MANUAL DE EMERGENCIAS La enfermedad de Crohn del colon puede presentarse como una colitis con diarrea sanguinolenta y tenesmo rectal, similar a la Colitis Ulcerosa. La fibrosis puede causar diarrea o síntomas obstructivos. La enfermedad perianal con fisura anal crónica puede ser el primer síntoma de presentación. La cirugía de emergencia está indicada en la colitis de Crohn aguda fulminante con sangrado, dilatación tóxica o perforación.

MANUAL DE EMERGENCIAS La diverticulosis es común en personas de mediana edad y ancianos, particularmente afectando el colon sigmoide. Sin complicaciones significativas, puede haber un cambio en el hábito intestinal con el paso de la mucosidad.

MANUAL DE EMERGENCIAS La perforación de una úlcera gástrica o duodenal suele ser un evento repentino muy doloroso. Puede ocurrir en aquellos sin enfermedad de úlcera péptica conocida, así como en aquellos con problemas diagnosticados previamente. Sin embargo, el interrogatorio clínico suele revelar síntomas recientes atribuidos a "indigestión". El dolor epigástrico, localizado, repentino, que se extiende al resto del abdomen, que empeora al toser o moverse y puede irradiarse a la punta del hombro es MUY INDICATIVO. Examen Aunque angustiado, el paciente a menudo prefiere quedarse quieto, en lugar de retorcerse en la camilla. Sin embargo, algunos pacientes con dolor extremo se retuercen de dolor y no pueden quedarse quietos para ser examinados o para la realización de radiografías. En este caso administre analgesia antes de proceder a su examen y pruebas. Otros signos como la ausencia de ruidos intestinales, shock, peritonitis generalizada y fiebre se desarrollan a medida que pasa el tiempo. Investigaciones Una Radiografía de tórax en posición erecto demostrará gas libre bajo el diafragma en aproximadamente el 75% de los pacientes con úlcera péptica perforada (si el paciente no está lo suficientemente apto para una CXR erecta, obtenga una radiografía de decúbito lateral izquierdo). En aquellos casos en los que se sospecha el diagnóstico, pero no se ha demostrado mediante rayos X, una TAC de contraste es lo indicado. Otras investigaciones que realizar son: Glucosa Hemograma. La serie blanca típicamente aumentada. Función Renal y electrolitos Amilasa, puede estar ligeramente elevada. Troponina, para descartar o confirmar el diagnóstico de IAM posterior ECG SpO2 Gasometría Venosa Tratamiento Dar oxígeno si es necesario. Proporcionar analgesia IV (p. Ej., Morfina, ajustar dosis según la respuesta). Administre un antiemético (p. Ej., Metoclopramida IV lenta 10 mg). Resucite con sueroterapia IV si es necesario, solución salina IV al 0.9%. Refiera a Cirugía. Discuta con ellos la administración de antibióticos por vía intravenosa (p. Ej., Cefotaxima 1 gramo, en presentaciones tardías añadir 500 mg de metronidazol), según los protocolos de su Hospital Otras perforaciones Gastrointestinales Las perforaciones pueden afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero las causas principales son: La ulceración péptica El trauma La enfermedad Diverticular El carcinoma de colon. Los principios del tratamiento de emergencia son similares a los de la úlcera péptica perforada (descrita anteriormente). La perforación intestinal generalmente produce gas debajo del diafragma en la Radiografía de Tórax en posición erecto, pero recuerde que hay otras causas posibles, como son: cirugía reciente, diálisis peritoneal, infecciones formadoras de gas y, ocasionalmente, insuflación de gas vaginal durante el esquí acuático o el sexo oral. Otras presentaciones de úlcera péptica La enfermedad de úlcera péptica también puede presentarse con: Hemorragia gastrointestinal superior o inferior Esofagitis Gastritis Duodenitis. Si la presentación del paciente sugiere inflamación del tracto gastrointestinal superior, considere el Alta al paciente con una receta de antiácido y seguimiento por su Médico de Familia. Esta forma de actuación NO es adecuada si existe alguna posibilidad de complicación grave. TAMPOCO suele ser apropiado iniciar la terapia con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones en el servicio de urgencias sin un diagnóstico preciso. Refiera a su médico de familia para investigaciones y seguimiento.

