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Hipertensión

Actualizado: 5 may


  • La hipertensión es una condición clínica en la que la presión arterial es elevada.

  • La mayoría de los pacientes con hipertensión son asintomáticos.

  • Sin embargo, es un factor de riesgo importante para enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares.

  • Es un factor de riesgo contribuyente para el infarto agudo de miocardio (IAM).


Presentación y Evaluación en Urgencias


  • La mayoría de los pacientes encontrados hipertensos en el servicio de urgencias (ED) no requieren intervención o tratamiento inmediato. Necesitan un seguimiento cuidadoso, generalmente por su médico de cabecera.

  • Nunca se debe intervenir basándose en una única medición elevada de la PA en ausencia de síntomas y signos asociados.

  • Se debe evaluar si la hipertensión está directamente asociada con síntomas o signos. Si es así, contactar al equipo médico y considerar si la intervención es apropiada.


Categorización y Manejo


  • La hipertensión puede clasificarse como:

    • leve/moderada (PA diastólica 100–125 mmHg)

    • o grave (PA diastólica >125 mmHg).


  • Para la hipertensión leve/moderada, si el paciente está asintomático con examen físico y función renal normales, el seguimiento con el médico de cabecera puede ser adecuado.

    • Si la PA está moderadamente elevada (diastólica: 110-125 mmHg) y el paciente está sintomático, se debe derivar al equipo médico.


  • La hipertensión grave (PA diastólica >125 mmHg) requiere evaluación urgente.

    • Se debe buscar evidencia de encefalopatía hipertensiva:

      • dolor de cabeza

      • náuseas, vómitos

      • confusión

      • cambios retinianos (hemorragias, exudados, papiledema)

      • convulsiones

      • signos neurológicos focales

      • disminución del nivel de conciencia.

    • Preguntar sobre la ingesta reciente de drogas (como éxtasis o cocaína).



    Manejo de la Hipertensión grave


  • Insertar una vía IV

  • Analítica para U&E, creatinina y glucosa.

  • Obtener una CXR y ECG

  • Realizar análisis de orina.


  • Si hay disminución del nivel de conciencia, signos focales u otra sospecha clínica de que la hipertensión pueda ser secundaria a un accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal, organizar una TC de urgencia.



Tratamiento de la Hipertensión Grave


  • El tratamiento de emergencia de la hipertensión grave implica derivar a los pacientes al equipo médico.

    • Resistir el inicio de tratamiento de emergencia hasta consultar con un experto, ya que existe un riesgo significativo de complicaciones (accidente cerebrovascular o IAM) si la PA se reduce rápidamente.

  • Puede ser apropiado comenzar la terapia antihipertensiva oral con un betabloqueante (atenolol o labetalol) o un calcio antagonista (nifedipino).

  • Si el tratamiento intravenoso es apropiado, iniciar una infusión de nitroprusiato de sodio, labetalol o GTN con monitorización continua de la PA a través de una línea arterial y admitir en HDU o UCI.


Contextos Clínicos Específicos


  • Accidente Cerebrovascular (ACV): No intervenir en la hipertensión asociada al ACV excepto bajo la dirección de un neurólogo o especialista en accidentes cerebrovasculares. En el ACV agudo, se recomienda mantener la PA sistólica ≤140/80 mmHg durante 7 días. Para la estenosis carotídea sintomática, el objetivo de PA es <130/80 mmHg, pero no reducir abruptamente. El ACV puede resultar de trombosis secundaria a aterosclerosis e hipertensión, o hemorragia cerebral asociada a hipertensión.

  • Disección Aórtica: Pacientes hipertensos con dolor torácico y/o de espalda repentino y grave pueden tener disección aórtica aguda. Más del 70% de los pacientes con disección aórtica tienen antecedentes de hipertensión. El labetalol IV puede ser preferido para el control de la PA si se sospecha disección aórtica. Se controla la PA bajo equipos especializados.

  • Encefalopatía Hipertensiva: Es una complicación de la hipertensión grave y la hipertensión maligna.

  • Dolor de Cabeza: La hipertensión es una causa inusual de dolores de cabeza, pero se observa en pacientes con hipertensión maligna y PA diastólica >130 mmHg. El nuevo inicio de dolor de cabeza en mayores de 50 años es una característica de "bandera roja" que puede hacer considerar arteritis craneal, la cual puede llevar a TIAs o ACV por afectación de las arterias carótidas o vertebrales.

  • Enfermedad Renal Crónica (ERC): La hipertensión es a menudo grave y resistente en la ERC, con una mayor incidencia de fase acelerada. Ciclosporina y eritropoyetina aumentan la PA y pueden precipitar encefalopatía hipertensiva. Los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) pueden empeorar la insuficiencia renal y causar hiperpotasemia.

  • Embarazo: La hipertensión puede ser parte de la preeclampsia o eclampsia. La preeclampsia se diagnostica con PA >140/90, proteinuria y edema. La progresión a eclampsia se anuncia por confusión, dolor de cabeza, temblor, fasciculaciones, aumento de los reflejos, posiblemente alteraciones visuales o dolor abdominal. El manejo de la eclampsia incluye el control de la PA. Las combinaciones de betabloqueantes y calcio antagonistas no se deben dar para el control de la frecuencia en la FA. La presión arterial de la madre disminuye ligeramente durante el embarazo debido a la disminución de la resistencia vascular periférica. Considerar la disección aórtica en cualquier paciente embarazada con dolor torácico, de espalda o cuello inexplicado y grave.

  • Hipertensión inducida por fármacos: Las reacciones hipertensivas pueden seguir a la ingestión de alimentos ricos en aminas o el uso concurrente de simpaticomiméticos, anfetaminas, etc., en pacientes que toman MAOIs, y pueden llevar a hemorragia intracerebral o subaracnoidea. Los betabloqueantes están contraindicados en la hipertensión causada por cocaína, anfetaminas o drogas simpaticomiméticas relacionadas. La detención o inicio de ciertos medicamentos (por ejemplo, OCP) también puede causar dolor de cabeza.

  • Aumento de la Presión Intracraneal (PIC): El aumento de la PIC provoca un aumento reflejo de la PA arterial sistémica junto con bradicardia; esta combinación es la respuesta de Cushing. Controlar la PA es un objetivo de tratamiento importante después de una lesión en la cabeza, ya que los mecanismos de autorregulación cerebrovascular están alterados.

  • Edema Pulmonar Cardiogénico: La hipertensión puede ser una causa, a menudo como una exacerbación de una enfermedad cardíaca preexistente.

  • Riesgo de Sangrado: La hipertensión (alguna vez, tratada o no) es un factor de riesgo de sangrado adverso en pacientes anticoagulados.


Otras Consideraciones

  • El sumatriptán y la ergotamina, utilizados para la migraña, están contraindicados en la hipertensión no controlada.

  • Se debe tener precaución con la infusión de fluidos IV en el shock relacionado con causas cardiogénicas o aneurisma aórtico roto o disecante.


 
 
 

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