INTRODUCCIÓN
La meningitis es una enfermedad inflamatoria de las leptomeninges, los tejidos que rodean el cerebro y la médula espinal, y se caracteriza por un número anormal de glóbulos blancos (GB) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en la mayoría de los pacientes. Las meninges constan de tres partes: la piamadre, la aracnoides y la duramadre. La meningitis bacteriana refleja una infección de la aracnoides y el LCR tanto en el espacio subaracnoideo como en los ventrículos cerebrales.
EPIDEMIOLOGIA
La meningitis bacteriana puede ser adquirida en la comunidad o estar asociada a la atención médica.
· Las principales causas de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en adultos en países desarrollados son Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis y, principalmente en pacientes mayores de 50 años o aquellos que tienen deficiencias en la inmunidad celular, Listeria monocytogenes
· Las principales causas de ventriculitis y meningitis asociadas a la atención médica son diferentes (generalmente estafilococos y bacilos gramnegativos aeróbicos) y ocurren más comúnmente después de procedimientos neuroquirúrgicos (por ejemplo, poscraneotomía, derivaciones ventriculoperitoneales, derivaciones lumbares, drenajes ventriculares externos o después de un traumatismo craneoencefálico, como una fractura de la base del cráneo con o sin evidencia clínica de fuga de líquido cefalorraquídeo).
MANIFESTACIONES CLINICAS
TRÍADA CLÁSICA
1. Fiebre
2. Rigidez de nuca
3. Cambio en el estado de conciencia (de inicio repentino)
Las características clínicas más comunes:
· Dolor de cabeza intenso (84 %)
· Fiebre mayor de 38 °C (74 %)
· Rigidez del cuello (74 %)
· Escala de coma de Glasgow <14 (71 %)
· Náuseas (62 %)
Las características clínicas menos comunes:
· Convulsiones (23 %)
· Afasia o hemi o monoparesia (22 %)
· Coma (13 %)
· Parálisis de los nervios craneales (9 %)
· Erupción cutánea (8 %)
· Papilema (4 %)
· Las infecciones concomitantes (sinusitis u otitis (34 %),neumonía (9%) y endocarditis
EXAMEN FÍSICO:
Aunque los pacientes pueden no quejarse específicamente de rigidez de nuca, es importante evaluar la irritación meníngea. La flexión pasiva o activa del cuello generalmente dará como resultado la incapacidad de tocar el pecho con el mentón. La dificultad en el movimiento lateral del cuello es un hallazgo menos confiable.
· El signo clásico de Brudzinski se refiere a la flexión espontánea de las caderas durante el intento de flexión pasiva del cuello.
· El signo de Kernig se refiere a la incapacidad o renuencia a permitir la extensión completa de la rodilla cuando la cadera está flexionada 90 grados. La prueba de Kernig se realiza generalmente en posición supina, pero se puede realizar en el paciente sentado.
LABORATORIOS
Análisis de sangre: los análisis de sangre iniciales deben incluir un hemograma completo con recuento diferencial y de plaquetas y dos cultivos de sangre aeróbica de volumen apropiado (idealmente, antes del inicio de la terapia antimicrobiana). Los electrolitos séricos y las concentraciones de glucosa, nitrógeno ureico en sangre y creatinina son útiles para determinar la relación entre el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la glucosa en sangre.
Es importante extraer la glucosa sérica dentro de una hora de obtener la punción lumbar para tener una relación confiable aunque esto sucede en solo el 13 por ciento de los pacientes con meոiոgitis. Además, pueden estar indicados los estudios de coagulación, especialmente si se observan petequias o lesiones purpúricas. El recuento de glóbulos blancos suele estar elevado, con una tendencia hacia las formas inmaduras; sin embargo, la infección grave puede estar asociada con leucopenia. El recuento de plaquetas también puede estar reducido. La leucopenia y la trombocitopenia se han correlacionado con un pronóstico desfavorable en pacientes con meningitis bacteriana. Los resultados de la química sérica suelen ser proporcionales a la gravedad del proceso general y pueden revelar una acidosis metabólica con brecha aniónica o hiponatremia; en una serie, la hiponatremia estaba presente en el 30 por ciento de los pacientes, pero generalmente era leve y no requería tratamiento específico.
