Fracturas del pulgar

MANUAL DE PEDIATRÍA

El funcionamiento normal del pulgar es esencial para muchas actividades de la vida diaria, actividades recreativas y futuras funciones laborales.

La detección precoz y el tratamiento adecuado de las lesiones del pulgar en el servicio de urgencias es fundamental para reducir el riesgo de secuelas a largo plazo.

La mayoría de las fracturas simples del pulgar pueden tratarse mediante inmovilización con una férula tipo “espica” para pulgar, y realizar seguimiento posterior en una clínica especializada en cirugía de mano.

Esta guía aborda tipos específicos de fractura del pulgar que requieren un manejo diferente al de las fracturas de los otros dedos.Para el tratamiento de fracturas no específicas del pulgar, ver guía correspondiente a fracturas digitales.

¿Cómo se clasifican?

Las fracturas del pulgar se pueden clasificar de acuerdo con:

• Ubicación anatómica: falange distal, falange proximal o metacarpiano

  
  

• Compromiso de la placa de crecimiento: clasificación de Salter-Harris

  
  

• Patrón específico de fractura: por ejemplo, lesión del ligamento colateral cubital (pulgar del esquiador), fractura de Bennett

  
  

• Si la fractura es cerrada o abierta

  
  

Los tipos específicos de fractura se detallan en el punto 6.

¿Qué tan comunes son y cómo ocurren?

• Mecanismo de aplastamiento (por ejemplo, atrapamiento en puertas) es común en niños pequeños. Esto suele provocar fracturas en penacho (tuft fractures), y ocasionalmente fracturas tipo Seymour, que a menudo se asocian a lesiones del lecho ungueal.

  
  

• Hiperabducción del pulgar, ya sea por caída o impacto con una pelota, puede producir una lesión del ligamento colateral cubital (pulgar del esquiador), con o sin avulsión ósea.

  
  

• Carga axial sobre el pulgar, especialmente en adolescentes, puede causar fracturas intraarticulares en la base del metacarpiano, como las fracturas de Bennett o Rolando.

  
  

¿Cómo se presentan clínicamente?

Las fracturas del pulgar generalmente cursan con:

• Equimosis, hinchazón, dolor localizado y pérdida de función (puede haber o no deformidad).

  
  

• La deformidad rotacional es difícil de evaluar en el pulgar, pero puede compararse con el lado sano.

  
  

• Un hematoma subungueal o desplazamiento de la base de la uña fuera del pliegue eponiquial puede sugerir una fractura subyacente.

  
  

¿Qué estudios de imagen deben solicitarse?

Se deben solicitar radiografías con vistas:

• Anteroposterior (AP) verdadera

  
  

• Lateral verdadera

  
  

• Oblicua

  
  

¿Cómo se observan en la radiografía?

Fracturas en la base del pulgar

• Fractura de Bennett

  
  

  • Usualmente provocada por carga axial con placas de crecimiento cerradas.

    
    

  • Radiografía: se observa un fragmento óseo pequeño en la base del primer metacarpiano articulando con el trapecio, mientras que el resto del metacarpiano puede subluxarse por tracción muscular.

    
    

  • Clínica: equimosis y dolor en la articulación metacarpofalángica del pulgar.

    
    

  • Manejo en urgencias: inmovilizar con férula espica para pulgar y derivar a cirugía de mano dentro de una semana.

    
    

  • Tratamiento definitivo: reducción quirúrgica con fijación (generalmente con agujas de Kirschner).

    
    

• Fractura a través de fisis abierta

  
  

  • Mecanismo similar al de la fractura de Bennett.

    
    

  • Radiografía: ejemplo típico es una fractura Salter-Harris tipo II en el metacarpiano.

    
    

  • Manejo: igual que la fractura de Bennett.

    
    

• Fractura del tercio proximal del metacarpiano

  
  

  • Usualmente por carga axial.

    
    

  • Manejo: igual que fractura de Bennett, debido a las fuerzas de tracción muscular similares.

    
    

Fracturas de la falange proximal

• Lesión del ligamento colateral cubital (LCC) – Pulgar del esquiador

  
  

  • Por hiperabducción del pulgar.

    
    

  • Clínica: equimosis e hinchazón en la articulación metacarpofalángica, dolor localizado en el lado cubital al realizar pinza.

    
    

  • Evaluación del ligamento: con el pulgar en ligera flexión y en extensión completa, aplicar fuerza en valgo. Una laxitud de >35° (o >15° más que el lado sano) confirma lesión, incluso si la radiografía es normal.

    
    

  • Radiografía: puede mostrar avulsión ósea o ser normal.

    
    

  • Manejo en urgencias: férula espica y derivación a cirugía de mano.

    
    

  • Tratamiento definitivo: habitualmente conservador con terapia de mano; algunos casos requieren reparación quirúrgica.

