MANUAL DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO El dolor torácico agudo que empeora con la respiración o el movimiento es un síntoma que requiere evaluación inmediata debido a su potencial gravedad. Este tipo de dolor puede ser indicativo de afecciones que comprometen tanto estructuras cardíacas como no cardíacas. La localización, naturaleza y factores desencadenantes del dolor son clave para orientar el diagnóstico. Patología Síntomas y Signos Clínicos Diagnóstico de Sospecha Diagnóstico de Confirmación Infarto agudo de miocardio Dolor torácico intenso, opresivo, que puede irradiarse al brazo izquierdo, cuello, mandíbula o espalda. A menudo acompaña de sudoración, náuseas, fatiga. Dolor torácico con características típicas y factores de riesgo presentes. Elevación de troponinas cardíacas y cambios en el ECG. Pericarditis Dolor agudo y punzante en el centro del pecho que mejora al inclinarse hacia adelante. Puede ir acompañado de fiebre y síntomas de infección. Dolor torácico agudo que mejora al inclinarse hacia adelante. ECG con elevación difusa del segmento ST, ecocardiograma. Embolia pulmonar Dolor torácico súbito, agudo, especialmente al respirar profundamente, acompañado de disnea, a veces hemoptisis. Dolor torácico con disnea y factores de riesgo para tromboembolismo. TC de tórax con angiografía que muestra trombo arterial. Neumotórax Dolor torácico súbito y severo con disminución del movimiento torácico del lado afectado, disnea. Historia de trauma o espontáneo con sintomatología aguda. Radiografía de tórax mostrando colapso pulmonar. Pleuritis Dolor torácico que empeora con la respiración o la tos, a menudo agudo y localizado en el área afectada. Dolor torácico asociado a movimientos respiratorios. Radiografía de tórax, a veces ecografía torácica. Disfunción de la pared torácica (síndrome de Tietze) Dolor en el pecho localizado a menudo alrededor del esternón, puede ser palpable como una hinchazón tierna. Dolor localizado en las articulaciones costosternales con hinchazón. Exclusión de otras causas, respuesta a los antiinflamatorios.

MANUAL DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO El dolor en el pecho es un síntoma común que puede variar desde una molestia leve hasta una sensación aguda y punzante. Es un motivo de consulta frecuente que abarca un espectro amplio de causas potenciales, desde problemas benignos y autolimitados hasta emergencias médicas que amenazan la vida. Su evaluación requiere una aproximación sistemática y detallada debido a la diversidad de condiciones subyacentes que pueden manifestarse con este síntoma. Patología Síntomas y Signos Clínicos Diagnóstico de Sospecha Diagnóstico de Confirmación Infarto de miocardio Dolor opresivo que puede irradiarse a brazo, mandíbula o espalda, diaforesis, náuseas, palpitaciones. Dolor torácico con características típicas y factores de riesgo cardiovascular. Elevación de enzimas cardíacas, cambios en ECG, resultados de angiografía coronaria. Angina de pecho Dolor opresivo desencadenado por esfuerzo o estrés y aliviado con el reposo. Dolor recurrente durante el esfuerzo. Pruebas de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía. Pericarditis Dolor agudo y punzante, mejora al inclinarse hacia adelante, fiebre, pericardio fricción rube. Dolor agudo en el pecho, fiebre, y signos de inflamación. ECG mostrando elevación difusa del ST, ecocardiograma, análisis de líquido pericárdico. Disfunción esofágica Dolor que simula el cardíaco, disfagia, regurgitación. Dolor torácico con ingestión de alimentos o antecedentes de trastorno esofágico. Manometría esofágica, pH-metría, endoscopia. Reflujo gastroesofágico Dolor ardiente detrás del esternón, regurgitación ácida, disfagia. Síntomas asociados a comidas y decúbito. pH-metría esofágica, endoscopia con biopsia. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Dolor ardiente, regurgitación ácida, disfagia, tos. Síntomas persistentes y recurrentes de reflujo. Endoscopia, pH-metría esofágica, prueba de inhibidores de la bomba de protones. Espasmo esofágico Dolor torácico similar al anginoso, disfagia, sensación de alimento atascado. Episodios de dolor torácico con comidas o estrés. Manometría esofágica, prueba de nitroglicerina, endoscopia. Costocondritis Dolor agudo localizado en las costillas, empeora con el movimiento o la palpación. Dolor a la palpación de las uniones costocondrales sin signos sistémicos. Clínico, descartar otras causas mediante radiografía y análisis si es necesario. Traumatismo torácico Dolor agudo, disnea, hematomas, posible deformidad torácica. Historia de trauma reciente con dolor torácico. Radiografía de tórax, TC para evaluación más detallada de lesiones. Tromboembolismo pulmonar Dolor súbito, pleurítico, disnea, taquicardia, en ocasiones hemoptisis. Sospecha clínica con factores de riesgo como inmovilización prolongada o cirugía reciente. Angio-TC de tórax, dímero-D, ecocardiograma en casos seleccionados. Neumotórax Dolor súbito, agudo, disnea, disminución del murmullo vesicular, hipersonoridad a la percusión. Presencia de aire en el espacio pleural con disnea y dolor súbito. Radiografía de tórax muestra línea pleural sin pulmón subyacente. Neumonía Dolor pleurítico, fiebre, tos productiva, disnea, crepitaciones. Síntomas respiratorios con fiebre y tos, dolor pleurítico. Radiografía de tórax con infiltrados, cultivo de esputo. Ansiedad y trastornos somatomorfos Dolor torácico no específico, palpitaciones, disnea, ansiedad, pánico. Síntomas de ansiedad con dolor torácico no relacionado con el ejercicio. Evaluación psiquiátrica, descartar causas médicas mediante ECG y pruebas cardíacas. Herpes zóster Dolor quemante o punzante con erupción vesicular en un dermatoma específico. Dolor y erupción en un área específica siguiendo un nervio. Clínico, confirmado por la aparición de lesiones vesiculares características.

