Estado hiperglucémico hiperosmolar

MANUAL DE PEDIATRÍA

El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) es una complicación de la diabetes que ocurre por una deficiencia relativa de insulina. Se caracteriza por la tríada de hiperglucemia grave, alta osmolaridad sérica y deshidratación severa, sin una cetoacidosis marcada.

Esto provoca un desplazamiento de líquidos del espacio intracelular al extracelular, alteraciones electrolíticas y deshidratación hipertónica severa.

A diferencia de la cetoacidosis diabética (CAD), la cantidad relativa de insulina presente en el EHH evita una lipólisis significativa, por lo que no hay cetosis marcada (aunque en casos graves de hipoperfusión secundaria a la deshidratación puede aparecer una acidosis leve sin cetonas).

Comparado con la CAD, el EHH presenta deshidratación y alteraciones electrolíticas más graves, y conlleva una mayor morbilidad y mortalidad.

Criterios bioquímicos para el diagnóstico de EHH:

• Glucemia sérica >33,3 mmol/L

  
  

• pH venoso >7,25 (o pH arterial >7,30) o bicarbonato >15 mmol/L

  
  

• Cetonuria negativa o escasa; cetonemia ausente o leve

  
  

• Osmolaridad sérica >320 mOsm/kg*

  
  

• El anión gap puede variar#

Osmolaridad sérica = 2 x (sodio) + glucosa + urea (en mmol/L) Anión gap = sodio – (cloruro + bicarbonato); normal: 4-13 mEq/L

Diagnóstico diferencial entre EHH y CAD

Puede ser difícil distinguir clínicamente entre el EHH y la CAD, pero hacerlo es esencial para guiar el tratamiento adecuado.

Pistas diagnósticas para diferenciar EHH de CAD:

Característica	EHH	CAD
Glucemia sérica	Extremadamente elevada	Elevada
Osmolaridad sérica	>320 mOsm/kg	Puede estar elevada en CAD grave
pH sérico	>7,25	<7,3
Bicarbonato sérico	>15 mmol/L	<15 mmol/L
Cetonas séricas	<3 mmol/L (pueden estar levemente elevadas si hay deshidratación grave)	>3 mmol/L
Inicio	Días a semanas	Horas a días
Deshidratación	Grave, suele subestimarse	Puede sobreestimarse

Factores desencadenantes y de riesgo

• Obesidad

  
  

• Diabetes tipo 2 no diagnosticada o mal controlada

  
  

• Enfermedades agudas, estrés o consumo de sustancias

  
  

• Consumo excesivo de carbohidratos

  
  

• Medicamentos: corticoides, antipsicóticos atípicos, fenitoína, beta bloqueadores

  
  

Evaluación clínica

Historia clínica:

• Polidipsia y/o poliuria

  
  

• Pérdida de peso y/o aumento del apetito

  
  

• Letargo, cambios de conducta o confusión

  
  

• Dolor abdominal, náuseas o vómitos

  
  

• Signos de infección o enfermedad subyacente

  
  

• Antecedentes familiares de diabetes tipo 2

  
  

Examen físico:

• Evaluar signos de deshidratación

  
  

  • Puede incluir shock, pulso rápido o hipotensión

    
    

  • Precaución: la deshidratación es grave y suele subestimarse. La hiperosmolaridad puede mantener el volumen intravascular y ocultar los signos clínicos. Asumir un déficit de líquidos de al menos 12-15%.

    
    

• Evaluar estado neurológico

  
  

• Buscar signos de infección o enfermedad subyacente

  
  

• Nota: la respiración de Kussmaul (jadeo profundo) es signo de CAD

  
  

Manejo

Cuando sea posible, los niños y adolescentes con EHH deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos o de alta complejidad.

Estudios complementarios:

Análisis de sangre

• Glucemia capilar

  
  

• Gases venosos

  
  

• Urea, creatinina, electrolitos, calcio, magnesio y fósforo

  
  

• Hemograma completo

  
  

• Cetonas en sangre (prueba rápida, normal <0,6 mmol/L)

  
  

• Hemocultivos si hay fiebre o sospecha de sepsis

  
  

Otros

• Cetonas en orina

  
  

• ECG si se retrasan los resultados de potasio (la hipokalemia es común)

  
  

• Considerar estudios por sepsis si está indicado: hemocultivos, urocultivo, punción lumbar, radiografía de tórax

  
  

Objetivos del tratamiento

• Corregir la deshidratación y restaurar el volumen circulante

  
  

• Corregir la hiperosmolaridad con terapia de fluidos

  
  

• Corregir la hiperglucemia (inicialmente solo con líquidos; luego agregar insulina)

  
  

• Corregir deficiencias electrolíticas

  
  

• Monitorear y tratar complicaciones (trombosis, rabdomiólisis, hipertermia maligna)

  
  

• Identificar y tratar causas desencadenantes

  
  

Manejo del EHH

Reposición de líquidos

• Si hay shock, administrar bolo IV de cloruro de sodio al 0,9%: 10-20 mL/kg. Repetir si es necesario y consultar con un médico senior o unidad de cuidados intensivos.

