Fibrilación auricular

La fibrilación auricular se define como una actividad auricular rápida, irregular y descoordinada, asociada a una respuesta ventricular irregular.

Reconocimiento y Evaluación

Los síntomas de la FA (en orden de severidad/urgencia creciente) pueden incluir:

• Palpitaciones

• Disnea

• Dolor torácico

• Mareos

• Síncope

• Paro cardíaco

Los signos de la FA pueden ser:

• Frecuencia cardíaca <60 o >100 latidos/min

• Hipotensión (presión arterial sistólica <100 mmHg)

• Hipoperfusión

• Presión venosa yugular (PVY) elevada

• Ondas "cañón" (cannon waves) u ondas "flutter" en la vena yugular interna

• Intensidad variable del primer ruido cardíaco

• Signos de insuficiencia cardíaca

Las investigaciones clave incluyen

• un ECG de 12 derivaciones (una tira de ritmo de una sola derivación es una alternativa inferior, pero mejor que nada)

• Analítica: electrolitos (U&E) urgentes.

Causas. La FA aguda puede estar asociada con:

• Cardiopatía isquémica (IHD) (33%)

• Insuficiencia cardíaca (24%)

• Hipertensión (26%)

• Valvulopatía cardíaca (7%)

• Otras causas cardíacas: síndrome del seno enfermo, pericarditis, cardiopatía infiltrativa, miocardiopatía, miocarditis, cardiopatía congénita y post-cirugía cardíaca.

• También puede observarse en la isquemia/infarto mesentérico.

Diagnóstico Diferencial

• Un diagnóstico diferencial importante es el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), que puede presentarse como FA.

  • En WPW, los complejos QRS serán preexcitados (es decir, anchos y bizarros), y la respuesta ventricular muy rápida con tendencia a degenerar en flutter y fibrilación ventricular (FV).

• El flutter auricular típico tiene una frecuencia auricular de 300/min, por lo que un bloqueo regular 2:1 dará una frecuencia de QRS de 150/min; un bloqueo variable puede resultar en una frecuencia irregular.

• Las taquiarritmias de complejo QRS ancho pueden ser causadas por taquicardia ventricular (TV) o, raramente, por taquicardia supraventricular (TSV) con conducción aberrante.

• La FA con bloqueo de rama del haz o FA preexcitada son posibilidades para una taquicardia de complejo ancho.

Características Clínicas

• La FA reduce el gasto cardíaco entre un 10% y un 20%, independientemente de la frecuencia ventricular subyacente.

• La presentación clínica varía según la causa y el efecto de la FA; algunos pacientes son asintomáticos, mientras que otros sufren complicaciones potencialmente mortales (insuficiencia cardíaca, angina).

  • Los pacientes con cardiopatía isquémica subyacente pueden desarrollar isquemia durante periodos de frecuencia ventricular rápida.

  • La FA también se menciona como una causa de enfermedad tromboembólica que lleva a AITs (ataques isquémicos transitorios).

Manejo de Emergencia

El tratamiento de emergencia depende de la condición clínica del paciente y de la duración de la FA.

• Si el paciente se encuentra en situación de inminente paro cardíaco (peri-arrest), se debe seguir el soporte vital avanzado (Advanced Life Support - ALS).

  
  

• Si hay signos de shock, síncope, insuficiencia cardíaca aguda o isquemia, se debe considerar la cardioversión eléctrica bajo sedación.

  
  

• Si la FA comenzó claramente hace menos de 48 horas (Control del ritmo):

  • El objetivo es restaurar el ritmo sinusal de inmediato.

  • Busque consejo urgente de cardiología.

  • Administre anticoagulantes orales directos (DOACs) o heparina de bajo peso molecular (LMWH) o heparina no fraccionada IV, si no hay contraindicaciones.

  • Utilice cardioversión eléctrica (CCV) o fármacos antiarrítmicos (química - amiodarona, flecainida o propafenona), a menos que haya una causa subyacente persistente.

    • Los fármacos distintos a la amiodarona conllevan un riesgo de proarritmia y deben usarse con precaución.