MANUAL DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO Un accidente isquémico transitorio (AIT) es un evento neurológico caracterizado por síntomas similares a un accidente cerebrovascular, pero que son temporales y completamente reversibles, sin dejar daño permanente en el cerebro. Los AIT ocurren cuando el flujo sanguíneo hacia una parte del cerebro se interrumpe brevemente, generalmente debido a un coágulo o estenosis arterial. Este trastorno sirve como una advertencia importante de un posible accidente cerebrovascular futuro, haciendo crucial su rápida identificación y manejo. Síntoma/Signo Clínico Descripción Diagnóstico de Sospecha Diagnóstico de Confirmación Déficit motor transitorio Pérdida momentánea de fuerza en un brazo, pierna o lado del cuerpo Accidente isquémico transitorio (AIT) Resonancia magnética (RM) cerebral Disartria Dificultad transitoria para articular palabras Accidente isquémico transitorio (AIT) RM cerebral y estudios de imagen vascular Disminución o pérdida transitoria de la visión Visión borrosa o pérdida de visión como un velo en uno o ambos ojos Accidente isquémico transitorio (AIT) RM cerebral y ecografía doppler de carótidas Mareo o equilibrio alterado Sensación de inestabilidad o vértigo sin causa otorrinolaringológica Accidente isquémico transitorio (AIT) RM cerebral y evaluación neurológica Disfunción sensorial transitoria Pérdida momentánea de sensibilidad en una parte del cuerpo Accidente isquémico transitorio (AIT) RM cerebral y pruebas de función sensorial

Dr. Jhossmar Cristians Auza-Santivañez1* Dr. Juan Pablo Hayes Dorado2   Desde el año 2022 la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió una declaración sobre el aumento del brote mundial de viruela símica (mpox)1, más de 120 países han notificado casos de mpox entre enero de 2022 y agosto de 2024, con más de 100 000 casos confirmados por laboratorio y más de 220 fallecimientos entre los casos confirmados2.  En varios países de África en especial la República Democrática del Congo, la aparición de un nuevo clado Ia  y Ib  del virus de la MPOX y su rápida propagación ha ocasionado un recrudecimiento de la enfermedad. Los casos confirmados de mpox en la región de las Américas fueron 68,728 y 147 defunciones, según datos hasta 21 agosto 2024 . (Figura 1) El Director General de la OMS, el 14 de agosto de 2024, declaró emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) al brote de viruela símica (mpox).3 Estamos frente a una amenaza que constituye una emergencia, no solo para África, sino para todo el planeta. Nuestro país no queda exento, es necesario fortalecer las medidas y las capacidades de los profesionales en salud para enfrentar la mpox.   Desafíos ante una nueva amenaza El reciente resurgimiento de la viruela símica en países no endémicos ha puesto de relieve varias debilidades en los sistemas de salud pública a nivel global. Uno de los principales desafíos es la falta de preparación para brotes de enfermedades zoonóticas, exacerbado por la interrupción de programas de vacunación y vigilancia. Es preocupante el creciente brote de viruela símica en los países de África; vuelve a surgir las mismas preguntas de los tiempos del COVID-19 acerca de la producción y distribución de vacunas las cuales son necesarias para frenar la transmisión. Es necesario impulsar a las instituciones públicas y privadas a que accedan a las vacunas y formulen las estrategias necesarias para implementarlas.   Fuente: Adaptado de la Organización Panamericana de la Salud. Tablero de casos de Mpox - Región de las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2024 [citado el 17 de agosto del 2024]. Disponible en inglés en: https://shiny.paho-phe.org/mpox/ Lecciones Aprendidas La pandemia de la COVID-19 dio una lección a toda la comunidad internacional y es la de reconocer que las enfermedades infecciosas no tienen fronteras, estamos frente a un panorama complejo, la respuesta a cada brote y lograr controlarlo requerirá una respuesta nacional e internacional integral y coordinada. El enfoque principal debe ser detener la transmisión, reforzar la vigilancia epidemiológica, el rastreo cuidadoso de contactos y sobre todo a la intervención de la población riesgo4.   Situación de Bolivia Bolivia confirmó el primer caso de viruela símica en agosto del 2023, emitió una Alerta Epidemiológica el 2022, la cual continúa vigente, el país andino, como muchos otros países de la región latinoamericana, enfrenta un desafío particular en cuanto a la preparación y respuesta ante la viruela símica. Aunque no se considera un país endémico, el incremento en la movilidad internacional y la falta de una inmunidad previa en la población colocan a Bolivia en una situación de riesgo potencial. 5,6 La vigilancia epidemiológica necesita fortalecerse para detectar tempranamente posibles casos de mpox y prevenir su propagación. Las políticas de salud pública deben enfocarse en la capacitación del personal de salud para el reconocimiento de los síntomas y la sensibilización de la población sobre la importancia de reportar casos sospechosos. Además, es crucial que Bolivia colabore estrechamente con organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para acceder a recursos, incluyendo vacunas y tratamientos antivirales, en caso de ser necesario. El fortalecimiento de las alianzas regionales también puede ser una estrategia efectiva para compartir conocimientos y recursos en la lucha contra esta enfermedad.   Conclusiones La viruela símica representa un desafío emergente para la salud global, exacerbado por la movilidad internacional y la falta de inmunización en la población mundial. Bolivia, aunque no es un país endémico, debe prepararse para enfrentar esta amenaza mediante el fortalecimiento de su sistema de vigilancia epidemiológica, la capacitación de su personal de salud y la colaboración internacional.   Referencias bibliográficas   1.      World Health Organization. WHO director-general declares the ongoing monkeypox outbreak a public health emergency of international concern. Available at: https://www.who.int/europe/news/item/23-07-2022-who-director-general-declares-the-ongoing-monkeypox-outbreak-a-public-health-event-of-international-concern . 2.      