política local). Las investigaciones pueden incluir radiografías de la columna cervical y / o tomografía computarizada del cuello. Ocasionalmente, se requiere una angiografía de 4 vasos o una ecografía dúplex (para excluir la lesión vascular) y una deglución / esofagoscopia de contraste (para excluir la lesión esofágica) (generalmente lesiones de las zonas 1 o 3). Remita a todos los pacientes a otorrinolaringólogos o cirujanos maxilofaciales para su admisión, observación, limpieza formal de heridas, exploración y cierre. Documente cuidadosamente el tamaño, la posición y otras características de la herida del cuello, en vista de la alta significación medicolegal.

MANUAL DE EMERGENCIAS Fracturas dentoalveolares Estas lesiones involucran solo los dientes y su soporte óseo. Busque una oclusión trastornada y una mala alineación escalonada de los dientes, hematomas en las encías y fracturas palpables en el surco bucal. Fracturas faciales de Le Fort  Estos se encuentran entre el hueso frontal, la base del cráneo y la mandíbula. Implican la mandíbula superior, los dientes, la nariz, los senos maxilares y etmoidales. Le Fort I involucra la porción del maxilar que tiene dientes. Busque alargamiento de la cara debido a la caída del segmento maxilar. Puede haber movimiento o una división del paladar duro, un hematoma del paladar blando / surco bucal y maloclusión. Le Fort II involucra el maxilar, los huesos nasales y los aspectos mediales de las órbitas. Busque una cara "inclinada", un paso en el margen infraorbitario, daño en el nervio infraorbitario, maloclusión y enfisema quirúrgico. El maxilar puede estar flotando, si se extraen los dientes superiores (¡suavemente!) El maxilar puede avanzar. Compruebe si hay epistaxis, rinorrea en LCR, diplopía y hematoma subconjuntival. La hinchazón facial ocurre rápidamente y con frecuencia es severa. Más tarde, pueden aparecer hematomas biororbitarios bilaterales. Le Fort III involucra el maxilar, el cigoma, los huesos nasales, el etmoides y los huesos pequeños de la base del cráneo. Toda la cara media está fracturada desde la base del cráneo. Las características incluyen las de tipo II plus: huesos cigomáticos planos (que pueden ser móviles y sensibles), pasos sobre las suturas fronto-cigomáticas, movimiento y deformidad del arco cigomático y diferentes niveles pupilares. Suele haber hinchazón y hematomas faciales graves. El sangrado faríngeo puede comprometer severamente las vías respiratorias y causar shock hipovolémico. Las fracturas de Le Fort pueden ser asimétricas (por ejemplo, Le Fort II a la derecha y III a la izquierda). Fracturas naso-etmoidales. Estos producen un puente nasal plano con salpicaduras del complejo nasal, deformidad de la nariz en forma de silla de montar, telecanto traumático, hematomas periorbitales, hematoma subconjuntival, epistaxis, rinorrea del LCR y parestesia del nervio supraorbital o supratroclear. Manejo de fracturas faciales del tercio medio Resucitar y establecer una vía aérea despejada. Referir fracturas dentoalveolares para reposicionamiento e inmovilización con férulas acrílicas / metálicas ± cableado. Remita a todos los pacientes con fracturas del tercio medio o nasoetmoidales a los cirujanos maxilofaciales para su admisión. Cualquier hemorragia continua requiere un embalaje, déjelo al especialista. Dígale al paciente que no se suene la nariz (enfisema subcutáneo y puede conducir a las bacterias a los sitios de fractura e intracranealmente). Los antibióticos profilácticos a menudo son recomendados por cirujanos maxilofaciales. Garantizar la profilaxis del tétanos. Discuta los pacientes con fugas de LCR con los neurocirujanos. Limpie y vista las laceraciones faciales compuestas, pero no las cierre (a menos que esté sangrando activamente); pueden necesitar desbridamiento formal y proporcionan acceso a fracturas para reducción abierta y fijación interna.