  
  

• Administrar fluidos IV: mantenimiento completo + déficit estimado (12-15%) en 24-48 horas.

  
  

• Se suele requerir fluidos hipotónicos (ej. cloruro de sodio al 0,45%) para reducir la osmolaridad. Esto debe hacerse bajo supervisión especializada.

  
  

• Si hay perfusión pobre persistente, inestabilidad hemodinámica o no hay disponibilidad de fluidos hipotónicos, considerar líquidos de mantenimiento con solución salina al 0,9%.

  
  

• Reponer diuresis (si es posible) con solución salina al 0,45%, ya que la orina es hipotónica.

  
  

• Suspender líquidos IV una vez que se normalicen el pH y bicarbonato, y el niño tolere la vía oral.

  
  

Potasio

• Todos los pacientes con EHH tienen déficit total de potasio

  
  

• Mantener potasio sérico entre 4-5 mmol/L

  
  

• No administrar potasio si el paciente está anúrico o el potasio sérico >5,5 mmol/L

  
  

• Si se inicia insulina, medir potasio en 1 hora y luego cada 2-4 horas

  
  

• Puede requerirse una tasa alta de reemplazo

  
  

• Monitoreo cardíaco continuo con ECG

  
  

Sodio

• El sodio medido se ve reducido por el efecto de dilución de la hiperglucemia

  
  

• Calcular sodio corregido:Sodio corregido = sodio medido + 0,3 x (glucosa – 5,5)

  
  

• El sodio puede subir al iniciar la hidratación debido a la corrección de la hiperglucemia

  
  

• Luego, el sodio descenderá conforme se reemplacen los líquidos

  
  

• Objetivo: descenso de sodio de 0,5 mmol/L por hora

  
  

• Si el sodio no sube al disminuir la glucosa, o si aparece hiponatremia, puede haber sobrecorrección con líquidos → riesgo de edema cerebral

  
  

Glucosa

• No iniciar insulina hasta haber iniciado una adecuada rehidratación

  
  

• La glucosa debe descender inicialmente con la hidratación sola (4-5 mmol/h, desacelerando gradualmente)

  
  

• Si la glucosa cae <2-3 mmol/L por hora, iniciar infusión IV de insulina

  
  

• Dosis de insulina más baja que en CAD, debido a menor cetosis

  
  

• No administrar insulina subcutánea ni en bolos

  
  

• La infusión de insulina debe administrarse en bomba de jeringa junto con líquidos

  
  

• Si no desciende la glucosa como se espera, reevaluar la función renal

  
  

• Muchos niños con EHH y diabetes tipo 2 pueden necesitar insulina solo temporalmente, y luego controlarse con dieta y medicación oral

  
  

Fósforo

• La hipofosfatemia grave puede aumentar el riesgo de rabdomiólisis

  
  

• Considerar reemplazo con preparados que contengan potasio, para reponer ambos elementos (monitorear potasio cada hora durante el reemplazo)

  
  

Magnesio

• La hipomagnesemia significativa puede contribuir a la hipocalcemia

  
  

• Generalmente no requiere reemplazo, pero considerar en casos graves y monitorizar los niveles

  
  

Complicaciones del EHH

Las complicaciones más relevantes incluyen:

• Trombosis venosa (especialmente si hay catéter venoso central)

  
  

• Rabdomiólisis

  
  

• Hipertermia maligna

  
  

• Síndrome compartimental

  
  

• Edema cerebral (puede deberse a corrección rápida de la hiperglucemia o hiperosmolaridad)

  
  

• Arritmias ventriculares por alteraciones electrolíticas

  
  

Consultas y derivaciones

Consultar con equipo pediátrico local en caso de:

• Todo niño con diagnóstico de EHH

  
  

• Todo niño con diagnóstico reciente de diabetes mellitus

  
  

Considerar derivación si:

• El niño requiere atención más compleja de lo que puede ofrecer el hospital local

  
  

Los niños y adolescentes con EHH deben manejarse en unidades que cuenten con:

• Acceso a laboratorio para monitoreo frecuente de variables bioquímicas

  
  

• Unidad de cuidados intensivos pediátricos o de alta dependencia