MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de Incontinencia urinaria en mujeres
Identificación del tipo de incontinencia: El primer paso es identificar si la incontinencia es por esfuerzo, urgencia o mixta, lo cual es fundamental para elegir el tratamiento adecuado:
Incontinencia por esfuerzo: Ocurre durante actividades que aumentan la presión intraabdominal, como toser, estornudar o levantar objetos. Es la forma más común de incontinencia urinaria en mujeres jóvenes y de mediana edad.
Incontinencia de urgencia: Se caracteriza por la urgencia repentina de orinar, a menudo asociada con la vejiga hiperactiva, que puede incluir frecuencia urinaria y nicturia.
Incontinencia mixta: Es una combinación de los dos tipos anteriores, donde la paciente experimenta síntomas tanto de incontinencia por esfuerzo como de urgencia.
Tratamientos iniciales:
Incontinencia por esfuerzo:
Se recomienda un entrenamiento supervisado de los músculos del suelo pélvico (PFMT, por sus siglas en inglés) durante al menos 3 meses. Este entrenamiento consiste en ejercicios de contracción muscular para mejorar el soporte de la uretra.
Si el entrenamiento del suelo pélvico falla, se pueden considerar opciones quirúrgicas, como la colposuspensión o la colocación de una cinta suburetral. Estas intervenciones quirúrgicas están diseñadas para mejorar el soporte del cuello de la vejiga.
Para las pacientes que no sean candidatas a cirugía o prefieran tratamiento farmacológico, se puede considerar el uso de duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, que mejora el tono uretral. Este tratamiento se ofrece con advertencias claras sobre los posibles efectos adversos, como náuseas y fatiga.
Incontinencia de urgencia:
Se debe ofrecer entrenamiento vesical durante al menos 6 semanas. Este enfoque ayuda a mejorar el control de la vejiga a través de técnicas de retardo de la micción y aumento gradual del tiempo entre micciones.
Si el entrenamiento vesical no es efectivo y la frecuencia es un síntoma problemático, se puede recetar un antimuscarínico. Estos fármacos, como oxibutinina o tolterodina, actúan relajando el músculo detrusor de la vejiga, lo que reduce las contracciones involuntarias. En mujeres mayores, se debe evitar el uso de oxibutinina de liberación inmediata debido al riesgo de deterioro cognitivo.
Si los tratamientos antimuscarínicos no son efectivos o bien tolerados, se puede optar por mirabegrón, un agonista de los receptores beta-3 adrenérgicos, que actúa aumentando la capacidad vesical.
En casos refractarios, se pueden explorar intervenciones más invasivas, como la inyección de toxina botulínica tipo A en la pared vesical, que reduce las contracciones del detrusor, o la estimulación nerviosa sacra, que regula las señales nerviosas que controlan la micción.
Incontinencia mixta: Se deben tratar ambos componentes de la incontinencia por esfuerzo y de urgencia, dependiendo de cuál sea el predominante.
Productos absorbentes y ayudas para la micción: No se deben ofrecer como tratamiento de primera línea, sino solo para manejar las fugas mientras se espera la evaluación o la respuesta al tratamiento. Solo se utilizan para la gestión a largo plazo si todos los tratamientos han fracasado.
Referencias urgentes:
Se debe hacer una referencia urgente en un plazo de 2 semanas para sospecha de cáncer de vejiga en mujeres mayores de 45 años con hematuria inexplicada sin infección del tracto urinario o hematuria persistente o recurrente después de tratar con éxito una infección urinaria. También en mujeres mayores de 60 años con hematuria no visible inexplicada y disuria o un recuento elevado de glóbulos blancos en un análisis de sangre.
Factores modificables:
Se recomienda asesorar sobre modificaciones en el estilo de vida, como reducir el consumo de cafeína, que puede mejorar los síntomas de urgencia y frecuencia. También es importante controlar la ingesta de líquidos para evitar tanto la sobrehidratación como la deshidratación.
Pérdida de peso en mujeres con un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m² o superior, ya que la obesidad aumenta la presión sobre el suelo pélvico.
Dejar de fumar es esencial, ya que la tos crónica asociada al tabaquismo puede empeorar la incontinencia por esfuerzo.
Condiciones coexistentes:
Es importante tratar cualquier condición médica subyacente que pueda estar contribuyendo a los síntomas, como infecciones urinarias recurrentes o la atrofia vaginal en mujeres posmenopáusicas, que puede ser tratada con estrógenos intravaginales.
