Hipercalcemia

MANUAL DE EMERGENCIAS 2024

Manejo de la Hipercalcemia

El manejo de la hipercalcemia depende de la gravedad, los síntomas, y la causa subyacente. Se clasifica en leve, moderada o grave en función de los niveles de calcio sérico ajustado, y cada nivel requiere un enfoque de tratamiento específico:

1. Hipercalcemia leve (2.6-3.0 mmol/L):

   
   

   • Asintomática o síntomas leves: Si la hipercalcemia es leve y el paciente está asintomático o presenta síntomas mínimos, el tratamiento suele ser menos urgente. Se recomienda repetir los niveles de calcio sérico ajustado después de una semana para confirmar el diagnóstico.

     
     

   • Investigación adicional: Si se confirma el diagnóstico, se deben realizar pruebas adicionales para determinar la causa subyacente, como revisar medicamentos, antecedentes familiares, y comorbilidades. En esta etapa, es esencial investigar las posibles causas, como hiperparatiroidismo primario, uso de medicamentos (diuréticos tiazídicos o litio), o trastornos endocrinos.

     
     

   • Cambio de medicamentos: En caso de que la hipercalcemia sea provocada por medicamentos, como los diuréticos tiazídicos o el litio, es recomendable reducir o suspender estos medicamentos, si es clínicamente posible, y monitorear la respuesta.

     
     

   • Derivación a un especialista: Si se sospecha una causa endocrina, como el hiperparatiroidismo primario o la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, es necesaria la derivación a un endocrinólogo para un manejo especializado. También se debe considerar la derivación en caso de enfermedades granulomatosas, malignidad o insuficiencia renal crónica.

     
     

2. Hipercalcemia moderada (3.01-3.4 mmol/L):

   
   

   • Evaluación cuidadosa: Se requiere una evaluación clínica detallada del paciente, considerando síntomas como deshidratación, fatiga o dolor óseo. Aunque no siempre implica hospitalización inmediata, se debe monitorizar de cerca y evaluar la necesidad de derivación urgente.

     
     

   • Tratamiento específico: Si se identifica la causa (por ejemplo, hiperparatiroidismo o malignidad), el tratamiento puede incluir terapias dirigidas como cirugía paratiroidea en el caso de hiperparatiroidismo primario o manejo oncológico en hipercalcemia maligna. Además, se pueden utilizar medidas conservadoras como la hidratación adecuada y la movilización para evitar complicaciones.

     
     

3. Hipercalcemia grave (>3.4 mmol/L):

   
   

   • Admisión hospitalaria de emergencia: La hipercalcemia grave, o la hipercalcemia moderada con síntomas severos como confusión, deshidratación o coma, requiere tratamiento urgente. Los pacientes con hipercalcemia grave deben ser admitidos en el hospital para recibir hidratación intravenosa y tratamiento con bisfosfonatos (pamidronato o zoledronato)

     
     

   • Tratamiento farmacológico: En el hospital, el tratamiento de la hipercalcemia grave puede incluir la administración de calcitonina para reducir rápidamente los niveles de calcio, o bisfosfonatos para disminuir la resorción ósea. En casos refractarios, se pueden considerar otros agentes, como denosumab o glucocorticoides en hipercalcemia mediada por vitamina D.

     
     

   • Hipercalcemia maligna: En pacientes con cáncer avanzado, es crucial discutir con el oncólogo y el paciente si el tratamiento de la hipercalcemia es apropiado, especialmente en el contexto de cuidados paliativos, donde el enfoque puede ser más conservador.

     
     

4. Recomendaciones generales:

   
   

   • Hidratación: Mantener una adecuada hidratación es clave para prevenir la deshidratación inducida por hipercalcemia. Esto se logra con un aporte adecuado de líquidos, salvo contraindicaciones como insuficiencia renal severa o insuficiencia cardíaca.

     
     

   • Movilización: La movilización es importante para prevenir el agravamiento de la hipercalcemia, especialmente en pacientes con enfermedades óseas como la enfermedad de Paget.

     
     

   • Monitoreo: Es esencial realizar un monitoreo periódico del calcio sérico, la función renal y la densidad mineral ósea en aquellos pacientes con riesgo de recurrencia de hipercalcemia o fragilidad ósea.

     
     

Diagnóstico

El diagnóstico de la hipercalcemia generalmente se realiza en base a hallazgos incidentales de niveles elevados de calcio sérico ajustado en análisis de sangre rutinarios. Sin embargo, también se debe considerar en pacientes con signos y síntomas que sugieran niveles elevados de calcio.

1. Signos y síntomas clínicos:

   
   

   • Sistémicos: Fatiga, letargo, deshidratación, polidipsia (sed excesiva), poliuria (aumento de la producción de orina) y pérdida de peso.