MANUAL DE EMERGENCIAS Se requiere una fuerza considerable para fracturar la mandíbula, así que busque lesiones concurrentes en la cabeza u otras. La mandíbula puede fracturarse en un sitio distante del punto de impacto (por ejemplo, una caída en el mentón puede causar fracturas condilares). A menudo hay fracturas en dos o más sitios. La articulación temporomandibular puede dislocarse o el cóndilo puede atravesar el hueso temporal y causar una fractura en la base del cráneo. Síntomas y signos El paciente generalmente presenta dolor (agravado por el movimiento de la mandíbula o por morder). Verifique si hay hinchazón, sensibilidad o pasos en la palpación de la mandíbula. Busque maloclusión, dientes flojos o faltantes y hematomas intraorales. El entumecimiento del labio inferior indica una lesión en el nervio dental inferior donde pasa a través de la rama de la mandíbula. Rayos X Solicite un ortopantomograma (OPG). La dislocación de la articulación temporomandibular y las fracturas condilares se muestran mejor con vistas condilares. administración. Las fracturas simples no desplazadas que no involucran los dientes pueden tratarse con analgesia, dieta blanda, antibióticos profilácticos (p. Ej., Penicilina o co-amoxiclav), cubierta antitetánica y derivación al departamento de consulta externa maxilofacial. Remita las fracturas desplazadas o múltiples al especialista de guardia. Consulte a los pacientes especialistas de guardia con fracturas cóndilas bilaterales o fracturas simples con oclusión o desviación de la mandíbula en la apertura. Aconseje a los pacientes con fracturas asintomáticas unilaterales que tomen una dieta blanda y que organicen un seguimiento ambulatorio. Luxación de la articulación temporomandibular Esto es casi siempre anterior, pero puede ser uni o bilateral. Puede ser causado por un golpe directo en la mandíbula (a menudo abierta), o en pacientes con cápsulas / ligamentos de la articulación laxa por bostezar, comer, reacciones distónicas o intubación. El paciente no puede cerrar la boca, la mandíbula sobresale anteriormente y la dificultad para tragar provoca babeo de saliva. El dolor suele estar sobre la fosa temporal, en lugar de la articulación temporomandibular en sí. Obtenga radiografías solo si hay antecedentes de trauma directo. Tratamiento Si se observa poco después de la dislocación, la reducción generalmente se puede lograr de manera simple y sin anestesia o sedación. Explique el proceso al paciente. Siéntese frente a él / ella y con su (s) pulgar (s) enguantado (s) protegido (s) por una gasa, presione hacia abajo y hacia atrás los dientes molares inferiores, mientras ahueca y levanta suavemente la barbilla con los dedos. Después de la reducción, aconseje al paciente que tome una dieta blanda y que no bostece (¡difícil!) Ni abra la boca ampliamente durante 24 horas. Las presentaciones retrasadas pueden estar asociadas con espasmos musculares que requieren anestesia y relajantes musculares.

MANUAL DE EMERGENCIAS Estas lesiones a menudo se ven dramáticas y pueden poner en peligro la vida y causar una morbilidad significativa a largo plazo. Las causas comunes son colisiones de tráfico, asaltos y deportes. Medidas de reanimación de emergencia. Realizar una evaluación inicial rápida para buscar y tratar la obstrucción de las vías respiratorias o el sangrado mayor. Recuerde la posibilidad de una lesión en el cuello asociada. La sangre puede acumularse rápidamente en la faringe requiriendo un taponamiento nasal anterior ± posterior para el control. El manejo de la obstrucción de las vías respiratorias es complejo, la intubación a menudo es difícil y ocasionalmente se requiere una vía aérea quirúrgica: obtenga urgentemente asistencia urgente y anestesia con DE. Use el empuje de la mandíbula, la elevación de la barbilla y la succión para establecer una vía aérea permeable. Con fracturas bilaterales mandibulares, la lengua puede caer hacia atrás. Restaure la permeabilidad de las vías respiratorias tirando del segmento fracturado hacia delante o insertando una sutura grande (seda 0) en la lengua y tirando hacia delante. Las fracturas maxilares pueden desplazarse lo suficiente hacia atrás como para comprometer las vías respiratorias por contacto del paladar blando contra la pared faríngea posterior. Esto se puede aliviar enganchando dos dedos detrás del paladar duro y tirando hacia adelante y hacia arriba, pero esto puede producir un sangrado considerable. Historia Se pueden obtener pistas importantes al conocer los eventos causales, tanto en relación con la lesión facial en sí misma como también con la lesión en la cabeza, la columna vertebral, etc. El historial farmacológico (por ejemplo, anticoagulantes o tendencia a la hemorragia) puede ser