MANUAL DE EMERGENCIAS
La mortalidad de la embolia pulmonar diagnosticada y tratada es del 7%. Muchas más personas mueren por EP no diagnosticada.
El tromboembolismo venoso se desarrolla en pacientes que ya padecen sepsis, cáncer o EPOC o en pacientes que se recuperan de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, cirugía y reemplazo de articulaciones.
La enfermedad embólica pulmonar puede dar lugar a una variedad de síntomas a menudo diagnosticados erróneamente como asma, ansiedad, neumonía y SCA.
Historia
La mayoría de los pacientes con EP experimentan disnea, comúnmente sin otros síntomas. El síncope con cianosis, paro cardíaco o angina son signos de EP masiva.
Una minoría presente con dolor pleurítico en el pecho, algunos con hemoptisis adicional. Siempre considere PE en pacientes con hipoxia inexplicable o disnea.
Lleve un historial completo de enfermedades concurrentes, procedimientos quirúrgicos, ingreso hospitalario reciente, antecedentes de TVP y EP, viajes e historia familiar.
Examen
El examen puede ser normal.
La taquicardia y la taquipnea son comunes.
La pirexia después del infarto pulmonar es común.
30% de todos los pacientes con EP tienen SpO 2 normal.
Siempre registre BP. La hipotensión indica EP masiva.
Realizar un examen respiratorio y cardiovascular completo.
Siempre examine las piernas en busca de signos de TVP.
Cualquier paciente que obtenga un puntaje de 2.0 o más en el puntaje de Wells, O que tenga un dímero D elevado, requiere imágenes pulmonares ( CT pulmonary angiogram ).
Si el paciente tiene una alta probabilidad de TEP no pierda tiempo con el dímero D y solicite directamente valoración por Medicina Interna
Tenga en cuenta que un dímero D normal no excluirá PE en un paciente con probabilidad moderada o alta de PE. Solo un dímero D normal y una baja probabilidad clínica excluirán con seguridad la TEP
Investigaciones por sospecha de embolia pulmonar
Si es hipóxico, taquicárdico o hipotensor, inserte una cánula IV.
A todos los pacientes se les debe extraer sangre para FBC y U & Es.
Realice una prueba de dímero D en cualquier paciente que obtenga un puntaje <2.0 en el puntaje de Wells. El dímero D normal en un paciente con puntuación <2.0 excluye PE
Organice el ECG (para buscar IM o pericarditis) y CXR (para buscar neumotórax, neumonía). Muchos pacientes con EP tienen un ECG y CXR normales.
Diagnóstico por imagen para embolia pulmonar
Hay dos formas de imágenes para la EP: angiografía pulmonar por TC (CTPA) y exploración por perfusión de ventilación (V / Q).
El CTPA usa una dosis más alta de radiación (no es bueno para pacientes jóvenes o embarazadas), pero dará una respuesta definitiva y diagnosticará otras afecciones que a menudo se confunden con la EP (como la disección aórtica).
La exploración V / Q utiliza una dosis baja de radiación (buena para las jóvenes y embarazadas), pero puede no dar una respuesta definitiva. Los escaneos V / Q se informan como baja, intermedia y alta probabilidad de PE.
La probabilidad de exploración V / Q debe concordar con la probabilidad clínica de diagnosticar o excluir PE (tanto de baja probabilidad como de alta probabilidad). Todas las demás combinaciones no son diagnósticas y el paciente debe tener un CTPA.
Errores en el diagnóstico
Investigar la TEP porque el paciente tiene un dímero D elevado. El dímero D es irrelevante si no hay síntomas clínicos o signos de EP.
Decidir no tomar el dímero D porque el paciente es postoperatorio, anciano o ha tenido un trauma reciente. Si el puntaje de Wells es <2.0, una prueba de dímero D es rápida y puede evitar el ingreso para diagnóstico por imágenes si es normal.
Tratamiento de embolia pulmonar
Anticoagular con HBPM y organizar el inicio del tratamiento con warfarina. Si el paciente es ambulante, no hipóxico con un pulso normal y RR, muchos hospitales comienzan la warfarina y el seguimiento como paciente ambulatorio. Admita pacientes que son hipóxicos, hipotensos, taquicárdicos, taquipneicos o ancianos para un tratamiento adicional.
Sospecha de PE masiva
En pacientes con hipoxia marcada y / o compromiso cardiovascular, solicite ayuda urgente de expertos en la UCI.
Si está disponible, un eco de emergencia demostrará un ventrículo derecho dilatado e insuficiencia cardíaca derecha.
No lleve pacientes inestables para una CT o V / Q.
Si la sospecha de TEP es alta y el paciente está hemodinámicamente inestable, administre terapia trombolítica. No se demore. Administre alteplasa (rTPA) 100 mg durante 2 horas o 0.6 mg / kg (máximo 50 mg) durante 15 minutos según las pautas europeas de cardiología (www.escardio.org).
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