MANUAL DE EMERGENCIAS Los tampones utilizados durante la menstruación han estado implicados en muchos casos del "síndrome de shock tóxico". Descrito por primera vez en 1978, es causado por la exotoxina producida por Estafilococo Aureus (generalmente toxina 1 de TSS), u ocasionalmente, Estreptococo. Puede ocurrir un Fallo Multiorgánico. Características Fiebre alta y mialgia. Dolor de cabeza y alteración del nivel consciente. Vómitos, diarrea e hipotensión. Erupción macular eritematosa generalizada (con descamación posterior una semana después, especialmente de palmas y plantas). Diagnóstico Basado en hallazgos clínicos. La menstruación reciente y las características anteriores deben generar sospechas. Investigaciones Examen vaginal Analítica completa con: Hemograma completo Función renal y electrolitos Función hepática Coagulación Lactato sanguíneo Hemocultivos y cultivos vaginales ECG Radiografía de tórax. Tratamiento Manejar al paciente en la sala de reanimación. Si se debe a un tampón: quítelo. Siga las pautas para sepsis severa: Obtenga acceso venoso Administre antibióticos por vía intravenosa y comience con cristaloides. Si la hipotensión es refractaria 3.1 Considere medir la presión venosa central 3.2 Colocar una línea arterial 3.3 Iniciar el soporte inotrópico. El paciente puede requerir tratamiento de cuidados intensivos.

MANUAL DE EMERGENCIAS Su causa puede ser: Fisiológica Debido a la vaginitis atrófica Infecciones incluidas algunas ETS Carcinomas cervical y endometrial Fístulas Cuerpos Extraños en la Vagina Fisiológico Una descarga cremosa de color blanquecino es normal. La variación en su consistencia y cantidad ocurren con la pubertad, el embarazo, el uso de la píldora anticonceptiva oral (OCP), la ovulación e inmediatamente antes de la menstruación. Vaginitis atrófica. Una secreción amarilla profusa, a veces sangrienta, puede resultar del adelgazamiento epitelial vaginal debido a los niveles de estrógeno asociados con la menopausia. Esto responde bien a los estrógenos locales tópicos u orales. Remita a su médico de cabecera para seguimiento. Infección por Hongos Candida albicans es la infección vaginal más común. Una secreción blanca acompaña a una vulvovaginitis dolorosa roja. Ocurre: En el embarazo Después de una tratamiento con antibióticos orales En pacientes VIH Diabéticos: verifique la glucosuria. Las opciones de tratamiento incluyen: Pesarios de clotrimazol Fluconazol oral Aplicación tópica de yogur Remita a su Médico de Familia para el seguimiento Otras infecciones. La Neisseria gonorrea puede ser asintomática, causar uretritis (disuria), cervicitis (flujo vaginal) o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) La infección por Trichomonas vaginalis produce una secreción amarilla profusa maloliente. Chlamydia trachomatis causa cervicitis crónica, síndrome de Reiter y EPI. Puede estar presente de forma asintomática. Gardnerella vaginalis produce una descarga marrón de olor desagradable. Remita a los pacientes sospechosos de estas enfermedades para seguimiento en Consultas Externas. Mientras tanto, aconseje abstenerse de relaciones sexuales. Carcinoma cervical y endometrial. Clásicamente presentando sangrado entre períodos, estos pueden causar secreción. Remita a Ginecología. Fístulas. Las fístulas colovaginales pueden seguir a diverticulitis o carcinoma colorrectal localmente invasivo. Pueden ocurrir otras fístulas (incluyendo vesicovaginal y ureterovaginal) después de la cirugía pélvica. Refiera a la paciente para Ingreso e investigación. Cuerpos extraños. Los tampones, los condones y otros artículos pueden "perderse" u olvidarse en la vagina. La extracción con fórceps bajo visión directa debería curar el flujo vaginal maloliente. Si se ha quitado un condón , verifique si se requiere o no la anticoncepción postcoital. Considere la profilaxis de Hepatitis B y VIH y la derivación a Ginecología para estudio de ETS, dependiendo de las circunstancias del caso. Los tampones vaginales , particularmente los altamente absorbentes que se han dejado in situ durante muchas horas, están asociados con el " síndrome de shock tóxico ".