MANUAL DE EMERGENCIAS La causa del dolor abdominal a menudo no está clara inicialmente. De hecho, muchos pacientes mejoran sin que se identifique ninguna causa definitiva (dolor abdominal "no específico"). Recuerde que es mucho más probable que un paciente tenga una afección común con una presentación atípica, en lugar de una afección muy rara. Por lo tanto, un paciente que presenta dolor abdominal atípico tiene más probabilidades de tener apendicitis aguda que tabes dorsalis, intoxicación por plomo o porfiria intermitente aguda. Las siguientes condiciones se ven con relativa frecuencia: Quirúrgico • Dolor abdominal no específico. • Apendicitis aguda. • Colecistitis y cólico biliar. • Pancreatitis. • Enfermedad ulcerosa péptica (incluida perforación). • Ruptura de Aneurisma Aórtico Abdominal. • Infarto mesentérico. • Diverticulitis . • Perforación del intestino grueso. • Obstrucción intestinal por diversas causas. • Cálculos ureterales. • Retención urinaria . • Torsión testicular. • Intususcepción. • Cáncer (especialmente del colon: ver más abajo). Ginecológico • Embarazo ectópico . • Enfermedad inflamatoria pélvica • Ruptura / torsión del quiste ovárico. • Endometriosis. • Dolor intermenstrual o Mittelschmertz . Médico • IAM • Neumonía. • Embolia pulmonar (EP). • Disección aórtica . • Hepatitis aguda. • DKA. • Infección del tracto urinario (ITU) . • Infección de herpes . • Síndrome del intestino irritable . • Gastroenteritis . El Cáncer que causa dolor abdominal El dolor abdominal inexplicable en pacientes mayores de 50 años puede ser causado por cáncer, especialmente del intestino grueso. El dolor puede ser el resultado de una obstrucción intestinal transitoria o parcial. Pregunte sobre: Episodios previos de dolor Pérdida de peso Cambios en el hábito intestinal. Si no hay criterios de Ingreso Hospitalario , considere la derivación a Consultas Externas de Cirugía para Investigación.

