MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
Evaluación inicial:
Al diagnosticar TOC, se debe realizar una evaluación exhaustiva para determinar la gravedad de los síntomas, clasificada como leve, moderada o severa, y evaluar el riesgo de suicidio o autolesión. Es crucial identificar cualquier comorbilidad (como depresión, abuso de sustancias, esquizofrenia o trastornos alimentarios) y abordar temas de salvaguarda en personas vulnerables. Se debe derivar urgentemente para una evaluación psiquiátrica especializada a aquellos en riesgo de suicidio o con negligencia grave. Las personas con TOC severo, que presentan síntomas complejos, que no responden al tratamiento inicial o que son menores de edad, también requieren derivación a servicios de salud mental especializados.
Intervenciones psicológicas:
Terapia cognitivo-conductual (TCC), específicamente con exposición y prevención de respuesta (EPR), es el tratamiento de elección para personas con TOC. En casos de discapacidad funcional leve, la TCC de baja intensidad se recomienda con hasta 10 horas de terapia, ya sea de manera individual, telefónica o grupal. Si el paciente no responde a la TCC de baja intensidad o no puede participar en ella, se debe considerar un tratamiento para discapacidad moderada.
Para personas con discapacidad funcional moderada, se ofrece la elección entre TCC intensiva o el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Si los ISRS no son adecuados o no son bien tolerados, se puede considerar clomipramina, un antidepresivo tricíclico. En casos de discapacidad severa, se debe referir al paciente a un equipo especializado para una evaluación y tratamiento más intensivo.
Tratamiento farmacológico:
Los ISRS como escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina están aprobados para el tratamiento del TOC en adultos. El uso de citalopram para el TOC es considerado fuera de indicación (uso no autorizado). En pacientes menores de 18 años, los ISRS solo deben ser recetados tras la evaluación y diagnóstico por un psiquiatra infantil. Se debe informar a los pacientes sobre los efectos adversos, como el aumento de la ansiedad, la agitación y problemas de sueño al iniciar el tratamiento.
La clomipramina, un antidepresivo tricíclico, es una opción alternativa en lugar de los ISRS, especialmente en personas que han tenido una buena respuesta previa o en quienes los ISRS están contraindicados. Debido a su toxicidad en sobredosis, se debe prescribir con cautela, especialmente en aquellos en riesgo de suicidio.
Monitoreo:
Durante el tratamiento con ISRS, especialmente en personas menores de 30 años, se debe realizar una evaluación frecuente (cada 1 a 2 semanas al inicio) debido al riesgo de aumento de pensamientos suicidas. En pacientes con depresión comórbida y alto riesgo de suicidio, se debe considerar un mayor apoyo y limitar la cantidad de medicación prescrita. Si un paciente no responde adecuadamente a una dosis estándar de ISRS tras 4 a 6 semanas, se puede aumentar la dosis gradualmente y monitorizar los síntomas y efectos secundarios. En caso de no haber mejoría después de 12 semanas, se deben considerar tratamientos combinados o cambiar a clomipramina.
Tratamiento en embarazadas y lactancia:
En mujeres embarazadas con TOC, el tratamiento con ISRS debe ser evaluado cuidadosamente, ponderando el riesgo de la medicación para el feto frente al riesgo de no tratar la enfermedad. Aunque los ISRS son seguros en general, se ha sugerido un posible riesgo de malformaciones cardiacas y síndrome de retirada neonatal. Se recomienda usar la dosis más baja posible y monitorizar al recién nacido si la madre ha estado tomando ISRS cerca del parto. El uso de clomipramina no se recomienda durante el embarazo debido a la falta de datos concluyentes.
Tratamiento en niños y adolescentes:
Los niños y adolescentes con TOC deben ser referidos a los servicios de salud mental infantil, donde se les ofrecerá TCC adaptada a su edad y que involucre a la familia. Si no responden o rechazan la TCC, se puede considerar el uso de ISRS, siempre bajo la supervisión de un psiquiatra infantil.
Diagnóstico
Cribado y evaluación:
El diagnóstico de TOC implica la identificación de obsesiones recurrentes o compulsiones que causan un malestar significativo o interfieren con las actividades cotidianas. Se deben evaluar los síntomas depresivos, la ansiedad, el abuso de sustancias, los trastornos alimentarios o la dismorfofobia, ya que pueden coexistir con el TOC. Es crucial clasificar el nivel de discapacidad funcional como leve, moderada o severa.
Evaluación estructurada:
Para evaluar la severidad de los síntomas, se puede utilizar la escala Yale-Brown para TOC (Y-BOCS). Además, se debe evaluar el riesgo de autolesiones y suicidio, especialmente en personas con depresión comórbida. El uso de cuestionarios derivados de la escala Y-BOCS también puede ayudar a evaluar la evolución de los síntomas durante el tratamiento.
Diagnóstico Diferencial
Condiciones a descartar:
Trastorno dismórfico corporal (TDC): las personas con TDC se preocupan de manera excesiva por defectos percibidos en su apariencia física.
Trastorno de ansiedad por enfermedad: las personas con este trastorno están convencidas de que tienen una enfermedad grave no diagnosticada.
Trastornos del espectro autista: aunque puede haber conductas repetitivas, estas suelen ser parte de una necesidad más amplia de rigidez en rutinas o comportamientos sociales.
Comorbilidades:
El TOC a menudo se presenta con otras condiciones, como depresión, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios y abuso de sustancias. La identificación y el tratamiento de estas condiciones asociadas son esenciales para el éxito del manejo global del TOC.
Definición
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una condición caracterizada por la presencia de obsesiones (pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas, recurrentes y no deseadas) y/o compulsiones (conductas repetitivas o actos mentales realizados para reducir la ansiedad o prevenir un evento temido).
Estas obsesiones y compulsiones suelen ser excesivas o no tienen una conexión lógica con los eventos que la persona teme. El TOC puede causar una discapacidad significativa y afectar de manera negativa la calidad de vida del individuo si no se trata adecuadamente. El TOC es un trastorno crónico que puede remitir y reaparecer a lo largo del tiempo si no se aborda con el tratamiento adecuado.
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