MANUAL DE EMERGENCIAS El sangrado después de 20 semanas ocurre en el 2.5% de los embarazos. La placenta abrupta y la placenta previa son las causas más probables, aunque otras lesiones cervicales o vaginales pueden ser también responsables. Desprendimiento de placenta La separación prematura de la placenta implantada de manera normal afecta aproximadamente a un 1% de los embarazos. Causa hemorragia que puede poner en riesgo al feto, dependiendo del grado de afectación placentaria y la rapidez de la separación. Factores de riesgo Preeclampsia Desprendimiento previo Trauma Tabaquismo y uso de cocaína Presentación: Por lo general, hay algo de sangrado vaginal ("hemorragia revelada"), pero ocasionalmente el sangrado se limita a los confines del útero ("hemorragia oculta"). En cualquier caso, puede haber mucho más sangrado útero-placentario de lo que es inmediatamente aparente. Puede haber dolor abdominal y con dolor a la palpación o dolor de espalda. El Abruptio placentae puede precipitar el parto. Una hemorragia grande puede causar CID o ausencia de ruidos cardíacos fetales. Placenta previa La placenta está situada total o parcialmente sobre el segmento uterino inferior y el orificio cervical. Factores de riesgo: Madre de más de 35 años Alta paridad Previos episodios de Placenta Previa Gemelos Anormalidades uterinas, incluidas cesáreas Presentación La mayoría presenta sangrado vaginal rojo intenso y sin dolor en el tercer trimestre. Un 15% de las pacientes se presentarán con Parto en curso. Si la placenta previa es una posibilidad, no realice un examen vaginal digital o con espéculo. Vasa praevia En raras ocasiones, se puede unir un vaso sanguíneo fetal anormal a las membranas sobre el orificio interno. La hemorragia puede causar que el feto se desangre, generalmente durante el parto. Manejo de la hemorragia anteparto. Llame a un obstetra de inmediato. Administre O2. Obtenga acceso venoso (2 cánulas de gran diámetro) y resucite con líquidos IV según sea necesario Envíe sangre para analítica de: Glucosa en sangre Hemograma Función renal y electrolitos Pruebas de coagulación Pruebas Cruzadas Rh y anticuerpos Rh Prueba de Kleihauer Monitorice al feto mediante cardiotocografía. La Ecografía ginecológica localiza la placenta, muestra el feto y puede mostrar hemorragia oculta. Administre inmunoglobulina anti-D según lo recomendado por el Servicio de Transfusión de Sangre si Rh –ve.

MANUAL DE EMERGENCIAS Enfermedad Trofoblástica Gestacional Hemorragia anteparto: Desprendimiento de placenta Placenta Previa Vasa previa