World Health Organization. Newsroom. Mpox. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mpox 3.      OMS. Comunicado de prensa, Ginebra.  El Director General de la OMS declara una emergencia de salud pública de importancia internacional. Disponible en: https://www.who.int/es/news/item/14-08-2024-who-director-general-declares-mpox-outbreak-a-public-health-emergency-of-international-concern   4.      Auza-Santiváñez JC. De la COVID-19 a la Viruela Símica: Una nueva amenaza se avecina. GMB [Internet]. 19 de junio de 2023 [citado 31 de agosto de 2024];46(1):127-8. Disponible en: https://www.gacetamedicaboliviana.com/index.php/gmb/article/view/626   5.      Ministerio de Salud y Deportes. Bolivia enfrenta viruela símica con protocolos, brigadas médicas, medicamentos, centro de atención y laboratorios de diagnóstico. https://www.minsalud.gob.bo/index.php/6923-bolivia-enfrenta-viruela-simica-con-protocolos-brigadas-medicas-medicamentos-centro-de-atencion-y-laboratorios-de-diagnostico.html   Franco Lacato AO, Chaparro Mérida NA, Moreno Samper D, Orellana Padilla DS, Vides Melendres D, Auza Santivañez JC. Viruela símica en un paciente con VIH: reporte de caso. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2023;40(2):229-35. https://doi.org/10.17843/rpmesp.2023.402.12344 AUTORES 1 Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Académico Científico Quispe-Cornejo. Especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva. Master en Educación Superior. La Paz, Bolivia. https://orcid.org/0000-0002-7703-2241 2Hospital Santa Cruz. Caja Petrolera de Salud. Pediatra Endocrinólogo. Globalpediatrics. Santa Cruz, Bolivia. https://orcid.org/0000-0002-5954-4390

MANUAL DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO La ictericia hepatocelular es un tipo de ictericia que resulta de la disfunción de los hepatocitos, las células principales del hígado, responsables del metabolismo de la bilirrubina. Esta condición se caracteriza por la acumulación de bilirrubina en la sangre debido a la incapacidad del hígado para procesarla adecuadamente. La ictericia se manifiesta clínicamente por una coloración amarillenta de la piel, escleras y mucosas, y puede ser indicativa de daño hepático agudo o crónico. Es esencial realizar un diagnóstico preciso para determinar la causa subyacente y dirigir el tratamiento de manera efectiva. Patología Síntomas y Signos Clínicos Diagnóstico de Sospecha Diagnóstico de Confirmación Hepatitis viral (A, B, C, D, E) Ictericia, fatiga, coluria, acolia, hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre (en hepatitis aguda). Historia clínica, signos de ictericia, análisis de enzimas hepáticas elevadas. Serología específica para el virus (IgM para hepatitis A, B, E; PCR para hepatitis B, C, D). Cirrosis hepática Ictericia crónica, fatiga, ascitis, varices esofágicas, encefalopatía hepática, esplenomegalia, telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar. Historia de alcoholismo o hepatitis crónica, síntomas avanzados de disfunción hepática. Biopsia hepática, ecografía con signos de cirrosis, pruebas de función hepática alteradas. Hepatotoxicidad por fármacos o toxinas Ictericia, náuseas, vómitos, anorexia, hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho. Historia de exposición a fármacos o sustancias tóxicas, signos de daño hepático agudo. Análisis de enzimas hepáticas, historial de medicación, mejoría al suspender el fármaco. Esteatosis hepática (NAFLD y alcohólica) Fatiga, hepatomegalia, ictericia (menos común en etapas iniciales), dolor abdominal leve, elevación moderada de transaminasas. Historia de alcoholismo o factores de riesgo metabólicos, ecografía mostrando hígado graso. Biopsia hepática mostrando esteatosis, niveles elevados de transaminasas. Hepatitis autoinmune Ictericia, fatiga, artralgias, mialgias, fiebre leve, hepatomegalia, telangiectasias. Historia de enfermedades autoinmunes, aumento de transaminasas y autoanticuerpos positivos. Biopsia hepática con infiltrado linfoplasmocítico, autoanticuerpos (ANA, SMA, LKM-1). Hemocromatosis Ictericia, fatiga, dolor articular, hepatomegalia, diabetes, hiperpigmentación cutánea, cirrosis en etapas avanzadas. Historia familiar, síntomas de hiperpigmentación y diabetes, niveles elevados de hierro y ferritina. Biopsia hepática con depósitos de hierro, mutación del gen HFE (C282Y, H63D). Enfermedad de Wilson Ictericia, fatiga, síntomas neurológicos (temblores, disartria), hepatomegalia, anillos de Kayser-Fleischer en los ojos. Síntomas neurológicos y hepáticos en personas jóvenes, niveles bajos de ceruloplasmina. Biopsia hepática mostrando depósitos de cobre, niveles elevados de cobre en orina de 24 horas. Deficiencia de alfa-1 antitripsina Ictericia, disnea, tos crónica, hepatomegalia, antecedentes familiares de enfermedad hepática o pulmonar. Historia familiar, síntomas de disfunción hepática y pulmonar, niveles bajos de AAT. Pruebas genéticas para mutación de AAT, biopsia hepática mostrando depósitos PAS positivos. Hepatocarcinoma Ictericia, pérdida de peso, dolor abdominal, hepatomegalia, masa palpable en el hígado, fatiga, ascitis. Historia de cirrosis o hepatitis crónica, masa hepática en imágenes. Biopsia hepática, niveles elevados de alfa-fetoproteína, tomografía o RM con características típicas. Infecciones sistémicas que afectan el hígado Ictericia, fiebre alta, escalofríos, dolor abdominal, hepatomegalia, signos de sepsis (en casos graves). Historia de infección reciente, síntomas sistémicos graves, elevación de enzimas hepáticas. Cultivos de sangre positivos, pruebas serológicas para infecciones específicas, ecografía o TC abdominal. Colangitis esclerosante primaria Ictericia, prurito intenso, fatiga, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia, síntomas de colestasis. Historia de enfermedad inflamatoria intestinal, elevación de ALP y GGT. Colangiografía por RM mostrando estenosis de los conductos biliares, biopsia hepática. Síndrome de Gilbert Ictericia leve intermitente, generalmente asintomático, desencadenado por el estrés, el ayuno o la enfermedad. Historia de ictericia leve sin otros síntomas, niveles normales de enzimas hepáticas. Diagnóstico clínico, prueba de ADN para mutación en el gen UGT1A1.