    
    

• Lesión del ligamento colateral radial

  
  

  • Clínica: laxitud en la cara radial de la articulación MCP del pulgar con dolor localizado.

    
    

  • Radiografía: habitualmente normal; la avulsión ósea es poco frecuente.

    
    

• Fractura diafisaria de la falange proximal

  
  

  • Clínica: hinchazón, dolor y posible deformidad.

    
    

  • Manejo en urgencias: reducción cerrada si está angulada o desplazada, luego inmovilización con espica.

    
    

  • Seguimiento: cirugía de mano.

    
    

• Fractura fisaria de la falange proximal (Salter-Harris)

  
  

  • Clínica: dolor e hinchazón local.

    
    

  • Manejo en urgencias: férula espica y reducción cerrada si hay angulación/desplazamiento significativo.

    
    

  • Seguimiento: en cirugía de mano dentro de la primera semana.

    
    

• Fractura del cuello de la falange proximal

  
  

  • Clínica: dolor e hinchazón local.

    
    

  • Manejo definitivo: reducción temprana por equipo de cirugía de mano, generalmente con fijación con agujas K.

    
    

  • Manejo en urgencias: inmovilizar con espica y referir adecuadamente.

    
    

Fracturas de la falange distal

• Fractura en penacho (tuft)

  
  

  • Clínica: dolor, hinchazón y posible lesión del lecho ungueal.

    
    

  • Manejo: tratar lesiones asociadas del lecho ungueal o avulsión. Iniciar antibióticos orales si hay fractura expuesta.

    
    

  • Seguimiento: médico de cabecera o cirugía de mano si hay lesión importante del lecho ungueal.

    
    

• Fractura tipo Seymour

  
  

  • Fractura abierta a través de la placa de crecimiento con lesión del lecho ungueal y desplazamiento de la lámina ungueal.

    
    

  • Menos frecuente en el pulgar que en otros dedos.

    
    

  • Manejo: requiere hospitalización para lavado quirúrgico, desbridamiento, reducción, reparación del lecho ungueal y antibióticos.

    
    

¿Cuándo se requiere reducción (quirúrgica o no quirúrgica)?

• Fracturas extraarticulares con angulación >30°: requieren reducción cerrada en urgencias, bajo anestesia local, regional o sedación. Si la reducción no es estable, se requiere fijación con aguja K.

  
  

• Fracturas tipo Seymour: deben identificarse tempranamente para desbridamiento y fijación quirúrgica, evitando malunión, infecciones o deformidades de la uña.

  
  

• Fracturas en la base del metacarpiano: deben ser reducidas con participación del equipo de cirugía de mano, usualmente con fijación.

  
  

• Las fracturas que cruzan la fisis deben ser reducidas cuidadosamente, idealmente en uno o dos intentos como máximo, para evitar detención del crecimiento.

  
  

¿Cuándo debo derivar de inmediato a cirugía de mano?

• Fracturas abiertas (incluyendo Seymour)

  
  

• Luxaciones que no pueden reducirse

  
  

• Fracturas intraarticulares desplazadas en la articulación carpometacarpiana del pulgar

  
  

• Fracturas del cuello de falange

  
  

• Consultas tardías (3–14 días después de la lesión) con angulación o compromiso articular, ya que podría haber malunión antes de la evaluación clínica

  
  

¿Cuál es el manejo habitual en urgencias?

• Realizar reducción si es necesario.

  
  

• La mayoría de las fracturas cerradas pueden inmovilizarse con una férula espica de yeso o fibra de vidrio y derivarse a control en cirugía de mano en aproximadamente una semana.

  
  

• En fracturas del metacarpiano del pulgar (LCC, Bennett, diafisarias), la férula debe permitir movilidad de la articulación interfalángica (IP) del pulgar.

  
  

¿Qué seguimiento se requiere?

• Casi todas las fracturas cerradas del pulgar deben revisarse en la clínica de cirugía de mano aproximadamente una semana después.

  
  

• Durante ese tiempo la hinchazón suele reducirse, lo que permite evaluar mejor la necesidad de cirugía.

  
  

• La clínica ofrece acceso multidisciplinario con terapistas ocupacionales o fisioterapeutas para optimizar la recuperación funcional de la mano.

  
  

¿Qué consejos debo dar a los padres?

• Cuidados del yeso o férula tipo espica.

  
  

• Mantener la extremidad elevada durante los primeros días para reducir inflamación.

  
  

• Evitar actividades de alto impacto que puedan dañar el pulgar, como deportes o juegos bruscos.

  
  

¿Cuáles son las posibles complicaciones?

• Artritis, especialmente si hay fractura intraarticular o diagnóstico tardío

  
  

• Malunión

  
  

• Lesión de Stener (rotura del ligamento colateral cubital con interposición del aductor), que genera inestabilidad crónica

  
  

• Diagnóstico tardío de fracturas en la base del pulgar puede llevar a limitación funcional articular permanente