importante. Examen Inspeccione la cara desde la parte frontal, lateral y superior (parándose encima y detrás del paciente). Buscar: Asimetría. Aplanamiento de la mejilla (fractura cigomática deprimida). Deformidad de la "cara del plato" (cara alargada alargada debido al desplazamiento posterior y hacia abajo del maxilar). Desviación nasal o deformidad de la silla de montar. Mida la distancia intercantal: si sospecha una fractura naso-etmoidal> 3,5 cm, consulte a continuación. Niveles pupilares desiguales (debido a fractura del suelo orbital). Rinorrea del LCR (causa el efecto de "línea de tranvía" con LCR central y sangre a ambos lados). Hemorragia subconjuntival sin borde posterior (sugiere una pared orbitaria o fractura de fosa craneal anterior). Palpe los huesos faciales sistemáticamente. Comience sobre los márgenes orbitales superiores. Trabaje hacia abajo sintiendo ambos lados al mismo tiempo buscando dolor, deformidad, crepitación y movimiento. Sienta específicamente los pasos en el margen orbitario inferior y el cigoma. El enfisema subcutáneo implica una fractura compuesta, a menudo del seno maxilar. Verifique si hay hipo / anestesia en la mejilla, el costado de la nariz y el labio superior (lesión del nervio infraorbitario) y el entumecimiento de los dientes superiores (nervio alveolar superior anterior en el canal infraorbitario) y los dientes y labio inferiores ( daño del nervio dental inferior debido a fractura mandibular). Examine el interior de la boca, verifique si hay maloclusión dental (es decir, los dientes no se juntan correctamente cuando la boca está cerrada), dientes flojos o perdidos (esto puede necesitar CXR), hematomas y sangrado. Examine los ojos con cuidado: suponga que cualquier laceración debajo del canto medial involucra el conducto lagrimal hasta que se demuestre lo contrario. Investigaciones En pacientes con lesiones múltiples, prevalecerán las imágenes del tórax, la pelvis y la columna cervical. Incluso con lesiones faciales "aisladas", realice una imagen de la columna cervical y la cabeza, donde se indique, antes de las radiografías faciales o la tomografía computarizada. Las radiografías faciales son a menudo difíciles de realizar (debido a la pobre cooperación del paciente) y difíciles de interpretar. Obtenga asesoramiento especializado maxilofacial sobre las opiniones requeridas y su interpretación. A menudo se requiere una tomografía computarizada antes de la cirugía maxilofacial definitiva. Las vistas comúnmente requeridas incluyen: • Occipitomental 10 °, 30 ° y 45 °. • Lateral. • Ortopantomograma (para la mandíbula). Tratamiento El tratamiento de fracturas faciales específicas. Recuerde que incluso en ausencia de una fractura visible en la radiografía, los pacientes en los que existe sospecha clínica de fractura facial (hinchazón, sensibilidad, asimetría, entumecimiento, etc.) requieren atención y / o seguimiento por parte de expertos.

MANUAL DE EMERGENCIAS Adapte el manejo de acuerdo a las necesidades de cada paciente individual. Gestión inicial Despejar, establecer y mantener la vía aérea, proporcionar O 2 y proteger la columna cervical. Verifique la respiración: brinde apoyo con el dispositivo de bolsa / válvula / máscara según sea necesario. Examinar y tratar cualquier lesión torácica grave. Compruebe la BMG y trate la hipoglucemia si está presente. Inserte dos cánulas IV grandes y envíe sangre para la coincidencia de X, FBC, pantalla de coagulación, U&E y glucosa. Corregir la hipovolemia, resucitar y tratar otras lesiones. Si GCS ≤ 8/15, el paciente requerirá protección urgente de las vías respiratorias con RSI, intubación traqueal e IPPV. Solicite ayuda para personas mayores con DE y solicite ayuda de la UCI y / o anestesia. Verifique el ABG y ventile hasta pCO 2 de ≈4.5kPa. Manténgase en contacto temprano con un anestesista, UCI y un neurocirujano. Póngase en contacto con un radiólogo temprano para organizar una tomografía computarizada con un retraso mínimo. En el paciente con lesiones múltiples o graves que requerirá una tomografía computarizada, las preocupaciones sobre los medicamentos opioides que enmascaran los signos pupilares son menos importantes que garantizar una analgesia adecuada. Administre analgesia opioide IV titulada, después de registrar GCS, reacciones de la pupila y examen neurológico básico. Administre antibióticos por vía intravenosa para pacientes con fracturas de cráneo compuestas. Cefuroxima 1.5g IV es una opción adecuada, pero guíese por la política local. Los centros neuroquirúrgicos regionales varían en cuanto a si aconsejan o no antibióticos profilácticos para la base clínica de la fractura de cráneo (no hay evidencia convincente de que prevengan la meningitis): siga la política local. Limpie