MANUAL DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO El síncope es una pérdida transitoria y repentina de la consciencia, generalmente causada por una disminución temporal del flujo sanguíneo cerebral. Esta alteración suele resolverse de forma espontánea, con recuperación rápida y completa. El síncope puede ser consecuencia de diversas condiciones, desde benignas hasta potencialmente graves, y puede deberse a alteraciones en el sistema cardiovascular, neurológico o metabólico. Es importante diferenciar el síncope de otras causas de pérdida de la consciencia, como convulsiones o accidentes cerebrovasculares, para realizar un manejo adecuado. Patología Síntomas y Signos Clínicos Diagnóstico de Sospecha Diagnóstico de Confirmación Síncope vasovagal Mareo, náuseas, sudoración, palidez antes del episodio, desencadenado por emociones o dolor. Historia clínica de episodios recurrentes, factores desencadenantes. Confirmación con prueba de inclinación (Tilt-test). Arritmias cardíacas Pérdida súbita de consciencia, palpitaciones previas o bradicardia, recuperación rápida. Historia de palpitaciones o alteraciones del ritmo cardíaco. ECG anormal. Confirmación con ECG o monitorización Holter. Hipotensión ortostática Síncope al ponerse de pie, mareo, visión borrosa, desencadenado por cambios posturales. Historia clínica de episodios al cambiar de posición. Medición de presión arterial. Confirmación con medición de presión arterial de pie y acostado. Estenosis aórtica Síncope asociado a esfuerzo físico, disnea, dolor torácico, soplo sistólico. Historia de síncope durante el ejercicio, examen físico con soplo cardíaco. Confirmación con ecocardiograma. Infarto agudo de miocardio Dolor torácico intenso, disnea, síncope, sudoración profusa, palidez. Historia clínica de dolor torácico agudo, factores de riesgo cardiovascular. Confirmación con ECG, troponinas y ecocardiograma. Hipoglucemia Sudoración, confusión, visión borrosa, síncope, recuperación tras ingesta de azúcar. Historia de diabetes o episodios previos de hipoglucemia. Confirmación con niveles bajos de glucosa en sangre durante el episodio. Embolia pulmonar Síncope súbito, disnea, dolor torácico pleurítico, taquipnea, hemoptisis. Historia de factores de riesgo tromboembólicos (inmovilidad, cirugía). Confirmación con angio-TC o gammagrafía pulmonar. Cardiomiopatía hipertrófica Síncope durante el ejercicio, disnea, palpitaciones, historia familiar de muerte súbita. Examen físico con soplo cardíaco. Confirmación con ecocardiograma o resonancia magnética cardíaca. Convulsiones Movimientos tónico-clónicos, pérdida de consciencia prolongada, confusión postictal. Historia de movimientos anormales durante el episodio. Confirmación con electroencefalograma (EEG).

MANUAL DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO La púrpura y las petequias son manifestaciones clínicas de hemorragia cutánea. La púrpura se refiere a manchas de color púrpura en la piel que miden más de 3 mm, mientras que las petequias son pequeñas manchas rojas o púrpuras de menos de 3 mm. Ambas condiciones son indicativas de sangrado subcutáneo debido a la ruptura de pequeños vasos sanguíneos y pueden ser un signo de diversos trastornos hematológicos, infecciosos, inflamatorios o vasculares. Descripción de Síntomas y Signos Clínicos Síntoma/Signo Clínico Descripción Manchas rojas o púrpuras en la piel Lesiones planas de color rojo o púrpura que no desaparecen al presionar. Hematomas espontáneos Aparición de moretones sin causa aparente. Sangrado prolongado Sangrado prolongado después de cortes o heridas menores. Fatiga Sensación de cansancio extremo. Fiebre Elevación de la temperatura corporal. Dolor articular Dolor en las articulaciones, que puede estar asociado a ciertos tipos de vasculitis. Pruebas Complementarias Prueba Complementaria Descripción Hemograma completo Evaluación de los niveles de plaquetas, glóbulos rojos y blancos. Tiempos de coagulación Incluyendo tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Pruebas de función hepática Para evaluar el estado del hígado. Análisis de orina Para detectar hematuria o proteinuria. Pruebas de imagen Ecografía, TAC o resonancia magnética para evaluar órganos internos. Biopsia de piel Para evaluar la causa subyacente del sangrado cutáneo. Pruebas serológicas Para detectar infecciones o enfermedades autoinmunes. Niveles de vitaminas Medición de niveles de vitamina C y D en sangre. Patologías que Pueden Producir Púrpura y Petequias Patología Diagnóstico de Sospecha Diagnóstico de Confirmación Traumatismos Historia de golpes o caídas, presencia de hematomas. Examen físico, historia clínica. Púrpura senil Manchas púrpuras en ancianos, generalmente en las extremidades. Examen físico, historia clínica. Enfermedad hepática Ictericia, hepatomegalia, ascitis, sangrado fácil. Pruebas de función hepática, ecografía hepática. Presión venosa elevada Varices, edema en extremidades inferiores. Ecografía Doppler, historia clínica. Causada por medicamentos Historia de uso de anticoagulantes o medicamentos que afectan la coagulación. Examen físico, historia clínica, revisión de medicación. Vasculitis Dolor articular, fiebre, pérdida de peso, erupción cutánea. Biopsia de piel, pruebas serológicas, angiografía. Trombocitopenia Sangrado fácil, hematomas espontáneos, petequias. Hemograma completo, biopsia de médula ósea. Fallo renal Edema, hipertensión, fatiga, hematuria. Pruebas de función renal, ecografía renal, análisis de orina. Endocarditis Fiebre, soplo cardíaco, petequias, nódulos de Osler. Hemocultivo, ecocardiograma. Paraproteinemia Fatiga, debilidad, anemia, infecciones recurrentes. Electroforesis de proteínas séricas, biopsia de médula ósea. Alteraciones de la coagulación Sangrado prolongado, hematomas, menorragia. Tiempos de coagulación, pruebas específicas de factores de coagulación. Septicemia por meningococo Fiebre alta, erupción petequial, estado de choque. Hemocultivo, punción lumbar, pruebas serológicas. Déficit de vitamina D Dolor óseo, debilidad muscular, fracturas frecuentes. Niveles de vitamina D en sangre, densitometría ósea. Déficit de vitamina C Fatiga, sangrado de encías, petequias, anemia. Niveles de vitamina C en sangre, historia dietética. Coagulación intravascular diseminada Sangrado múltiple, petequias, púrpura, disfunción orgánica. Tiempos de coagulación, fibrinógeno, dímero D.

