RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA

Pacientes de edad avanzada con hemorragia rectal, especialmente si la sangre está presente en el examen rectal requieren ser remitidos para evaluación quirúrgica RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN Síntomas y signos Absceso pilonidal • Foso infectado en hendidura natal • Dolor • Hinchazón • Supuración maloliente Absceso anorrectal • La mayoría comienza como una infección que involucra cripta anal y glándula • La infección se propaga entre los músculos del esfínter en una variedad de sitios. • Dolor e hinchazón en la región perianal. • Los síntomas pueden ser menos evidentes con infecciones profundas • El examen rectal puede revelar un área masiva o indurada Fisura anal Si las fisuras no están en la línea media y son múltiples, sospeche. Considere diferencial diagnóstico: Enfermedad de Crohn y Cancer Anal o Rectal. • Desgarro en el epitelio escamoso del canal anal. o dolor intenso al defecar y durante 1 a 2 horas después o puede haber sangre en el papel higiénico • La mayoría de las fisuras simples están ubicadas posteriormente en la línea media, justo dentro del orificio anal Hemorroides • Sangrado rojo brillante indoloro (complicación más común) • Generalmente ocurre en la defecación • la sangre no se mezcla con las heces Prolapso rectal • Los pacientes presentan un bulto en el borde anal, generalmente después de la defecación, debido a la extrusión de todo el grosor de la pared del recto • Puede coexistir con un rectocele • Los pacientes pueden informar de dificultades para vaciar el recto o incontinencia fecal TRATAMIENTO INMEDIATO Medidas generales Absceso pilonidal • Consulte al equipo quirúrgico de guardia. Absceso anorrectal • Consulte al equipo quirúrgico de guardia. Fisura anal • Ablande las heces con un laxante: cáscara de ispaghula 1 bolsita de 12 horas regularmente después de comidas (no al acostarse) • Si le duele, prescriba ungüento GTN 0.4% o aplique 2.5 cm de ungüento al canal anal cada 12 h hasta que cese el dolor; duración máxima de uso 8 semanas • Consulte al médico de cabecera: recomiende derivación urgente a un especialista si la fisura es de apariencia atípica Hemorroides • Revisar el abdomen y el ano (incluido el examen rectal y toque rectal) • Recomendar el uso de laxantes formares de masa fecal (por ejemplo, cáscara de ispaghula) y Anusol ® • Seguimiento conel Médico de Familia Prolapso rectal • El prolapso agudo generalmente se reduce espontáneamente o con una presión digital suave o El edema asociado puede dificultar la reducción.  o La reducción puede ser facilitada por aplicación de hielo envuelto en un paño o azúcar sobre el recto prolapso • Si no puede reducir el prolapso, consulte al equipo quirúrgico • Brinde a los pacientes que informan dificultades para vaciar el recto una prueba de laxante osmótico (Movicol1 bolsita de 12 horas) • Los pacientes con incontinencia y heces blandas o sueltas se benefician de la modificación de las heces con agentes astringentes, como codeína fosfato 30 mg 6 h • Seguimiento por el médico de Familia

ETIOLOGÍA • Cáncer • Vólvulo sigmoide • Vólvulo cecal • Enfermedad diverticular • Estenosis raras • Crohn • Isquémico • post-radioterapia RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN Síntomas y signos • Dolor abdominal • Estreñimiento • Distensión abdominal • Vómitos (especialmente si la válvula ileocecal incompetente) • Dolor a la palpación: especialmente en FID (Fosa Ilíaca Derecha) cuando la válvula ileocecal es competente e inminente perforación cecal. Diagnóstico diferencial • Estreñimiento con heces impactadas • Seudoobstrucción del colon: obstrucción funcional del colon que conduce un megacolon en la ausencia de enfermedades colónicas obvias u obstrucción mecánica. • Dilatación tóxica del colon. No realizar la laparotomía hasta que la imagen descarte una seudoobstrucción Investigaciones • Hemograma completo • Función renal y electrolitos  • Radiografía de tórax erecta : especialmente si se sospecha perforación • Radiografía abdominal : busque distensión cecal versus dilatación del intestino delgado o si el ciego > 10 cm de diámetro, aumenta el riesgo de ruptura cecal.  o Probabilidad de perforación cecal aumenta por una válvula ileocecal competente, lo que causa una obstrucción de 'circuito cerrado' o la dilatación del intestino delgado infiere que la válvula ileocecal incompetente está descomprimiendo el ciego, disminuyendo la amenaza de ruptura • Enema de contraste: esencial para diferenciar la obstrucción mecánica de la seudoobstrucción • Tomografía computarizada: útil en la obstrucción maligna del intestino grueso, ya que la TAC también puede identificar presencia de metástasis MANEJO • La decisión sobre el método de descompresión / laparotomía debe ser tomada por Cirujano. General • Fluidos IV: consulte las pautas de reanimación con fluidos y terapia de mantenimiento con fluidos. • Si la válvula ileocecal incompetente y la obstrucción del intestino delgado asociado, inserte sonda nasogástrica. • Analgesia: recuerde que el estreñimiento inducido por opioides puede exacerbar el íleo • Detener todos los estimulantes de la motilidad, por ejemplo, metoclopramida / sen. Evitar el resonio de calcio • Catéter urinario • Oxígeno:si fuese necesario. • Si no se puede usar la vía oral, revise la medicación regular y asegúrese de cualquier medicación esencial (por ej.epilépticos, inmunosupresores) se administran por rutas alternativas  o Discuta este hecho con el farmacéutico o es necesarios que la suspensión de medicamentos no esenciales se registre en las notas del paciente y en la tabla de medicamentos,y que se recomienden según corresponda us alternativas. • Si no es para cirugía inmediata, considere la posibilidad de tromboprofilaxis Descompresión no quirúrgica • La sigmoidoscopia rígida y el paso del tubo flato descomprime el vólvulo sigmoideo en el 80% de casos y pueden descomprimir el colon en seudoobstrucción colónica aguda • Si la descompresión con sigmoidoscopio rígido falla en vólvulo sigmoideo o seudoobstrucción, y no hay signos de colon isquémico o gangrenoso, intente descompresión colonoscópica • En la obstrucción maligna del intestino grueso, los stents metálicos autoexpandibles pueden descomprimir el colon: • Temporalmente: para aliviar la obstrucción y permitir la cirugía semi-activa con morbilidad  y mortalidad reducidas • definitivamente - si hay metástasis o cirugía inapropiada Tratamiento Quirúrgico • El procedimiento más apropiado ( resección intestinal y / o colostomía / ileostomía / caecostomía ) debe ser decidido por el Equipo de Cirugía en cada caso.

