MANUAL DE EMERGENCIAS
El paracetamol ("acetaminofeno" en EE. UU.) Puede causar daño hepático grave si se toman 12 g (24 tabletas) o> 150 mg de paracetamol / kg de peso corporal. Algunos pacientes tienen factores de riesgo para una mayor toxicidad (ver más abajo) y pueden estar en riesgo si se han tomado> 75 mg / kg.
En pacientes obesos (> 110 kg) calcule la dosis tóxica en mg / kg y la dosis de acetilcisteína, utilizando un peso de 110 kg, en lugar del peso real del paciente.
Un metabolito de paracetamol (N-acetil-p-benzoquinoneimina, NAPQI) se une al glutatión en el hígado y causa necrosis hepática cuando se agotan las reservas de glutatión. La insuficiencia renal por necrosis tubular aguda ocurre ocasionalmente, pero la insuficiencia renal sin insuficiencia hepática es rara.
Factores de riesgo de toxicidad por paracetamol
Los alcohólicos y los pacientes que toman medicamentos que inducen enzimas hepáticas tienen mayor riesgo de toxicidad, debido a la producción del metabolito tóxico del paracetamol. Los medicamentos relevantes son los anticonvulsivos, la rifampicina y la hierba de San Juan.
Los pacientes con desnutrición, anorexia, caquexia, infección por VIH o fibrosis quística pueden tener reservas de glutatión y estar en riesgo de daño hepático.
Características clínicas
Las náuseas, los vómitos y las molestias abdominales son comunes en unas pocas horas. En pacientes no tratados que desarrollan daño hepático, el vómito continúa más allá de las 12 horas y hay dolor y sensibilidad en el hígado (a partir de las 24 horas), ictericia (a los 2 a 4 días) y, a veces, coma por hipoglucemia (a los 1-3 días) y encefalopatía hepática ( inicio a los 3-5 días).
El dolor de lomo, hematuria y proteinuria sugieren insuficiencia renal incipiente. La insuficiencia hepática causa sangrado por anormalidades de la coagulación e hiperventilación por acidosis metabólica. En casos fatales, son comunes el edema cerebral, la septicemia y la DIC. Sin embargo, muchos pacientes sobreviven al daño hepático severo y se recuperan por completo.
Las Pruebas de Función hepática son normales hasta> 18 h después de la sobredosis. La evidencia de laboratorio más sensible de daño hepático es a menudo un INR prolongado (de 24 horas después sobredosis). Las enzimas hepáticas (ALT y AST) pueden alcanzar> 10,000 unidades / L a los 3-4 días. La bilirrubina aumenta más lentamente (máximo a los 5 días aproximadamente).
Antídotos de paracetamol
La acetilcisteína (Parvolex®; anteriormente llamada N-acetilcisteína) se administra por infusión intravenosa en glucosa al 5%. La dosis inicial es de 150 mg / kg de peso corporal en 200 ml de glucosa durante 15 minutos, 50 mg / kg en 500 ml durante 4 horas, luego 100 mg / kg en 1 litro durante 16 horas.
La acetilcisteína puede causar efectos secundarios (que son más probables si el nivel de paracetamol en plasma es bajo): eritema y urticaria alrededor del sitio de infusión o erupciones cutáneas más generalizadas, picazón, náuseas, angioedema, broncoespasmo y rara vez hipotensión o hipertensión.
Los efectos secundarios están relacionados con la dosis y generalmente comienzan en la primera hora de tratamiento. Si se producen, interrumpa la perfusión y administre un antihistamínico (p. Ej., 10 mg de clorfenamina durante 1 minuto) Cuando los síntomas se han calmado, la acetilcisteína generalmente se puede reanudar a la velocidad de perfusión más baja (100 mg / kg de peso corporal durante 16 horas).
Rara vez se necesita metionina, pero puede ser útil en pacientes que rechazan el tratamiento IV o si la acetilcsteína no está disponible. La metionina se administra por vía oral en cápsulas o tabletas, 2.5 g cada 4 horas hasta un total de 10 g. La metionina no tiene efectos adversos significativos.
Es menos efectivo que la acetilcisteína en pacientes que están vomitando o que presentan> 8 horas después de la ingestión. La metionina puede ser ineficaz en pacientes tratados con carbón activado.
Niños
La intoxicación grave por paracetamol es rara en niños. Los niños pequeños rara vez toman grandes cantidades de paracetamol, lo metabolizan de manera diferente a los adultos y pueden tener menos riesgo de hepatotoxicidad. Sin embargo, no hay datos para evaluar el riesgo en niños, por lo tanto, use las mismas pautas de tratamiento que para los adultos.
Si es seguro que se han tomado <150 mg / kg (o <75 mg / kg si hay factores de riesgo de toxicidad: consulte b p.190, entonces no se necesita investigación o tratamiento y el niño puede ser dado de alta.
El tratamiento con acetilcisteína rara vez se necesita en niños. Las dosis son como para adultos (opuesto), pero con volúmenes más pequeños de líquido para infusión intravenosa.
El embarazo
Evaluar el riesgo de toxicidad y tratar como para pacientes no embarazadas. La acetilcisteína y la metionina no parecen tener ningún riesgo para el feto y pueden proteger el hígado fetal del daño. La sobredosis de paracetamol no parece causar efectos teratogénicos.