MANUAL DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO Las estrías abdominales son lesiones cutáneas que se presentan como líneas finas y alargadas en la piel, generalmente debido a la ruptura de las fibras de colágeno y elastina en la dermis. Estas marcas son inicialmente de color rojo o púrpura (estrías rubra) y con el tiempo se vuelven blancas (estrías alba). Las estrías son comunes en situaciones donde hay un estiramiento rápido de la piel, como en el embarazo, la obesidad o el crecimiento acelerado. Aunque son inofensivas, pueden causar preocupación estética y afectar la autoestima de los pacientes. Patología Síntomas y Signos Clínicos Diagnóstico de Sospecha Diagnóstico de Confirmación Embarazo Estrías en el abdomen, muslos, y senos. Inicialmente rojizas/púrpuras, luego blanquecinas. Historia clínica de embarazo. Examen físico: Líneas típicas de estrías. Confirmación con ecografía abdominal para evaluar la salud fetal y la progresión del embarazo. Obesidad Estrías en el abdomen, flancos, muslos. Inicialmente rojizas/púrpuras, luego blanquecinas. Historia clínica de aumento de peso significativo. Examen físico: Líneas típicas de estrías. Evaluación del índice de masa corporal (IMC). Análisis hormonales si se sospecha desequilibrio endocrino.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Abstinencia de benzodiacepinas y fármacos Z Evaluación inicial: Discusión con el paciente: Se debe hablar sobre los beneficios y riesgos de continuar, ajustar o detener el uso de benzodiacepinas o fármacos Z. Es importante discutir la posibilidad de suspender el tratamiento debido a problemas como la tolerancia (disminución de la efectividad del fármaco con el tiempo) y la dependencia (necesidad de consumir el fármaco para evitar síntomas de abstinencia). Adecuación para el retiro: Determinar si es un buen momento para que la persona deje el tratamiento. Se deben evaluar factores como el estado físico y psicológico de la persona, así como sus circunstancias personales. El éxito de la retirada es mayor cuando el paciente está en un período estable de su vida. Problemas médicos y síntomas: Depresión: Los síntomas de depresión deben abordarse primero, ya que la retirada de las benzodiacepinas puede empeorar la depresión no tratada. Se debe manejar este trastorno antes de intentar la retirada del fármaco. Ansiedad: Al igual que con la depresión, si la persona presenta síntomas significativos de ansiedad, se recomienda tratar la ansiedad antes de intentar retirar el fármaco, ya que la abstinencia puede exacerbarla. Insomnio crónico: En el caso de personas con insomnio, puede ser necesario abordar este problema con terapias no farmacológicas antes de reducir las benzodiacepinas o los fármacos Z. Condiciones médicas: Si existen otros problemas médicos que causen estrés o malestar, se debe considerar tratarlos antes de iniciar la retirada. Manejo en atención primaria o derivación a especialistas: Las personas con dependencia leve que estén motivadas, comprometidas y cuenten con apoyo social adecuado pueden realizar la retirada bajo manejo en atención primaria. Para personas con historial de abuso de alcohol u otras drogas, trastornos psiquiátricos graves, abstinencia complicada o convulsiones previas relacionadas con la retirada, se recomienda derivar a un especialista en desintoxicación o tratamiento de la dependencia. Planificación del retiro: Retirada gradual: Es fundamental que la reducción de la dosis sea progresiva y flexible. La dosis puede reducirse en un 5-10% cada 1-2 semanas, ajustándose según la tolerancia de la persona. Cambio a diazepam: En algunos casos, puede ser preferible cambiar a diazepam, que tiene una vida media más larga y se puede reducir más fácilmente. Esto se recomienda para personas que toman benzodiacepinas de acción corta (como lorazepam o alprazolam) o aquellos que tienen dificultades para reducir directamente desde el fármaco original. Apoyo emocional: El proceso de retirada debe ir acompañado de revisiones frecuentes para detectar problemas y ofrecer apoyo emocional y orientación durante el proceso. Tratamiento de los síntomas de abstinencia: Los síntomas de abstinencia incluyen ansiedad, insomnio, temblores, palpitaciones, sudoración, náuseas, entre otros. En algunos casos, estos síntomas pueden ser difíciles de manejar y requerir un ajuste en la velocidad de reducción de la dosis. Terapias adicionales: Se puede recomendar terapia cognitivo-conductual (TCC) o técnicas de relajación para ayudar a controlar la ansiedad o el insomnio durante la retirada. Fármacos adicionales: No se suelen prescribir medicamentos adicionales de forma rutinaria, pero en casos graves de ansiedad se pueden considerar beta-bloqueantes para los síntomas físicos o antidepresivos si aparecen síntomas depresivos. Consejos adicionales: Es importante reasegurar al paciente que estará en control del proceso de retirada y que puede proceder a su propio ritmo. Evitar el uso de alcohol u otros fármacos para compensar los síntomas de abstinencia. Informar sobre los riesgos de la conducción bajo la influencia de benzodiacepinas, ya que estas pueden afectar la capacidad para manejar. Diagnóstico Evaluación clínica: Identificación del uso prolongado: Es importante establecer si la persona ha estado tomando benzodiacepinas o fármacos Z por un período prolongado, lo que aumenta el riesgo de tolerancia y dependencia. Síntomas de abstinencia: Los síntomas típicos de abstinencia incluyen ansiedad, insomnio, irritabilidad, temblores, y en casos más graves convulsiones. Estos síntomas pueden comenzar dentro de las primeras 24 horas después de reducir las benzodiacepinas de acción corta o tardar varios días si se trata de benzodiacepinas de acción prolongada. Criterios para la retirada de benzodiacepinas: La retirada debe considerarse en personas que: Ya no encuentran beneficios en el fármaco. Experimentan efectos adversos. Quieren evitar la dependencia a largo plazo. Tienen problemas relacionados con la dependencia, como la necesidad de dosis más altas para obtener el mismo efecto. Evaluación de los síntomas y condiciones: Se deben abordar condiciones preexistentes que puedan agravarse durante la retirada, como la ansiedad, la depresión o el insomnio crónico. Diagnóstico diferencial Trastornos de ansiedad: La ansiedad puede ser un síntoma de abstinencia, pero también puede ser un trastorno subyacente que requiere tratamiento independiente. Depresión: Se debe diferenciar entre la depresión provocada por la abstinencia y la depresión como trastorno de fondo que debe tratarse por