ETIOLOGÍA Dentro de la lumen • Cálculo biliar • bolo alimenticio • Bezoares • Parásitos (p. Ej. Ascaris ) • Enterolito • Cuerpo extraño Dentro de la pared intestinal • Inflamación:  o enfermedad de Crohn  o enteritis por radiación • Infección: TB • Isquemia:  o embolia de la arteria mesentérica superior o trombosis de la vena mesentérica superior • Tumor: • primario: adenocarcinoma (raro), linfoma, carcinoide • secundario: metástasis. Fuera de la pared intestinal • Adhesiones: • congénito (por ejemplo, bandas) • adquirido: postoperatorio o inflamatorio (por ejemplo, apendicitis / diverticulitis) • Hernia: • Inguinal • Femoral • Incisional • Umbilical • Interno (p. Ej. Diafragmático, paraduodenal) • Intususcepción (en adultos generalmente causada por un tumor) • Vólvulo NOTA: La causa más común de obstrucción del intestino delgado en el Reino Unido son las adherencias secundarias a las cirugías anteriores.La resolución espontánea se producirá en hasta el 70% de los pacientes. El carcinoma de ciego / colon ascendente con válvula ileocecal incompetente causará obstrucción clínica del intestino delgado (SBO) SINTOMAS Y SIGNOS Historia • dolor abdominal central tipo cólico  • Vómitos o puede ser fecaloide con obstrucción establecida o ocurre temprano con obstrucción alta del intestino delgado • Distensión abdominal: no puede ser significativa con obstrucción alta del intestino delgado • Estreñimiento absoluto (a menudo un síntoma tardío): los intestinos no se abren y no pasa flatulencias. • Cirugía abdominal previa Examen físico • Pulso • Presión arterial • Temperatura • Hidratación • Tórax • Abdomen • Cicatrices • Bultos • Hernias • Distensión • Palpación dolorosa • Masas • Peritonismo • Examen rectal Diagnóstico diferencial • Obstrucción de la salida gástrica (p. Ej., Úlcera duodenal o Neoplasia estomacal) • Condiciones infecciosas: ej. gastroenteritis, Salmonella , Shigella (normalmente con diarrea acompañante) • Ascitis / carcinomatosis. • Pancreatitis INVESTIGACIONES INICIALES Para evaluar el estado general, confirmar el diagnóstico y establecer la causa: • Hemograma completo • Función renal y electrolitos  • Pruebas de función hepática / amilasa / PCR • Estudios de coagulación • Si el paciente está inestable, considere los gasometría venosa (la acidosis metabólica puede indicar isquemia intestinal) • Radiografía simple de abdomen supino / tórax erecto • mínima dilatación del intestino delgado • considerar el íleo biliar:  o cálculo biliar calcificado y posible aire en el árbol biliar o confirmar por USS TRATAMIENTO INICIAL Resucitación • Administre oxígeno según las necesidades del paciente • Fluidos IV: según necesario Específico • Tubo nasogástrico, con aspiración inicial y de 4 horas o se deja con drenaje libre para descomprimir tracto gastrointestinal superior y reducir el riesgo de aspiración En la obstrucción establecida del intestino delgado, no espere a que el paciente comience a vomitar antes de insertar el tubo NG • Administrar analgesia temprana y en dosis adecuadas: los requisitos de analgesia crecientes pueden indicar necesidad de cirugía • Detener todos los estimulantes de la motilidad (p. Ej., Metoclopramida, ) • Si no se puede usar la via oral, revise la medicación regular y asegúrese de cualquier medicación esencial (por ej.epilépticos, inmunosupresores) se administran por rutas alternativas. o este punto debe estar documentado en la Historia Clínica del paciente. • Cateterizar y controlar la diuresis cada hora. o considerar la vía venosa central para controlar la reanimación / rehidratación en ancianos o pacientes con enfermedad cardiaca • Si no es para cirugía inmediata, considere la posibilidad de tromboprofilaxis INVESTIGACIONES POSTERIORES • La TAC abdominal con o sin contraste oral puede identificar el nivel de obstrucción y / o presencia de neoplasia incluyendo metástasis • Radiología de contraste (p. Ej., Seguimiento del intestino delgado) MONITORIZACIÓN • Temperatura, pulso y presión sanguínea: • si la condición del paciente es estable cada 4 horas • si es inestable con mayor frecuencia según MEWS / condición del paciente) • Diuresis cada hora • Progreso de la obstrucción. • Cualquier problema • signos abdominales (p. Ej., Desarrollo de palpación abdominal dolorosa) • volumen de aspirado: aumento o reducción • calidad del aspirado: convertirse en feculento • repita analítica:  o aumento de la leucocitosis o aumento de la PCR    INDICACIONES PARA CIRUGÍA

meter tablas

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN Síntomas y signos • Dolor epigástrico +/- irradiado a la espalda. • Vómitos • Sensibilidad abdominal / peritonismo. • Distensión abdominal (más probable en casos severos). • Decoloración en la región lumbar y / o el área peri-umbilical debido al sangrado hacia espacio retroperitoneal • Inestabilidad hemodinámica / shock hipovolémico con PA baja  (<100 mmHg) y / o taquicardia (> 100 latidos / min) • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) Causas • Cálculos biliares / alcohol (80%) • Idiopática (10%) • Iatrogénica (p. Ej., Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRE) (3%) • Varios (7%): • Hipertrigliceridemia • Trauma • Hiperparatiroidismo • Viral • medicamentos (por ejemplo, tiazidas, aminosalicilatos, exenatida) • pancreatitis crónica • Cáncer de páncreas • disfunción del esfínter de Oddi • páncreas divisum Investigaciones • Hemograma completo • función renal y electrolitos  • amilasa * • Pruebas de función hepática • PCR • glucosa en sangre • calcio en suero • gasometría arterial • Calcular el puntaje de Glasgow para pancreatitis - ver abajo • Si el paciente está febril, hemocultivo • ECG • Radiografía de tórax erecta • Radiografía abdominal (se puede ver 'asa centinela' del intestino delgado) • Ecografía abdominal dentro de las 24 horas para identificar o cálculos biliares  o dilatación del conducto biliar • Si el diagnóstico no está claro, TAC abdominal.  