MANUAL DE EMERGENCIAS
Los pacientes sépticos tienen un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) como consecuencia de la infección. La sepsis severa se refiere a pacientes sépticos con evidencia de hipoperfusión de órganos.
El shock séptico está presente cuando los pacientes sépticos muestran hipotensión que no responde a la reanimación con líquidos por vía intravenosa.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Esto requiere 2 o más de:
Temperatura corporal de> 38 ° C o <36 ° C
Frecuencia cardíaca> 90 / min.
Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / min o PaCO2 <4.3kPa
CMI> 12 × 10 9 / L o <4 × 10 9 / L o> 10% de formas inmaduras (banda)
Administración
Los pacientes gravemente sépticos tienen SIRS con evidencia de hipoperfusión (p. Ej., Presión sistólica <90 mmHg y / o lactato> 3 mmol / L). Obtenga ayuda senior / UCI temprano. La terapia intensiva de pacientes severamente sépticos se enfoca en ciertos objetivos terapéuticos:
CVP de 8–12 mmHg.
Presión arterial media> 65 mmHg.
Producción de orina> 0.5 ml / kg / h.
Saturación venosa central> 65%.
Adopte el siguiente enfoque:
Obtenga asistencia para personas mayores / UCI ahora.
Evaluar y controlar las vías respiratorias, la respiración, la circulación (ABC): en particular, proporcionar oxígeno de alto flujo, asegurar un buen acceso IV y administrar un bolo de líquido IV inicial de 20 ml / kg de solución salina al 0,9%. Algunos pacientes pueden requerir intubación traqueal temprana y VPPI.
Busque fuentes obvias de infección.
Verifique BMG (y trátelo si es hipoglucémico).
Tome hemocultivos antes de comenzar los antibióticos (la elección de los antibióticos dependerá de la causa probable).
Los pacientes que permanecen hipotensos y / o tienen un lactato> 3 mmol / L requieren cateterismo venoso central y arterial en un entorno de cuidados intensivos / reanimación, con noradrenalina IVI para mantener la presión arterial media> 65 mmHg y IV solución salina al 0.9% en bolos de 500 ml cada 20 minutos para lograr CVP 8–12 mmHg (12–15 mmHg en pacientes con ventilación mecánica).
Shock
El shock es una condición clínica caracterizada por la incapacidad de perfundir y oxigenar adecuadamente los órganos vitales. Clínicamente, el shock es reconocido por:
Hipotensión Generalmente considerada como presión arterial sistólica <90 mmHg (en adultos), pero los valores pueden ser mayores en pacientes jóvenes, aptos o previamente hipertensos.
La taquicardia asociada (> 100 / min) es común, pero puede no estar presente en pacientes con causas cardíacas o neurológicas o en aquellos que toman bloqueadores B. Algunos pacientes con shock hemorrágico tienen una bradicardia paradójica.
La alteración de la conciencia y / o desmayo (especialmente al estar de pie o sentado) puede resultar de la perfusión cerebral.
Mala perfusión periférica Periferias frías, piel húmeda / sudorosa, palidez, retorno capilar d, pero tenga en cuenta que en la fase temprana del shock séptico endotóxico puede haber vasodilatación con periferias cálidas.
Oliguria d perfusión renal con producción de orina <50 ml / h (en adultos).
Taquipnea.
Clasificación de choque
La clasificación tradicional de los tipos de choque es artificial: las etiologías mixtas son comunes.
Choque hipovolémico
Pérdida de sangre: trauma, sangrado gastrointestinal (GI) (hematemesis, melaena), ruptura de aneurisma aórtico abdominal, ruptura de embarazo ectópico.
Pérdida / redistribución de fluidos ("tercer espacio"): quemaduras, pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea), pancreatitis, sepsis.
Shock cardiogénico
Primario: infarto de miocardio (IM), arritmias, disfunción valvular,miocarditis.
Secundario: taponamiento cardíaco, embolia pulmonar masiva, neumotórax a tensión.
Choque séptico
Más común en los extremos de la edad, en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal / hepática e inmunocomprometidos (p. Ej., Infección por VIH, neoplasia maligna subyacente, post-esplenectomía, terapia con esteroides). Tenga en cuenta que la fiebre, los rigores y el recuento de glóbulos blancos (CMI) pueden no estar presentes.
Los organismos responsables incluyen Gram + ve y –ve, especialmente Staph. aureus, estreptococo. pneumoniae, N meningitidis, coliformes que incluyen enterococos y Bacteroides (especialmente en pacientes con emergencias intraabdominales, como un absceso diverticular roto).
En los inmunocomprometidos, Pseudomonas, virus y hongos pueden causar shock séptico.
Choque anafiláctico, choque neurogénico, otras causas, estos incluyen envenenamiento y la enfermedad de Addison.
Manejo del shock
La investigación y el tratamiento deben ocurrir simultáneamente. Obtenga ayuda de alto nivel de inmediato.
Abordar las prioridades - ABC.
Administre O2 de alto flujo con una máscara.
Asegure un acceso venoso adecuado y extraiga sangre para Hemograma, Función renal y electrolitos, glucosa, pruebas de función hepática (Pruebas de Función hepática), lactato, análisis de coagulación y, si corresponde, hemocultivos.
Monitoree los signos vitales, incluyendo pulso, presión arterial, SpO2, frecuencia respiratoria.
Verifique Gasometría Arterial.
Controle el ECG y obtenga 12 derivaciones de ECG y CXR.
Inserte un catéter urinario y controle la producción de orina cada hora.
Para el shock asociado con un volumen sanguíneo circulante efectivo, administre Cristaloide IV (solución salina al 0,9%) 20 ml / kg como bolo.
Administrar más líquidos por vía intravenosa incluida la sangre coloide 9 (objetivo para el hematocrito (Hct)> 30%) de acuerdo con la etiología y la respuesta clínica (y en particular, pulso, presión arterial, presión venosa central (CVP) y producción de orina).
Tenga precaución con la infusión de líquidos por vía intravenosa en el shock relacionado con causas cardiogénicas y en la ruptura o disección de aneurisma aórtico
Busque y trate específicamente las causas de la descarga. Es posible que se requiera ecocardiografía, USS, CT y / o intervención quirúrgica. Los tratamientos específicos incluyen:
Laparotomía: ruptura de aneurisma aórtico abdominal, traumatismo esplénico y / o hepático, ruptura de embarazo ectópico, sepsis intraabdominal.
Trombolisis / angioplastia: MI.
Trombolisis: PE.
Pericardiocentesis / cirugía cardíaca: taponamiento cardíaco, disfunción de la válvula aórtica.
Antídotos: para ciertos venenos.
Antibióticos: sepsis. La elección del antibiótico dependerá de la causa percibida y las políticas locales (por ejemplo, ceftriaxona para la enfermedad meningocócica).
Donde no hay una fuente obvia, se recomienda la terapia de combinación empírica (por ejemplo, co-amoxiclav + gentamicina + metronidazol). Obtenga asesoramiento microbiológico especializado temprano, especialmente en pacientes neutropenicos / inmunocomprometidos.
La terapia inotrópica y vasoactiva, la ventilación asistida y la monitorización invasiva (incluidas las líneas arteriales y CVP) a menudo se necesitan como parte de la terapia dirigida a un objetivo. Obtenga ayuda especializada de la UCI temprano.