Sobredosis escalonadas
Si el paciente tomó dos o más sobredosis de paracetamol en un día, evalúe el riesgo trazando en el gráfico del tratamiento el intervalo de tiempo desde la primera dosis. Para sobredosis tomadas durante varios días, no se puede usar el gráfico.
Si el paciente tiene síntomas de toxicidad o la cantidad tomada fue> 150 mg / kg (75 mg / kg en grupos de alto riesgo), tome sangre para INR, Pruebas de Función hepática, Función renal y electrolitos y paracetamol (lo que puede confirmar que se tomó algo, incluso si el gráfico del tratamiento no se puede usar) y tratar con acetilcisteína. En caso de duda, inicie el tratamiento y obtenga asesoramiento de expertos.
Resultado del tratamiento
El tratamiento con acetilcisteína o metionina dentro de las 8 horas de una sobredosis es muy eficaz para prevenir el daño hepático y renal. El tratamiento posterior es menos efectivo, pero aún así vale la pena.
Presentación tardía después del envenenamiento por paracetamol
Los pacientes que presentan tarde tienen más probabilidades de sufrir una intoxicación grave que los que presentan poco después de la ingestión. Los presentadores tardíos a menudo tienen vómitos continuos y dolor abdominal, que son síntomas de daño hepático.
Trasplante de hígado
El trasplante de hígado ocasionalmente es necesario para la insuficiencia hepática debido a una sobredosis de paracetamol en pacientes que presentaron o fueron tratados tarde. Los pacientes apropiados deben ser identificados y remitidos a una unidad de trasplante de hígado lo antes posible.
Los criterios de trasplante incluyen pH arterial <7.30 (H +> 50nmol / L) después de la reanimación, o PT> 100 segundos (INR> 6.7) y creatinina> 300micromol / L en pacientes con encefalopatía hepática de grado 3 o 4.
Manejo del envenenamiento por paracetamol
El tiempo transcurrido desde la ingestión es crucial para interpretar las concentraciones de paracetamol y evaluar la necesidad de un tratamiento específico. Registre el tiempo de ingestión con la mayor precisión posible.
Cuando tome sangre para los niveles de paracetamol, registre el tiempo preciso en las notas y en los frascos y formas de sangre. Comience el tratamiento inmediatamente si se desconoce el momento de la ingestión.
Manejo dentro de las 4 horas de ingestión
Considere carbón activado si se ha tomado> 12g o 150mg / kg de paracetamol en la 1 hora anterior.
Tome sangre a las 4 h para evaluar el riesgo de daño hepático: use la línea A para la mayoría de los pacientes; línea B para pacientes de alto riesgo.
Si el resultado está por encima de la línea correspondiente, administre acetilcisteína IV o metionina oral.
Manejo a las 4–8 horas desde la ingestión
Mida el paracetamol y use el gráfico para evaluar el riesgo de daño hepático: para la mayoría de los pacientes use la línea A, para pacientes de alto riesgo use la línea B. Si está por encima de la línea relevante, o solo por debajo, administre acetilcisteína IV o metionina oral.
El tratamiento es más efectivo si se inicia antes de las 8 horas: comience de inmediato si el nivel de paracetamol no está disponible en este momento y se ha tomado> 150 mg / kg. Los pacientes tratados con acetilcisteína o metionina dentro de las 8 horas posteriores a una sobredosis deben ser médicamente aptos para el alta al final del ciclo de tratamiento.
Manejo a las 8-15 horas desde la ingestión
Se necesita una acción urgente: comience el tratamiento con acetilcisteína IV inmediatamente si se han tomado> 150 mg / kg o 12 g de paracetamol.
Mida el paracetamol en plasma y use el gráfico para evaluar el riesgo de daño hepático: para la mayoría de los pacientes, use la línea A; para pacientes de alto riesgo, use la línea B. Si el nivel de paracetamol está muy por debajo de la línea y el paciente está asintomático, suspenda el tratamiento con acetilcisteína.
Continúe con la cetilcisteína si el nivel está por encima de la línea correspondiente, si hay dudas sobre el momento de la ingestión o si el paciente tiene náuseas o vómitos. Al final del tratamiento con acetilcisteína, verifique INR y creatinina plasmática: si son normales y el paciente está asintomático, él / ella está médicamente apto para el alta.
Manejo a las 15-24 horas desde la ingestión
Se necesita una acción urgente: administre acetilcisteína IV inmediatamente si se han tomado> 150 mg / kg o> 12 g de paracetamol.
Medir paracetamol en plasma, creatinina e INR. Si a las 24 horas después de la ingestión un paciente está asintomático, con INR normal, creatinina normal y paracetamol en plasma <10 mg / L puede ser dado de alta. Otros pacientes necesitan un seguimiento continuo y posiblemente un tratamiento adicional con acetilcisteína.
Manejo a> 24 horas desde la ingestión
Mida paracetamol, Pruebas de Función hepática, Función renal y electrolitos, creatinina, INR y Gasometría Arterial. Inicie el tratamiento con acetilcisteína IV si se han tomado> 150 mg / kg o 12 g de paracetamol, las investigaciones son anormales o el paciente presenta síntomas. Busque el asesoramiento de expertos del Servicio de información sobre venenos o de la unidad de hígado.
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