separado. Insomnio: El insomnio es un síntoma común tanto de abstinencia como de la afección original que llevó al uso de benzodiacepinas. Es importante abordarlo con medidas no farmacológicas. Definición Las benzodiacepinas son fármacos que actúan como agonistas de los receptores de GABA, lo que les confiere propiedades hipnóticas, ansiolíticas, anticonvulsivantes y relajantes musculares. Se agrupan en dos categorías principales: Hipnóticos: Se utilizan para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Incluyen medicamentos como nitrazepam, temazepam y loprazolam. Ansiolíticos: Son efectivos para tratar trastornos de ansiedad. Incluyen diazepam, lorazepam, alprazolam y oxazepam. Los fármacos Z son hipnóticos no benzodiacepínicos desarrollados para reducir algunos efectos adversos de las benzodiacepinas, como la sedación residual y la dependencia. Sin embargo, también actúan sobre los receptores de GABA y comparten características similares en cuanto a su riesgo de dependencia y abstinencia. Entre ellos se encuentran zolpidem y zopiclona. Tanto las benzodiacepinas como los fármacos Z pueden inducir dependencia con su uso prolongado, y la retirada debe ser gradual para minimizar los efectos de abstinencia, que pueden ser graves en algunas personas.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de la Tos ferina Admisión hospitalaria: Se recomienda la admisión urgente para personas con infecciones o complicaciones graves, especialmente en niños menores de 6 meses, quienes tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades graves o muerte debido a la inmadurez de su sistema inmune. Las complicaciones graves pueden incluir episodios de apnea, paroxismos severos, cianosis o convulsiones. También se debe considerar la hospitalización en casos de neumonía u otras complicaciones respiratorias graves. En lactantes, la monitorización en el hospital es esencial debido a la posibilidad de complicaciones respiratorias agudas. Tratamiento antibiótico: El tratamiento antibiótico tiene como objetivo reducir la transmisión de la enfermedad. Los antibióticos son más eficaces si se administran dentro de los 14 días desde el inicio de la tos. Si se ha estado en contacto cercano con personas de un grupo prioritario (como niños pequeños o personas inmunodeprimidas), los antibióticos pueden administrarse hasta 21 días después del inicio de los síntomas. Antibióticos de primera línea: Para niños menores de 1 mes, la primera opción es claritromicina. Para niños mayores de 1 año y adultos no embarazadas, se recomiendan azitromicina o claritromicina. En mujeres embarazadas, se prefiere eritromicina, aunque azitromicina puede ser usada si es necesario. Si los macrólidos están contraindicados o no se toleran, se puede administrar co-trimoxazol, excepto en mujeres embarazadas o lactantes menores de 6 semanas. Consejos de autocuidado: Se debe alentar al paciente a descansar, mantenerse bien hidratado y utilizar analgésicos simples como paracetamol o ibuprofeno para aliviar el malestar general. Informar a los pacientes y sus familiares que la tos ferina puede continuar causando una tos prolongada incluso después del tratamiento con antibióticos, y que puede tardar varias semanas en resolverse por completo. Las personas vacunadas o que han tenido una infección previa pueden experimentar síntomas más leves y de menor duración, pero la infección no proporciona protección de por vida. Gestión de contactos cercanos: Se debe ofrecer profilaxis antibiótica a los contactos cercanos si la tos en el caso índice comenzó dentro de los últimos 14 días y el contacto pertenece a un grupo de prioridad (como lactantes no vacunados o mujeres embarazadas). Grupos de prioridad 1 incluyen a personas con mayor riesgo de complicaciones graves, como: Lactantes menores de 2 meses sin vacunar. Infantes entre 2 y 5 meses que no hayan completado el esquema de vacunación. Grupos de prioridad 2 incluyen a personas en contacto cercano con lactantes de alto riesgo o mujeres embarazadas. Vacunación: Es importante asegurarse de que el paciente esté al día con su esquema de vacunación después de haberse recuperado de la enfermedad. La vacuna contra la tos ferina forma parte del esquema de vacunación infantil administrado a los 2, 4 y 6 meses, y se refuerza con una dosis de refuerzo a los 3 años y 4 meses. Las mujeres embarazadas deben recibir la vacuna entre las 16 y 32 semanas de gestación para proteger a sus bebés recién nacidos. Consejos de exclusión: Los niños y adultos deben permanecer alejados de la escuela, el trabajo o la guardería hasta que hayan completado 48 horas de tratamiento antibiótico o, en su defecto, hasta que hayan transcurrido 14 días desde el inicio de la tos si no recibieron tratamiento. El personal de salud que brinda atención a lactantes o mujeres embarazadas debe ser excluido hasta completar 48 horas de tratamiento antibiótico o 21 días desde el inicio de la tos si no ha recibido tratamiento. Diagnóstico Fases clínicas: La tos ferina se presenta en tres fases clínicas distintas: Fase catarral: Dura entre 1 y 2 semanas y presenta síntomas similares a una infección leve de las vías respiratorias altas, como rinorrea, malestar general, tos leve y fiebre mínima o ausente. Durante esta fase, las personas son altamente contagiosas. Fase paroxística: Se caracteriza por paroxismos de tos intensos, que suelen terminar con un gallo inspiratorio (causado por la inhalación forzada de aire) y vómitos post-tusivos. Los paroxismos ocurren más comúnmente por la noche y pueden repetirse hasta 15 veces al día. Los lactantes menores de 3 meses pueden presentar apneas en lugar del gallo característico. Fase convaleciente: Dura entre 2 y 3 semanas, durante las cuales la frecuencia y gravedad de la tos disminuyen gradualmente, pero los paroxismos pueden reaparecer con futuras infecciones respiratorias. Confirmación diagnóstica: Se debe sospechar de tos ferina en personas con una tos aguda que dura 14 días o más, sin causa aparente, y que presentan uno o más de los siguientes síntomas: tos paroxística, gallo inspiratorio, vómitos post-tusivos o episodios de apnea no diagnosticados (en lactantes). Dado que es una enfermedad de notificación obligatoria, si se sospecha tos ferina, se debe informar a las autoridades de salud pública dentro de los primeros 3 días y realizar las pruebas pertinentes. Las pruebas de laboratorio recomendadas incluyen: Cultivo y PCR para Bordetella pertussis en una muestra respiratoria (aspirado nasofaríngeo o hisopado nasofaríngeo) en personas con tos de menos de 21 días. Serología para detectar anticuerpos en personas con tos prolongada (más de 14 días). Diagnóstico diferencial Las principales condiciones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial incluyen: Causas infecciosas: Bordetella parapertussis: Infección similar a la tos ferina, pero más leve ya que no produce toxina pertussis. