MANUAL DE EMERGENCIAS Los organismos son similares a los transmitidos por el coito vaginal: suponga que hay más de un tipo de organismo presente. Los pacientes se quejan de: Dolor Irritación Secreción Sangrado. Considere gonococo, clamidia, sífilis, herpes simple. Consulte urgentemente al Urólogo.

MANUAL DE EMERGENCIAS La estasis biliar predispone a la infección , caracterizada por la tríada de Charcot : Dolor abdominal Ictericia Fiebre El paciente puede estar muy enfermo y requerir reanimación. Siga los protocolos de Sepsis Abdominal.

MANUAL DE EMERGENCIAS La obstrucción biliar produce ictericia con heces pálidas y orina oscura con o sin dolor. La hepatitis aguda y el carcinoma colangio pancreático pueden presentarse de manera similar. Una vesícula palpable implica el carcinoma pancreático como el diagnóstico más probable ( Ley de Courvoisier : "En presencia de ictericia, si la vesícula es palpable, es un porcentaje mínimo que la causa sea un cálculo").

MANUAL DE EMERGENCIAS Los pacientes con cálculos biliares conocidos pueden presentar episodios de dolor recurrente, de corta duración, de localización en epigastrio e hipocondrial derecho con o sin radiación hacia la espalda. Este dolor de cólico biliar / colecistitis crónica puede ser difícil de distinguir de otras causas, incluida la enfermedad de úlcera péptica. Si el dolor ha disminuido y no hay signos físicos anormales residuales, dé de Alta al paciente para ser seguido de forma Ambulatoria o por su Médico de Familia.

MANUAL DE EMERGENCIAS Esta es una causa grave relativamente común de dolor abdominal en personas de mediana edad y ancianos, con una incidencia de ≈5 por 100.000 / año. Causas A menudo debido a cálculos biliares y alcohol . Muchas son idiopáticas. Otras causas: Hipotermia Trauma Infección: fiebre glandular, paperas, Coxsackie y hepatitis infecciosa Hiperlipidemia Hiperparatiroidismo Medicamentos: esteroides, azatioprina, tiazidas y estatinas) Poliarteritis nodosa Cáncer pancreático. Síntomas Típicamente, la queja es de dolor epigástrico severo y constante que se irradia hacia el centro de la espalda, con náuseas y vómitos asociados. Clínica El paciente suele estar angustiado, sudoroso y presentar fiebre. ¿Está el paciente en Shock? puede que sea necesaria una reanimación urgente. Es probable que el dolor a la palpación abdominal sea máximo en el epigastrio y presente defensa abdominal. La decoloración azulada , frecuentemente citada, pero poco común en los flancos ( signo de Gray Turner ) solo se desarrolla después de varios días. Investigaciones Compruebe las constantes del paciente : Glicemia capilar y SpO2. Es probable que la amilasa sérica se encuentre aumentada unas 5 veces el límite superior del rango normal. Si no es diagnóstica ( no alcanza este límite pero la sospecha clínica es alta ) mida el nivel de amilasa en orina . Hemograma puede revelar aumento de la serie blanca Función Renal, Electrolitos, Calcio, Función Hepática, glucosa. La hipocalcemia es relativamente común. Coagulación completa Radiografía de tórax ECG Gasometría venosa para comprobar el lactato. Tratamiento Proporcione oxígeno, si es necesario. Obtenga acceso IV y resucite con líquidos IV según sea necesario. Considere la inserción temprana de una vía venosa central para controlar la presión venosa central (CVP) y guiar la terapia con líquidos IV en los enfermos graves, especialmente en los ancianos. Administre analgesia IV ej. Morfina y ajuste dosis según la respuesta analgésica. Administre un antiemético ej. Ciclizina 50mg o metoclopramida 10mg IV lento. Inserte sonda nasogástrica. Inserte un catéter urinario y controle la diuresis. Refiera el paciente a la especialidad adecuada. Nota de los autores: en nuestra experiencia según el hospital se derivará a Cirugía o Gastroenterología. Si el paciente se encuentra inestable discuta el caso rápidamente con UCI, no espere los resultados analíticos. Complicaciones de la pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda tiene una mortalidad significativa . Complicaciones tempranas incluyen: Insuficiencia renal aguda Coagulación intravascular diseminada (CID) Hipocalcemia Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Más tarde, puede ocurrir un absceso pancreático o seudoquiste. El riesgo de muerte puede predecirse según el número de indicadores pronósticos presentes ( Puntuación de Glasgow-Imrie ).3 o más de los siguientes al ingreso y posteriores pruebas repetidas durante 48 horas constituyen una enfermedad grave. Pancreatitis crónica El término pancreatitis crónica implica daño pancreático permanente. La condición a menudo es el resultado del consumo en exceso de alcohol. Algunos pacientes con pancreatitis crónica se presentan con frecuencia al servicio de urgencias solicitando analgesia con opioides. Esto puede plantear un problema difícil para el médico que no los ha tratado previamente. Siga los protocolos de actuación de su Hospital y solicite las notas clínicas de consultas anteriores.

