Traumatismo Craneoencefálico (TCE)

MANUAL DE PEDIATRÍA

• La mayoría de los traumatismos craneales en la infancia son leves.

  
  

• La pérdida de conciencia NO es necesaria para que el traumatismo sea clínicamente significativo.

  
  

• Siempre considerar la posibilidad de maltrato infantil, especialmente en lactantes y niños que no caminan o no hablan.

  
  

• La evaluación debe ser más cautelosa en niños <6 meses, no verbales, con discapacidad del desarrollo, intoxicación (alcohol o drogas), o con condiciones médicas especiales (ej. derivación ventriculoperitoneal, trastornos de coagulación).

  
  

• Es fundamental evaluar también la columna cervical.

  
  

Evaluación inicial y factores de riesgo

El objetivo es clasificar al paciente en tres grupos:

• Apto para alta inmediata

  
  

• Requiere observación clínica

  
  

• Necesita manejo activo / neuroimagen urgente

  
  

Factores de riesgo clínico:

• Cefalea intensa

  
  

• Alteración persistente del estado mental

  
  

• Déficit neurológico

  
  

• Sospecha de maltrato

  
  

• Fractura craneal palpable

  
  

• Signos de fractura de base de cráneo

  
  

• Hematoma no frontal en <2 años (occipital, parietal o temporal)

  
  

• Mecanismo grave

  
  

• Convulsiones postraumáticas

  
  

• Pérdida de conciencia

  
  

• Vómitos persistentes

  
  

• Trastorno hemorrágico / anticoagulación

  
  

• Derivación ventriculoperitoneal (DVP)

  
  

• Discapacidad del desarrollo

  
  

• Intoxicación

  
  

Escala de Glasgow Pediátrica (GCS)

Usar versión adaptada por edad (<4 años y ≥4 años) para valorar estado neurológico. Puntajes ≤13 indican lesión moderada o grave.

Historia clínica relevante

• Antecedentes personales: trastornos de sangrado, uso de anticoagulantes, DVP

  
  

• Detalles del trauma:

  
  

  • Hora del evento

    
    

  • Mecanismo (grave si: caída >1 m en <2 años o >1.5 m en >2 años, accidentes vehiculares severos, impacto directo)

    
    

  • Contexto (abuso, intoxicación, síncope)

    
    

• Curso clínico:

  
  

  • Nivel de conciencia (pérdida, confusión, somnolencia)

    
    

  • Cefalea, vómitos

    
    

  • Convulsiones, amnesia

    
    

  • Evolución de los síntomas

    
    

Examen físico

Evaluar:

• Signos de presión intracraneal elevada:

  
  

  • Pupilas dilatadas, asimétricas

    
    

  • Disminución del GCS ≥2 puntos

    
    

  • Signos neurológicos focales

    
    

  • Posturas anormales

    
    

• Reflejo de Cushing (signo tardío): bradicardia, hipertensión, respiración irregular

  
  

• Fractura de cráneo: hemotímpano, LCR por nariz u oído, equimosis periorbitaria o retroauricular

  
  

• Lesiones asociadas (ver evaluación secundaria)

  
  

Neuroimagen

Indicaciones definitivas de TC de cráneo:

• GCS ≤13

  
  

• Déficit neurológico focal

  
  

• Signos de fractura de base o fractura palpable

  
  

• Sospecha de maltrato

  
  

Indicaciones relativas (evaluar imagen si hay más de una):

• GCS 14 persistente

  
  

• Mecanismo grave

  
  

• Pérdida de conciencia

  
  

• Convulsión postraumática

  
  

• Cefalea intensa

  
  

• Vómitos persistentes

  
  

• Hematoma no frontal (<2 años)

  
  

• Comportamiento anormal según padres (<2 años)

  
  

Condiciones especiales que requieren considerar TC:

• <6 meses

  
  

• Trastorno hemorrágico o anticoagulación

  
  

• Trombocitopenia inmunitaria

  
  

• DVP

  
  

• Discapacidad neurológica o del desarrollo

  
  

• Intoxicación

Nota: No usar Rx de cráneo ni ecografía como sustitutos de la TC.En algunos casos, la RM puede ser útil si está disponible de forma rápida y segura.

Manejo por gravedad

TCE Leve sin factores de riesgo (GCS 15):

• Mayor de 6 meses

  
  

• No sospecha de maltrato ni condiciones especiales

  
  

• Mecanismo no grave

  
  

• Examen neurológico normal

  
  

Si está asintomático, con conciencia normal y comportamiento habitual, puede ser dado de alta con analgesia simple y consejos a los padres.