o La tomografía computarizada temprana no se indica de manera urgente debido al riesgo de insuficiencia renal aguda inducida por contraste. * Amilasa generalmente > 3 × normal. Las estimaciones más bajas no descartan el diagnóstico porque la amilasa puede caer dentro de las primeras 24–48 h. La amilasa sérica elevada puede ocurrir en úlcera péptica perforada o intestino isquémico, pero generalmente < 3 × normal Gravedad • PCR > 150 mg / L 48 h después de la crisis aguda es predictivo de necrosis • sintomatología sugestiva de inicio de SIRS: taquicardia persistente, taquipnea, pirexia o serie blanca en hemograma elevada. • Disfunción orgánica persistente Puntuación de Glasgow modificada para pancreatitis Para predecir el pronóstico, obtenga 1 punto por cada variable. Un puntaje de > 3 predice, pero no define, un episodio grave de Pancreatitis aguda Variable Anote un punto si: Años > 55 años PaO2 <8.0 kPa Serie Blanca WCC > 15 × 109 / L Ca 2+ (sin corregir)  <2.0 mmol / L ALT > 100 UI / L LDH > 600 UI / L Glucosa > 10 mmol / L Urea > 16 mmol / L Albúmina <32 g / L Al cambiar el orden de las variables, un mnemónico fácil de recordar es el puntaje de Glasgow: P = PaO2 A = Age N = Neutrófilos (WCC) C = Calcio R = función Renal (urea) E = Enzimas (ALT / LDH) A = Albúmina S = Sugar (glucosa) Diagnóstico diferencial • Cólico biliar o colecistitis aguda • Úlcera péptica • Perforación de víscera hueca: estómago, duodeno, intestino grueso y delgado, vesícula biliar (poco frecuente) • Isquemia intestinal • Ruptura de Aneurisma aórtico • Infarto de miocardio TRATAMIENTO INMEDIATO Leve • Administrar líquidos orales según tolerancia. Administrar líquidos por vía intravenosa para compensar el déficit: consulte Fluidoterapia de Mantenimiento. • En presencia de distensión abdominal o vómitos, drenaje consonda nasogástrica, limite líquidos por vía oral con la mayoría de los líquidos por vía intravenosa. • Oxígeno para mantener la saturación arterial ( según los requerimientos de base del paciente). • Analgesia: es posible que se requiera morfina; monitorice respuesta y ajuste la dosis acorde. Severo • Medidas adoptadas anteriormente en la presentación LEVE más  • En presencia de disfunción orgánica que no mejora en la reanimación inicial, ingreso en UCI o cuidados críticos Quirúrgicos. • Insertar Vía Venosa Central (VVC): el grado de shock hipovolémico a menudo se subestima • Anticipe la necesidad de grandes volúmenes de fluidos IV (cristaloides) para mantener la PVC durante las primeras 24–48 h.  o Si tiene dificultad para mantener CVP y P.A con fluidos cristaloides, discuta el manejo de fluidos con Cuidados Intensivos • Diuresis con un objetivo > 0.5–1 mL / kg / h • Evite el uso rutinario de antibióticos por profilaxis y trate solo las infecciones comprobadas. COMPLICACIONES • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): o Discuta con UCI • Insuficiencia renal: consulte Insuficiencia renal aguda. • Deterioro a pesar de tratamiento máximo de soporte: considere la infección / necrosis pancreática y actúe en consecuencia. MANEJO TRAS EL ALTA  • CPRE recomendado dentro de las 72 horas en presencia de: o ataque grave predicho o disfunción orgánica como resultado de cálculos biliares e o Ictericia y / o o colangitis y / o o conductos biliares dilatados • Si el paciente tiene cálculos biliares, idealmente realizar la Colecistectomía en el mismo ingreso o no más tarde de 2 semanas después de la presentación.  o Para pacientes no aptos para colecistectomía, CPRE y la Esfinterotomía puede proteger contra futuros ataques. • La tomografía computarizada con contraste puede ayudar a evaluar la gravedad de la pancreatitis en presencia de un curso clínico complicado o para detectar necrosis y se realiza mejor 7-10 días después del inicio del cuadro. • Remitir a los pacientes con pancreatitis severa a Gastroenterología. El Drenaje percutáneo y / o la necrosectomía del páncreas puede ser necesaria.

DEFINICIÓN La Isquemia Aguda de un Miembro (Acute Limb Ischemia, ALI) es el resultado de una disminución o interrupción repentina del suministro de sangre de las extremidades por un trombo (a menudo en una arteria que contiene placa / estenosis aterosclerótica), embolia, trauma o compresión externa que causa una amenaza potencial para la viabilidad de las extremidades y que ha estado presente <14 días.  Conlleva una alta morbilidad, incluida la pérdida de una extremidad.  Hay dos categorías principales de isquemia de extremidades NO traumáticas que debe tratarse como Emergencias Vasculares. Isquemia aguda Más frecuentemente causada por un émbolo cardíaco que se aloja, a menudo en bifurcaciones de arterias normales. Las arterias más frecuentemente afectadas son las femorales, seguidas de las braquiales y aórticas (silla de montar embolia en la bifurcación aórtica).  