     
     

   • Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, anorexia, estreñimiento y dolor abdominal. En casos severos, pueden presentarse úlceras pépticas y pancreatitis.

     
     

   • Renales: Cólico renal debido a la formación de cálculos renales, nefrocalcinosis (depósito de sales de calcio en el riñón), y deterioro de la función renal.

     
     

   • Neurológicos: Debilidad muscular, confusión, alteraciones cognitivas, somnolencia, alteraciones psiquiátricas como depresión y, en casos graves, coma.

     
     

   • Cardiovasculares: Hipertensión, acortamiento del intervalo QT en el ECG, y arritmias como la fibrilación ventricular (rara).

     
     

   • Osteoarticulares: Dolor óseo, osteoporosis, y fracturas patológicas, que pueden ser consecuencia de la resorción ósea excesiva.

     
     

2. Confirmación diagnóstica:

   
   

   • Medición de calcio sérico ajustado: El diagnóstico de hipercalcemia se confirma con la medición de los niveles de calcio ajustados por la albúmina. Un valor superior a 2.6 mmol/L en dos ocasiones es indicativo de hipercalcemia.

     
     

   • Evaluación adicional: Incluye pruebas de PTH (hormona paratiroidea), pruebas de función renal (eGFR, creatinina), pruebas hepáticas, y análisis de proteínas en suero y orina para descartar mieloma múltiple. En algunos casos, se puede requerir una radiografía de tórax para descartar malignidad o enfermedades granulomatosas como sarcoidosis.

     
     

   • Electrocardiograma (ECG): Para evaluar posibles alteraciones cardíacas asociadas, como acortamiento del intervalo QT o arritmias.

     
     

3. Investigaciones adicionales:

   
   

   • PTH: Un nivel elevado de PTH sugiere hiperparatiroidismo primario como causa de la hipercalcemia, mientras que una PTH baja o suprimida indica una causa no dependiente de la paratiroides, como malignidad o toxicidad por vitamina D.

     
     

   • Pruebas de imagen: La radiografía renal o la tomografía computarizada pueden ser útiles para detectar nefrocalcinosis o cálculos renales en pacientes con síntomas renales.

     
     

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de la hipercalcemia incluye una variedad de causas potenciales, siendo las más comunes el hiperparatiroidismo primario y la malignidad. Sin embargo, también se deben considerar las siguientes causas:

1. Hiperparatiroidismo primario:

   
   

   • La causa más común de hipercalcemia, caracterizada por niveles elevados de PTH y calcio. A menudo es causado por un adenoma paratiroideo, aunque también puede ser debido a hiperplasia de las glándulas paratiroideas o carcinoma.

     
     

2. Malignidad:

   
   

   • Se asocia con hipercalcemia en etapas avanzadas del cáncer, especialmente en cánceres de pulmón, mama, riñón, y mieloma múltiple. La hipercalcemia en el contexto de malignidad a menudo se debe a la secreción de proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) o la resorción ósea debida a metástasis óseas.

     
     

3. Medicamentos:

   
   

   • Los diuréticos tiazídicos pueden causar hipercalcemia al reducir la excreción urinaria de calcio, y el litio puede elevar los niveles de PTH.

   • El uso excesivo de suplementos de vitamina D o A también puede provocar hipercalcemia.

     
     

4. Enfermedades granulomatosas:

   
   

   • Trastornos como sarcoidosis o tuberculosis pueden causar producción ectópica de calcitriol, lo que lleva a hipercalcemia.

     
     

5. Trastornos endocrinos no paratiroideos:

   
   

   • Hipertiroidismo: Aumenta la resorción ósea y puede causar hipercalcemia leve.

     
     

   • Insuficiencia suprarrenal (Addison): La deshidratación y el aumento de la resorción ósea pueden causar hipercalcemia.

     
     

6. Inmovilización prolongada:

   
   

   • Pacientes con alta rotación ósea, como aquellos con enfermedad de Paget, pueden desarrollar hipercalcemia cuando están inmovilizados debido al aumento de la resorción ósea.

     
     

Definición

La hipercalcemia se define como una concentración de calcio sérico ajustada para la albúmina de 2.6 mmol/L o más, verificada en al menos dos ocasiones. El diagnóstico y manejo requieren un enfoque sistemático que involucra la evaluación de la causa subyacente, la severidad de los síntomas, y el estado general del paciente. Las causas más comunes de hipercalcemia son el hiperparatiroidismo primario y la malignidad, aunque puede deberse a medicamentos, enfermedades granulomatosas, enfermedades renales, y otros trastornos endocrinos.