Intoxicación por Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN)

EmergenciasUNO
12 ago
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MANUAL DE PEDIATRÍA

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) incluyen atomoxetina, desvenlafaxina, duloxetina, reboxetina y venlafaxina.Desvenlafaxina y venlafaxina se comercializan únicamente en formulaciones de liberación prolongada (LP).

La intoxicación por IRSN generalmente provoca toxicidad leve, pero la gravedad depende de la dosis y del fármaco, siendo venlafaxina la de mayor riesgo en sobredosis:

2 g → riesgo de convulsiones y toxidromo serotoninérgico.
5 g → riesgo del 50% de convulsiones.
8 g → riesgo de cardiotoxicidad.

En otros IRSN, la dosis tóxica no está bien establecida; ingestas de venlafaxina <800 mg raramente producen toxicidad significativa.

Inicio de síntomas: habitualmente en <4 h, pero con LP puede retrasarse hasta 16 h. Resolución usual <24 h.Riesgos asociados:

Síndrome serotoninérgico (especialmente si coingesta otros fármacos serotoninérgicos: ISRS, IMAO, tramadol, tapentadol).
Convulsiones tardías (hasta 16 h, más con LP).
Hipotensión, ensanchamiento del QRS, prolongación del QT y arritmias con sobredosis masiva.

Pacientes que requieren valoración

Todo niño/adolescente con ingesta intencional.
Paciente sintomático.
Ingesta aguda de cantidad desconocida.
Ingesta accidental superior al umbral para evaluación:

IRSN	Dosis que requiere valoración*
Venlafaxina	≥12,5 mg/kg
Desvenlafaxina	≥8,75 mg/kg
Atomoxetina, duloxetina, reboxetina	Dosis tóxica desconocida – consultar con toxicología

* No aplicable a adolescentes o adultos (consultar con toxicólogo).

Historia clínica

Tipo de sobredosis: intencional o accidental.
Medicamentos coingeridos (ej. paracetamol).
Nombre exacto del fármaco y dosis por comprimido.
Cálculo de la dosis total (mg/kg).

Examen físico

Puede mostrar disforia, ansiedad, midriasis, temblor, taquicardia e hipertensión.
Convulsiones posibles hasta 16 h post-ingesta (más frecuente en LP).
Coma o depresión profunda del sensorio son raros; si están presentes, considerar coingesta u otra causa.
Hipotensión y arritmias: solo en ingestas masivas de venlafaxina.
Atomoxetina puede prolongar QT.
Evaluar signos de síndrome serotoninérgico: la hipertermia indica gravedad y suele requerir coingesta serotoninérgica.
Buscar pulsera Medicalert o signos de enfermedades de base.

Estudios complementarios

ECG al ingreso y cada 6 h hasta el alta.
Si ingesta masiva, QRS ancho o QT prolongado monitorización cardíaca continua y ECG cada 2 h.
Glucemia y niveles de paracetamol en ingestas intencionales.

Manejo agudo

1. Resucitación:

Cuidados estándar y soporte vital.
Intubación y ventilación tempranas en ingestas masivas (consultar con toxicología).

2. Descontaminación:

Carbón activado solo tras discutir con toxicólogo; considerar en pacientes conscientes y cooperadores con ingestas grandes.
Lavado intestinal total para venlafaxina >5 g dentro de las 4 h post-ingesta

3. Convulsiones:

Benzodiacepinas IV.
Evitar fenitoína y fentanilo.

4. Síndrome serotoninérgico:

La hipertermia requiere tratamiento inmediato.
Manejo con benzodiacepinas IV tituladas.

Observación y monitorización

Todos los pacientes que requieran valoración deben observarse al menos 16 h o hasta estar asintomáticos.
Ingesta de >5 g de venlafaxina observar ≥24 h (riesgo alto de convulsiones tardías).
Con cardiotoxicidad o QT prolongado:
- ≥6 h tras IR de liberación inmediata.
- ≥16 h tras LP.
- ≥24 h tras >5 g de venlafaxina.
Ingesta accidental por debajo del umbral y asintomático puede observarse en casa.

Consulta con equipo pediátrico

Ingreso en todos los casos de sobredosis intencional.

Criterios de traslado

Ingestas masivas.
Síndrome serotoninérgico grave manejo en UCI pediátrica.

Criterios de alta

Glasgow normal.
ECG normal.
Asintomático por:
- ≥6 h tras IR inmediata.
- ≥16 h tras LP.
- ≥24 h tras >5 g de venlafaxina.