MANUAL DE EMERGENCIAS
El neumotórax espontáneo primario (PSP) puede ocurrir previamente individuos sanos. El neumotórax espontáneo secundario (SSP) ocurre en pacientes mayores con enfermedad pulmonar crónica preexistente (como EPOC o TB) y también puede ocurrir con asma, carcinoma bronquial, síndrome de Marfan, infección, fibrosis quística y ruptura esofágica.
Presentación
La mayoría de los pacientes presentan dolor torácico pleurítico unilateral y disnea.
Los signos físicos clásicos pueden no estar presentes (dependiendo del tamaño del neumotórax): taquipnea, taquicardia, nota de percusión normal / hiperresonante con entrada de aire en el lado afectado.
En raras ocasiones, puede haber un clic en el vértice cardíaco.
Los síntomas graves (incapacidad para hablar, jadeo, baja SpO 2) deben provocar una evaluación rápida del neumotórax a tensión: desviación traqueal, taquipnea, taquicardia e hipotensión.
Trate la tensión con descompresión inmediata con una aguja en el segundo espacio intercostal (justo por encima de la tercera costilla) en la línea media clavicular. Los síntomas severos también se encuentran en pacientes con SSP (desproporcionado al tamaño del neumotórax).
En ausencia de signos de neumotórax a tensión, obtenga un CXR portátil de emergencia e involucre a un médico experimentado.
Investigación y tratamiento.
Monitoree el pulso, SpO 2 y BP. Garantizar el acceso IV.
Administre oxígeno de alto flujo (objetivo SpO 2 90–92% en pacientes con EPOC).
Cuando no hay signos de tensión, un ABG ayudará a evaluar a los pacientes con enfermedad pulmonar crónica y guiará la oxigenoterapia.
CXR erecto
Cuando utilice imágenes digitales, utilice siempre una estación de trabajo de sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS). Los signos de neumotórax pueden ser sutiles y difíciles de detectar.
Busque un desplazamiento de la línea pleural.
No confunda el borde escapular con el borde pulmonar.
Algunos pacientes con EPOC tienen ampollas enfisematosas, que pueden simular neumotórax. En caso de duda, solicite una revisión de alto nivel antes de tratar el neumotórax.
Puede estar presente un nivel de fluido de aire en el ángulo costofrénico.
Tomografía computarizada
Puede ser útil en el entorno subagudo para evaluar la enfermedad pulmonar ampollosa en un paciente estable. La TC no es una modalidad diagnóstica primaria.
Intervención
Debe guiarse principalmente por los síntomas del paciente. Si el paciente está sin aliento, debe someterse a una intervención.
El tamaño del neumotórax se puede estimar en CXR midiendo desde la pared torácica hasta el borde del pulmón al nivel del hilio. Esto es solo una estimación y supone un colapso pulmonar simétrico. El límite de 2 cm se utiliza para determinar el tratamiento.
La intervención para la PSP es la aspiración con aguja. Si no tiene éxito, no repita la aspiración. En su lugar, inserte un drenaje de pecho Seldinger.
El tratamiento para el SSP sintomático es la inserción y el ingreso del drenaje torácico.
El tratamiento para SSP sin disnea es el ingreso. Aspiración
Debe ser realizado por un médico experimentado y puede requerir CT.
Siempre inserte drenajes en el pecho para neumotórax bilateral.
Siempre inserte un drenaje torácico inmediatamente después de la aguja de emergencia.
Descompresión.
La aspiración pleural y la inserción del drenaje deben ser realizadas por un médico con capacitación y experiencia previa.
Asegúrese de que el paciente tenga acceso IV. Realizar en un entorno monitoreado con un asistente y supervisión adecuada. Utiliza una técnica aséptica.
Siempre discuta el procedimiento con el paciente y documente que ha dado su consentimiento.
Si el paciente está tomando anticoagulación o tiene un trastorno de coagulopatía conocido, hable primero con un hemiólogo.
Técnica de aspiración
Confirme el lado del neumotórax.
Siente al paciente en posición vertical.
Inyectar lidocaína al 1%, luego insertar una cánula IV 16G justo por encima de la tercera costilla (en el segundo espacio intercostal) en la línea media clavicular.
Alternativamente, acueste al paciente de lado con el neumotórax hacia arriba. Inserte la cánula en el 5º espacio intercostal, en la línea axilar anterior.
Retire la aguja, conecte un grifo de tres vías, luego aspire aire con una jeringa de 50 ml. Continúe la aspiración hasta que el paciente tosa en exceso o hasta que se eliminen 2.5L de aire.
Seldinger inserción de drenaje torácico
Confirme el lado del neumotórax. Mantenga al paciente cómodo.
Asegure una analgesia adecuada (esto puede requerir incrementos de 1 mg de morfina IV), pero evite la sedación.
Siente al paciente en posición vertical y que coloque la mano detrás de la cabeza.
Inyecte 10 ml de lidocaína al 1% en la línea axilar anterior en el quinto espacio intercostal.
Aspire una pequeña cantidad de aire pleural durante la infiltración y observe la profundidad del espacio pleural.
Ubique el espacio pleural con la aguja introductora (aspire mientras avanza a través de la pared torácica), luego avance el alambre guía a través de la aguja.
Retire la aguja introductora, haga una pequeña incisión en la piel y pase suavemente el dilatador sobre el alambre guía con una acción de torsión. No empuje el dilatador más de 1 cm más allá del espacio pleural.
Pase el drenaje torácico sobre el alambre guía a una profundidad de 10–12 cm.
Retire el cable guía, conéctelo a un drenaje de sellado submarino y suture a ritmo.
Verifique que el drenaje esté burbujeando y balanceándose
Organice un CXR.
Alta del paciente
Los pacientes sin disnea, con PSP pequeña pueden ser considerados para el alta.
Dele al paciente instrucciones verbales y escritas para regresar si sus síntomas empeoran y advierta que no vuele.
Asegúrese de tener una cita con un médico respiratorio la próxima semana.