Traumatismo Cervical Penetrante

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Banderas Rojas

• Trauma cervical con respiración ruidosa o cambio de voz laríngea: ronquera, voz áspera o afonía

  
  

• Tumefacciones expansivas en el cuello que sugieran un hematoma

  
  

• Herida cervical con:

  
  

  • Sangrado activo profuso

    
    

  • Enfisema subcutáneo quirúrgico masivo

    
    

  • Salida de burbujas de aire desde la herida

    
    

  • Hemoptisis franca

    
    

• Herida cervical en paciente con inestabilidad cardiorrespiratoria

  
  

¿Por Qué es Esto Importante?

Las lesiones penetrantes del cuello (LPC) pueden tener una alta mortalidad (aproximadamente 5%) y generar complicaciones importantes.

Este documento está enfocado en LPC de tipo significativo, como aquellas causadas por mecanismos de alto riesgo o con compromiso del platisma (fascia cervical superficial).

A Quién Admitir

Se debe considerar el ingreso hospitalario de todos los pacientes con LPC significativa.Si el mecanismo y la evaluación clínica sugieren una herida superficial de baja velocidad, se puede considerar su lavado y cierre en urgencias tras evaluación por un médico con experiencia.

Cuándo Involucrar al Especialista en ORL

• Inmediatamente: En toda LPC con signos de alarma o en paciente clínicamente inestable

  
  

• Con urgencia: Cuando tanto el mecanismo de lesión como la evaluación clínica sugieren lesión significativa o profunda

  
  

Evaluación, Reconocimiento y Manejo Inicial

Historia Clínica

• Obtener una anamnesis dirigida según el formato AMPLE

  
  

• Registrar el mecanismo de lesión

  
  

• Si es necesario, obtener información colateral (paramédicos, testigos)

  
  

Cuando corresponda, realizar una historia detallada de cabeza y cuello, indagando síntomas como:

• Odinofagia

  
  

• Otalgia

  
  

• Cambios en la voz

  
  

Valoración Primaria

• Seguir los protocolos de soporte vital en trauma (ATLS®)

  
  

• El paciente debe ser evaluado por un equipo de trauma o personal capacitado

  
  

Aseguramiento de la vía aérea y estabilización cervical si corresponde (ej. mecanismo de alta energía, bajo GCS, signos neurológicos).

El equipo multidisciplinario debe considerar:

• Intubación de secuencia rápida

  
  

• Acceso quirúrgico a la vía aérea (frontal) si es necesario

  
  

Sangrado Activo

• Aplicar presión directa firme sobre el punto de sangrado

  
  

• No comprometer la vía aérea

  
  

• Evitar múltiples capas de gasas, ya que dificultan la visualización y disipan la presión

  
  

Adjuntos útiles:

• Introducir una sonda Foley en la herida para taponamiento

  
  

• Aplicar apósitos hemostáticos especiales (Celox, QuickClot)

  
  

Heridas con Burbujeo o Succión

• Aplicar apósito oclusivo con presión uniforme

  
  

• Posicionar al paciente con cabeza inclinada hacia abajo sobre el lado izquierdo, si es necesario

  
  

Otras Medidas Iniciales

• Mantener al paciente en ayuno (NBM)

  
  

• Aplicar oxígeno humidificado o nebulizaciones salinas frecuentes

  
  

• Realizar nasoendoscopia flexible para valorar:

  
  

  • Vía aérea

    
    

  • Presencia de sangre, coágulos o lesiones mucosas

    
    

• Iniciar antibióticos intravenosos si la herida está contaminada o hay alto riesgo de lesión visceral

  
  

• Reevaluar al paciente de forma frecuente y sistemática

  
  

Encuesta Secundaria

• Valorar la herida cervical siguiendo los protocolos de trauma

  
  

• Usar siempre equipo de protección personal adecuado

  
  

Inspeccionar el cuello para identificar:

• Enfisema subcutáneo

  
  

• Tamaño, localización y características de la herida

  
  

Importante:Antes de retirar apósitos, armas o cuerpos extraños, evaluar el riesgo de sangrado masivo.En estos casos, realizar la extracción en quirófano, en condiciones controladas.

Estudios por Imagen

• Considerar TC de cuello (corte axial) si se sospecha lesión vascular

  
  

• Coordinar con otros equipos si hay sospecha de lesiones extracervicales

  
  

Opciones:

• Angiografía por catéter: estándar de oro para visualizar vasos (no siempre disponible)

  
  

• Angio-TC con contraste útil para evaluar:

  
  

  • Lesiones vasculares

    
    

  • Hematomas

    
    

  • Neumotórax

    
    

  • Lesiones del tracto aerodigestivo

La angio-TC no descarta lesiones pequeñas o sutiles. En esos casos, realizar endoscopia rígida o estudio con contraste hidrosoluble (deglución).

Clasificación de las Lesiones Penetrantes

Según Mecanismo:

• Alta velocidad: proyectiles, disparos

  
  

• Baja velocidad: heridas por arma blanca

  
  

Según Zona Anatómica:

Zona	Límites Anatómicos	Contenido Anatómico y Relevancia
Zona 1	Clavículas a cartílago cricoides	Arteria y vena subclavia, vértice pulmonar, plexo braquial, esófago, tráquea. Mayor mortalidad.
Zona 2	Cartílago cricoides a ángulo de la mandíbula	Zona más frecuentemente lesionada. Laringe, faringe, carótidas, yugulares, nervios craneales X, XI, XII.
Zona 3	Ángulo de la mandíbula a base del cráneo	Lesiones menos frecuentes. Vasos cervicales, faringe superior, médula espinal, nervios craneales superiores.

Indicaciones de Cirugía Inmediata

En pacientes inestables con signos de alarma, está indicada la exploración quirúrgica urgente junto con medidas de reanimación.

Pacientes asintomáticos, con examen físico e imágenes normales, pueden manejarse de forma conservadora.

Las decisiones deben ser multidisciplinarias, siempre con participación de personal médico sénior.

Gestión Adicional

El tratamiento dependerá de los hallazgos clínicos y estudios complementarios:

• Heridas superficiales y sin complicaciones pueden ser lavadas y suturadas en urgencias

  
  

• Heridas profundas o complejas deben ser exploradas en quirófano, donde se puede realizar:

  
  

  • Endoscopia rígida

    
    

  • Lavado quirúrgico

    
    

  • Reparación de lesiones

    
    

  • Drenajes

    
    

  • Cierre por planos

    
    

Seguimiento y Cuidados Posteriores

Muchos pacientes con LPC significativa deben permanecer en observación antes del alta médica.

Consideraciones:

• Antibióticos limitados según indicación de microbiología

  
  

• Medicamentos antisecretores / antirreflujo

  
  

• Nasoendoscopia flexible de seguimiento

  
  

• Reposo vocal

  
  

• Evaluación por Fonoaudiología (para voz y deglución)

  
  

• Estudio deglutorio con fluoroscopía y contraste hidrosoluble