Una embolia conlleva una mayor morbilidad que un trombo porque la extremidad no ha tenido tiempo de desarrollar circulación colateral  Isquemia aguda sobre una isquemia crónica Ateroesclerosis existente en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular periférica (PVD), que de forma repentina son alcanzados por un trombo. Factores de riesgo • Fibrilación auricular • PVD / claudicación preexistente • Infarto de miocardio previo • Aneurisma aórtico abdominal / aneurisma poplíteo. • Fumar • Diabetes • Hipertensión • Hipercolesterolemia • injertos vasculares • Estados hipercoagulables, incluyendo neoplasia maligna. • Enfermedad cardíaca valvular CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Síntomas y signos • El miembro se vuelve: o pálido (luego moteado y cianótico) o doloroso o sin pulso o frío "perecedero" o paraestésico / anestésico o paralizado • La isquemia total aguda, con una 'pierna blanca' de forma aguda corre el riesgo de necrosis muscular en un espacio de 6-12 horas Evaluación ALI debe distinguirse de la isquemia crítica de las extremidades causadas por trastornos crónicos en los que la duración de la isquemia supera los 14 días. Evaluar la naturaleza probable de la oclusión. • Trombo, sugerido por: o claudicación preexistente con cambio repentino o no hay una fuente obvia para embolos • Preguntar acerca de: o Claudicación o Dolor nocturno o Necrosis previa tisular (p. Ej., Úlceras) Embolia aguda Sugerido por : • Inicio repentino de pierna dolorosa ( < 24 h) • Sin antecedentes de claudicación • Fuente de embolia clínicamente obvia (p. Ej., Fibrilación auricular, infarto de miocardio reciente) • No hay evidencia de enfermedad vascular periférica (pulsos normales en la extremidad contralateral) • Evidencia de aneurisma proximal (p. Ej. Abdominal o poplíteo) Determinar el lugar de la oclusión • Evaluar la calidad y regularidad del pulso, observando la FA en particular • comprueba la presencia de todos los pulsos palpables, incluidos los pulsos abdominales aórticos y poplíteos. • Auscultar para soplos (p. Ej. Subclavio, axilar, femoral) • Pulsos reducidos o ausentes en la extremidad contralateral • Evidencia de enfermedad vascular generalizada (p. Ej., Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, AIT, antecedentes de Cirugía vascular). • Cirugía vascular anterior de la extremidad inferior, considere la oclusión aguda de un bypass de derivación. • Evaluar el déficit neurosensorial y el flujo sanguíneo clínicamente y con el Eco Doppler. Clasificación clínica de ALI Categoría Hallazgos clínicos Doppler Pronóstico Pérdida sensorial Déficit motor Arterial Venoso I viable Ninguna Ninguna Presente Presente Sin amenaza inmediata II amenazado Rescatable a marginalmente Mínimo (dedos de los pies) Ninguna Ausente Presente Remitir a Cirugía Vascular b Inmediatamente Dolor intenso en reposo Leve / moderado Ausente Presente Remitir a Cirugía Vascular III irreversible Anestesia del miembro Parálisis (rigor) Ausente Ausente Pérdida importante de tejido y daño permanente del nervio   † Doppler realizado por un equipo vascular. Avise al equipo precozmente. INVESTIGACIONES • Sangre: o Hemograma completo, función renal y electrolitos  o INR, APTT, recuento de plaquetas, pruebas para transfusión. o Screening de trombofilia o Creatina quinasa (verifique el daño muscular) • ECG • Radiografía de tórax • Índice de presión tobillo-brazo (ABPI) • Escaneo dúplex • Angio TAC: en la fase aguda es la mejor prueba de imagen (si el paciente tiene insuficiencia renal, consulte con radiólogo). TRATAMIENTO INMEDIATO General • Evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y resucitar según sea necesario. • Administre oxígeno: consulte la guía de Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia aguda. • Administre una analgesia adecuada: o morfina, 5 mg IV (2.5 mg si es muy frágil o con poca perfusión renal probable). Si es necesario, dar más alícuotas de 1–2 mg a intervalos de 5 minutos hasta que el paciente se sienta cómodamente - vea Opioides - ruta de directriz de administración o prevención / tratamiento de las náuseas leves: 6 mg de proclorperazina bucal de 12 horas (3 mg de 12 horas siedad> 65 años) o tratamiento de náuseas / arcadas o vómitos severos: ondansetrón 4 mg lentamente IV 6 horas• Nada por boca hasta obtener la opinión del equipo vascular • Administrar líquidos por vía intravenosa, ya que la deshidratación puede conducir a un aumento de la viscosidad de la sangre (y una alteración del flujo sanguíneo). • Sondaje uretral y registro entrada / salida de fluidos. • Gestión específica: ver diagrama de flujo Opinión del equipo vascular Discuta el caso con el equipo de Cirugía Vascular lo antes posible. Incluir en discusión: • Duración de la historia o si fuera de horario e historia ≥1 semana, calcula la posibilidad de aliviar el dolor hasta el siguiente día hábil ya que es probable que la isquemia sea irreversible. El equipo de cirugía vascular debe evaluar a estos pacientes o si la historia es <1 semana, específicamente < 24 h, considere la cirugía inmediata o la trombolisis. • Si no es para cirugía en las siguientes 4 horas, inicie la infusión de heparina IV para evitar la propagación del trombo. • Si hay signos de infección, trate acorde y comente el caso con Microbiología. • Doppler y / o Angio TAC (si hay evidencia de insuficiencia renal, administre bicarbonato de sodio: consulte Prevención de la lesión renal aguda inducida por contraste).  • Monitorice periódicamente los signos vitales y la condición de la extremidad. MANEJO TRAS EL ALTA  • Monitorice de cerca la condición de la extremidad después de la operación o después de la trombolisis ( puede ser una alternativa a la cirugía) para detectar la re-oclusión temprana. • Continuar con la infusión de heparina IV durante al menos otras 48 horas. • Tratar la fibrilación auricular según sea necesario. • Investigar e identificar los factores de riesgo identificados previamente. • Cirujano vascular para decidir sobre la anticoagulación posterior con heparina / warfarina • Si se recomienda la anticoagulación, asegúrese que el APTT / INR están dentro del rango objetivo y verifique habitualmente. • Brinde al paciente consejos específicos sobre el cambio de estilo de vida: o dejar de fumar o dieta o ejercicio • Tratar la hipertensión y la hiperlipidemia. • Fomentar la movilización temprana. • Asegurar un seguimiento ambulatorio adecuado con el equipo vascular ALGORITMO DE MANEJO DE ISQUEMIA DE UN MIEMBRO (ALI)

• Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común en la adolescencia. Síntomas • Dolor de inicio agudo en la ingle o el escroto. • El dolor puede estar en la fosa renal o el abdomen, no en la ingle. • el dolor testicular crónico no es una emergencia • Testículo hinchado o alto • inicio generalmente < 24 h Señales • Dolor a la palpación testicular • Hinchazón testicular • Eritema escrotal • La fiebre severa sugiere epididimoorquitis aguda. Investigaciones • Considere la exploración quirúrgica si sospecha de torsión testicular. • Si es un episodio de larga evolución (> 24 h) o existe duda diagnóstica significativa considera ecografía e investigación de medicina nuclear MANEJO Y TRATAMIENTO • Exploración quirúrgica inmediata:  o un testículo hinchado y doloroso de forma agudamente  en un adolescente es el resultado de la torsión hasta que se demuestre lo contrario.  o En caso de duda, explore. Incluso si el dolor ha estado presente durante > 6 h o La cirugía inmediata aún puede rescatar muchos testículos Torsionados, aunque después de 24 h de las tasas de recuperación son pobres. • El dolor intermitente en los adolescentes puede deberse a una torsión intermitente y aún puede requerir fijación electiva urgente (discusión con Urología) • Seguir la guia de tratamiento antibiótica para el tratamiento de la epididimoorquitis con seguimiento urológico o ingreso si dolor intenso o hay sospecha de absceso (puede necesitar drenaje)

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN Síntomas • Dolor • puede ser constante o con cólicos • puede irradiarse a la espalda o al pecho Síntomas asociados • Pirexia, especialmente en la colecistitis aguda. • Vómito de alimentos, café oscuro, sangre desnaturalizada ('posos de café') o sangre fresca (hematemesis) • Melaena (heces negras, alquitranadas y malolientes que contienen sangre digerida) sugestivo de úlcera péptica Historia previa • Preguntar acerca de: • ulceración péptica • medicamentos que causan úlceras (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos específicos) • cálculos biliares • consumo de alcohol • disfagia • pérdida de peso • enfermedad del hígado • enfermedad pancreática Examen • Pulso, P.A, temperatura • Anemia • Ictericia (específicos cálculos biliares, colangitis o enfermedad hepática o pancreática grave) • Dolor a la palpación abdominal • Signos de irritación peritoneal • rigidez abdominal  • signo de Murphy • signo de Grey Turner • Masa (incluida la vesícula biliar palpable) Diagnóstico diferencial • Cólico biliar (considere la posición del cálculo, la bolsa de Hartmann o la vía biliar común) • Colecistitis aguda • Pancreatitis / carcinoma de páncreas • Ulceración péptica aguda (incluida la perforación) • Hernia de hiato • Perforación del esófago inferior (espontáneo / iatrogénico / cuerpo extraño) • Traumático:  o ruptura del bazo o hígado o intestino o diafragma • Ruptura o disección del aneurisma aórtico abdominal:  o vea AAA • Dolor torácico referido en asociación con: • infarto de miocardio • embolia pulmonar • pleuresía • pericarditis Investigaciones • Hemograma completo • función renal y electrolitos  • amilasa en suero • Pruebas de función hepática e INR • Si es pirético, hemocultivos • Radiografía simple de abdomen, si está indicado [por ejemplo, si considera la obstrucción intestinal o si busca patología torácica inferior (neumonía del lóbulo inferior) que puede presentarse con dolor abdominal superior].  o No la solicite si sólo considera el cólico biliar, pero si intuye que existe riesgo de perforación de estómago, realice una radiografía de tórax buscando gas libre.  o Nota: 15% –20% de todos los eventos de visceras perforadas no mostraron aire libre • Si sospecha: • perforación GI superior - radiografía de tórax en posición erecta • cólico biliar o colecistitis aguda - ecografía del abdomen • Cáncer: tomografía computarizada del abdomen • aneurisma aórtico abdominal agudo: consulte el capítulo de AAA • úlcera péptica - endoscopia digestiva alta TRATAMIENTO INMEDIATO • Aproximación al paciente según el abordaje A B C • Constantes vitales: • temperatura • pulso • presión arterial • Administre oxígeno suplementario si es necesario  • Establezca el acceso IV y administre fluidos - vea Fluido de reanimación y mantenimiento • Iniciar ANALGESIA acorde:  o la elección dependerá de la gravedad y la causa • Si se sospecha una causa infecciosa (por ejemplo, colecistitis / colangitis), administre antibióticos adecuados. No iniciar antibióticos sólo por causa del dolor, debe haber evidencia de infección: clínica o en la analítica de sangre • Inserte una sonda nasogástrica si es necesario, por ejemplo, el paciente tiene vómitos incontrolados y existe el riesgo de aspiración. o NO inserte una sonda nasogástrica si no es ESTRICTAMENTE necesario • Debe calcular y documentar la puntuación de la escala Glasgow modificado para la pancreatitis en el paciente y tomar las acciones de tratamiento apropiadas - ver Pancreatitis aguda. • Busque consejo de alguien senior o Especialista en Cirugía. • considerar la transferencia urgente a Planta de Cirugía para reanimación y monitorización invasivo • si se piensa el paciente puede necesitar cirugía de emergencia contactar precozmente con Cirugía. Tratamiento antibiótico • Consulte el protocolo de uso de antibióticos en este caso de su Hospital. MANEJO TRAS EL ALTA  • Depende de la respuesta clínica del paciente y los resultados de la investigación. ALTA MÉDICA Y SEGUIMIENTO • Los pacientes con neoplasia pueden necesitar más investigación y tratamiento o consulte con el equipo de cirugía. • Pacientes con ulcera péptica positiva para H. pylori: prueba de antígeno fecal para confirmar la erradicación de H. pylori > 4 semanas después de la terapia • Los pacientes con investigaciones pendientes deben tener citas ambulatorias anticipadas cuando los resultados estén disponibles Organizar el seguimiento adecuado del paciente siguiendo su criterio clínico.

