Bloqueos de nervios con anestesia local

Los bloqueos de nervios son una técnica de anestesia local que se utiliza frecuentemente en el Servicio de Urgencias (ED).

A diferencia de la infiltración local directa en el área de la herida, esta técnica consiste en bloquear un nervio específico o un grupo de nervios, lo que a menudo es más eficiente que la infiltración y permite anestesiar áreas más grandes con una sola inyección.

Proporcionan una excelente analgesia y crean condiciones seguras y adecuadas para procedimientos y operaciones.

¿Cómo funcionan?

Los anestésicos locales (AL) actúan bloqueando las fibras nerviosas. En un bloqueo de nervios, el agente anestésico local se inyecta cerca del nervio que proporciona sensibilidad a la zona deseada, bloqueando así la transmisión de señales de dolor desde esa área al cerebro.

Procedimiento General y Principios Importantes:

• Competencia y Conocimiento: No debes intentar realizar estos procedimientos a menos que hayas sido entrenado y evaluado como competente. Es necesario tener un conocimiento profundo de la anatomía del nervio para saber dónde inyectar y qué estructuras están en riesgo.

• Preparación: Revisa la anatomía relevante. Identifica el sitio de inyección palpando estructuras locales como arterias o tendones.

• Equipo: Se requiere equipo apropiado, incluyendo agujas (por ejemplo, 24 G, 0.6 x 25 mm), jeringas (por ejemplo, 5 mL), el anestésico local, guantes y solución antiséptica para la piel.

• Técnica de Inyección:

  • Aspira primero: Es crucial aspirar antes de inyectar para asegurarse de que no estás en un vaso sanguíneo (evitando inyección intravenosa inadvertida).

  • Inyecta lentamente: Hazlo lentamente y en pequeñas dosis incrementales para minimizar el dolor y reducir el riesgo de altos niveles sanguíneos y toxicidad.

  • Evita el nervio directo: No intentes entrar directamente en el nervio con la aguja, ya que esto puede causar parestesia y dañar el nervio. Si ocurren parestesias, retira la aguja 2-3 mm antes de inyectar.

  • Si usas guía de ultrasonido (que puede ser útil para identificar nervios y otras estructuras, y visualizar la posición de la aguja y la dispersión del AL), aún debes aspirar. El ultrasonido requiere equipo y entrenamiento apropiados.

• Reducción del Dolor: Para reducir el dolor en la inyección, considera calentar el AL a temperatura ambiente, inyectar lentamente, usar agujas de pequeño calibre, aplicar anestesia tópica previamente, ofrecer Entonox®, o usar lidocaína tamponada con bicarbonato de sodio.

• Espera el Inicio: Espera a que el bloqueo nervioso haga efecto. Los nervios pequeños pueden bloquearse en 5 minutos, pero los nervios grandes pueden tardar hasta 40 minutos. No dejes al paciente solo mientras esperas.

• Monitorización: Observa al paciente cuidadosamente para detectar signos de toxicidad del anestésico local. Los síntomas de toxicidad pueden ocurrir algún tiempo después de la inyección, por lo que se recomienda observar al paciente durante al menos 30 minutos.

• Documentación: Registra claramente la hora, el sitio de la inyección, el tipo y la cantidad de AL administrado.

• Bloqueos Fallidos: Si un bloqueo falla, considera esperar más tiempo o dar otra inyección. Antes de administrar más AL, revisa la anatomía, considera el ultrasonido y verifica que no excederás la dosis máxima segura. Se pueden usar suplementos como Entonox® o sedación, o en ocasiones, se puede necesitar anestesia general (GA).

Anestésicos Locales Utilizados y Dosificación:

• Se usan varios AL, incluyendo lidocaína (a menudo al 1% sin adrenalina), bupivacaína (a menudo al 0.5% sin adrenalina, útil por su larga duración de acción), levobupivacaína y prilocaína.

• La dosis máxima depende del sitio, el procedimiento, el estado del paciente y el AL. Es crucial calcular siempre el volumen máximo que se puede usar antes de comenzar, especialmente en niños o pacientes vulnerables, y tener cuidado de no excederlo.

• Adrenalina: A veces se añade adrenalina a la solución de AL para causar vasoconstricción, lo que disminuye la pérdida de sangre, aumenta la duración de la anestesia y disminuye la toxicidad al retrasar la absorción. Sin embargo, nunca debe usarse adrenalina en inyecciones en la nariz, oídos o pene, ni en el bloqueo de Bier. También debe evitarse en laceraciones con colgajo y tradicionalmente se ha considerado peligrosa en bloqueos digitales de dedos de manos y pies por riesgo de isquemia, aunque algunos cirujanos de mano la usan. Evitarla en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión, enfermedad vascular periférica, tirotoxicosis, feocromocitoma o en pacientes con betabloqueantes.

Toxicidad por Anestésicos Locales:

• Es un riesgo importante con los bloqueos nerviosos, especialmente si se utilizan grandes dosis o hay una inyección intravascular inadvertida.

• Los síntomas suelen seguir una progresión predecible:

  • Síntomas neurológicos (SNC): Sensación de embriaguez, hormigueo alrededor de la boca/lengua, mareo, alteraciones visuales, parestesia. Pueden progresar a espasmos musculares, convulsiones y coma.

  • Síntomas cardiovasculares (CVS): Inicialmente taquicardia e hipertensión, seguido de hipotensión, bradicardia y bloqueo cardíaco. Pueden ocurrir arritmias ventriculares y paro cardíaco, especialmente con bupivacaína.

• El tratamiento puede incluir emulsión lipídica (Intralipid®).

Contraindicaciones y Precauciones:

• Generales: Alergia al anestésico local. Hipotensión severa, bloqueo cardíaco completo. Infección o inflamación en el sitio de inyección propuesto. Trastornos de coagulación (para bloqueos con riesgo de punción arterial). Paciente que no coopera o está confundido. Epilepsia (proceder con precaución). Niños pequeños, ancianos o debilitados (requieren dosis reducidas).

• Relacionadas con el fármaco/técnica: Metahemoglobinemia (evitar prilocaína). Enfermedad vascular periférica grave, Fenómeno de Raynaud, Esclerodermia, Anemia falciforme (contraindicaciones para Bier's block). Monckberg’s Calcinosis. Morbid obesity. Cirugía que dure más de 30 minutos o que requiera liberación del torniquete (para Bier's block). Carpal tunnel syndrome (para bloqueo del nervio mediano). Anticoagulación, cirugía previa de bypass femoral o infección (para bloqueo de la fascia iliaca). Riesgo de neumotórax (para bloqueo intercostal).

Consentimiento: Para la mayoría de los procedimientos simples de AL en el ED, el consentimiento verbal es adecuado. Sin embargo, se necesita consentimiento escrito si hay un riesgo significativo de reacción tóxica o complicación, si se usan grandes dosis de AL, o específicamente para el bloqueo de Bier y el bloqueo intercostal.

Técnicas como el bloqueo de hematoma (que ya discutimos y que las fuentes sugieren que es menos efectivo que el bloqueo de Bier) y el bloqueo de Bier (anestesia regional intravenosa) (que también explicamos y es superior para ciertas fracturas) se consideran tipos de anestesia regional o local, aunque el bloqueo de Bier es una técnica intravenosa en una extremidad aislada con torniquete. Otros bloqueos más complejos como los bloqueos del plexo braquial en el codo o a nivel axilar/supraclavicular no son apropiados rutinariamente para el ED y requieren entrenamiento especializado.