MANUAL DE EMERGENCIAS Etiología del Aborto Las madres pueden sentirse culpables, pero las causas están más allá de su control. Los factores de riesgo incluyen: Anomalías cromosómicas (> 50%) Primer embarazo, enfermedad materna Edad mayor de 30 años Anormalidades uterinas Incompetencia cervical Factores inmunológicos Traumatismos. Medicamentos (especialmente isotretinoína ) Manejo de la Amenza de Aborto Establezca la Edad Gestacional. Piense: ¿Se trata de un embarazo ectópico roto? El sangrado vaginal en el aborto espontáneo varía de leve a grave. El sangrado severo con hipovolemia puede derivar en un aborto inevitable. El dolor abdominal se asocia con una menor probabilidad de supervivencia fetal. Cualquier dolor con amenaza de aborto tiende a ser leve y con calambres. El dolor intenso y el sangrado con hipotensión y bradicardia implican "shock cervical" , donde los productos de la concepción están atrapados en el orificio cervical. El dolor a la palpación abdominal o cervical sugiere un diagnóstico alternativo: Embarazo ectópico Aborto séptico. El examen vaginal proporciona otras pistas importantes: Busque dilatación cervical, recuerde que el orificio externo de una multigravida permitiría la entrada de la yema del dedo Busque productos en el orificio. Investigación. Reanime si es necesario. Si esto ocurre solicite Pruebas Cruzadas de inmediato. La Ecografía puede excluir el embarazo ectópico e indicar la viabilidad fetal. Las pruebas de embarazo en orina permanecen positivas por varios días después de la muerte fetal. Solicite B-HCG en suero. Verifique el Rh Tratamiento. Desafortunadamente, ninguna intervención parece alterar la supervivencia fetal en la amenaza de aborto. Resucite si siente dolor o hemorragia significativos. 1.1 Refiera la paciente a Obstetricia con urgencia. Si hay shock cervical , retire los productos de la concepción del orificio cervical con unas pinzas de esponja. Si el sangrado severo continúa , administre 500 mcg de Ergometrina IM. Los pacientes con sangrado leve, sin dolor abdominal y un cérvix uterino cerrado se diagnosticarán cómo amenaza de aborto . 4.1 Pueden ser dados de alta después de la revisión de Ecográfica y discusión del caso con Ginecología. Proporcione Inmunoglobulina anti-D 250u IM si Rh negativo y no es inmune. Consejos y apoyo para dar a la paciente que sufre un Aborto Espontáneo: Tranquilice a la paciente Enfatice que no es su culpa Aconseje el reposo en cama y la abstinencia de las relaciones sexuales hasta el seguimiento ginecológico en 48 horas.

MANUAL DE EMERGENCIAS El sangrado vaginal en el embarazo produce angustia materna comprensible. Puede indicar una enfermedad grave que es una amenaza para la vida tanto del feto como de la madre. Causas Una indicación de las posibles causas de sangrado vaginal relacionadas con el embarazo es evidente desde la gestación (ver más adelante). El sangrado puede, por supuesto, no estar relacionado con el embarazo. Prueba de embarazo. Incluso si la paciente niega el embarazo y no hay antecedentes de amenorrea, considere el embarazo. La mayoría de las pruebas de embarazo buscan B-HCG producida por el trofoblasto en desarrollo. Los niveles séricos de B-HCG aumentan rápidamente por lo que el embarazo pueda confirmarse mediante pruebas de suero dentro de los días posteriores a la implantación y permanecer positivos durante más de 20 semanas. Las pruebas de orina han mejorado considerablemente en los últimos años, pero NO CONFIE en ellas para excluir definitivamente el embarazo . La Ecografía mostrará fácilmente la mayoría de los embarazos a las 5 semanas después de la última menstruación. Principios de tratamiento de la pérdida de sangre en el embarazo. Dar O2. Obtenga acceso venoso con cánulas de gran diámetro e inicie fluidoterapia de resucitación de forma agresiva. Considere la coagulopatía: obtenga Hemograma y Pruebas de coagulación. Considere la profilaxis contra la enfermedad hemolítica del recién nacido . Inmunoglobulina anti-D. Una madre Rh negativa expuesta a sangre fetal Rh + ve durante el embarazo puede desarrollar anticuerpos. Estos anticuerpos IgG pueden atravesar la placenta durante embarazos posteriores y causar enfermedad hemolítica del recién nacido. La producción de anticuerpos maternos puede prevenirse mediante el uso apropiado de Inmunoglobulina anti-D . Tenga esto en cuenta cada vez que exista una posible hemorragia feto materna. Causas de Hemorragia feto materna: Ruptura del embarazo ectópico Aborto espontáneo Trauma Hemorragia ante parto Trabajo de parto Parto. Para más información: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v79n4/art11.pdf https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/rbc_gtg65.pdf https://b-s-h.org.uk/guidelines/guidelines/use-of-anti-d-immunoglobin-for-the-prevention-of-haemolytic-disease-of-the-fetus-and-newborn/ Compruebe el Rh y los anticuerpos de todas las mujeres con sangrado al comienzo del embarazo y administre 250U de anti-D Inmunoglobulina IM a aquellas que son Rh negativo y no están inmunizadas. Después del parto o el sangrado que se produce al final del embarazo, es probable que las madres Rh negativo requieran dosis más grandes de Inmunoglobulina anti-D. Por lo tanto, verifique el estado del Rh y de anticuerpos y también realice una prueba de Kleihauer . Esto le dará una indicación del alcance de cualquier hemorragia feto materna. NOTA: puede pedir consejo al Servicio de Transfusión de Sangre. Causas del sangrado vaginal en el embarazo. Relacionadas con el Embarazo Primer Trimestre Aborto Embarazo Ectópico Enfermedad Trofoblástica Segundo Trimestre Aborto Enfermedad trofoblástica Abruptio placentae Placenta previa Tercer trimestre Abruptio placentae Placenta previa Parto en curso Vasa previa No relacionadas con el embarazo: Infecciones Úlceras vaginales Inflamación vaginal Erosión cervical Pólipos Cervicales Trastornos de la coagulación Traumatismo