TCE Leve con factores de riesgo:

• Observación por hasta 4 horas post trauma

  
  

  • Control neurológico cada 30 min por 2 h, luego cada hora

    
    

• Analgesia simple, antieméticos si es necesario

  
  

• Si tras 1 hora de conciencia normal, comportamiento habitual y tolerancia oral considerar alta

  
  

• Si hay cefalea persistente, vómitos, GCS <15 o conducta alterada discutir con clínico senior e investigar

  
  

Conmoción cerebral (Concussion):

• Lesión leve con alteración temporal de la función cerebral

  
  

• Puede haber síntomas persistentes por semanas

  
  

• Requiere reposo, reintegración progresiva a la actividad (ver información para padres)

  
  

TCE Moderado (GCS 9–13):

• Consultar urgentemente con pediatra senior o neurocirujano

  
  

• TC de cráneo urgente

  
  

• Considerar imagen de columna cervical

  
  

• Alta sospecha de lesión intracraneal: escalar atención

  
  

TCE Grave (GCS ≤8 o signos de herniación):

Objetivo principal: prevenir daño cerebral secundario

Medidas iniciales:

• Mantener oxigenación, ventilación y perfusión cerebral

  
  

• Evitar hipotensión, hipoxia e hipoventilación

  
  

• Inmovilizar columna cervical hasta evaluación formal

  
  

TC de cráneo urgente + evaluación de columna cervical

Intubación indicada si:

• No responde al dolor / GCS <8 persistente

• Pérdida de reflejos laríngeos

  
  

• Hipoventilación o respiración irregular

Realizar por el personal más capacitado disponibleRegistrar examen neurológico antes de intubar si es posible

Manejo posterior:

• Sedación y analgesia cuidadosa (ej. morfina, midazolam)

  
  

• Considerar relajante muscular (pancuronio o vecuronio)

  
  

• Evitar hipotensión usar líquidos isotónicos (ej. suero fisiológico)

  
  

• Si hay signos de hipertensión intracraneal:

  
  

  • Elevar la cabeza 30° con línea media

    
    

  • Ventilar a PaCO₂ de 35–40 mmHg

    
    

  • Considerar:

    
    

    • Salina hipertónica al 3% (3 mL/kg en 10–20 min)

      
      

    • Manitol al 20% (0.25–0.5 g/kg en 20–30 min)

      
      

• Control de convulsiones:

  
  

  • Benzodiacepinas de primera línea

    
    

  • Cargar con levetiracetam o fenitoína

    
    

• Otras medidas:

  
  

  • Mantener glucemia, natremia y temperatura normales

    
    

  • Evaluar coagulación

    
    

Cuándo consultar o transferir

Consultar con equipo pediátrico / neurocirujano si:

• No hay recuperación tras 4 horas de observación

  
  

• Sospecha de maltrato infantil (incluir medicina legal)

  
  

• Dudas sobre necesidad de neuroimagen

  
  

• Uso de anticoagulantes o trastornos de coagulación

  
  

• DVP

  
  

Transferir si:

• TCE grave

  
  

• Sospecha de abuso con daño craneal

  
  

• Deterioro neurológico (especialmente en respuesta motora)

  
  

• Convulsión sin recuperación

  
  

• Lesión penetrante

  
  

• Fuga de LCR

  
  

• Necesidad de cuidados superiores

  
  

Criterios de alta

• GCS 15 sostenido, comportamiento normal por ≥1 hora

  
  

• Examen neurológico normal

  
  

• Tolera líquidos por vía oral

  
  

• No hay otros factores que indiquen ingreso (ej. otras lesiones, preocupación social, intoxicación, sospecha de abuso)

  
  

Consejos a los padres y seguimiento

• Proporcionar instrucciones claras sobre signos de alarma

  
  

• Indicar seguimiento con médico de cabecera en 1–2 semanas

  
  

• Advertir que síntomas post conmoción pueden durar hasta 4 semanas

  
  

• Recomendaciones de reintegro gradual a escuela y deporte

  
  

Material informativo para padres:

• Conmoción cerebral y lesión cerebral leve

  
  

• Consejos generales sobre golpes en la cabeza

  
  

• Retorno a la escuela y al deporte

  
  

• Información de Concussion in Sport Australia