Los hemocultivos suelen ser positivos y pueden ser útiles en caso de que no se pueda obtener LCR antes de la administración de antimicrobianos. Aproximadamente entre el 50 y el 90 por ciento de los pacientes con meningitis bacteriana tienen hemocultivos positivos; se han informado rendimientos más bajos en algunos estudios en pacientes con infección meningocócica. Los cultivos obtenidos después de la terapia antimicrobiana tienen muchas menos probabilidades de ser positivos, en particular para el meningococo. En la ventriculitis y la meningitis asociadas a la atención médica, la terapia antibiótica previa puede reducir significativamente la sensibilidad de la tinción de Gram y el cultivo del LCR. Las pruebas de suero y orina para antígenos bacterianos, así como los cultivos de superficies mucosas para el patógeno causal, generalmente no son útiles.
Examen del líquido cefalorraquídeo: Se debe realizar a todos los pacientes con sospecha de meningitis, a menos que la punción lumbar esté contraindicada. El examen del LCR es fundamental para establecer el diagnóstico de meningitis bacteriana, identificar el organismo causante y realizar pruebas de susceptibilidad in vitro.
Precauciones: Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar el procedimiento, se debe tener precaución.
· Posible aumento de la presión intracraneal con riesgo de hernia cerebral debido a hidrocefalia obstructiva, edema cerebral o lesión ocupante de espacio.
· Trombocitopenia u otra diátesis hemorrágica, incluido el tratamiento anticoagulante en curso
· Sospecha de absceso epidural espinal
Indicaciones para la tomografía computarizada antes de la punción lumbar : una decisión temprana importante se relaciona con si se debe realizar una tomografía computarizada (TC) de la cabeza antes de la punción lumbar para descartar una lesión de masa o un aumento de la presión intracraneal. Estas anomalías pueden provocar, en raras ocasiones, una hernia cerebral durante la extracción de grandes cantidades de LCR, y la hernia cerebral podría tener consecuencias devastadoras.
Se debe realizar una TC de cabeza antes de la punción lumbar en adultos con sospecha de meningitis bacteriana que tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo:
· Estado inmunodeprimido (p. ej., infección por VIH, terapia inmunosupresora, trasplante de órganos sólidos o de células hematopoyéticas)
· Antecedentes de enfermedad del sistema nervioso central (SNC) (lesión masiva, accidente cerebrovascular o infección focal)
· Convulsión de nueva aparición (dentro de una semana de la presentación)
· Edema de capillita
· Nivel anormal de conciencia
· Déficit neurológico focal
Análisis del líquido cefalorraquídeo:
Los hallazgos característicos en la meningitis bacteriana incluyen:
· Concentración de glucosa en LCR <40 mg/dl
relación glucosa en LCR/suero ≤0,4
· Concentración de proteínas >200 mg/dl
· Recuento de glóbulos blancos (WBC) superior a 1000/microL generalmente compuesto principalmente de neutrófilos. Sin embargo, los médicos deben reconocer que existen muchas excepciones y que la terapia antimicrobiana empírica está justificada cuando se sospecha clínicamente meningitis bacteriana incluso si las anomalías del LCR no son diagnósticas.
Tinción de Gram: Siempre que exista sospecha de meningitis bacteriana, se debe realizar una tinción de Gram. Tiene la ventaja de sugerir la etiología bacteriana un día o más antes de que estén disponibles los resultados del cultivo.
DIAGNÓSTICO
La meningitis bacteriana aguda debe sospecharse de inmediato en adultos que presentan fiebre, dolor de cabeza, rigidez de nuca y/o alteración del estado mental. El diagnóstico tardío se asocia con un retraso en la terapia con antibióticos, un menor uso de esteroides adyuvantes empíricos y una mayor mortalidad. El aislamiento de un patógeno bacteriano en el líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante cultivo u otras técnicas diagnósticas confirma el diagnóstico de meningitis bacteriana. El aislamiento de bacterias en hemocultivos en un paciente con pleocitosis en el LCR también confirma el diagnóstico, incluso si el cultivo del LCR sigue siendo negativo.
Puede resultar difícil establecer de forma definitiva el diagnóstico de meningitis bacteriana en aquellos pacientes que han recibido antibióticos antes de la punción lumbar, lo que disminuye el rendimiento del cultivo y de la tinción de Gram. Esto es especialmente problemático en la meningitis asociada a la atención sanitaria, en la que suelen estar presentes antibióticos concomitantes. El abordaje de los pacientes con cultivos negativos en los que todavía se sospecha meningitis bacteriana se analiza en detalle en otro lugar.