MANUAL DE EMERGENCIAS Trauma Postoperatorio Anticonceptivos Orales - ACO Erosión Cervical Pólipos Cervicales Cáncer Cervical Carcinoma Uterino Otras Causas Trauma La historia puede ser esquiva y difícil de interpretar Postoperatorio El sangrado significativo es una señal de riesgo en cualquier operación ginecológica. Resucitar si es necesario y refiera para estudio. Problemas de los ACO El sangrado excesivo en pacientes que usan ACO puede deberse a hiperplasia endometrial. Excluya las lesiones vaginales y cervicales tratables. Solicite un frotis cervical. Refiera a su Médico de Familia para seguimiento. Erosión cervical El reemplazo del epitelio escamoso estratificado por epitelio columnar puede producir una secreción mucoide con una pequeña cantidad de sangrado poscoital o intermenstrual . El cuello uterino aparece rojo. Solicite un frotis cervical y organice el seguimiento por su Médico de Familia. Pólipo cervical Causa sangrado postcoital . Remita a Consultas Externas de Ginecología. Cáncer de cuello uterino El 90% son carcinomas escamosos. Fuertemente asociado con el virus del papiloma humano algunos lo consideran una ETS. Sospechoso en cualquier persona que presente sangrado postcoital o intermenstrual . El examen con espéculo revela nódulos, úlceras o erosiones, que pueden sangrar al tacto. En caso de enfermedad avanzada puede presentarse con: Piometra Obstrucción uretral Fístula rectovaginal Refiera de manera Urgente cualquier paciente con un cuello uterino de aspecto anormal para seguimiento en Consultas Externas de Ginecología. NOTA: en mi experiencia NO suele ser necesario un examen ginecológico en el Departamento de Emergencias, excepto que el sangrado sea masico y haya que contener la hemorragia con medidas locales. En caso contrario los compañeros de ginecología suelen estar dispuestos a realizar el examen ginecológico ellos mismos. Carcinoma uterino Principalmente adenocarcinoma. Clásicamente se presenta con sangrado posmenopáusico abundante y frecuente, pero examen normal . Remita a Consultas Externas de Ginecología para seguimiento y Legrado. Otras causas Trombocitopenia Otros trastornos de la coagulación Tratamiento con fármacos anticoagulantes.

MANUAL DE EMERGENCIAS Sangrado Uterino disfuncional Fibromas Otras causas de sangrado vaginal Sangrado uterino disfuncional Los períodos abundantes ​​y / o irregulares, sin una patología pélvica obvia pueden resultar de un desequilibrio hormonal. Es particularmente común en la menarquia. La mayoría no requieren tratamiento o mejorarán con medidas simples (p. Ej., Ácido mefenámico 500 mg oral). Remita al médico de familia, a menos que el sangrado sea muy abundante, en cuyo caso refiera la paciente a Ginecología Leiomiomas uterinos o Fibromas A menudo causan menorragia . Puede presentarse con dolor causado por torsión o infarto. Otras causas de sangrado vaginal Endometriosis Enfermedad Inflamatoria Pélvica Dispositivo Intrauterino - DIU Pólipos Carcinoma vaginal Hipotiroidismo.