MANUAL DE EMERGENCIAS Historia El impacto de los cálculos biliares con inflamación aguda de la vesícula biliar generalmente se manifiesta por dolor en el hipocondrio derecho que se irradia hacia el lado derecho de la espalda, acompañado o no de vómitos. Exploración clínica Busque las características de un proceso inflamatorio agudo. Con frecuencia se presenta: Fiebre Dolor a la palpación del hipocondrio derecho (particularmente en la inspiración, signo de Murphy ). Puede haber una masa palpable. Esta también es una característica del mucocele y del empiema (este último causa fiebre alta, dolor extremo y shock séptico). Manejo de la Colecistitis Aguda Proporcionar analgesia intravenosa y antiemético. Analítica con: Hemograma (la serie blanca a menudo estará elevada) Función renal y electrolitos glucosa amilasa Radiografía de tórax ECG, para eliminar el caso de que el dolor se deba a una presentación atípica de un IAM. Ecografía Abdominal confirmará el diagnóstico. El dolor al presionar el transductor ecográfico sobre el área donde se encuentra la vesícula engrosada que contiene cálculos se denomina signo de Murphy ultrasónico . Comience con antibióticos (por ejemplo, Cefotaxima 1 g IV). Consulte las guías y protocolos de su Hospital. Refiera el paciente a Cirugía.

MANUAL DE EMERGENCIAS La mayoría de los problemas de emergencia del tracto biliar se relacionan con cálculos biliares . Tanto el colesterol como los múltiples cálculos biliares mixtos son comunes entre las personas de mediana edad y ancianos. Los cálculos pigmentarios comprenden una pequeña proporción: se presentan en la esferocitosis hereditaria, la malaria y la anemia hemolítica. Complicaciones de los cálculos biliares · Colecistitis aguda · Cólico biliar y colecistis crónica · Ictericia obstructiva · Colangitis ascendente · Mucocele · Empiema · Pancreatitis aguda · Íleo biliar · Carcinoma de vesícula biliar.

MANUAL DE EMERGENCIAS La obstrucción intestinal puede ser de naturaleza mecánica o paralítica. La obstrucción intestinal paralítica es relativamente rara en el servicio de urgencias. Las causas incluyen: Íleo postope aratorio Alteración electrolítica: Ej. Hipopotasemia Seudoobstrucción Causas de la obstrucción intestinal mecánica. Adherencias después de una cirugía previa. Hernia obstruida. Comúnmente: inguinal, femoral, para-umbilical, incisional. Más rara: en el obturador, Spigeliana , lumbar. Tumores como el carcinoma gástrico, pancreático o de intestino grueso. Vólvulos gástricos, cecal o más comúnmente, sigmoide Masa inflamatoria (p. Ej., Diverticular, de Crohn). Úlcera péptica. Íleo biliar. Intususcepción. Historia Los síntomas clásicos de obstrucción intestinal son: Dolor abdominal Distensión Vómitos Estreñimiento La presentación exacta depende del lugar de la obstrucción y la causa subyacente. Pregunte sobre cirugía previa. Una historia de dolor severo sugiere estrangulación y desarrollo de isquemia en un circuito cerrado. La naturaleza del vómito (por ejemplo, feculento) puede dar una pista sobre el sitio de la obstrucción. Exploración clínica Comprueba la temperatura (fiebre) Busque evidencia de deshidratación o shock. Examine cuidadosamente los orificios herniarios (una hernia femoral obstruida se pasa por alto fácilmente). Inspeccione las cicatrices de una cirugía antigua. Tenga en cuenta cualquier distensión y áreas de dolor a la palpación (el peritonismo implica que el problema quirúrgico está avanzado). Los ruidos intestinales pueden ser tintineantes o ausentes. El examen Rectal puede revelar un recto "vacío". Investigaciones Análisis de sangre. Solicite: glucosa, Función Renal y Electrolitos, Amilasa, Hemograma, Función Renal y coagulación. Radiografía de Tórax y radiografía abdominal supina. Si no hay evidencia convincente de obstrucción en la vista en decúbito supino, pero aún hay un alto índice de sospecha clínica, considere solicitar una Radiografía de Abdomen en Erecto. Las radiografías pueden mostrar asas intestinales distendidas , con múltiples niveles de líquido visibles en una vista abdominal erecta. El sitio y la naturaleza de las asas intestinales distendidas pueden sugerir el sitio de obstrucción. Tenga en cuenta que, aunque el íleo biliar es poco frecuente, las radiografías pueden ser diagnósticas: la fístula entre el intestino y la vesícula biliar permite la entrada de gas al árbol biliar, que aparece como una sombra de gas anormal en forma de Y en el hipocondrio derecho). ECG en pacientes de mediana edad o de edad avanzada para descartar IAM. Gasometría si el paciente está en shock. Compruebe SpO2 y lactato. Solicite las Notas clínicas de previos episodios. Manejo de obstrucción mecánica Inserte una cánula IV y comience con líquidos intravenosos al 0.9% de solución salina. Si el paciente está en Shock, Fluidoterapia de resucitación y O2 e inserte un catéter urinario. Considere la necesidad de insertar una línea venosa central para guiar la reanimación e involucrar a especialistas de la UCI en una etapa temprana. Proporcionar analgesia (Ej., Morfina IV). Administre un antiemético (Ej. 50 mg de Ciclizina). Inserte un tubo nasogástrico. Refiera el paciente a Cirugía. Seudoobstrucción intestinal Esta condición resulta del deterioro crónico de la motilidad gastrointestinal. Muchos de los pacientes afectados son ancianos y toman antidepresivos tricíclicos u otras drogas con acciones anticolinérgicas. Aunque la Seudoobstrucción puede involucrar cualquier parte del tracto gastrointestinal, generalmente se presenta con distensión colónica. En raras ocasiones, esto puede ser suficientemente grave como para romper el ciego o causar hipotensión al comprimir la vena cava inferior y bloquear el retorno venoso. En la radiografía de Abdomen se puede mostrar gas en el intestino hasta el recto, mientras que, en una obstrucción clásica, más proximal, el gas estará ausente del recto. El tratamiento de la distensión colónica aguda por Seudoobstrucción es mediante descompresión con un colonoscopio. Para más información: https://teachmesurgery.com/general/large-bowel/pseudo-obstruction/ ( artículo en inglés )