TRATAMIENTO
Existen varios principios generales de la terapia antimicrobiana en pacientes con meningitis bacteriana. Los aspectos iniciales más importantes son evitar demoras en la administración de la terapia y la elección del régimen farmacológico. La terapia antimicrobiana intravenosa debe iniciarse inmediatamente después de la realización de la punción lumbar (PL) o, si está indicado realizar una tomografía computarizada de la cabeza antes de la PL, inmediatamente después de obtener los hemocultivos. La dexametasona adyuvante debe administrarse poco antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antimicrobianos, cuando esté indicado.
TERAPIA ANTIMICROBIANA PARA PATOGENOS ESPECIFICOS
La prevalencia de diversos patógenos en la meningitis bacteriana varía según la región del mundo. Entre los adultos con meningitis bacteriana en los Estados Unidos, S. pneumoniae y Neisseria meningitidis son los organismos infecciosos más comunes. Las siguientes recomendaciones de tratamiento concuerdan con las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (IDSA) de 2004, con algunas actualizaciones, para el tratamiento de la meningitis bacteriana y las pautas de la IDSA de 2017 para la ventriculitis y la meningitis asociadas a la atención médica.
Se recomienda la terapia dirigida contra un organismo específico cuando la presentación clínica y los resultados de la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo (LCR) son inequívocos o los cultivos ya son positivos. Si, por otro lado, se inicia una terapia empírica, el régimen debe ajustarse, si es necesario, una vez que se disponga de los resultados del cultivo. Para el régimen dirigido, los agentes deben penetrar en el LCR para alcanzar concentraciones adecuadas para matar rápidamente al patógeno meníngeo, y el aislado del paciente debe demostrar susceptibilidad in vitro.
Streptococcus pneumoniae : S. pneumoniae es la causa más común de meningitis en adultos, particularmente en adultos mayores.
la terapia empírica para S. pneumoniae en pacientes con función renal normal incluye vancomicina (15 a 20 mg/kg por vía intravenosa [IV] cada 8 a 12 horas) más ceftriaxona (2 g IV cada 12 horas) o cefotaxima (2 g IV cada 4 a 6 horas).
La dosis de vancomicina no debe exceder los 2 g por dosis o una dosis diaria total de 60 mg/kg. Las concentraciones mínimas séricas de vaftriaxona deben oscilar entre 15 y 20 mcg/ml.
En el pasado, el enfoque convencional para el tratamiento de la meningitis neumocócica era el uso de pecilina sola. También se obtuvieron buenos resultados con una cefalosporina de tercera generación, como ceftriaxona o cefotaxima. Sin embargo, la aparición generalizada de récipe resistentes a la pecilina ha hecho que la pecilina sea inadecuada para la terapia empírica.
Regímenes alternativos: Las fluoroquinolonas respiratorias son el mejor tratamiento alternativo para quienes no toleran los betalactámicos o la vancomicina . Estos agentes tienen una excelente actividad in vitro y penetración en el LCR y han sido eficaces en modelos animales de meningitis neumocócica.
El cloranfenicol (1,5 g IV cada seis horas) también se ha utilizado en pacientes con meningitis neumocócica que son alérgicos a la penicilina y las cefalosporinas. Sin embargo, muchas cepas resistentes a la penicilina también son algo resistentes a la eliminación con cloranfenicol (a pesar de las pruebas in vitro que muestran inhibición), y se han producido fracasos del tratamiento de la meningitis debido a S. pneumoniae resistente a la penicilina cuando se utiliza cloranfenicol. Una serie evaluó a 25 niños con meningitis neumocócica que tenían sensibilidad in vitro al cloranfenicol y fueron tratados con él; 20 (80 por ciento) tuvieron un resultado insatisfactorio.
Meningitis por N. meningitidis : recomendamos una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxima o ceftriaxona , en lugar de ricillin, mientras se esperan los datos de sensibilidad.
Haemophilus influenzae : una cefalosporina de tercera generación ( cefotaxima o ceftriaxona ) es el fármaco de elección para la meningitis por H. influenzae en adultos. Recomendamos ϲеftriаchoe (2 g IV dos veces al día) o ϲеfоtаxima (2 g IV cada cuatro a seis horas) durante al menos siete días. Si el organismo no produce beta-lactamasa, la ampicilina también es una terapia eficaz.
Autor:
Dr. Jhossmar Cristians Auza-Santivañez
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