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FLUIDOTERAPIA EN LA RESUCITACIÓN

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN • En todos los pacientes con riesgo de hipovolemia, haga una evaluación clínica del grado y tipo de déficit de líquidos teniendo en cuenta las tendencias clínicas y el contexto (historia y examen) • Utilize el enfoque ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición). • Consulte también las guías de cada departamento. Ver aqui las NICE guidelines como ejemplo.  Oliguria en un paciente por lo demás bien durante el período postoperatorio temprano en ausencia de otros signos de disminución de volumen no indican la necesidad de una terapia de fluidos por vía intravenosa. Esta es una respuesta fisiológica normal a la cirugía Tabla 1: Evaluación del déficit de líquidos (es poco probable que los pacientes muestren todos los signos clínicos) DÉFICIT DE FLUIDO Señales Ninguna Moderado Severo Crítico Estado mental Normal (GCS 15) ver escala de coma Glasgow Levemente ansioso (GCS 15) Ansioso / confundido (GCS 12–14) Confundido / letárgico /comatoso (GCS <12) Boca seca No Si Si Si Turgencia de la Piel reducida No Si Si Si Ojos hundidos No No Si Si Tiempo Relleno Capilar  < 2 segundos < 2 segundos 2–4 segundos > 4 segundos Ritmo cardiaco < 100 > 100 > 120 > 140 Frecuencia Respiratoria 14-20 20-30 30-35 > 35 Presión arterial Normal Normal Disminuido Disminuido PVJ en decúbito supino Visible Puede no ser visible No visible No visible Diuresis > 30 ml / h 20-30 ml / h 5–20 ml / h <5 ml / h Notas clínicas • La frecuencia cardíaca puede elevarse por razones distintas a la hipovolemia • los aumentos debidos a la hipovolemia se pueden enmascarar en los ancianos y por en pacientes usando betabloqueantes • Interpretar la PA a la luz de cualquier historial de hipertensión y edad del paciente.  • Si el paciente tiene dolor,las reducciones serán enmascaradas. • Revisar todos los diuréticos. La oliguria puede prevenirse con  diuréticos.  • El tiempo de relleno capilar también aumenta por otros factores (por ejemplo, ansiedad, dolor, hipotermia o ambiente frio). Las extremidades periferias frías pueden indicar la necesidad para la reanimación con líquidos, pero las extremidades también pueden estar calientes cuando se requiere reanimación con líquidos, por ejemplo, sepsis. Investigaciones • Función Renal y Electrolitos • Glucosa • Hemograma • ESR (Poner link) • Si se sospecha pérdida de sangre, tome muestras para eventual transfusión. • Si la perfusión periférica está disminuida, mida: • gases sanguíneos arteriales / venosos o lactato para detectar acidosis metabólica • PCR • estudios de coagulación MANEJO INICIAL • Asegurar  la permeabilidad de la  vía aérea , respiración adecuada y cuidado apropiado de la columna cervical. • Administrar oxígeno de alto flujo a través de una máscara de reserva para todos los pacientes con shock, trauma mayor, sepsis u otros enfermedad crítica.  o Apunte a un SpO2 94–98%.  o Cuando se tengan los resultados de la Gasometría arterial (en inglés ABG), ajuste la dosis. o En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en riesgo de hipoventilación, realice una medición temprana del ABG y el ajuste la dosis de oxígeno acorde a las necesidades. • Tratar condiciones específicas tan pronto como sea posible.(consulte Condiciones específicas a continuación en la Tabla 3:Elección de fluido para reanimación ) Tratamiento • Utilizar el enfoque ABCDE y trate la causa del déficit de líquidos. • Consulte las Tablas 2 y 3 para ver la tasa y el tipo de terapia de fluidos de reanimación que se administrará. Todo el tratamiento se administra en forma de bolos de líquido en adición a, o antes de comenzar, la terapia de mantenimiento. • Tratar el déficit de líquidos de la siguiente manera: Tabla 2: Tratamiento inicial del déficit de líquidos. Déficit de Líquido  Bolo fluido y otros administración Otra gestión además de abordar la causa del déficit de líquidos Ninguno / leve Dar mantenimiento oral si es posible. De lo contrario, pasar a la Guía de Mantenimiento de terapia de fluidos Moderado 500 ml durante 15 minutos, luego reevaluar Administre oxígeno: Siga las pautas anteriores Investigaciones como arriba Severo 500 ml durante 10 min, luego reevaluar Crítico 1000 ml durante 5 min, luego reevaluar Garantiza la permeabilidad de las vías respiratorias. Administre oxígeno: consulte las notas clínicas a continuación. Investigaciones como arriba Notas clínicas • En pacientes con riesgo de edema pulmonar debido a insuficiencia cardíaca, reduzca el volumen de líquido a la mitad. o estos son pacientes complejos y es necesaria una revisión de un médico Especialista.  