y cierre las heridas del cuero cabelludo para controlar el sangrado del cuero cabelludo (use suturas de seda interrumpidas simples para un cierre rápido), pero no permita que esto retrase indebidamente la tomografía computarizada o la transferencia neuroquirúrgica. Inserte un catéter urinario. Considere la necesidad de una sonda orogástrica. Evite usar tubos NG en lesiones faciales o cualquier posibilidad de fractura de la base del cráneo. Considere la necesidad de la vacuna contra el tétanos. Indicaciones para derivación neuroquirúrgica La TC muestra una lesión intracraneal reciente. El paciente cumple con los criterios para la tomografía computarizada, pero esto no puede hacerse dentro de un período de tiempo apropiado. Coma persistente (GCS <9/15) después de la reanimación inicial. Confusión que persiste> 4 horas. Deterioro en el nivel consciente después del ingreso (una caída sostenida de un punto en las subescalas motoras o verbales, o dos puntos en la subescala de apertura del ojo del GCS). Signos neurológicos focales progresivos. Convulsiones sin recuperación completa. Fractura de cráneo deprimida. Daño penetrante definido o sospechado. Fuga de líquido cefalorraquídeo u otro signo de fractura basal. Tratamiento de complicaciones El reconocimiento temprano y el tratamiento de las complicaciones son esenciales para prevenir el daño cerebral secundario. Es de vital importancia prevenir la hipoxia y la hipovolemia que se agregan al daño cerebral primario. Convulsiones Verifique BMG, glucosa y ABG. Tratar con lorazepam IV 4mg. Repita esto una vez si inicialmente no es efectivo. Inicie una infusión de fenitoína por vía intravenosa (dosis de carga de 10-15 mg / kg por vía intravenosa durante 30 minutos con monitoreo de ECG) para evitar nuevos ajustes. Los ajustes que continúan durante ≥10-15 min o se repiten a pesar de este tratamiento requieren la ayuda de la DE y la UCI, RSI, intubación traqueal e IPPV. Deterioro del nivel consciente Habiendo corregido la hipoxia, la hipercapnia y la hipovolemia, es probable que un nivel consciente decreciente refleje la patología intracraneal, lo que lleva a la ICP, que requiere investigación y tratamiento urgentes. La bradicardia, la hipertensión y una pupila dilatada son signos muy tardíos de ICP. La velocidad es esencial. Comuníquese con un neurocirujano que le aconsejará el uso de agentes para d ICP (por ejemplo, un bolo de 0,5 g / kg de manitol IV, típicamente 200 ml de 20% para un adulto). El manitol es un diurético osmótico que puede d ICP temporalmente y "ganar tiempo" para llevar al paciente al teatro para el drenaje de un hematoma intracraneal. Otros ejemplos de deterioro que requieren una reevaluación urgente: El desarrollo de agitación o comportamiento anormal. El desarrollo de dolor de cabeza intenso o creciente o vómitos persistentes. Síntomas / signos neurológicos nuevos o en evolución (por ejemplo, debilidad de las extremidades). Hematoma intracraneal Las causas del deterioro neurológico después de una lesión en la cabeza incluyen hipoxia, hipovolemia, convulsiones, inflamación cerebral y hematomas intracraneales. Los hematomas intracraneales son importantes, ya que la cirugía rápida puede salvar vidas. Los pacientes con trastornos hemorrágicos o con anticoagulantes tienen un gran riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal después de una lesión en la cabeza. Hematoma extradural Clásicamente, el hematoma extradural sigue al sangrado de la rama anterior de la arteria meníngea media después de una fractura ósea temporal. Los textos describen una lesión en la cabeza con pérdida inicial de la conciencia, luego vuelven a la plena conciencia, antes del deterioro neurológico a medida que continúa el sangrado intracraneal y la ICP i. Sin embargo, muchos pacientes se desvían de las descripciones clásicas de "hablar y morir": la hemorragia extradural puede ocurrir en áreas no temporales, sin fractura de cráneo y sin pérdida inicial de conciencia. Hematoma subdural Unir las hemorragias venosas entre el cerebro y la duramadre causa hematoma subdural A diferencia del hematoma extradural (que está separado de la superficie del cerebro por la duramadre), el hematoma subdural se ajusta a la superficie del cerebro. Esto ayuda a distinguir el hematoma extradural del subdural en la TC. El hematoma subdural puede ser agudo o crónico. El hematoma subdural agudo se asocia con una lesión cerebral grave. El hematoma subdural crónico a menudo ocurre en ancianos y alcohólicos (corro el riesgo tal vez debido a atrofia cerebral). El hematoma subdural crónico se desarrolla durante varios días, a menudo presentando un nivel consciente fluctuante, a veces con un historial oscuro (o incluso inexistente) de lesión en la cabeza.