ANTECEDENTES • Cualquier aorta abdominal > 3 cm de diámetro es aneurismática • La probabilidad de ruptura aumenta con el tamaño. AAA puede presentarse de 3 maneras • Ruptura o mortalidad general 80–90%, aproximadamente 50% muere antes de llegar al hospital o más común si el diámetro > 5.5 cm • Sintomas: dolor de espalda y / o abdominal • Se encuentra incidentalmente (asintomático): 75% de todos los AAA diagnosticados RUPTURA AAA ( Aneurisma de Aorta Abdominal ) En todos los casos de sospecha de ruptura de AAA, informar al equipo quirúrgico de guardia, radiólogo intervencionista y equipo de anestesia de inmediato. Síntomas y signos • El dolor en el abdomen y la espalda ocasionalmente puede imitar un IAM con dolor retroesternal • Shock hipovolémico / colapso repentino • Masa abdominal pulsátil: no siempre palpable debido a la baja presión sanguínea u obesidad Presentación rara • Ruptura en el duodeno (fístula aortoentérica), normalmente en pacientes con reparación previa de AAA, pero ocurrir espontáneamente o sangrado masivo del tracto gastrointestinal superior (una causa rara debido a la ruptura del aneurisma en el duodeno) • Ruptura en la vena cava inferior (fístula aorto-cava) • Hematuria con dolor en el costado: descarte rupturaAAA  antes de diagnosticar "cólico renal" Nota: la gestión inmediata y las investigaciones deben ser ejecutadas simultáneamente Gestión inmediata Si la función cerebral permanece preservada, la presión arterial baja no es indicación para una Fluidoterapia IV agresiva. Una presión sistólica de 70–100 mmHg lo indicado a corto plazo, ya que la fluidoterapia puede causar la dilución de los factores de coagulación, y una presión arterial mayor pueden causar una mayor expansión del aneurisma y una ruptura  intraperitoneal o un hematoma retroperitoneal contenido. Como regla general, no administre más de 2 litros de solución de lactato de sodio compuesto (Hartmann) preoperatorio para mantener la PA como indicado anteriormente. Si el cristaloide no logra mantener la PA, considere la sangre y los productos sanguíneos preoperatorios para mantener la Hb  alrededor de 100 g/L. Considere otras causas de hipotensión, tales como shock cardiogénico • Oxígeno 15 L/min: consulte de Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia aguda. • Inserte 2 cánulas de gran diámetro y extraiga sangre para pruebas cruzadas e investigaciones (ver más abajo) y administre una solución de lactato de sodio compuesto (Hartmann) a una velocidad suficiente para mantener la presión arterial sistólica como se describe en el apartado anterior. • Pruebas para Transfusión sanguínea: siga la guía de hemorragia mayor y solicite el MH Pack 1 ( Pack de Major Haemorrhage 1). NOTA: procedimiento estándar en UK. En otros países seguir el protocolo de cada hospital para el manejo de Hemorragias Masivas. o informar al laboratorio de la posibilidad de necesitar más plaquetas y / o FFP ( Plasma Fresco Congelado, Fresh Frozen Plasma) de lo habitual • Monitorizar pulso, PA, saturación de oxígeno • Organice las investigaciones con urgencia como se detalla a continuación. • Administre morfina, 5 mg IV (2.5 mg si la perfusión renal es muy frágil o deficiente). Si es necesario, dar cantidades adicionales de 1–2 mg a intervalos de 5 minutos hasta que el paciente se sienta cómodo - vea Opioides. o prevención / tratamiento de las náuseas leves: 6 mg de proclorperazina bucal de 12 horas (3 mg cada 12 horas si edad > 60 años) o tratamiento de náuseas / arcadas o vómitos severos: ondansetrón 4 mg lentamente IV 6 horas • Si se confirma la ruptura, se requiere cirugía inmediata a menos que la comorbilidad preexistente lo contraindique. • Traslado al quirófano • Sondaje uretral Investigaciones • Hemograma completo, función renal y electrolitos , APTT, INR, ESR, amilasa, glucosa • ECG • Ecografía (USS) del abdomen. o confirma la presencia y el tamaño de AAA o puede mostrar si suprarrenal (y, por lo tanto, con mayor riesgo en la cirugía) o no puede confirmar la ruptura • Tomografía computarizada del abdomen (y el tórax si se piensa que es toracoabdominal). No lo solicite este último a menos que lo pida el Cirujano vascular. o muestra morfología AAA y relación con arterias renales y viscerales o generalmente confirma la ruptura Cuidados postoperatorios • Será decidido por los equipos de Cirugía vascular y Anestesia y generalmente requerirá ingreso en Cuidados Intensivos. AAA SINTOMÁTICO PERO SIN RUPTURA  Síntomas y signos • Dolor en el abdomen y / o espalda asociada con AAA doloroso a la palpación. • Síntomas relacionados con el efecto en estructuras adyacentes (ej, obstrucción ureteral) • Embolia aguda de miembro (s) inferior (es) como resultado del desplazamiento del trombo de la pared del aneurisma. Diagnóstico diferencial • Cólico renal: siempre tenga en cuenta AAA cuando un paciente se presente por primera vez con cólico renal. NOTA DEL AUTOR: este caso en particular lo viví en propias carnes en un paciente mio. • Infarto de miocardio • Pancreatitis aguda • Úlcera péptica • infarto mesentérico • Diverticulitis • Patología de la columna lumbar. Investigaciones • en la sospecha de ruptura de AAA, USS inmediato y tomografía computarizada Gestión inmediata • Informe al equipo de cirugía Vascular. • Trate al paciente como AAA roto hasta que se haya excluido la ruptura.  o   Si la tomografía computarizada confirma que no hay sangrado, el cirujano vascular decidirá el plan terapéutico. HALLAZGO ACCIDENTAL DE  AAA • Por lo general, como una masa abdominal pulsátil que se encuentra durante el examen de rutina o durante una prueba de imagen abdominal solicitada por un problema no relacionado • Confirmar mediante Ecografía de abdomen si aún se ha hecho. • Remita al equipo de Cirugía Vascular para evaluación y manejo adicional.