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae. Adenovirus o virus sincitial respiratorio en niños pequeños, que pueden causar tos severa pero no los paroxismos típicos de la tos ferina. Causas no infecciosas: Asma: Puede presentar tos persistente, pero sin el gallo inspiratorio. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): En adultos mayores, con tos crónica y dificultad respiratoria. Reflujo gastroesofágico: Puede causar una tos crónica irritativa, especialmente después de comer. Cáncer de pulmón: Tos persistente sin relación aparente con infecciones, especialmente en fumadores o personas con antecedentes de tabaquismo. Definición La tos ferina o pertussis es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa causada principalmente por la bacteria Bordetella pertussis, que afecta a personas de todas las edades. La enfermedad se transmite a través de secreciones respiratorias que se dispersan al toser o estornudar. La incubación de la enfermedad suele durar entre 7 y 10 días, aunque puede variar entre 4 y 21 días. Si no se trata, los pacientes pueden ser contagiosos hasta por 21 días desde el inicio de la tos. La prevención se logra principalmente mediante la vacunación, la cual no proporciona inmunidad de por vida, pero reduce la gravedad y duración de la enfermedad.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo del Panadizo (estafilocócico y herpético) Panadizo estafilocócico: Incisión y drenaje: Si el panadizo es tenso o fluctuante (cuando el área afectada se siente “blanda” y hay una apariencia brillante de la piel), se recomienda realizar incisión y drenaje el mismo día. Esto debe realizarse en entornos con experiencia y recursos para la cirugía menor. Antibióticos: En los casos donde no se necesita drenaje, se puede considerar el uso de antibióticos. Flucloxacilina es el tratamiento de primera línea para infecciones por Staphylococcus aureus. En personas con alergia a la penicilina, se puede prescribir eritromicina o claritromicina. Si la persona tiene una infección conocida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), se debe consultar a un especialista para ajustar el tratamiento. Cuidados adicionales: Elevar el dedo afectado lo más posible. Aplicar calor húmedo 3 a 4 veces al día para acelerar el drenaje del pus. Tomar analgésicos como paracetamol o ibuprofeno para el alivio del dolor. Seguir instrucciones precisas sobre cómo monitorizar la evolución del panadizo y acudir al médico si hay signos de empeoramiento. Panadizo herpético: Antivirales: Si la persona se presenta dentro de las primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas, se debe considerar un antiviral como aciclovir para reducir la duración y severidad de la infección. Cuidados adicionales: Evitar el contacto con el área afectada, especialmente para prevenir la transmisión del virus a otras partes del cuerpo, como los ojos. Mantener el dedo cubierto con un vendaje limpio y seco. Tomar paracetamol o ibuprofeno para el manejo del dolor. En los niños, es importante desalentar el hábito de chuparse el dedo si están afectados. Recurrencia: Informar a los pacientes que las infecciones herpéticas pueden recurrir, pero que la primera infección suele ser la más severa. Diagnóstico Historia clínica: En el panadizo estafilocócico, suele haber antecedentes de una lesión penetrante o una paroniquia no tratada (infección alrededor de la uña). Los síntomas se desarrollan rápidamente, con un dolor intenso y pulsátil, junto con enrojecimiento y hinchazón de la pulpa distal del dedo. En el panadizo herpético, generalmente no hay antecedentes de lesión física, pero puede haber una historia de lesiones herpéticas en la boca o en los genitales. También puede haber un pródromo de dolor y parestesia (sensación de hormigueo) en el dedo afectado, seguido de una aparición abrupta de edema, enrojecimiento y vesículas. Examen físico: En el panadizo estafilocócico, el dedo afectado estará rojo, hinchado y tenso, con posibles signos de fluctuación (lo que indica la presencia de pus). No se observan vesículas, pero puede haber un absceso que necesita drenaje. En el panadizo herpético, el dedo afectado suele tener vesículas llenas de líquido claro, y el dolor es desproporcionadamente alto en relación con los hallazgos físicos. El área puede estar blanda en lugar de tensa, y las vesículas pueden romperse y formar costras. Diagnóstico Diferencial Diagnóstico diferencial del panadizo estafilocócico: Panadizo herpético: Diferenciado por la presencia de vesículas. Celulitis: Infección de la piel más difusa y extensa. Paroniquia: Infección alrededor de la uña, que puede extenderse hacia la pulpa del dedo. Osteomielitis: Infección del hueso subyacente. Lesiones traumáticas: Incluyendo hematomas subungueales o fracturas de la falange distal. Gota: Infección por depósitos de cristales de ácido úrico, que puede confundirse con infecciones del dedo. Diagnóstico diferencial del panadizo herpético: Panadizo estafilocócico: Sin vesículas y con hinchazón tensa. Cáncer de piel: Como el melanoma o carcinoma de células escamosas, que pueden presentarse con nódulos o lesiones en el dedo. Eczema dishidrótico (pompholyx): Una afección que provoca ampollas en las manos o pies. Endocarditis infecciosa: Que puede presentarse con nódulos dolorosos (nódulos de Osler) en los dedos. Orf: Infección viral adquirida por contacto con animales (como ovejas o cabras), que puede causar lesiones dolorosas en los dedos. Definición El panadizo estafilocócico, también conocido como felón, es una infección bacteriana cerrada que afecta la pulpa distal del dedo. Generalmente es causado por Staphylococcus aureus, y se caracteriza por dolor intenso, hinchazón, enrojecimiento y, en algunos casos, formación de abscesos en la punta del dedo. La infección puede ocurrir tras una lesión penetrante o como complicación de una paroniquia no tratada. El panadizo herpético es una infección por el virus del herpes simple (HSV) que afecta la falange distal de los dedos, típicamente provocada por autoinoculación del virus desde lesiones herpéticas orales o genitales. Se presenta con vesículas llenas de líquido, dolor severo, y, a menudo, un historial de lesiones herpéticas recientes en otras partes del cuerpo.

