Parálisis cerebral

MANUAL DE PEDIATRÍA

La parálisis cerebral es un trastorno persistente, aunque no necesariamente progresivo, del movimiento y la postura, causado por una lesión o malformación del cerebro en desarrollo.

Se considera que los niños menores de cinco años que desarrollan una discapacidad motora permanente debido a una lesión neurológica no progresiva tienen parálisis cerebral.

Hay múltiples causas, diversas formas de presentación del trastorno motor y varios problemas asociados.

La parálisis cerebral no es un único diagnóstico, sino un grupo de trastornos con distintas implicancias para los niños y sus familias.

Presentación clínica

• Seguimiento de lactantes “en riesgo” (por ejemplo, prematuros)

  
  

• Retraso en el desarrollo motor, especialmente para sentarse, pararse y caminar

  
  

• Patrones de movimiento asimétricos, como preferencia marcada por una mano en etapas tempranas

  
  

• Alteraciones del tono muscular: espasticidad o hipotonía

  
  

• Dificultades de manejo como problemas severos de alimentación o irritabilidad sin causa aparente (pueden deberse también a otras enfermedades)

La observación del niño aporta más información que la exploración física directa. Evaluar la presencia o ausencia de habilidades motoras acordes a su edad, así como la calidad de las mismas.

Trastornos asociados

• Problemas visuales (~40%): estrabismo, errores de refracción, defectos del campo visual, alteración visual cortical

  
  

• Déficits auditivos (~3–10%)

  
  

• Problemas de lenguaje y habla

  
  

• Epilepsia (~50%)

  
  

• Dificultades cognitivas: discapacidad intelectual, problemas de aprendizaje y dificultades perceptivas. Hay un amplio rango de capacidades cognitivas; algunos niños con discapacidades físicas severas tienen inteligencia normal.

  
  

Manejo

El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario con profesionales de la salud, educadores y participación activa de la familia.

1. Diagnóstico preciso y consejería genética

Determinar la causa si es posible.Revisar antecedentes del embarazo, parto y período neonatal, además del examen físico.

• Si la causa es clara (por ejemplo, hemorragia anteparto con encefalopatía neonatal): no se requieren estudios adicionales.

  
  

• Si no es clara:

  
  

  • Análisis metabólicos en orina/plasma

    
    

  • Considerar infecciones congénitas

    
    

  • Estudios genéticos (cariotipo)

    
    

  • Imágenes por resonancia magnética (RM):

    
    

    • ¿Lesión vascular?

      
      

    • ¿Malformación?

      
      

    • ¿Leucomalacia periventricular?

      
      

2. Manejo de discapacidades asociadas, problemas de salud y consecuencias del trastorno motor

Discapacidades asociadas:

• Evaluación auditiva y visual a todos los niños

  
  

• Reevaluar anticonvulsivos en epilepsia

  
  

• Evaluación cognitiva formal: muchos niños requieren apoyo educativo personalizado

  
  

Problemas de salud:

• Control del crecimiento y asesoramiento nutricional

  
  

  • La desnutrición es común

    
    

  • Considerar alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía si hay dificultad para ganar peso o problemas de alimentación severos

    
    

  • La obesidad también afecta negativamente las habilidades motoras

    
    

• Reflujo gastroesofágico (puede provocar esofagitis, gastritis, dolor, inapetencia y aspiración)

  
  

• Estreñimiento frecuente

  
  

• Enfermedad pulmonar crónica en casos severos debido a aspiración por disfunción oromotora o reflujo severo

  
  

  • Signos: tos, ahogo durante las comidas, sibilancias; puede haber aspiración silenciosa

    
    

  • Estudio útil: videofluoroscopía con bario

    
    

• Monitorear derivaciones ventrículo-peritoneales (si existen)

  
  

• Osteoporosis y fracturas patológicas

  
  

• Salud dental

  
  

• Problemas emocionales que afectan el rendimiento escolar o el autocuidado

  
  

Consecuencias del trastorno motor:

• Babeo excesivo: manejo conductual con fonoaudiólogos, medicación (anticolinérgicos) o cirugía

  
  

• Incontinencia: los niños pueden tardar más en controlar esfínteres por déficits cognitivos o barreras físicas/comunicativas. Algunos presentan hiperactividad vesical (urgencia, frecuencia, incontinencia)

  
  

• Problemas ortopédicos:

  
  

  • Contracturas musculares: pueden requerir cirugía, especialmente en miembros inferiores

    
    

  • Cadera: riesgo de subluxación/luxación en no caminantes o caminantes parciales realizar radiografías y derivar según guías

    
    

  • Rodilla: contracturas en flexión pueden requerir cirugía de isquiotibiales

    
    

  • Tobillo: la deformidad en equino es la más común (caminar en puntas)

    
    

    • Manejo: ortesis, yesos inhibitorios, toxina botulínica tipo A

      
      

    • Cirugía en niños mayores

      
      

  • Cirugía multinivel (cadera, rodilla, tobillo): entre 8 y 12 años, busca corregir deformidades y mejorar la marcha

    
    

  • Puede requerirse cirugía en extremidades superiores y corrección de escoliosis

    
    

Manejo de la espasticidad:

Objetivo: mejorar funcionalidad, comodidad y facilitar el cuidado.

Opciones:

• Medicación oral: diazepam, dantroleno sódico, baclofeno

  
  

• Yesos inhibitorios (por ejemplo, bajo rodilla)

  
  

• Toxina botulínica A (espasticidad localizada)

  
  

• Baclofeno intratecal: para espasticidad severa, mejora calidad de vida

  
  

• Rizotomía dorsal selectiva: procedimiento neuroquirúrgico que secciona raíces espinales anteriores para reducir espasticidad

  
  

3. Evaluación de capacidades del niño y derivación a servicios adecuados

Rol del equipo interdisciplinario:

• Fisioterapeutas: asesoramiento sobre posturas, movilidad, uso de ortesis, sillas de ruedas y ayudas técnicas

  
  

• Terapeutas ocupacionales: desarrollo de habilidades en extremidades superiores, autocuidado, adaptaciones en el hogar

  
  

• Fonoaudiólogos: desarrollo de la comunicación, sistemas alternativos, alimentación y control de saliva

  
  

• Ortesistas, trabajadores sociales, psicólogos, docentes de educación especial y enfermeros: todos desempeñan roles clave

  
  

Tendencias en la provisión de servicios

Lo ideal es ofrecer atención dentro de la comunidad local.Los profesionales trabajan con los niños en el hogar, guarderías, jardines y escuelas. La mayoría asiste a escuelas regulares; algunos se benefician con programas de intervención temprana o escuelas especiales. Es fundamental que los padres conozcan todas las opciones disponibles.

Trabajo con las familias

El cuidado de un niño con parálisis cerebral requiere una relación de confianza con los padres. Un entorno familiar de apoyo fomenta la autoestima y la seguridad del niño.

Las familias pueden necesitar:

• Apoyo práctico (respiro familiar)

  
  

• Información sobre ayudas económicas

  
  

• Contacto con otras familias en situaciones similares

  
  

Presentaciones comunes en Urgencias

• Problemas respiratorios, especialmente neumonía

  
  

• Crisis convulsivas no controladas / estado epiléptico

  
  

• Irritabilidad inexplicada

  
  

  • Considerar: infecciones agudas, esofagitis, problemas dentales, subluxación de cadera, fracturas patológicas

    
    

  • Revisar medicación actual