Esta guía se aplica hasta que se diagnostica la afección subyacente, momento en el que se trata al niño de acuerdo con la guía para esa condición. RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN • La fiebre, en niños menores de 5 años, generalmente indica infección subyacente • Las percepciones de los padres sobre la fiebre suelen ser precisas y deben tomarse en serio. Observaciones • Medir y registrar en todos los niños febriles: o Temperatura  ♣ Edad < 4 semanas - termómetro electrónico en la axila  ♣ Edad > 4 semanas - termómetro timpánico o electrónico infrarrojo en la axila o frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tiempo de relleno capilar o signos de deshidratación: turgencia de la piel, patrón respiratorio, pulso débil, extremidades frías o historial de viajes sobretodo si han sido al extranjero a zonas de enfermedades endémicas de Malaria, cólera, Denge. IDENTIFICAR EL RIESGO DE ENFERMEDADES SERIAS.  Tres etapas de evaluación clínica. 1. Identificar características que amenazan la vida (Utilizando la evaluación ABCDE de Emergencias) 2. Evaluar el riesgo de enfermedades graves (ver Tabla a continuación: Sistema de semáforos para la evaluación).  3. Intente identificar la fuente de infección / características de afecciones graves específicas Sistema de semáforo para evaluación Riesgo bajo Riesgo intermedio Alto riesgo Color ●   Piel, labios y lengua normal ●   Palidez: nos informa el cuidador ●   Pálido, moteado, ceniciento o azul Actividad • Responde señales sociales normales. • ¿Está contento o sonríe? • Permanece despierto / se despierta con rapidez • Fuerte llanto normal /está tranquilo/ sonrie • No responde normalmente a señales sociales • Se despierta solo tras un estímulo prolongado.  • Disminución de la actividad. • Sin sonrisa • No hay respuesta a señales sociales • Parece enfermo • Incapaz de despertarse / No se mantiene despierto después de despetarlo.  ●   Llanto débil, agudo y continuo.  Respiración ●   Normal • Aleteo nasal • Taquipnea: Velocidad Respiratoria o edad <1 año ≥50 respiraciones / min; o edad> 1 año ≥40 respiraciones / min • Saturación de oxígeno ≤95% ●   Crepitantes en la auscultación • Gruñidos / aleteo nasal • Taquipnea:la frecuencia respiratoria> 60 respiraciones / min(cualquier edad) ●   Recesión de la pared torácicamoderado / severo) Hidratación ●   Normal • Membranas mucosas secas • Mala alimentación (bebés) • TRC ≥ 3 segundos ●   Reducción de la diuresis ●   Turgencia reducida de la piel Otro ●   Sin ninguna de la caracteristicas ámbar / rojo de esta tabla • Fiebre ≥ 5 días • Nuevos bultos > 2 cm de diámetro • Hinchazón de articulaciones / extremidades ●   No usar una extremidad / no puede cargar peso • Temperatura:  • Edad < 3 meses ≥38 ° C; • de 3 a 6 meses ≥39 ° C • Lesiones cutáneas petequiales que no desaparecen a la vitropresión  • Fontanela abultada • Rigidez en el cuello • Estado epiléptico • Signos neurológicos focales   • Convulsiones  ●   Vómitos biliosos Características clínicas de enfermedades graves específicas junto con fiebre. Condición Características clínicas Enfermedad meningocócica • Lesiones cutáneas petequiales que no desaparecen a la vitropresión, particularmente con uno o más de los siguientes : o niño tiene aspecto de enfermo o lesiones > 2 mm de diámetro (púrpura) o tiempo de rellenado capilar de ≥3 segundos o rigidez del cuello Meningitis • Rigidez en el cuello • Fontanela abultada • Disminución del nivel de conciencia • Estado epiléptico convulsivo Encefalitis por Herpes simple  • Signos neurológicos focales • Convulsiones focales • Disminución del nivel de conciencia. Neumonía • Cianosis • Taquipnea: frecuencia respiratoria o si tiene entre 0 y 5 meses,> 60 respiraciones / min o si tiene entre 6 y 12 meses,> 50 respiraciones / min o si tiene> 12 meses,> 40 respiraciones / min • Aleteo nasal • Indrawing chest • Crepitantes en la auscultación • Saturación de oxígeno <95% Infección del tracto urinario • Vómitos • Mala alimentación • Letargo • Irritabilidad • Dolor o sensibilidad abdominal. • Frecuencia urinaria o disuria. • Hematuria u orina con mal olor.  Artritis séptica u osteomielitis • Hinchazón de una extremidad o articulación. • No usa una extremidad • El paciente no puede colocar peso sobre el miembro La enfermedad de Kawasaki • Fiebre > 5 días y al menos cuatro de los siguientes: o inyección conjuntival bilateral o cambio en las membranas mucosas o cambio en las extremidades o erupción polimorfa o linfoadenopatía cervical (ganglio> 2 cm de diámetro) Investigaciones Discuta todos los casos de niños de < 3 meses con fiebre ≥38ºC con un Especialista de Emergencias y remítalos a Pediatría para un período de observación e investigaciones • Nada sustituye a una evaluación clínica exhaustiva . Si la fuente de fiebre es aparente, realizar investigaciones según corresponda; consulte la sección correspondiente en Pautas pediátricas • La fiebre sin una fuente aparente es un problema relativamente común. • En ausencia de un enfoque aparente, realice las siguientes investigaciones de 'detección'(siempre que sea posible, antes de comenzar la terapia antimicrobiana) Investigaciones para fiebre sin fuente aparente Riesgo bajo Riesgo intermedio Alto riesgo Sangre Ninguna • Hemograma completo • PCR • Hemocultivo • Hemograma completo • PCR • Electrolitos • Hemocultivo Rayos X Ninguno • Radiografía de tórax si ambas : o fiebre> 39 ° C o Serie Blanca > 20 × 10 9 / L • Considere la radiografía de tórax si alguno de: o temperatura> 39 ° C o Serie Blanca > 20 × 10 9 / L o Taquipnea o Gruñidos o Recesión torácica o saturación de oxígeno < 95% o crepitantes audibles Orina • Toma de muestra limpia del pañal • Edad> 3 años: o orina con tira reactiva o si es positivo (presencia de leucocitos y nitritos o solo nitritos), solicitar cultivo y antibiograma • Edad > 3 meses – < 3 años: o Tira de orina reactiva: enviar la muestra para cultivos (enviar copia de resultados al médico de cabecera) • Toma de muestra limpia del pañal • Edad > 3 años: o orina con tira reactiva o si es positivo (presencia de leucocitos y nitritoso o solo nitritos) , solicitar cultivo y antibiograma • Edad > 3 meses– <3 años: o tira de orina reactiva ( enviar muestra para cultibo(enviar copia de resultados al médico de cabecera) • Controlar la orina: puede requerir muestra de catéter o aspiración suprapúbica o orina urgente con cultivo y antibiograma Otros Considere muestra de gasometría capilar (incluido lactato sérico) TRATAMIENTO INMEDIATO Tratamiento antipirético • Colocar una Esponja tibia en la cabeza no está recomendado • No sobrecubra o descubra a un niño con fiebre • Si el niño parece angustiado o enfermo, considere paracetamol o ibuprofeno.  • No administre rutinariamente ambos medicamentos al mismo tiempo con el único objetivo de reducir la fiebre o prevenir convulsiones febriles Categoría Riesgo bajo (sin características ámbar / rojo) Riesgo intermedio (sin rasgos rojos) Alto riesgo Tratamiento /Consejo • El niño puede volver a casa con consejos incluyendo: o uso antipirético o mantener al niño alejado de guardería o revisar al niño por la noche o fluidos regulares o observar si hay signos de deshidratación o observar lesiones cutáneas petequiales que no desaparecen a la vitropresión.  • Aconsejar buscar ayuda adicional cuando: o empeoramiento de la condición o convulsiones o lesiones cutáneas petequiales que no desaparecen a la vitropresión.  o duración de la fiebre> 5 días o otras preocupaciones de los padres • Si no hay foco de infección encontrado – no prescribir antimicrobianos orales.  • Discuta todos los casos con médico Especialista  y considerar referencia a pediatría para finalización de investigaciones /período extendido de observación • Si las investigaciones se completan y  niño bien para el alta: o proporcionar consejos (ver columna de Bajo riesgo columna) o instrucciones de seguridad, incluidos consejos sobre síntomas de advertencia seguimiento, etc. Mover al niño a RESUS. Si hay signos de: • Hipoxia (saturación de oxígeno<92%), dar oxígeno • Shock, dar cloruro de sodio 0,9% 20 ml / kg; repetir de acuerdo a la respuesta en frecuencia cardíaca y presión arterial • Nivel de consciencia reducido / pobre respuesta  a estimulos o antimicrobianos parenterales (edad> 1 mes: cefotaxima 50 mg / kg de ceftriaxona 80 mg / kg) o edad <1  mes: discutir con equipo pediátrico de guardia ●      Considere aciclovir 10 mg / kg cada 8 horas Todos los casos deben ser vistos por Médico Especialista de Emergencias senior y discutido con el Pediatra de guardia.