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024 Manejo de Dolor de cuello - Lesión por latigazo cervical Autocuidado y educación del paciente: Reasegurar al paciente que la recuperación de los trastornos asociados al latigazo cervical (Whiplash-Associated Disorders, WAD) generalmente ocurre dentro de los primeros 2 a 3 meses. Fomentar el retorno temprano a las actividades habituales no provocativas anteriores al accidente y la movilización temprana. Explicar que los síntomas son una respuesta normal al traumatismo y que la restricción de actividad puede retrasar la recuperación. Desaconsejar el uso de collares blandos o la inmovilización prolongada del cuello. Analgesia: Ofrecer analgésicos según la intensidad del dolor y las preferencias del paciente. Se pueden emplear medicamentos como el ibuprofeno, paracetamol o codeína dependiendo de la gravedad del dolor, tolerabilidad y riesgos de efectos adversos. Fisioterapia: Considerar la derivación a fisioterapia para un tratamiento multimodal que incluya ejercicios de rango de movimiento, fortalecimiento muscular y terapia manual. Soporte psicológico: Considerar la derivación a un psicólogo en personas con un alto riesgo de incapacidad prolongada o con síntomas de estrés postraumático, ansiedad o depresión asociada al dolor. Estos pacientes pueden tener una expectativa negativa de recuperación o presentar miedo al dolor y evitar actividades normales debido a ello (kinesiophobia). Seguimiento: El seguimiento debe realizarse en intervalos de al menos 7 días, 3 semanas, 6 semanas y 3 meses. Utilizar la Escala Visual Analógica del dolor (VAS) y el Índice de Discapacidad Cervical (NDI) para monitorear la mejora del paciente. Una reducción de al menos el 10% en estas escalas indica mejoría. Derivación a especialistas: Considerar la derivación temprana a un especialista en WAD si, en la evaluación inicial, el dolor tiene una intensidad mayor a 5 de 10 en la escala VAS o la discapacidad es superior a 15 de 50 en el NDI. Para aquellos que no han mejorado después de 12 semanas, se puede considerar la derivación a un programa de manejo multidisciplinario del dolor en una clínica especializada. Diagnóstico Historia clínica: Investigar las circunstancias del traumatismo que originó la lesión (por ejemplo, tipo de colisión en accidente vehicular) y síntomas como el dolor cervical. Evaluar la intensidad del dolor mediante la Escala Visual Analógica (VAS) y preguntar sobre antecedentes médicos como infecciones o traumatismos previos. Evaluar la presencia de síntomas de ansiedad o depresión. Evaluación física: Aplicar la Regla Canadiense de la Columna Cervical para determinar si se requiere radiografía del cuello. Esta regla se utiliza para descartar lesiones graves como fracturas o dislocaciones en personas de 65 años o menos. Evaluar la discapacidad con el Índice de Discapacidad Cervical (NDI). En ausencia de lesiones graves, no se recomienda realizar estudios de imagen adicionales, ya que rara vez se detectan signos patológicos del latigazo cervical en las imágenes. Clasificación de los trastornos asociados al latigazo cervical (WAD):La Fuerza de Tarea de Quebec clasifica los WAD en cuatro grados: Grado I: Dolor en el cuello sin signos físicos objetivos. Grado II: Dolor en el cuello con signos físicos (espasmos musculares, reducción de movimiento) pero sin evidencia de compromiso neurológico. Grado III: Dolor en el cuello con signos de compromiso neurológico (disminución de reflejos, debilidad muscular, alteración sensitiva). Grado IV: Dolor en el cuello con evidencia de fractura o luxación. Diagnóstico Diferencial Lesiones traumáticas: Prolapso discal agudo, que es una causa común de tortícolis secundaria severa. Tortícolis aguda por espasmo muscular sin causa evidente. Síndrome facetario cervical. Fracturas cervicales, luxaciones o mielopatía cervical. Enfermedades no músculo-esqueléticas: Infecciones (como herpes zóster o osteomielitis). Neoplasias (como metástasis óseas). Fibromialgia o trastornos neurológicos. Condiciones inflamatorias o degenerativas: Osteoartritis cervical. Artritis reumatoide. Definición El latigazo cervical es una lesión aguda del cuello que resulta de una hiperextensión, hiperflexión, compresión o rotación excesiva del mismo, como en colisiones vehiculares por impacto trasero o lateral. También puede ocurrir en otros accidentes como en deportes de contacto o caídas. Esta lesión produce daño en los tejidos blandos o estructuras óseas del cuello, provocando una variedad de manifestaciones clínicas que se conocen como trastornos asociados al latigazo cervical (Whiplash-Associated Disorders, WAD).