MANUAL DE EMERGENCIAS 2024
Manejo de la Hiponatremia
El manejo de la hiponatremia se enfoca en corregir los niveles bajos de sodio de manera segura, evitar complicaciones graves y tratar la causa subyacente. Dependiendo de la gravedad y la presencia de síntomas, el manejo puede incluir hospitalización urgente, tratamiento con soluciones salinas o ajustes en la medicación.
Hospitalización inmediata:
Hiponatremia grave o aguda (sodio < 125 mmol/L o con síntomas graves como convulsiones, coma o alteraciones neurológicas significativas):
Administrar solución salina hipertónica (3%) bajo monitorización estricta. El objetivo es aumentar el sodio en 4-6 mmol/L en las primeras horas para reducir el riesgo de edema cerebral, pero sin exceder un aumento de 8 mmol/L en 24 horas para evitar la desmielinización osmótica.
Monitorización continua de sodio y ajuste del tratamiento según la respuesta clínica.
Hiponatremia crónica sin síntomas graves:
En casos de hiponatremia crónica y leve a moderada, la corrección del sodio debe ser gradual:
Restricción de líquidos en pacientes con síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Solución salina isotónica en pacientes con hiponatremia hipovolémica para restaurar el volumen extracelular.
Diuréticos y restricción de líquidos en pacientes con hiponatremia hipervolémica (insuficiencia cardíaca, cirrosis).
Evaluación farmacológica:
Revisar y suspender si es posible medicamentos que puedan inducir hiponatremia, como diuréticos tiazídicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs), antipsicóticos, y otros fármacos relacionados con el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Si el medicamento no puede suspenderse, consultar a un especialista para ajustar el tratamiento o considerar una referencia a endocrinología o nefrología.
Monitoreo:
El sodio debe monitorearse regularmente, especialmente en las primeras 24 horas del tratamiento. La corrección excesivamente rápida del sodio puede provocar mielinolisis pontina (síndrome de desmielinización osmótica), una complicación grave que causa daño neurológico irreversible.
Diagnóstico
El diagnóstico de la hiponatremia se basa en la medición de los niveles séricos de sodio, complementada con pruebas de laboratorio adicionales y una evaluación clínica detallada para identificar la causa subyacente.
Historia clínica:
Investigar la presencia de síntomas como náuseas, vómitos, dolor de cabeza, letargo, confusión o convulsiones, especialmente en hiponatremia aguda.
Revisar el uso de medicamentos como diuréticos tiazídicos, SSRIs, antipsicóticos o medicamentos que pueden inducir SIADH.
Identificar condiciones subyacentes como insuficiencia cardíaca, renal o hepática, y factores precipitantes como vómitos, diarrea, o consumo excesivo de agua.
Examen físico:
Evaluar el estado volumétrico del paciente:
Hipovolemia: signos como taquicardia, hipotensión postural, sequedad de piel y mucosas.
Hipervolemia: edema periférico, ascitis, ingurgitación yugular.
Euvolemia: el paciente no presenta signos clínicos de deshidratación o sobrecarga de líquidos, lo que sugiere una causa como SIADH.
Pruebas de laboratorio:
Osmolalidad sérica para distinguir entre hiponatremia hipotónica (verdadera), hipertónica o pseudohiponatremia:
Osmolalidad elevada (> 295 mOsm/kg): hiponatremia hipertónica, comúnmente causada por hiperglucemia o uso de soluciones hipertónicas.
Osmolalidad normal (275-295 mOsm/kg): pseudohiponatremia, frecuentemente asociada a hiperproteinemia o hiperlipidemia.
Osmolalidad baja (< 275 mOsm/kg): hiponatremia hipotónica, la forma más común.
Sodio urinario y osmolalidad urinaria:
El sodio urinario puede ayudar a diferenciar entre pérdidas renales o extrarrenales de sodio.
La osmolalidad urinaria evalúa la actividad de la hormona antidiurética (ADH). Una osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg sugiere que la ADH está activa, lo que indica causas como SIADH o insuficiencia adrenal.
Pruebas adicionales:
Según la causa sospechada, pueden incluirse:
Pruebas de función tiroidea para descartar hipotiroidismo.
Cortisol sérico para descartar insuficiencia adrenal.
Función hepática y renal para investigar insuficiencia hepática o renal.
Pruebas de BNP en caso de sospecha de insuficiencia cardíaca.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial de la hiponatremia incluye diversas causas que pueden alterar el equilibrio entre sodio y agua en el organismo:
Hiponatremia hipotónica:
Hipovolémica: asociada con pérdida de líquidos (diarrea, vómitos, diuréticos) o insuficiencia adrenal.
Hipervolémica: secundaria a insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática o síndrome nefrótico.
Euvolémica: típicamente causada por SIADH, hipotiroidismo o insuficiencia adrenal secundaria.
Hiponatremia hipertónica: causada por hiperglucemia significativa o administración de soluciones hipertónicas (como manitol).
Pseudohiponatremia: niveles falsamente bajos de sodio debido a hiperlipidemia o hiperproteinemia, como en el mieloma múltiple.
Definición
La hiponatremia se define como un nivel sérico de sodio inferior a 135 mmol/L y es la alteración electrolítica más frecuente en la práctica clínica. Puede clasificarse según la gravedad y la duración:
Leve: sodio entre 130-135 mmol/L.
Moderada: sodio entre 125-129 mmol/L.
Grave: sodio inferior a 125 mmol/L.
La hiponatremia también se puede clasificar según su duración en:
Aguda: duración menor de 48 horas.
Crónica: duración de 48 horas o más.
Los mecanismos principales que provocan la hiponatremia incluyen la alteración de la hormona antidiurética (ADH), pérdidas excesivas de sodio o ingesta excesiva de agua. Las causas más comunes incluyen el uso de ciertos medicamentos, el síndrome de secreción inadecuada de ADH, y enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca, hepática o renal.
Comments