ISQUEMIA DE UN MIEMBRO

DEFINICIÓN La Isquemia Aguda de un Miembro (Acute Limb Ischemia, ALI) es el resultado de una disminución o interrupción repentina del suministro de sangre de las extremidades por un trombo (a menudo en una arteria que contiene placa / estenosis aterosclerótica), embolia, trauma o compresión externa que causa una amenaza potencial para la viabilidad de las extremidades y que ha estado presente <14 días.  Conlleva una alta morbilidad, incluida la pérdida de una extremidad.  Hay dos categorías principales de isquemia de extremidades NO traumáticas que debe tratarse como Emergencias Vasculares. Isquemia aguda Más frecuentemente causada por un émbolo cardíaco que se aloja, a menudo en bifurcaciones de arterias normales. Las arterias más frecuentemente afectadas son las femorales, seguidas de las braquiales y aórticas (silla de montar embolia en la bifurcación aórtica).  Una embolia conlleva una mayor morbilidad que un trombo porque la extremidad no ha tenido tiempo de desarrollar circulación colateral  Isquemia aguda sobre una isquemia crónica Ateroesclerosis existente en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular periférica (PVD), que de forma repentina son alcanzados por un trombo. Factores de riesgo • Fibrilación auricular • PVD / claudicación preexistente • Infarto de miocardio previo • Aneurisma aórtico abdominal / aneurisma poplíteo. • Fumar • Diabetes • Hipertensión • Hipercolesterolemia • injertos vasculares • Estados hipercoagulables, incluyendo neoplasia maligna. • Enfermedad cardíaca valvular CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Síntomas y signos • El miembro se vuelve: o pálido (luego moteado y cianótico) o doloroso o sin pulso o frío "perecedero" o paraestésico / anestésico o paralizado • La isquemia total aguda, con una 'pierna blanca' de forma aguda corre el riesgo de necrosis muscular en un espacio de 6-12 horas Evaluación ALI debe distinguirse de la isquemia crítica de las extremidades causadas por trastornos crónicos en los que la duración de la isquemia supera los 14 días. Evaluar la naturaleza probable de la oclusión. • Trombo, sugerido por: o claudicación preexistente con cambio repentino o no hay una fuente obvia para embolos • Preguntar acerca de: o Claudicación o Dolor nocturno o Necrosis previa tisular (p. Ej., Úlceras) Embolia aguda Sugerido por : • Inicio repentino de pierna dolorosa ( < 24 h) • Sin antecedentes de claudicación • Fuente de embolia clínicamente obvia (p. Ej., Fibrilación auricular, infarto de miocardio reciente) • No hay evidencia de enfermedad vascular periférica (pulsos normales en la extremidad contralateral) • Evidencia de aneurisma proximal (p. Ej. Abdominal o poplíteo) Determinar el lugar de la oclusión • Evaluar la calidad y regularidad del pulso, observando la FA en particular • comprueba la presencia de todos los pulsos palpables, incluidos los pulsos abdominales aórticos y poplíteos. • Auscultar para soplos (p. Ej. Subclavio, axilar, femoral) • Pulsos reducidos o ausentes en la extremidad contralateral • Evidencia de enfermedad vascular generalizada (p. Ej., Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, AIT, antecedentes de Cirugía vascular). • Cirugía vascular anterior de la extremidad inferior, considere la oclusión aguda de un bypass de derivación. • Evaluar el déficit neurosensorial y el flujo sanguíneo clínicamente y con el Eco Doppler. Clasificación clínica de ALI Categoría Hallazgos clínicos Doppler Pronóstico Pérdida sensorial Déficit motor Arterial Venoso I viable Ninguna Ninguna Presente Presente Sin amenaza inmediata II amenazado Rescatable a marginalmente Mínimo (dedos de los pies) Ninguna Ausente Presente Remitir a Cirugía Vascular b Inmediatamente Dolor intenso en reposo Leve / moderado Ausente Presente Remitir a Cirugía Vascular III irreversible Anestesia del miembro Parálisis (rigor) Ausente Ausente Pérdida importante de tejido y daño permanente del nervio   † Doppler realizado por un equipo vascular. Avise al equipo precozmente. INVESTIGACIONES • Sangre: o Hemograma completo, función renal y electrolitos  o INR, APTT, recuento de plaquetas, pruebas para transfusión. o Screening de trombofilia o Creatina quinasa (verifique el daño muscular) • ECG • Radiografía de tórax • Índice de presión tobillo-brazo (ABPI) • Escaneo dúplex • Angio TAC: en la fase aguda es la mejor prueba de imagen (si el paciente tiene insuficiencia renal, consulte con radiólogo). TRATAMIENTO INMEDIATO General • Evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación, y resucitar según sea necesario. • Administre oxígeno: consulte la guía de Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia aguda. • Administre una analgesia adecuada: o morfina, 5 mg IV (2.5 mg si es muy frágil o con poca perfusión renal probable). Si es necesario, dar más alícuotas de 1–2 mg a intervalos de 5 minutos hasta que el paciente se sienta cómodamente - vea Opioides - ruta de directriz de administración o prevención / tratamiento de las náuseas leves: 6 mg de proclorperazina bucal de 12 horas (3 mg de 12 horas siedad> 65 años) o tratamiento de náuseas / arcadas o vómitos severos: ondansetrón 4 mg lentamente IV 6 horas• Nada por boca hasta obtener la opinión del equipo vascular • Administrar líquidos por vía intravenosa, ya que la deshidratación puede conducir a un aumento de la viscosidad de la sangre (y una alteración del flujo sanguíneo). • Sondaje uretral y registro entrada / salida de fluidos. • Gestión específica: ver diagrama de flujo Opinión del equipo vascular Discuta el caso con el equipo de Cirugía Vascular lo antes posible. Incluir en discusión: • Duración de la historia o si fuera de horario e historia ≥1 semana, calcula la posibilidad de aliviar el dolor hasta el siguiente día hábil ya que es probable que la isquemia sea irreversible. El equipo de cirugía vascular debe evaluar a estos pacientes o si la historia es <1 semana, específicamente < 24 h, considere la cirugía inmediata o la trombolisis. • Si no es para cirugía en las siguientes 4 horas, inicie la infusión de heparina IV para evitar la propagación del trombo. • Si hay signos de infección, trate acorde y comente el caso con Microbiología. • Doppler y / o Angio TAC (si hay evidencia de insuficiencia renal, administre bicarbonato de sodio: consulte Prevención de la lesión renal aguda inducida por contraste).  • Monitorice periódicamente los signos vitales y la condición de la extremidad. MANEJO TRAS EL ALTA  • Monitorice de cerca la condición de la extremidad después de la operación o después de la trombolisis ( puede ser una alternativa a la cirugía) para detectar la re-oclusión temprana. • Continuar con la infusión de heparina IV durante al menos otras 48 horas. • Tratar la fibrilación auricular según sea necesario. • Investigar e identificar los factores de riesgo identificados previamente. • Cirujano vascular para decidir sobre la anticoagulación posterior con heparina / warfarina • Si se recomienda la anticoagulación, asegúrese que el APTT / INR están dentro del rango objetivo y verifique habitualmente. • Brinde al paciente consejos específicos sobre el cambio de estilo de vida: o dejar de fumar o dieta o ejercicio • Tratar la hipertensión y la hiperlipidemia. • Fomentar la movilización temprana. • Asegurar un seguimiento ambulatorio adecuado con el equipo vascular ALGORITMO DE MANEJO DE ISQUEMIA DE UN MIEMBRO (ALI) 

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