Manejo del Paciente y Conservación de Sangre en el Contexto Quirúrgico

MANUAL DE PEDIATRÍA

La anemia y la deficiencia de hierro pueden presentarse antes de la cirugía pediátrica y constituyen factores de riesgo de resultados clínicos adversos y de necesidad de transfusión de glóbulos rojos (GR).

La detección y tratamiento de la anemia preoperatoria antes de cirugías electivas con riesgo significativo de sangrado reduce la probabilidad de transfusión y mejora la evolución clínica.

Los tres pilares de la gestión del paciente quirúrgico (PBM)

1. Preoperatorio

• Optimizar el volumen y la masa de glóbulos rojos.

  
  

• Identificar y tratar la deficiencia de hierro, con o sin anemia, antes de la cirugía.

  
  

• Revisar medicación y suspender fármacos cuando sea seguro y clínicamente indicado.

  
  

2. Intraoperatorio

• Minimizar la pérdida sanguínea intraoperatoria mediante técnicas quirúrgicas y anestésicas cuidadosas.

  
  

• Uso de antifibrinolíticos (p. ej., ácido tranexámico, aprotinina) y recuperación celular (cell salvage) cuando corresponda.

  
  

• Mantener normotermia (>36 °C).

  
  

• Reducir pruebas de laboratorio innecesarias y evitar transfusiones no indicadas.

  
  

3. Postoperatorio

• Minimizar la pérdida sanguínea y la toma excesiva de muestras.

  
  

• Mejorar la tolerancia del paciente a la anemia.

  
  

• Optimizar la oxigenación y perfusión tisular.

  
  

• Evitar transfusiones innecesarias.

  
  

Evaluación preoperatoria

Indicar evaluación PBM en todo niño que:

• Se someterá a cirugía electiva con riesgo de requerir transfusión intra o postoperatoria.

Evaluar:

• Presencia de anemia o deficiencia de hierro.

  
  

• Tipo y duración del procedimiento.

  
  

• Medicación antiplaquetaria o anticoagulante.

  
  

• Riesgo hemorrágico quirúrgico.

  
  

• Antecedentes de cirugías previas y transfusiones.

  
  

• Datos de auditorías previas de transfusión en procedimientos similares.

Principios de manejo

Preoperatorio

• Evaluar y optimizar anemia y deficiencia de hierro.

  
  

Intraoperatorio

• Mantener temperatura >36 °C.

  
  

• Hemostasia quirúrgica y anestésica meticulosa.

  
  

• Uso de antifibrinolíticos IV.

  
  

• Recuperación celular (cell salvage) si es posible.

  
  

• Mantener equilibrio ácido–base (pH >7,2) y calcio ionizado >1,1 mmol/L.

  
  

• Optimizar oxigenación tisular, perfusión y gasto cardíaco.

  
  

• Minimizar volumen y frecuencia de extracciones.

• 
  

• Usar pruebas rápidas (point of care), incluidas técnicas viscoelásticas.

• 
  

• Aplicar umbrales restrictivos para transfusión

  
  

  • Transfusión de una sola unidad de GR en pacientes estables, no sangrantes, con reevaluación de Hb antes de administrar otra unidad.

    
    

Postoperatorio

• Mantener temperatura >36 °C.

  
  

• Optimizar oxigenación tisular y perfusión.

  
  

• Mantener equilibrio ácido–base (pH >7,2, Ca2+ ionizado >1,1 mmol/L).

  
  

• Uso de ácido tranexámico si es indicado.

  
  

• Transfusión de una sola unidad de GR y reevaluación de Hb antes de continuar.

  
  

• Reducir frecuencia y volumen de extracción de muestras.

  
  

• Retirar líneas de acceso para muestras lo antes posible.

  
  

• Implementar protocolos quirúrgicos que definan las pruebas postoperatorias necesarias.

  
  

• Considerar suplementación con hierro en pacientes anémicos después de la cirugía.

  
  

Umbrales de transfusión postoperatoria de GR

Hemoglobina	Indicaciones de transfusión
<70 g/L	Generalmente indicada; umbral más bajo posible si no hay síntomas y hay tratamiento alternativo (p. ej., hierro).
70–90 g/L	Considerar según presencia de sangrado y signos/síntomas de anemia.
>90 g/L	Rara vez indicada; puede ser inapropiada.

Nota: Los umbrales pueden ser mayores en recién nacidos prematuros, cardiopatías congénitas cianóticas o soporte vital extracorpóreo (ECLS).

Estrategias de conservación de sangre

• Reducir y racionalizar las solicitudes de laboratorio.

  
  

• Uso de tubos pediátricos/neonatales.

  
  

• Respetar volúmenes mínimos de muestra.

  
  

• Retirar tempranamente las líneas de muestreo.

  
  

• Devolver volúmenes descartados.

  
  

• Uso de dispositivos point of care.

  
  

• Pantalla de grupo y anticuerpos con validez prolongada en neonatos <4 meses y pacientes quirúrgicos.

  
  

Consultar con el equipo de pediatría local cuando

• Se detecte anemia y/o deficiencia de hierro.

  
  

Considerar traslado cuando

• El paciente requiera cuidados más allá de la capacidad del hospital local.