VANCOMICINA

INDICACIONES • Use vancomicina IV para infecciones graves por MRSA siguiendo el consejo del microbiólogo.  No utilice esta guía si CrCl <10 ml / min o el paciente está en hemodiálisis o diálisis peritoneal. Discuta el caso con Nefrología. DOSIS • Como la vancomicina tiene un índice terapéutico estrecho, es imprescindible una dosificación precisa para prevenir la toxicidad • Use una calculadora de vancomicina par las dosis. • Después de completar el cálculo en la calculadora, imprima el resultado (si es posible) e insértelo en notas del paciente.  • Si la calculadora no está disponible, use los Pasos 1–3 a continuación • Administre una dosis de carga única seguida de dosis de mantenimiento. PASO 1 - PESAR AL PACIENTE • Si no es apto para pesarlo, calcule el peso estimado PASO 2 – DOSIS de CARGA • Utilice el peso corporal REAL o ESTIMADO, NO el peso corporal ideal.  • Use la Tabla 1 para seleccionar la dosis de carga y el volumen y la duración de la infusión • La dosis de carga es independiente de la función renal del paciente. Tabla 1  Actual / estimado peso corporal Dosis Volumen de cloruro de sodio 0.9%o glucosa 5% Duración de infusión < 40 kg 750 mg 250 ml 1,5 horas 40 – 59 kg 1 g 250 ml 2 horas 60 – 89 kg 1,5 g 500 ml 3 horas ≥ 90 kg 2 g 500 ml 4 horas PASO 3 - DOSIS DE MANTENIMIENTO • Calcular la función renal usando las ecuaciones a continuación.  o NO use TFGe • Si la creatinina del paciente < 60 µmol / L use 60 µmol / L como valor mínimo para evitar falsamente produciendo un alto aclaramiento de creatinina o Mujeres:    • Hombres:    * PESO: use el peso corporal IDEAL  a menos que el paciente parezca tener bajo peso. • Si el paciente parece tener bajo peso y está en condiciones de pesarlo, use el peso corporal REAL • Si el paciente parece tener bajo peso Y no es apto para pesarlo, ESTIME el peso corporal • Según el CrCl calculado, seleccione la dosis de mantenimiento de la Tabla 2 • La dosis de mantenimiento NO debe ser mayor que la dosis de carga Administre la primera dosis de mantenimiento 12, 24 o 48 horas después del inicio de la dosis de carga. Para las dosis siga las instrucciones de cada fabricante. PASO 4 - MONITORIZACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE VANCOMICINA Concentración mínima objetivo: 10-15 mg / L. En algunas infecciones graves, la concentración mínima objetivo puede ser de hasta 20 mg / L, discuta estos casos con Microbiología. • Se recomienda la monitorización terapéutica del fármaco para garantizar una concentración sérica adecuada. • Los resultados no tienen sentido a menos que la dosis y el tiempo de muestreo se registren con precisión. • Controle la creatinina diariamente • No espere el resultado antes de administrar la dosis debida inmediatamente después de tomar la muestra, a menos que el paciente presente una insuficiencia renal grave (CrCl <10 ml / min) o diuresis deficiente (<0.5 ml / kg / h) • Documente en su historia clínica o hoja de registro de enfermeria: o hora de inicio de cada infusión o hora de la toma de la muestra • Registre en la petición de analítica: o dosis de vancomicina o fecha y hora de inicio de la infusión administrada por última vez al paciente o régimen de dosis PASO 5 - INTERPRETACIÓN DE CONCENTRACIÓN Y AJUSTE DE DOSIS • Ver tabla 3 • Siempre verifique que el historial de dosificación y el tiempo de muestreo sean apropiados antes de interpretar el resultado • Si es necesario, solicite ayuda a la farmacia para interpretar el resultado.  • Si la función renal está alterada pero es estable, verifique la concentración mínima en días alternos • Si la función renal está cambiando rápidamente (empeorando o mejorando), revise el canal concentración diaria para evitar el tratamiento excesivo o insuficiente • Si se debe cambiar la dosis, tome más muestras y ajuste en cada caso. Tabla 3 Concentración de Vancomicina Cambio de dosis sugerido < 10 mg / L Aumentar la dosis en aproximadamente un 50%; redondear las dosis a la más cercana a 250 mg.  Si este aumento de la dosis excede 1,5 g cada 12 horas, Discuta elc aso con Microbiología. 10 - 15 mg / L Mantenga la dosis presente, verifique la función renal diariamente y si estable vuelva a verificar la concentración mínima dos veces por semana > 15 mg / L Detenga el tratamiento hasta <15 mg / L y busque consejo. Verifique los niveles diariamente a menos que se indique lo contrario

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