MANUAL DE EMERGENCIAS Primero resucite y haga preguntas más tarde. Pese a lo dicho arriba, la mayoría de las pacientes con sangrado vaginal no requieren reanimación. Tome un historial menstrual cuidadoso y pregunte sobre los síntomas asociados. Intente evaluar la cantidad de sangrado: La interpretación de la descripción de un paciente sobre la cantidad del sangrado suele ser bastante difícil. Algunos indicadores útiles son: La presencia de coágulos: ¿Había coágulos en el sangrado? ¿Que tamaño tienen los coágulos? La tasa de uso de compresas : ¿Cuántas compresas ha usado hoy? ¿Cómo estaban de empapadas? NOTA: personalmente, si la paciente ha tenido que usar más de 5 compresas en 1 día lo considero sangrado importante y remito a la paciente a Ginecología. Siempre considere la posibilidad de embarazo : recuerde que la ruptura de un embarazo ectópico puede presentarse antes de que falte un período. En el examen clínico busque: Signos de hipovolemia Masas y dolor a la palpación abdominal. Dependiendo de las circunstancias, se pueden requerir exámenes vaginales con espéculo y bimanual. NOTA: siga los protocolos de su Hospital para determinar quién realizará este examen, si Emergencias o Ginecología-Obstetricia. Las CAUSAS del Sangrado Vaginal serán: Sangrados durante el periodo – Menorragia. Sangrado NO relacionado con el Periodo o el embarazo.

MANUAL DE EMERGENCIAS La irritación vulvar puede estar causada por: Un trastorno generalizado de piel pruriginosa (eczema). Infecciones como la candidiasis. Otras enfermedades que produzcan flujo vaginal. Incontinencia urinaria. Lombrices Verrugas vulvares. Las verrugas genitales, incluidos los condilomas acuminados, generalmente se transmiten sexualmente y son causadas por el virus del papiloma humano 6. · Pueden coexistir otras ETS. Remita a Consultas Externas para su estudio

MANUAL DE EMERGENCIAS Puede ser útil: Para pacientes que no pueden tomar la ACO (por ejemplo, TEP previo). Pacientes que desean usar DIU a largo plazo. Para aquellos que se presentan entre 3 y 5 días después de una relación sexual sin protección. El fracaso es muy raro. La inserción es incómoda y requiere capacitación adecuada: consulte al equipo de ginecología. Tenga en cuenta que un DIU NO debe usarse con un historial de Enfermedad Inflamatoria Pélvica reciente.

MANUAL DE EMERGENCIAS Anteriormente llamado "la píldora del día después" En el Reino Unido, los farmacéuticos pueden vender esto sin receta a mujeres mayores de 16 años. Remitir a la legislación de cada país. Por lo general, es la opción preferida si el paciente se presenta dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual sin protección . Excluir las contraindicaciones : Porfiria aguda Embarazo Migraña focal Administrar levonorgestrel lo antes posible. Recomiende a la paciente que regrese si vomita poco después de tomar el medicamento : administre una dosis de reemplazo si el vómito ocurre dentro de las 3 horas de haberlo tomado. Explique que hay una posibilidad de fracaso. Organice el seguimiento (generalmente con el médico de cabecera) en 3 semanas para confirmar que ha ocurrido la menstruación. Mientras tanto, aconseje métodos anticonceptivos alternativos (por ejemplo, condones) y discuta los planes futuros de anticoncepción. Aconseje también sobre el riesgo teórico del embarazo ectópico: indíquele que regrese si desarrolla dolor abdominal. Documente en sus notas que le ha dado este consejo a la paciente. Nota: la anticoncepción hormonal de emergencia es menos efectiva si el paciente ya está tomando medicamentos inductores de enzimas: consulte a un especialista. Las opciones incluyen un IUCD o una dosis de levonorgestrel a 3 mg.