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN Historia • Pregunte sobre la Duración y naturaleza de los síntomas. • Presencia de síntomas sistémicos (pirexia, anorexia, etc.) • Mecanismo exacto de cualquier lesión, si lo hubiera • Episodios similares anteriores • Recuerde la posibilidad de lesiones no accidentales (NAI, en inglés) si se sospecha, solicite la revisión de un médico Especialista del departamento de emergencias. Estas pueden ser sintomas de Maltrato Infantil.  Examen • Temperatura • Busque deformidad en el miembro afectado • Dolor localizado  a la palpación / calor o eritema • Examinar todas las articulaciones en busca de dolor y explore el rango de movimiento de la misma. • Realizar un examen neurológico de la extremidad. • Verificar el estado neurovascular de la parte distal de la extremidad Investigaciones • Incluya radiografías si sospecha puede existir una fractura DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Artritis séptica, enfermedad de Perthes y deslizamiento de la epífisis capital femoral (SCFE o SUFE, en inglés) – consulte al traumatólogo.  Fractura o Lesión de tejidos blandos. • Diagnóstico más común • Siempre sospeche de las fracturas en los bebés, ya que pueden identificar lesiones no accidentales. Artritis séptica / osteomielitis • Puede ocurrir a cualquier edad y en cualquier articulación. • Dolor intenso constante, especialmente con el movimiento: el niño a menudo mantiene la articulación absolutamente quieta • Pirexia • Malestar general: pérdida de apetito, no se siente bien • Articulación inflamada y caliente: puede que no siempre sea evidente  • Incapacidad para cargar peso en ese miembro - vea la guía de Niño que cojea. Miembro superior • Las fracturas comunes incluyen clavícula, cuello del húmero, supracondílea, radio y cúbito. • Las fracturas supracondíleas del codo tienen un riesgo especialmente alto de daño neurovascular. “Pulled Elbow” • Subluxación de la cabeza radial e impactación en el ligamento orbicular. • Exclusivo para niños de ≤ 5 años. • El historial debe incluir una lesión por tracción específica (p. Ej., Ser levantado por las manos al caer, lo que resulta en el niño suspendido por el padre/madre de un brazo) • El niño se presenta con un brazo flácido y dolor al mover el codo. o Es difícil localizar un punto doloroso en concreto • El diagnóstico es clínico. o Las radiografías serán normales y no se indican al menos que haya duda sobre el historial. • Tratamiento o Explique el diagnóstico y advierta a los padres que hará llorar al niño o Simplemente supine el antebrazo mientras aplica un poco de presión en una dirección proximal o Si el niño usa el brazo dentro de unos minutos, no se requiere entablillar o Si no, reconsidere el diagnóstico y solicite asesoramiento de un especialista en Traumatología.  Ver Video Demostrativo Miembro inferior Un niño pequeño con una tibia fracturada aún puede soportar la carga de peso.  El dolor de rodilla en niños con frecuencia se irradia desde la cadera • Si el niño presenta cojera se le debe examinar toda la pierna, incluida la planta del pie.  Causas del Dolor de cadera • Ver Guía de Niño que cojea.  • Artritis séptica o reactiva (cualquier edad) • Artritis idiopática juvenil (cualquier edad) • Neoplasia (cualquier edad) • Deslizamiento de la epífisis capital femoral (pubertad) • Enfermedad de Perthes (de 4 a 10 años) • Sinovitis transitoria (de 1 a 10 años) Sinovitis transitoria • Causa más común • Generalmente se presenta como una cojera o dolor a los movimientos forzados de la cadera o sin temperatura y sin síntomas sistémicos • Discuta el caso con el médico Especialista del Departamento de Emergencias: o si sospecha artritis séptica / osteomielitis, extraiga sangre para Hemograma completo, ESR, PCR y hemocultivo. Remita urgentemente el paciente a Traumatología. o A menudo no se necesitan radiografías: considere la ecografía como alternativa.  Ver link.  • Prescriba analgesia oral:  o paracetamol 15 mg / kg cada 6 horas (máximo 4 g en 24 horas) o ibuprofeno (a menos que haya insuficiencia renal conocida o asmático) 5–10 mg / kg cada 8 horas (máximo 2,4 g en 24 horas), durante 72 horas • Dar de alta al paciente • Aconseje regresar si los síntomas empeoran, no mejoran dentro de las 72 horas, o el niño presenta signos de malestar sistémico ( fiebre, anorexia, letargia ) Tibia fracturada • Un niño pequeño con fractura de tibia aún pueden soportar la carga de su peso o Las fracturas en niños pequeños no siempre son evidentes en las radiografías; el niño puede necesitar ser tratado como una fractura hasta que se puedan tomar radiografías repetidas a las dos semanas o Recuerde que las fracturas de los niños pequeños son estables y las decisiones sobre el tratamiento depende de los síntomas. Si tiene dudas consultelo con Traumatología o con un compañero con más experiencia.  o La fractura de tibia en un niño aún que no camina es resultado de lesiones no accidentales a menos que se demuestre lo contrario.

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