MANUAL DE EMERGENCIAS El uso tradicional de rayos X ha sido reemplazado en gran medida por la tomografía computarizada; Los DE en algunos países han abandonado por completo las radiografías de cráneo, así que tenga en cuenta las políticas y protocolos locales. En el Reino Unido, las directrices de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sobre el tratamiento temprano de pacientes con lesiones en la cabeza ( www.sign.ac.uk ) se actualizaron en 2009. En Inglaterra y Gales, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) ) orientación, publicada en 2007, está disponible en www.nice.org.uk El papel de la tomografía computarizada La tomografía computarizada se usa para identificar y definir la lesión cerebral, especialmente los hematomas intracraneales susceptibles de tratamiento quirúrgico. Asegure una reanimación adecuada antes de transferir para una tomografía computarizada. En muchos casos, esto incluirá RSI, intubación traqueal e IPPV. Siempre haga arreglos para que personal adecuadamente capacitado acompañe al paciente al escáner CT. Cuando las características clínicas apuntan fuertemente a un hematoma intracraneal (p. Ej., La aparición de signos focales o un GCS deteriorado), discuta rápidamente con un neurocirujano los beneficios de transferir al paciente a un centro que tenga instalaciones de tomografía computarizada y un servicio de neurocirugía de emergencia. Indicaciones para tomografía computarizada Solicite una tomografía computarizada para cualquiera de los siguientes (ver www.nice.org.uk ): GCS <13/15 en cualquier punto desde la lesión. GCS 13–14 / 15 a las 2 horas después de la lesión. Sospecha de fractura de cráneo abierta o deprimida. Cualquier signo de fractura basal del cráneo. Convulsiones postraumáticas. Déficit neurológico focal. > 1 episodio de vómitos (excepto en niños <12 años, donde clínicamente se requiere juicio). Amnesia por> 30 minutos de eventos antes del impacto. Pérdida de conciencia y / o amnesia combinada con uno de: edad> 65 años, coagulopatía (incluido el trastorno de coagulación, tratamiento anticoagulante con drogas) o mecanismo peligroso (p. Ej., Peatón golpeado por un automóvil, caída> 1 mo 5 pasos). La mayoría de las solicitudes serán urgentes (escaneo realizado e interpretado dentro de una hora), excepto las dos indicaciones marcadas con un asterisco (*), que si está aislado, puede permitir que la tomografía computarizada se obtenga con menos urgencia (dentro de las 8 horas), dependiendo de la política acordada localmente. Interpretación de tomografía computarizada Las tomografías computarizadas deben ser evaluadas por alguien con la experiencia adecuada. Las fracturas de cráneo son evidentes, como lo es el grado de depresión de los fragmentos. Los hematomas intracraneales pueden causar desplazamiento de la línea media y tomar varias formas: los hematomas extradurales aparecen como lesiones de alta densidad (blancas) en forma de lente. Los subdurales se adaptan más a la superficie del cerebro. Los hematomas extradurales y subdurales pueden coexistir. Las contusiones cerebrales aparecen como parches de atenuación baja o mixta. La inflamación cerebral puede tardar un tiempo en desarrollarse, lo que hace que los ventrículos se vean más pequeños de lo normal. Radiografías del cráneo: justificación Las radiografías de cráneo son rápidas, baratas y fáciles de obtener, pero solo deben usarse cuando la TC no está disponible en pacientes adultos con lesiones leves en la cabeza que no necesitan una tomografía computarizada inmediata. Las vistas estándar son: anteroposterior (AP), lateral y de Towne. Son útiles para detectar fracturas de bóveda craneal, pero no definen ninguna lesión intracraneal. La identificación de las fracturas de cráneo se ha considerado tradicionalmente importante debido al riesgo de hematoma intracraneal, particularmente si el nivel consciente está alterado. Si se planea realizar una TC, no pierda el tiempo haciendo radiografías de cráneo. Indicaciones para rayos X del cráneo Las radiografías de cráneo ya no deben usarse cuando la tomografía computarizada está disponible de inmediato. Si la CT no está disponible, se puede usar para identificar pacientes adultos con fracturas de bóveda craneal, que luego requerirán transferencia para la tomografía computarizada. Prácticamente no tienen ningún papel ahora en la evaluación de las lesiones en la cabeza. Interpretación de las radiografías del cráneo. Puede ser difícil distinguir fracturas de marcas vasculares y líneas de sutura. En caso de duda, examine la parte relevante de la cabeza en busca de signos de lesión y busque una opinión de alto nivel. Las fracturas lineales aparecen como líneas lucidas de bordes afilados, que tienen una apariencia diferente de las marcas vasculares. Las fracturas deprimidas toman diversas formas, pero las vistas tangenciales pueden demostrar el hueso deprimido. Las fracturas de la base del cráneo a menudo no son visibles, pero puede haber evidencia indirecta en forma de un aerocolento intracraneal o nivel de líquido (aire / sangre) en un seno. Verifique cada uno de los senos principales (frontal, esfenoidal, maxilar) a su vez, recordando que la radiografía lateral del cráneo generalmente se obtiene con el paciente acostado en posición supina ("haz horizontal", es decir, occipucio hacia abajo). Esto afectará la orientación del nivel del líquido.