MANUAL DE EMERGENCIAS Los pacientes suelen tener entre 20 y 40 años de edad con antecedentes prolongados de síntomas intermitentes: Alteración de la función intestinal como diarrea, estreñimiento o diarrea que se alterna con estreñimiento. Típicamente, el dolor abdominal es tipo calambre (cólico) y localizado en la parte inferior del abdomen sobre el colon sigmoide. El dolor se puede aliviar por el paso de las heces o gases. Examen Clínico No revela ningún signo preocupante. Diagnóstico es de exclusión Esté atento a las pistas que puedan apuntar a otras enfermedades orgánicas.

MANUAL DE EMERGENCIAS Complicaciones de las hemorroides Sangrado Las hemorroides generalmente causan sangrado rectal, rojo intenso y sin dolor, asociado con la defecación, pero la sangre no se mezcla con las heces. Examine el abdomen e inspeccione el ano y el recto. Si no hay hemorroides prolapsadas o externas, realice toque rectal y organice un seguimiento por Cirugía en Consultas Externas. Hemorroides prolapsadas Son muy dolorosas, trate de manera conservadora con analgesia (puede requerir ingreso para controlar el dolor), reposo en cama y ablandadores de heces. Hemorroide externa trombosada Se debe a la ruptura de un afluente de la vena hemorroidal inferior, produciendo un hematoma perianal. Uno o más nódulos azules oscuros cubiertos con epitelio escamoso pueden ser visibles en el ano y un coágulo palpable. Consulte al cirujano para que decida entre la incisión y el drenaje bajo anestesia Local o tratamiento conservador.

MANUAL DE EMERGENCIAS Por lo general, causa dolor intenso en la defecación y durante 1 a 2 horas después. Puede haber sangre en el papel higiénico, pero generalmente el sangrado es mínimo. La fisura se encuentra justo dentro del orificio anal y generalmente se asocia con el paso de heces duras. La mayoría se ubican posteriormente en la línea media. El examen rectal puede ser imposible debido al dolor, pero la fisura a menudo es visible con la tracción de la piel. Tratamiento: Prescribir analgesia y ablandadores de heces. La mayoría se cura espontáneamente, pero la presencia de ulceración significativa, tejido hipertrofiado o una etiqueta cutánea sugiere cronicidad y necesidad de seguimiento quirúrgico. Sospeche de las fisuras que no están en la línea media y de las múltiples. El Diagnóstico Diferencial incluye: Enfermedad inflamatoria intestinal crónica Cáncer anal y adenocarcinoma del recto que invade el canal anal.

MANUAL DE EMERGENCIAS Esta infección estreptocócica se limita a las partes más superficiales de la piel, lo que resulta en un área de enrojecimiento y calor con márgenes claramente definidos. Tratar con antibióticos Como se describe anteriormente para la celulitis, excepto que la fenoximetilpenicilina sola (500 mg durante 7 días) es suficiente en la mayoría de los casos.