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Manejo de lesiones graves en la cabeza

Actualizado: 26 abr


MANUAL DE EMERGENCIAS


Adapte el manejo de acuerdo a las necesidades de cada paciente individual.


Gestión inicial


  • Despejar, establecer y mantener la vía aérea, proporcionar O 2 y proteger la columna cervical.

  • Verifique la respiración: brinde apoyo con el dispositivo de bolsa / válvula / máscara según sea necesario. Examinar y tratar cualquier lesión torácica grave.

  • Compruebe la BMG y trate la hipoglucemia si está presente.

  • Inserte dos cánulas IV grandes y envíe sangre para la coincidencia de X, FBC, pantalla de coagulación, U&E y glucosa.

  • Corregir la hipovolemia, resucitar y tratar otras lesiones.

  • Si GCS ≤ 8/15, el paciente requerirá protección urgente de las vías respiratorias con RSI, intubación traqueal e IPPV. Solicite ayuda para personas mayores con DE y solicite ayuda de la UCI y / o anestesia. Verifique el ABG y ventile hasta pCO 2 de ≈4.5kPa.

  • Manténgase en contacto temprano con un anestesista, UCI y un neurocirujano.

  • Póngase en contacto con un radiólogo temprano para organizar una tomografía computarizada con un retraso mínimo.

  • En el paciente con lesiones múltiples o graves que requerirá una tomografía computarizada, las preocupaciones sobre los medicamentos opioides que enmascaran los signos pupilares son menos importantes que garantizar una analgesia adecuada. Administre analgesia opioide IV titulada, después de registrar GCS, reacciones de la pupila y examen neurológico básico.

  • Administre antibióticos por vía intravenosa para pacientes con fracturas de cráneo compuestas. Cefuroxima 1.5g IV es una opción adecuada, pero guíese por la política local.

    • Los centros neuroquirúrgicos regionales varían en cuanto a si aconsejan o no antibióticos profilácticos para la base clínica de la fractura de cráneo (no hay evidencia convincente de que prevengan la meningitis): siga la política local.

  • Limpie y cierre las heridas del cuero cabelludo para controlar el sangrado del cuero cabelludo (use suturas de seda interrumpidas simples para un cierre rápido), pero no permita que esto retrase indebidamente la tomografía computarizada o la transferencia neuroquirúrgica.

  • Inserte un catéter urinario.

  • Considere la necesidad de una sonda orogástrica. Evite usar tubos NG en lesiones faciales o cualquier posibilidad de fractura de la base del cráneo.

  • Considere la necesidad de la vacuna contra el tétanos.


Indicaciones para derivación neuroquirúrgica


  • La TC muestra una lesión intracraneal reciente.

  • El paciente cumple con los criterios para la tomografía computarizada, pero esto no puede hacerse dentro de un período de tiempo apropiado.

  • Coma persistente (GCS <9/15) después de la reanimación inicial.

  • Confusión que persiste> 4 horas.

  • Deterioro en el nivel consciente después del ingreso (una caída sostenida de un punto en las subescalas motoras o verbales, o dos puntos en la subescala de apertura del ojo del GCS).

  • Signos neurológicos focales progresivos.

  • Convulsiones sin recuperación completa.

  • Fractura de cráneo deprimida.

  • Daño penetrante definido o sospechado.

  • Fuga de líquido cefalorraquídeo u otro signo de fractura basal.


Tratamiento de complicaciones


El reconocimiento temprano y el tratamiento de las complicaciones son esenciales para prevenir el daño cerebral secundario. Es de vital importancia prevenir la hipoxia y la hipovolemia que se agregan al daño cerebral primario.


Convulsiones


Verifique BMG, glucosa y ABG. Tratar con lorazepam IV 4mg. Repita esto una vez si inicialmente no es efectivo. Inicie una infusión de fenitoína por vía intravenosa (dosis de carga de 10-15 mg / kg por vía intravenosa durante 30 minutos con monitoreo de ECG) para evitar nuevos ajustes.


Los ajustes que continúan durante ≥10-15 min o se repiten a pesar de este tratamiento requieren la ayuda de la DE y la UCI, RSI, intubación traqueal e IPPV.

Deterioro del nivel consciente


Habiendo corregido la hipoxia, la hipercapnia y la hipovolemia, es probable que un nivel consciente decreciente refleje la patología intracraneal, lo que lleva a la ICP, que requiere investigación y tratamiento urgentes.


La bradicardia, la hipertensión y una pupila dilatada son signos muy tardíos de ICP. La velocidad es esencial. Comuníquese con un neurocirujano que le aconsejará el uso de agentes para d ICP (por ejemplo, un bolo de 0,5 g / kg de manitol IV, típicamente 200 ml de 20% para un adulto).


El manitol es un diurético osmótico que puede d ICP temporalmente y "ganar tiempo" para llevar al paciente al teatro para el drenaje de un hematoma intracraneal.


Otros ejemplos de deterioro que requieren una reevaluación urgente:


  • El desarrollo de agitación o comportamiento anormal.

  • El desarrollo de dolor de cabeza intenso o creciente o vómitos persistentes.

  • Síntomas / signos neurológicos nuevos o en evolución (por ejemplo, debilidad de las extremidades).


Hematoma intracraneal


Las causas del deterioro neurológico después de una lesión en la cabeza incluyen hipoxia, hipovolemia, convulsiones, inflamación cerebral y hematomas intracraneales.


Los hematomas intracraneales son importantes, ya que la cirugía rápida puede salvar vidas.

Los pacientes con trastornos hemorrágicos o con anticoagulantes tienen un gran riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal después de una lesión en la cabeza.


Hematoma extradural


Clásicamente, el hematoma extradural sigue al sangrado de la rama anterior de la arteria meníngea media después de una fractura ósea temporal. Los textos describen una lesión en la cabeza con pérdida inicial de la conciencia, luego vuelven a la plena conciencia, antes del deterioro neurológico a medida que continúa el sangrado intracraneal y la ICP i.


Sin embargo, muchos pacientes se desvían de las descripciones clásicas de "hablar y morir": la hemorragia extradural puede ocurrir en áreas no temporales, sin fractura de cráneo y sin pérdida inicial de conciencia.


Hematoma subdural


Unir las hemorragias venosas entre el cerebro y la duramadre causa hematoma subdural A diferencia del hematoma extradural (que está separado de la superficie del cerebro por la duramadre), el hematoma subdural se ajusta a la superficie del cerebro.


Esto ayuda a distinguir el hematoma extradural del subdural en la TC. El hematoma subdural puede ser agudo o crónico. El hematoma subdural agudo se asocia con una lesión cerebral grave. El hematoma subdural crónico a menudo ocurre en ancianos y alcohólicos (corro el riesgo tal vez debido a atrofia cerebral).


El hematoma subdural crónico se desarrolla durante varios días, a menudo presentando un nivel consciente fluctuante, a veces con un historial oscuro (o incluso inexistente) de lesión en la cabeza.



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