MANUAL DE EMERGENCIAS La reanimación continúa con el examen, de acuerdo con los problemas identificados en la encuesta primaria. Siga el examen neurológico breve inicial (GCS, reacciones de la pupila, debilidad de las extremidades) mediante un examen completo definitivo: Lesión de la columna cervical Considere esta posibilidad en todos los casos. Escala de coma de Glasgow Determinar el nivel consciente es una parte crucial del examen neurológico. El puntaje de adulto varía de un mínimo de 3 a un máximo de 15 y se calcula como se muestra en la Tabla 8.2. Las grabaciones repetidas de GCS son una parte crucial del monitoreo del paciente con lesión en la cabeza. Una caída en GCS indica un deterioro potencialmente grave y obliga a buscar condiciones corregibles. Signos vitales Registro de pulso, PA y frecuencia respiratoria. BMG Esto es esencial en todos los pacientes con nivel consciente alterado. Alcohol Registre si el paciente huele a bebidas alcohólicas pero nunca asuma que d GCS se debe al alcohol. Signos oculares Documente el tamaño de la pupila (en mm) y la reacción a la luz. La dilatación pupilar unilateral puede reflejar la lesión orbitaria o la compresión del nervio oculomotor debido a i ICP. Compruebe si hay una gama completa de movimientos oculares y la presencia de diplopía o nistagmo. Mire en el fondo, aunque el edema de papila es un signo tardío de ICP. Si hay alguna sospecha de lesión ocular, mida VA. En bebés, verifique si hay hemorragias retinianas. Cuero cabelludo, cara y cabeza Examine los nervios craneales y busque signos cerebelosos anormales (nistagmo, hipotonía, temblor intencional, disdiadococinesia). Registre cuidadosamente el cuero cabelludo, el oído o la lesión facial. Los miembros Verifique el tono de las extremidades, la potencia, la sensación y los reflejos. Las anormalidades (p. Ej., Hemiparesia) pueden resultar del daño cerebral primario o ser consecuencia de un hematoma intracraneal en desarrollo que requiere intervención urgente. Un derrame cerebral puede causar una caída que resulta en una lesión en la cabeza. Otras lesiones La presencia de una lesión en la cabeza puede dificultar la identificación de lesiones no craneales. Las lesiones intraabdominales a menudo coexisten con lesiones graves en la cabeza y son difíciles de detectar; tener un umbral bajo para FAST ± CT. En particular, las lesiones ortopédicas relativamente leves que no ponen en peligro la vida (por ejemplo, luxaciones de dedos, fracturas de muñeca) se pasan por alto fácilmente. Asegure un examen completo, incluida la palpación de todas las extremidades por posibles lesiones. Signos de base de fractura de cráneo Esto es a menudo un diagnóstico clínico. Se pueden ver uno o más de los siguientes: Hematomas orbitales bilaterales confinados al margen orbital ("ojos de panda"). Hemorragia subconjuntival (no se observa margen posterior de sangrado). Haemotympanum o sangrado del meato auditivo. Otorrea o rinorrea del LCR (± anosmia). Las mezclas fluidas que contienen cantidades relativamente similares de sangre y LCR se separarán en un "anillo doble" cuando se caigan sobre papel secante. Signo de la batalla: hematomas sobre el proceso mastoideo sin trauma local directo sigue a una fractura ósea temporal petrosa, pero tarda varios días en aparecer. Escala de coma de Glasgow (adultos) El GCS evalúa el nivel de conciencia al calificar tres aspectos de la respuesta del paciente y sumar los puntajes para alcanzar un puntaje final.

MANUAL DE EMERGENCIAS Puede ser imposible obtener una historia completa del paciente, particularmente si hubo pérdida de conciencia y / o amnesia. Utilice todas las fuentes de información disponibles, incluidos amigos y familiares, otros testigos y el equipo de ambulancia. Cubra las siguientes áreas: Mecanismo de lesión Obtener el mecanismo exacto de la lesión proporcionará una impresión de la naturaleza de las fuerzas involucradas y el riesgo de complicaciones posteriores. Considere la posibilidad de que la lesión en la cabeza haya sido precedida y causada por otro problema médico (por ejemplo, arritmia, epilepsia, diabetes). Tiempo de la lesión Esta información es útil, pero puede no ser conocida. Pérdida de conciencia / amnesia Un período de inconsciencia implica una lesión en la cabeza de al menos gravedad moderada. Puede ser difícil establecer exactamente cuánto tiempo duró la inconsciencia, particularmente si hay amnesia asociada. Documente la duración de la amnesia (tanto antes como después de la lesión), pero recuerde que la extensión total de la amnesia puede no ser evidente hasta mucho más tarde. Síntomas posteriores Algunos síntomas son relativamente comunes después de una lesión en la cabeza (por ejemplo, dolor de cabeza y vómitos); muchos pacientes se quejarán de estos sin que se les pregunte directamente. Sin embargo, hay una serie de otros síntomas que el paciente no puede mencionar a menos que se le pregunte específicamente. Infórmese sobre los siguientes síntomas: Dolor de cabeza. Náuseas y vómitos. Debilidad de las extremidades. Parestesias. Diplopia. Rinorrea. Otorrea. Historia médica pasada Documente enfermedades y síntomas preexistentes, particularmente aquellos que pueden haber causado la lesión en la cabeza (p. Ej., Arritmias cardíacas, epilepsia, diabetes), o que pueden hacer que las consecuencias sean más graves (p. Ej., Tendencia a sangrado). Infórmese sobre una lesión anterior en la cabeza (una vieja fractura de cráneo visible en nuevas radiografías puede ser confusa). Historial de drogas Pregunte particularmente sobre la ingestión reciente de alcohol y otras drogas y si el paciente está tomando medicamentos anticoagulantes (por ejemplo, warfarina). Esto es muy importante, ya que los pacientes con trastornos hemorrágicos y / o con anticoagulantes tienen un riesgo mucho mayor de problemas intracraneales después de una lesión en la cabeza, a menudo requieren TC y deben ser ingresados ​​en el hospital. Historia social Antes de contemplar el alta de cualquier paciente con lesión en la cabeza, averigüe si hay un adulto responsable en el hogar o si hay alguien más con quien el paciente pueda irse y quedarse. Estado del tétanos Si hay alguna herida, considere la necesidad de profilaxis contra el tétanos.