MANUAL DE EMERGENCIAS El primer objetivo es identificar a los pacientes que requieren reanimación o tratamiento urgente. La necesidad de reanimación es evidente en emergencias con shock hipovolémico y / o séptico asociado. Menos obvio, pero igualmente importante, es el reconocimiento de pacientes que requieren tratamiento urgente sin evidencia clínica de shock (especialmente en la rotura de Aneurisma Aórtico Abdominal). Historia El Dolor, determine detalles como: Lugar: epigástrico, mesogástrico, en los flancos El dolor irradia hacia algún lugar Cambia según las circunstancias El carácter: continuo o cólico El momento: cuando apareció el dolor, que estaba haciendo La precipitación Los factores de alivio. Vómitos: Pregunte sobre anorexia, náuseas y vómitos Pregunte sobre la naturaleza del vómito sangre, bilis, etc. El vómito que sigue al inicio del dolor abdominal tiende a implicar una causa quirúrgica, mientras que el vómito que precede al dolor a menudo no es quirúrgico. Trastornos intestinales: Pregunte acerca de los cambios recientes en el hábito intestinal, particularmente cualquier sangrado rectal. Otros síntomas: No olviden que el dolor abdominal puede deberse a trastornos urológicos, respiratorios, cardiovasculares o ginecológicos. Historia pasada: ¿Ha tenido el paciente historia de cirugías previas?, revise notas antiguas. Examen Signos vitales que pueden indicar la necesidad de una intervención inmediata: Pulso Presión arterial Frecuencia respiratoria GCS Temperatura Abdomen busque : Distensión y cicatrices de cirugías previas. Verifique los orificios herniarios. Palpe suavemente para las zonas de dolor. Es innecesario y desagradable intentar provocar dolor de rebote. El dolor a la percusión es una amplia evidencia de peritonitis . Realizar examen Examen rectal y vaginal. Exploración general buscando evidencia de: deshidratación e ictericia Examinar los sistemas respiratorio y cardiovascular. Investigaciones La evaluación de pacientes con dolor abdominal en el servicio de urgencias generalmente depende de la historia y el examen en lugar de pruebas sofisticadas. Sin embargo, las siguientes investigaciones pueden resultar útiles: Glicemia capilar: CAD puede presentarse con dolor abdominal Análisis de orina: el dolor abdominal puede deberse a cálculos urinarios o infección. Realice una prueba de embarazo en orina en todas las mujeres en edad fértil. Análisis de sangre considere la necesidad de: Hemograma completo Función Renal Amilasa Análisis de coagulación Pruebas cruzadas Realce una gasometría venosa y verifique el lactato. ECG: especialmente en pacientes mayores de 55 años, que pueden estar sufriendo una presentación atípica de un problema médico agudo, especialmente infarto agudo de miocardio (IM). Radiografía de tórax : un CXR es útil para excluir afecciones por encima del diafragma, que pueden imitar afecciones abdominales (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía basal). Radiografía abdominal: las indicaciones específicas para la radiografía abdominal incluyen: Sospecha de obstrucción intestinal Megacolon tóxico Vólvulo sigmoide Perforación gastrointestinal Cálculos urinarios Las radiografías NO están indicadas en: Pacientes con sospecha de apendicitis no complicada ITU Estreñimiento "simple" Gastroenteritis Sangrado gastrointestinal Pancreatitis aguda. En pacientes gravemente enfermos que requieren imágenes, la TAC o el USS suelen ser más apropiados que las radiografías abdominales simples. Ecografía revela: Cálculos biliares Líquido peritoneal libre Cálculos urinarios Aneurismas aórticos Se usa cada vez más en el servicio de urgencias, pero necesita capacitación específica. La tomografía computarizada puede ayudar a diagnosticar ciertas afecciones (por ejemplo, apendicitis aguda). Tratamiento La reanimación temprana y la provisión de analgesia son componentes integrales del manejo de afecciones abdominales graves. La creencia tradicional de que la analgesia no debe administrarse porque puede enmascarar un diagnóstico grave es incorrecta y cruel. El diagnóstico a menudo es más fácil cuando se alivia el dolor y el paciente puede dar una mejor historia y cooperar con el examen. La forma más adecuada de analgesia suele ser el opioide IV (Morfina). Asegúrese de que los pacientes que están muy enfermos o hipotensos reciban: fluidos intravenosos tempranos Monitorización completa (esto incluye medir el gasto urinario a través de un catéter urinario). Siga las pautas descritas para pacientes con sospecha de sepsis . Puede ser difícil decidir si se necesita Ingreso para un paciente con dolor abdominal. Si tiene dudas discuta el caso con Cirugía o con un compañero con más experiencia. En caso de duda INGRESE al paciente Un paciente con Pruebas normales pero que SE QUEJA DE DOLOR remita el caso a Cirugía Errores a Evitar Los esteroides, los AINE o la obesidad pueden hacer que los signos físicos sean menos obvios. Los beta bloqueantes puede enmascarar signos de shock. La ausencia de fiebre no excluye la infección, especialmente en los ancianos, los muy enfermos y los inmunodeprimidos. Cuando el dolor abdominal intenso no esté en proporción con los hallazgos físicos, considere: El infarto mesentérico La ruptura / disección aórtica La pancreatitis aguda la torsión del quiste ovárico La ruptura esplénica puede ocurrir después de un trauma relativamente trivial en pacientes con fiebre glandular o trastornos hematológicos. Tenga en cuenta las causas ginecológicas del dolor abdominal en cualquier mujer en edad fértil: Realice siempre una prueba de embarazo. El CMI puede ser normal en la peritonitis / sepsis establecida. · La amilasa puede ser normal en la Pancreatitis Aguda . Por el contrario, un aumento moderado de la Amilasa puede aparecer en: Colecistitis aguda , Úlcera péptica perforada e Infarto mesentérico.