    • La amiodarona es más segura en pacientes con cardiopatía.

      
      

• Si la FA está presente durante ≥ 48 horas o se desconoce la duración (Control de la frecuencia):

  • Hay riesgo de tromboembolismo cardíaco y accidente cerebrovascular al cardiovertir.

  • Administre medicamentos para controlar la frecuencia e inicie heparina IV o de bajo peso molecular.

  • Una vez que esté seguro de que no es síndrome de WPW, para controlar la respuesta ventricular rápida con alto tono simpático, se pueden usar:

    
    

    • betabloqueantes:

      • oral como bisoprolol 2.5–10 m o atenolol 50–100 mg una vez al día

      • IV metoprolol 5mg

    • o si el betabloqueante está contraindicado o no hay disfunción sistólica del ventrículo izquierdo/insuficiencia cardíaca, considerar calcio antagonistas:

      • verapamilo 40–80 mg cada 8 horas

      • o diltiazem SR hasta 300 mg/día).

        
        

  • La digoxina controlará la frecuencia en reposo, pero no la frecuencia durante el ejercicio.

    • Es el fármaco de elección en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

    
    

  • Otras alternativas farmacológicas mencionadas para la bradicardia en un algoritmo, que podrían considerarse en contextos específicos si el bloqueo AV es parte del cuadro, incluyen isoprenalina y adrenalina IV, aminofilina, dopamina y glucagón (si por sobredosis de betabloqueantes o calcio antagonistas).

    
    

Manejo Posterior / Crónico

• Anticoagulación

  • Considerar trombo profilaxis a largo plazo con DOAC o warfarina para TODOS los pacientes con FA o flutter sostenido o paroxístico, dependiendo de su puntuación CHA2DS2VASc.

  • Se debe sopesar el riesgo de accidente cerebrovascular tromboembólico contra el riesgo adverso de hemorragia, evaluado por la puntuación ORBIT y otros factores de riesgo (insuficiencia cardíaca congestiva o LVEF <40%, hipertensión, INR lábil, abuso de alcohol, AINEs).

  • Las puntuaciones de riesgo altas no contraindican la anticoagulación, pero requieren precaución y monitorización más cercana, o abordar los factores de riesgo de hemorragia.

  • En pacientes con ACV/AIT y FA, iniciar la anticoagulación (DOAC o warfarina) si no hay contraindicaciones; el inicio se retrasa según la gravedad del ACV.

  • Remitir a cardiología a pacientes con FA, CHAD2DS2-VASc ≥1 y contraindicación para la anticoagulación.

• Control de la frecuencia (FA Crónica)

  • Preferir bisoprolol o atenolol oral

  • o (si no hay disfunción sistólica del VI/insuficiencia cardíaca) considerar calcio antagonistas (verapamilo o diltiazem SR).

  • La digoxina controla la frecuencia en reposo, pero no durante el ejercicio.

• De vuelta al ritmo sinusal

  • Si se restaura el ritmo sinusal después de un episodio recurrente sin precipitante obvio, considerar terapia profiláctica a largo plazo.

• Terapia de Ablación: Considerar la terapia de ablación para pacientes con síndrome de WPW (TODOS los pacientes), FA persistente cuya respuesta ventricular no puede controlarse satisfactoriamente con fármacos, FA recurrente, que están tomando un agente antiarrítmico o FA paroxística con síntomas.

  • Remitir a un cardiólogo electrofisiólogo.

• Alertas sobre combinaciones de fármacos: Evitar combinaciones de fármacos antiarrítmicos (incluidos betabloqueantes, diltiazem y verapamilo).

  
  

En el síndrome de WPW con FA, nunca administre digoxina, verapamilo o adenosina.

Estos fármacos bloquean la conducción a través del nodo AV, lo que puede resultar en la aceleración de la conducción a través de la vía accesoria, llevando a colapso cardiovascular o fibrilación ventricular.

• Busque ayuda experta.

• Busque consejo urgente de un cardiólogo de guardia con el objetivo de restaurar el ritmo sinusal con flecainida o con cardioversión de corriente continua (DC cardioversion).