MANUAL DE EMERGENCIAS Triaje Cada DE requiere un sistema para la evaluación inicial rápida de pacientes con lesiones en la cabeza. El sistema exacto dependerá de la política local, la experiencia y las instalaciones. Debe permitir que los pacientes con lesiones significativas reciban reanimación inmediata y garantizar un tratamiento urgente de aquellos pacientes con complicaciones. El personal de enfermería experimentado puede identificar rápidamente a aquellos pacientes que necesitan atención urgente, basándose en: El mecanismo de la lesión. Historia del equipo de ambulancias. Una evaluación de los signos vitales. Nivel consciente según la Escala de coma de Glasgow. Potencia de la extremidad. Respuestas de los alumnos. BMG. Para los pacientes que son hemodinámicamente estables, alertas y orientados, sin déficit neurológico y una lesión en la cabeza aparentemente menor, es apropiado proceder a obtener una historia clínica completa. Para pacientes con lesiones múltiples y / o una lesión grave en la cabeza, inicialmente no habrá tiempo para obtener un historial completo. En cambio, proceda rápidamente a la evaluación inicial y la reanimación. Durante los primeros segundos, es útil obtener una impresión de la gravedad de la lesión en la cabeza. Un método simple (AVPU) clasifica a los pacientes según su respuesta a la estimulación: Alerta. Sensible a la voz. Responde solo al dolor. No responde. Si un paciente no responde o responde solo al dolor, solicite ayuda de urgencias de urgencias y un especialista o anestesista en la UCI, ya que se necesitará atención experta en las vías respiratorias (RSI, intubación traqueal e IPPV). Supervisión Todo paciente con lesión en la cabeza requiere observaciones neurológicas periódicas. Estos deben incluir mediciones de GCS, respuesta de la pupila, potencia de las extremidades, pulso, PA y frecuencia respiratoria en una tabla estándar. Este monitoreo es crítico si las complicaciones tales como hematomas intracraneales, ataques e hipovolemia por otras lesiones deben detectarse y tratarse en una etapa temprana. Cualquier deterioro en el GCS es una emergencia: reexamine al paciente y corrija los problemas identificables rápidamente mientras obtiene ayuda urgente para personas mayores.