Seguimiento:
Para las pacientes que reciben tratamiento farmacológico, es necesario realizar una revisión a las 4 semanas para evaluar la eficacia del tratamiento y la tolerancia a los fármacos. Si el tratamiento es eficaz y la paciente desea continuar, las revisiones deben realizarse cada 12 meses, o cada 6 meses en mujeres mayores de 75 años.
Diagnóstico
Evaluación clínica: La evaluación debe centrarse en identificar el tipo de incontinencia y las causas subyacentes, así como los factores que contribuyen al problema.
Historia clínica detallada: Es fundamental preguntar a la paciente si la incontinencia ocurre durante el esfuerzo físico, como toser o estornudar, lo que sugeriría incontinencia por esfuerzo. Si la incontinencia se produce junto con una urgencia repentina, frecuencia y nicturia, esto indica incontinencia de urgencia asociada a vejiga hiperactiva.
Síntomas adicionales: Se debe preguntar por otros síntomas urinarios como dificultad para vaciar la vejiga, sensación de vaciamiento incompleto o goteo postmiccional, que pueden sugerir incontinencia por rebosamiento (asociada con retención urinaria crónica) o condiciones anatómicas, como un divertículo uretral.
Examen físico:
Examen general: Incluye evaluar el peso, la marcha, y buscar signos de enfermedades neurológicas o sistémicas que podrían estar contribuyendo a la incontinencia.
Examen abdominal: Se realiza para detectar una vejiga palpable o masas pélvicas que puedan estar obstruyendo el flujo urinario.
Exploración pélvica: Es esencial para detectar debilidad de los músculos del suelo pélvico, prolapso de órganos pélvicos o masas en la pelvis. Se le puede pedir a la paciente que tosa con la vejiga llena para observar si hay fugas, lo que sugiere incontinencia por esfuerzo. También se evalúa el tono y la fuerza de los músculos del suelo pélvico mediante la contracción de los músculos pélvicos durante un examen bimanual.
Pruebas complementarias:
Análisis de orina: Se realiza una prueba con tira reactiva para detectar signos de infección urinaria. Si la tira es positiva para leucocitos y nitritos, se debe enviar una muestra de orina para cultivo y sensibilidad, mientras se inicia un tratamiento antibiótico.
Examen vaginal: Se realiza para identificar causas anatómicas, como el prolapso de órganos pélvicos o la atrofia vaginal, que pueden estar contribuyendo a la incontinencia.
Diagnóstico Diferencial
Causas adicionales de incontinencia:
Incontinencia por rebosamiento: Este tipo de incontinencia se asocia con la retención urinaria crónica, donde la vejiga no se vacía completamente y causa fugas continuas o intermitentes. Las pacientes suelen tener síntomas de vaciamiento incompleto o necesidad de esforzarse para orinar.
Fístula urogenital: Puede presentarse con una fuga constante de orina, que puede ser intermitente y depender de la posición. Este problema es más común después de una cirugía pélvica o trauma.
Condiciones anatómicas:
Divertículo uretral: Se caracteriza por la presencia de un saco que se forma entre los tejidos periuretrales y la pared vaginal anterior, causando síntomas como goteo postmiccional, dolor, urgencia, infecciones recurrentes y dispareunia.
Enfermedades neurológicas:
Enfermedades como la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson o lesiones medulares pueden contribuir a la incontinencia debido a la alteración en la función nerviosa que controla la vejiga.
Definición
La incontinencia urinaria se define como cualquier pérdida involuntaria de orina. Los principales tipos de incontinencia incluyen:
Incontinencia urinaria por esfuerzo: Es la pérdida involuntaria de orina que ocurre durante actividades que aumentan la presión abdominal, como toser, est
ornudar o realizar esfuerzos físicos. Está asociada a la debilidad de los músculos del suelo pélvico y el esfínter uretral.
Incontinencia urinaria de urgencia: Se caracteriza por la necesidad súbita e imperiosa de orinar, a menudo asociada a una vejiga hiperactiva, que puede incluir frecuencia y nicturia.
Incontinencia urinaria mixta: Es una combinación de incontinencia por esfuerzo y por urgencia, donde la paciente presenta síntomas de ambos tipos.
Incontinencia por rebosamiento: Se asocia a la retención urinaria crónica, en la que la vejiga no se vacía completamente, lo que causa un goteo continuo o intermitente.
La prevalencia de la incontinencia urinaria aumenta con la edad, y los factores de riesgo incluyen el embarazo, el parto vaginal, la obesidad y ciertas enfermedades neurológicas.
Las complicaciones de la incontinencia urinaria incluyen problemas psicológicos, aislamiento social, problemas sexuales, pérdida de sueño debido a la nicturia, y un mayor riesgo de caídas y fracturas en personas mayores.
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