MANUAL DE EMERGENCIAS Resultados de la inflamación / perforación de un divertículo y pueden ser confinados a la pared del colon por la serosa. Si esto perfora, entonces la inflamación puede permanecer localizada (absceso pericólico) o diseminarse (peritonitis franca). Los síntomas y signos reflejan la extensión de la infección: Puede haber dolor constante sordo en la parte inferior del abdomen Fiebre baja Dolor a la palpación Rigidez abdominal Ocasionalmente, una masa en el cuadrante inferior izquierdo. Los ancianos y los que reciben inmunosupresores pueden no manifestar la pirexia esperada y los signos de peritonitis. Investigaciones Hemograma, Función Renal y electrolitos, PCR y hemocultivos. Las radiografías abdominales simples pueden mostrar cambios no específicos y ayudar a excluir la perforación / obstrucción del intestino grueso. La Radiografía de Tórax erecto a menudo muestra abundante gas sub-diafragmático en perforaciones libres. Tratamiento Administre analgesia, líquidos por vía intravenosa Mantenga al paciente en ayunas Refiera el paciente a Cirugía Comience antibióticos de amplio espectro (por ejemplo, cefuroxima + metronidazol). Complicaciones Perforación : puede ser localizada y tapiada (formando un absceso) o generalizada. Obstrucción intestinal : tanto grande como pequeña, debido a lazos adherentes. Sangrado masivo rectal. Fístulas a estructuras adyacentes: intestino delgado, útero, vagina, vejiga. Estenosis post infecciosas.

MANUAL DE EMERGENCIAS Los rayos X pueden demostrar la posición y la forma de los cuerpos extraños. Más especialmente, busque la presencia de aire libre: la perforación del recto o del colon es la complicación más frecuente y grave , en cuyo caso administre antibióticos por vía intravenosa (por ejemplo, cefalosporina + metronidazol). Derive al paciente a Cirugía para la retirada del cuerpo extraño.

MANUAL DE EMERGENCIAS La colitis aguda grave se caracteriza por el paso de más 6 heces sanguinolentas sueltas por día, junto con clínica de afectación sistémica (taquicardia, fiebre) e hipoalbuminemia. Existe riesgo de hemorragia, perforación y megacolon tóxico. Los puntos cruciales en el manejo son: El reconocimiento temprano La derivación inmediata al servicio de Gastroenterología para pacientes hospitalizados, para terapia médica agresiva (esteroides IV y rectales, fluidos IV) Revisión conjunta por parte de equipos médicos y quirúrgicos. Se puede requerir cirugía para las complicaciones, especialmente megacolon tóxico. Sospeche de megacolon tóxico si el ancho del colon es > 5.5cm en la radiografía abdominal (este signo está asociado con un riesgo del 75% de requerir colectomía ). Remita a cualquier paciente que presente sospecha de Colitis Ulcerosa de inicio reciente para la investigación y seguimiento.

MANUAL DE EMERGENCIAS La insuficiencia arterial crónica en el intestino generalmente afecta la mucosa y la submucosa, típicamente en la región de la flexura esplénica (unión del territorio suministrado por las arterias mesentéricas superior e inferior). El paciente presentará: Dolor abdominal, que comienza en la fosa ilíaca izquierda. Se pueden evacuar heces sueltas con sangre. El paciente puede haber tenido episodios similares anteriores y exhibir evidencia de enfermedad cardiovascular. El examen clínico puede revelar: fiebre de bajo grado, taquicardia y dolor a la palpación del colon con sangre en el toque rectal. Investigaciones Hemograma Función Renal y electrolitos, ECG Radiografía de Tórax. Las radiografías abdominales simples pueden mostrar "impresión del pulgar" (edema colónico submucoso), generalmente en la flexión esplénica. Manejo . Proporcione analgesia líquidos intravenosos consulte al equipo quirúrgico

