Intoxicación hipoglucémica oral

MANUAL DE PEDIATRÍA

Los agentes hipoglucemiantes orales se utilizan para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (no insulinodependiente).

Sulfonilureas

• Estimulan la secreción de insulina pancreática.

  
  

• Son la causa más importante de toxicidad hipoglucémica en pediatría.

  
  

• Una sola tableta ingerida por un niño pequeño puede provocar hipoglucemia grave y potencialmente mortal.

  
  

• El inicio de la hipoglucemia puede demorarse hasta 18 horas después de la ingestión.

  
  

• Las sobredosis graves pueden requerir tratamiento durante varios días.

  
  

• Se indica internación de al menos 12–24 horas para monitorización de glucemia.

  
  

• El alta debe realizarse solo durante el día, no por la noche.

  
  

Biguanidas (Metformina)

• Actúa reduciendo la absorción intestinal de carbohidratos, aumentando la captación periférica de glucosa (en presencia de insulina) y disminuyendo la gluconeogénesis hepática.

  
  

• No produce hipoglucemia en pacientes sin comorbilidades.

  
  

• En sobredosis graves puede causar acidosis láctica potencialmente mortal, especialmente si hay insuficiencia renal o cardíaca, o si hay fármacos co-ingestados que afectan la perfusión renal.

  
  

• Niños asintomáticos por exposición accidental a metformina no requieren evaluación hospitalaria ni tratamiento.

  
  

• Ingesta no intencional de hasta 1700 mg en niños no requiere evaluación hospitalaria.

  
  

• Náuseas y vómitos pueden ocurrir incluso con sobredosis menores.

  
  

• La hemodiálisis elimina la metformina y corrige la acidosis láctica.

  
  

Farmacocinética de las sulfonilureas

• Presentan una amplia variedad de propiedades farmacocinéticas.

  
  

• En sobredosis:

  
  

  • Inicio de acción sin cambios, pero la duración del efecto se prolonga.

    
    

  • El pico plasmático ocurre en general dentro de las 8 horas post-ingestión, pero puede retrasarse.

    
    

• Metabolismo hepático, algunas con metabolitos activos excretados por vía renal.

  
  

• Alta unión a proteínas plasmáticas.

  
  

• La duración de acción, metabolismo hepático y eliminación renal determinan el manejo clínico de la hipoglucemia inducida.

  
  

¿Qué niños deben ser evaluados?

• Todos los casos de ingesta intencional o accidental significativa.

  
  

• Niños sintomáticos.

  
  

• Ingesta aguda de cantidad desconocida.

  
  

• Si la edad del desarrollo no coincide con el relato de accidente, considerar posible intoxicación no accidental.

  
  

Evaluación de riesgo

Historia clínica

• ¿Ingesta intencional o accidental?

  
  

• Dosis, horario, y posibles co-ingestantes.

  
  

Examen físico

Signos de hipoglucemia:

• Autonómicos: taquicardia, sudoración, ansiedad

  
  

• Sistema nervioso central: somnolencia, alteración del estado mental, coma, convulsiones

  
  

Siempre verificar si el paciente inconsciente porta pulsera médica u otros signos de condiciones médicas subyacentes (ej. marcas de punción en dedos)

Estudios complementarios

• Glucemias seriadas (BSL)

  
  

• Urea, electrolitos y creatinina (UEC)

  
  

• Niveles de insulina (si se sospecha sobredosis de sulfonilureas y está disponible)

  
  

• Gasometría venosa o arterial (con lactato): útil en intoxicación con metformina o deterioro clínico

  
  

• Si se sospechan co-ingestantes: niveles de paracetamol y ECG

  
  

Manejo agudo

1. Reanimación

• Soporte vital básico/avanzado según necesidad

  
  

En sobredosis con sulfonilureas:

• Acceso IV

  
  

• Administrar soluciones concentradas de glucosa si el paciente está hipoglucémico

  
  

• Dosis pediátrica:

  
  

  • Bolo de 10% glucosa: 5 mL/kg IV

    
    

  • Luego iniciar infusión continua de 10% glucosa: 1–2 mL/kg/hora IV

    
    

• Control horario de glucemia

  
  

• Tomar muestras para insulina sérica

  
  

• Iniciar infusión de octreótido (ver punto 3)

  
  

2. Descontaminación

• Considerar carbón activado si la ingestión fue masiva y dentro de la primera hora, o si se ha protegido la vía aérea.

  
  

• Consultar con toxicología.

  
  

3. Tratamiento específico: Octreótido

Octreótido es un análogo sintético de la somatostatina. Inhibe la secreción de insulina, siendo el antídoto específico para las sulfonilureas.

Dosis pediátrica:

• Bolo IV de 1 microgramo/kg (máximo 50 microgramos), seguido de:

  
  

  • Infusión continua de 1 microgramo/kg/hora (máx 25 microgramos/hora), durante al menos 24 horas

    
    

  • Alternativamente: 1–2 microgramos SC cada 8 horas (máximo 50 microgramos por dosis)

    
    

Adolescentes/adultos:

• Bolo IV de 50 microgramos, seguido de infusión continua de 25 microgramos/hora

  
  

• O bien, 50 microgramos SC cada 8 horas

Una vez iniciada la infusión de octreótido, es probable mantener normoglucemia sin necesidad de glucosa adicional.Si recurre la hipoglucemia: administrar glucosa y duplicar la dosis de octreótido.

Criterios para suspender la infusión de octreótido:

• Infusión de glucosa al 10% suspendida hace más de 4 horas

  
  

• Sin síntomas de hipoglucemia

  
  

• Glucemias capilares >2.5 mmol/L durante al menos 4 horas

  
  

• Suspender solo durante el día (no por la noche)

  
  

Después de suspender el octreótido:

• Monitorizar glucemia cada hora por mínimo 12 horas

  
  

• No dar de alta hasta cumplir criterios de estabilidad

  
  

Consultas y derivaciones

Consultar con equipo pediátrico local si:

• Adolescente con intento de autointoxicación (evaluar internación)

  
  

• Exposición a sulfonilureas: requiere internación 12–24 h para control de glucemias

  
  

• Consultar al Centro de Información Toxicológica local 

  
  

Considerar derivación si:

• El paciente requiere cuidados más allá de la capacidad del hospital

Criterios para el alta

• Glucemias normales durante al menos 12 horas tras suspender octreótido

  
  

• El paciente se encuentra en alimentación oral habitual

  
  

• Si está disponible, nivel plasmático de insulina normal a las 6 horas post-octreótido

  
  

• Alta solo durante horas del día (en exposición a sulfonilureas)

  
  

Evaluación psicosocial en adolescentes

Antes del alta en pacientes adolescentes con ingestas intencionales:

• Evaluar riesgo de nuevas intoxicaciones o autolesiones

  
  

• Indagar sobre consumo de alcohol o drogas

  
  

• Si se identifican necesidades de salud mental o consumo problemático, derivar a servicios comunitarios adecuados