Se requiere una reevaluación regular para evaluar la magnitud y la duración de la respuesta a tratamiento inicial y para evitar la sobrecarga iatrogénica de líquidos   Nota: los pacientes con lesiones de la médula espinal pueden estar hipotensos a pesar de tener una adecuada hidratación. Elección del fluido inicial Resucite con la terapia de fluidos inicial recomendada en la Tabla 3, use productos sanguíneos si indicado por hemorragia mayor / coagulopatía . Continuar con el líquido de mantenimiento prescrito. Terapia concurrente con terapia de reanimación, pero ignore el volumen de mantenimiento administrado en la evaluación del volumen de reanimación requerida. El fluido de mantenimiento hipotónico o rico en potasio es inapropiado / peligroso cuando se administra en aquellos grandes volúmenes requeridos para la reanimación Tabla 3: Elección de fluido para reanimación Déficit de fluidos Fluido inicial • Vómitos severos • Mala ingesta (la mayoría de los pacientes con patología médica) • Daño cerebral Cloruro de sodio 0.9% • Diarrea severa • Fístula gastrointestinal. • Potasio sérico ≥5.5 mmol • Pérdida de líquido en el plasma o pacientes con  estrés grave. (mayoría de pacientes quirúrgicos) resultados de: • pérdida de sangre • cirugía  • lesión • respuesta inflamatoria sistémica • quemaduras • aumento de las pérdidas insensibles debido a fiebre o factores medioambientales • aumento de las pérdidas del tracto respiratorio en casos insuficiencia respiratoria aguda. (incluye asma agudo grave) • anestesia epidural Cristaloide equilibrado, p. Ej. Solución compuesta de lactato de sodio (Hartmann) Condiciones específicas • Si el paciente tiene una hemorragia masiva por cualquier causa, siga el Protocolo de Hemorragia Masiva • Si se sospecha insuficiencia renal, discutalo con cuidados críticos o el nefrólogo.  • Si se sospecha coagulopatía, involucre al hematólogo Si el paciente tiene alguna de las siguientes condiciones, siga las pautas apropiadas para la condición específica. • Cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar. • Insuficiencia suprarrenal aguda • Hemorragia digestiva alta aguda • Hipo / hipernatremia • Insuficiencia cardíaca aguda • Insuficiencia hepática aguda • Insuficiencia renal aguda • Diabetes mellitus que requiere líquidos previos a la cirugía. • Hemorragia postoperatoria.  o Solo para pacientes intraoperatorios • Hipercalcemia • Retención reciente de orina. Monitorización • Reevaluar usando los criterios anteriores o Ver Tabla 1: Evaluación del déficit de líquidos. • Trate el déficit continuo y persistente de fluido con más bolos de fluido según el manejo inicial indicado arriba.  • Diuresis por hora (probable insuficiencia renal si es <0.5 mL / kg / hr) • Si se requieren > 2000 ml en 1 hora, el paciente tiene signos de shock o hay dudas sobre los requisitos para continuar la reanimación con líquidos, busque ayuda experta • Si se requieren más de 4 L de líquido en 24 horas o se sospecha pérdida de sangre, enviar un nuevo Hemograma, una prueba de coagulación y asegúrese de disponer de muestras para una eventual transfusión sanguínea.  MANEJO DEL POTASIO Nunca infunda líquidos que contengan > 5 mmol / L de potasio rápidamente (lactato de sodio compuesto contiene 5 mmol / L y, por lo tanto, se puede infundir rápidamente), se debe considerar al uso de bicarbonato de sodio isotónico en la hipercalemia para fomentar el desplazamiento intracelular de potasio). Si un paciente que requiere bolos de líquido rápidos para reanimación está TAMBIÉN hipopotasémico, prescriba potasio por separado en su régimen de líquidos de mantenimiento o, si existe hipocalcemia severa (potasio sérico <3 mmol / L). RESULTADO • Vuelva a evaluar como se indica en la Tabla 1 y administre más bolos de fluido según sea necesario. Los signos de hipovolemia no se resuelven • Si el paciente muestra solo una recuperación transitoria a pesar de los bolos de líquido que suman 2000 ml en 1 hora, (o 1000 ml en pacientes de edad avanzada), realizar una gasometría arterial para detectar acidosis metabólica secundario a perfusión tisular inadecuada y / o catecolaminas endógenas. • solicitar una revisión con el Especialista para considerar la derivación a Cuidados Críticos, y pedir consejo sobre tratamientos específicos incluida la posible utilización de la Vía Venosa Central.  Los signos de hipovolemia se resuelven • Comenzar o continuar el régimen de mantenimiento de fluidos. Consulte Fluidoterapia de Mantenimiento. • Reevaluar los signos clínicos de hipovolemia a intervalos de 30 minutos hasta que los signos de hipovolemia se hayan resuelto durante al menos 2 horas y no haya signos de pérdidas continuas o una cantidad significativa de pacientes tendrán solo una respuesta transitoria al bolo líquido INFORMACIÓN ADICIONAL Puede encontrar más información sobre soluciones fisiológicas equilibradas en presencia de hipercalemia en: • http://www.pulmcrit.org/2014/09/myth-busting-lactated-ringers-is-safe.html • http://bit.ly/15XFLKY - derangedphysiology.com - Respuesta a la infusión de Hartmann

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