MANUAL DE EMERGENCIAS La celulitis refleja una infección bacteriana de la piel (generalmente estreptocócica, ocasionalmente estafilocócica). Puede ocurrir en asociación con una herida en la piel que actúa como un portal de entrada para la infección (ej. El pie de atleta), pero también puede ocurrir sin ninguna brecha obvia en la piel. Investigue si hay evidencia de afectación sistémico o problemas subyacentes, como: Inmunodeficiencia Diabetes Terapia con esteroides El área de la piel afectada es roja, cálida al tacto con márgenes mal definidos. Comprueba la temperatura y busque linfangitis y / o linfadenopatías. Fuente: wikipedia. El tratamiento depende de la naturaleza y el alcance de los hallazgos clínicos. Trate a los pacientes con infección localizada de extremidades y sin evidencia de malestar sistémico con antibióticos orales (siga las pautas de su Departamento) y organice el seguimiento en 24 a 48 h. Ingrese a pacientes que están sistémicamente enfermos o que tienen una infección extendida (por ejemplo, linfangitis que se extiende por encima de la rodilla desde un área de celulitis en el pie). Obtenga acceso venoso Tome hemocultivos Comience antibióticos por vía intravenosa Los pacientes con celulitis de la cara (particularmente alrededor del ojo) corren el riesgo de complicaciones intracraneales significativas (especialmente trombosis del seno cavernoso): Comience con antibióticos por vía intravenosa Refiera urgentemente para su admisión al equipo de Oftalmología.

MANUAL DE EMERGENCIAS La inflamación primaria de uno de los cientos de apéndices epiploicos en el borde colónico antimesentérico puede presentarse de manera similar a la diverticulitis o apendicitis aguda. Sin embargo la temperatura y la serie blanca suelen ser normales. Aunque a menudo se diagnostica en la laparotomía, la tomografía computarizada puede ser característica, lo que permite un tratamiento conservador (incluida la analgesia IV).

MANUAL DE EMERGENCIAS Un absceso es una acumulación localizada de pus que produce una masa de tejido blando dolorosa que a menudo es fluctuante, pero está rodeada de tejido de granulación firme y eritema. La causa suele ser bacteriana, como resultado de un traumatismo menor en el epitelio o mucosa o bloqueo de las glándulas apocrinas. Una historia de un bulto previo en el sitio sugiere la infección de un quiste sebáceo. Para pacientes con abscesos recurrentes, verifique si hay signos de: Hidrosadenitis supurativa Diabetes Enfermedad inflamatoria intestinal Neoplasia maligna Pregunte sobre el uso de esteroides. Tratamiento Incisión y drenaje Un principio quirúrgico general es que una colección de pus requiere drenaje. En ocasiones, dependiendo de la política local, puede ser apropiado hacer esto en el Departamento de Emergencias. Algunos abscesos (por ejemplo, cara, mama, perineo, pediatría) requieren atención especializada. Es posible que se necesite anestesia regional, parenteral o general para complementar la anestesia, que funciona mal en esta situación. Técnica Realice una incisión a lo largo de la fluctuación y lo suficientemente profundo como para entrar en la cavidad. Una incisión elíptica evitará el cierre prematuro y la acumulación de pus. Envíe el pus para cultivo. Asegúrese de que las pequeñas cavidades dentro del absceso (loculi) se rompan suavemente con el uso de una cureta . Considere insertar un drenaje antiséptico en la cavidad para asegurar el drenaje y evitar el cierre prematuro. Los antibióticos no están indicados en paci entes con defensas normales, siempre y cuando el absceso esté localizado. La evidencia de infección circundante o diseminada puede justificar antibióticos (amoxicilina clavulánico o penicilina + flucloxacilina). https://www.youtube.com/watch?v=W1zWYdFeVrg En ocasiones se requerirá Ingreso Hospitalario. En los siguientes casos INGRESE al paciente : Aquellos que están sistémicamente enfermos (con fiebre, taquicardia, temblores), Pacientes inmunocomprometidos Aquellos que no responden al tratamiento. Abscesos secundarios al uso de drogas por vía intravenosa. · Aquellos con infección en ciertos lugares: Cara (riesgo de trombosis del seno cavernoso) Aquellos que potencialmente involucran la vía aérea (abscesos sublinguales, angina de Ludwig) Axilares e inguinales Retrofaríngeos Perineales Abscesos mamarios. Aquellos con celulitis o linfangitis extensa o progresiva. En estos pacientes la forma de proceder será: Tratar la sepsis y el shock séptico cuando sea necesario. Analítica para Hemograma Estudios de coagulación hemocultivo.