MANUAL DE EMERGENCIAS Presentación Los síntomas posteriores a la conmoción cerebral son comunes después de una lesión en la cabeza y causan mucha ansiedad en los pacientes y sus familiares. Las quejas más frecuentes son: Dolor de cabeza Mareos. Letargo. Depresión. Incapacidad para concentrarse. Los dolores de cabeza ocurren en la mayoría de los pacientes ingresados ​​en el hospital después de lesiones en la cabeza: en aproximadamente el 30% los dolores de cabeza persisten durante> 2 meses. Los dolores de cabeza suelen ser intermitentes y empeoran durante el día o al hacer ejercicio. Algunos parecen ser "dolores de cabeza por tensión" y, a menudo, los analgésicos no los ayudan de manera significativa. Los ataques de migraña pueden volverse más frecuentes o graves después de una lesión en la cabeza.  Los dolores de cabeza que no se ajustan a estos patrones pueden reflejar una patología intracraneal grave. Los mareos inespecíficos son comunes después de una conmoción cerebral. Las preguntas detalladas pueden distinguir los mareos del vértigo debido a la alteración de los mecanismos vestibulares. Los mareos pueden ser causados ​​por hipotensión postural o por drogas (por ejemplo, co-codamol y otros analgésicos) o alcohol (a los cuales los pacientes suelen ser más sensibles después de una lesión en la cabeza). Diagnóstico Los síntomas posteriores a la conmoción cerebral se diagnostican mediante la exclusión de otros problemas o complicaciones después de una lesión en la cabeza. Haga una historia cuidadosa, incluyendo preguntas sobre somnolencia, función intelectual, dolor de cuello, fotofobia, vómitos y rinorrea. Examine al paciente por cualquier causa específica de los síntomas y por cualquier déficit neurológico. Busque particularmente evidencia de meningitis o un hematoma intracraneal. Verificar papiledema. Los pacientes ancianos o alcohólicos o aquellos con tendencia a sangrar son propensos a desarrollar hematomas subdurales crónicos, lo que puede causar confusión o deterioro intelectual, a menudo sin signos de localización. Obtener una CT. Tratamiento Después de una cuidadosa historia y examen, con investigaciones apropiadas para excluir otros problemas, tranquilice al paciente y explique que es probable que los síntomas se resuelvan gradualmente. La memoria reducida a corto plazo y la concentración deteriorada pueden dificultar que un paciente regrese al trabajo y causar estrés y ansiedad adicionales: dé explicaciones adecuadas y discuta la provisión de una nota de enfermedad con el médico de cabecera. Seguimiento Como los síntomas pueden durar un tiempo, organice un seguimiento adecuado. Por lo general, esto involucra al médico de cabecera, que debe mantenerse plenamente informado sobre los hallazgos clínicos y el diagnóstico.

MANUAL DE EMERGENCIAS Introducción La evaluación y el manejo de pacientes que han sufrido lesiones cerebrales primarias relativamente leves pueden ser difíciles. Esto es especialmente cierto cuando la evaluación se hace incómoda en virtud de la edad, la epilepsia, la ingestión de drogas o alcohol. En estas circunstancias, adopte un enfoque cauteloso y admita al paciente para observación hasta que la imagen se aclare. Las reglas de oro para manejar la lesión en la cabeza son: Nunca atribuya un d GCS al alcohol solo. Nunca dé de alta a un paciente con lesión en la cabeza para irse solo a casa. Admita pacientes con lesiones en la cabeza y tendencia a la hemorragia coexistente (incluidos los que toman medicamentos anticoagulantes). Diagnóstico diferencial Considere si otra condición podría ser la principal responsable de los síntomas del paciente. Por ejemplo, los niños pequeños que vomitan después de una lesión en la cabeza pueden estar sufriendo de otitis media o una infección de garganta. La otitis media puede ser responsable tanto del vómito (con fiebre) como de la lesión en la cabeza (al causar inestabilidad en la marcha, lo que resulta en una caída). Indicaciones de admisión d GCS (es decir, <15/15), déficit neurológico o convulsiones postraumáticas. Síntomas neurológicos significativos (dolor de cabeza intenso, vómitos, irritabilidad o comportamiento anormal, amnesia continua> 5 min después de la lesión). Problemas médicos importantes, en particular tendencia a la hemorragia (incluidas enfermedades hereditarias y fármacos anticoagulantes). Incapacidad para evaluar debido a epilepsia, consumo de alcohol o drogas. Evidencia clínica o radiológica de fractura de cráneo. No hay nadie disponible en el hogar o no hay un hogar seguro al que ir (incluidos los presuntos NAI y violencia doméstica). Observación de los admitidos. Todos los pacientes requieren observaciones neurológicas regulares. Actúe con prontitud si se desarrolla un nivel consciente o un déficit neurológico. Recuerde que una de las principales razones para admitir pacientes con lesiones en la cabeza aparentemente menores es controlar el desarrollo de problemas intracraneales. En estos casos, resucite, comuníquese con un neurocirujano y obtenga una tomografía computarizada urgente. Si después de 12 a 24 h de observación, el paciente no presenta síntomas, es hemodinámicamente estable y tiene GCS 15/15 sin déficit neurológico, es razonable considerar el alta. Los pacientes que no entran en esta categoría (es decir, sintomáticos, d GCS o déficit neurológico) requieren una tomografía computarizada. Alta de pacientes La mayoría de los pacientes que se presentan con una lesión menor en la cabeza pueden ser dados de alta de forma segura directamente desde el servicio de urgencias. Asegúrese de que haya un adulto responsable disponible para acompañarlos a casa y alguien que se quede con ellos durante 24 horas una vez que lleguen a casa. Advierta al paciente y al adulto que lo acompaña sobre los posibles problemas después de una lesión en la cabeza y qué hacer si se experimenta alguno de estos problemas. Dar consejos sobre analgesia. La mayoría de los DE tienen instrucciones escritas estándar que se dan al paciente y al adulto acompañante. A continuación se muestran ejemplos de instrucciones de advertencia de lesiones en la cabeza.